- Nghiên cứu tại cộng đồng: được thực hiện tại 24 xã thuộc 2 huyện Vũ Thư và Kiến Xương, tỉnh Thái Bình. Các xã này bao gồm:
+ Huyện Vũ Thư gồm: Tân Phong, Song Lãng, Vũ Hội, Trung An, Vũ Tiến, Hiệp Hòa, Hồng Phong, Việt Thuận, Vũ Đoài, Đồng Thanh, Minh Khai, Tân Lập.
+ Huyện Kiến Xương gồm: Vũ Ninh, Vũ Quý, Vũ Thắng, Quang Bình, Bình Minh, Vũ Công, Vũ An, Quốc Tuấn, Nam Cao, Trà Giang, Vũ Bình, Vũ Hòa. - Nghiên cứu tại bệnh viện: được thực hiện tại khoa Phụ Sản – Bệnh viện Đại học Y Thái Bình (BVĐHYTB).
2.1.3. Thời gian nghiên cứu
Thời gian từ 01/01/2013 đến 31/12/2014.
2.1.4. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu
- Phụ nữ từ 21 đến 65 tuổi đã QHTD, ưu tiên cho nhóm có nguy cơ cao (30 – 50 tuổi). Có hộ khẩu thường trú tại 24 xã thuộc địa bàn nghiên cứu.
- Không có thai.
- Không có tiền sử phẫu thuật CTC hoặc xạ trị vùng chậu. - Không điều trị bệnh phụ khoa trước đó ít nhất 7 ngày. - Không rửa sâu vào âm đạo trước khi xét nghiệm. - Không phá, sẩy thai trong 20 ngày trước đó. - Không xét nghiệm khi đang hành kinh.
- Không quan hệ tình dục đường âm đạo trong 24 giờ. - Đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.5. Tiêu chuẩn loại trừ
Những trường hợp không đủ tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu dịch tễ học mô tả qua điều tra cắt ngang: khám sàng lọc UTCTC tại 24 xã thuộc hai huyện Vũ Thư và Kiến Xương – Tỉnh Thái Bình.
- Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng: điều trị các TT lành tính, TT nghi ngờ, TTTUT tại khoa Phụ Sản – BVĐHYTB.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
2.2.2.1. Cỡ mẫu nghiên cứu
- Cỡ mẫu: Dựa vào công thức:
Trong đó:
+ n : cỡ mẫu tối thiểu dành cho người nghiên cứu. + α: mức ý nghĩa thống kê, lấy α = 0,05.
+ p : tỷ lệ VIA(+) trong NC của Crispin Kahesa là 7%, p = 0,07. + ε : khoảng cách sai lệch tương đối, chọn ε = 0,1
(p.ε) là độ chính xác mong muốn. 2 2 ) (p. p) p.(1 α/2) (1 Z n ε − − =
+ Z2(1- α/2): hệ số tin cậy 95% (Z = 1,96). Thay vào công thức ta được n = 5013
Trong nghiên cứu của chúng tôi lấy cỡ mẫu là n = 8000
Khám sàng lọc (khám lâm sàng và VIA) cho 8.000 phụ nữ đã QHTD từ 21 – 65 tuổi tại 24 xã thuộc 02 huyện Vũ Thư và Kiến Xương, Tỉnh Thái Bình.
- Dự kiến xét nghiệm viêm nhiễm phụ khoa cho khoảng 5.600 phụ nữ. - Làm Pap smear cho khoảng 640 trường hợp VIA(+).
- Soi CTC, sinh thiết và chẩn đoán MBH cho những trường hợp có TT nghi ngờ UTCTC.
Tính cỡ mẫu cho thử nghiệm lâm sàng
Cỡ mẫu cho thử nghiệm lâm sàng được lấy theo phương pháp lấy mẫu toàn bộ. Mẫu này bao gồm tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định là TT lành tính CTC, TT nghi ngờ tiền UT có đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.
2.2.2.2. Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu nghiên cứu cho điều tra mô tả cắt ngang (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Lập danh sách toàn bộ các huyện của tỉnh Thái Bình, chọn ngẫu nhiênhai huyện là Vũ Thư và Kiến Xương. hai huyện là Vũ Thư và Kiến Xương.
- Lập danh sách toàn bộ các xã của hai huyện đó, chọn ngẫu nhiên mỗihuyện 12 xã. huyện 12 xã.
- Tại mỗi xã lập danh sách toàn bộ phụ nữ từ 21 – 65 tuổi đã QHTD.Lấy tổng số là 8.000/24 ≈ 234 phụ nữ. Lấy tổng số là 8.000/24 ≈ 234 phụ nữ.
- Áp dụng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống để chọn các đốitượng mời vào nghiên cứu. Phương pháp này được thực hiện như sau: tượng mời vào nghiên cứu. Phương pháp này được thực hiện như sau:
+ Xác định khoảng cách mẫu k:
k = Tổng số phụ nữ đã QHTD tuổi từ 21 – 65 tại địa bàn điều tra Cỡ mẫu
k lấy phần nguyên của kết quả của phân số trên.
+ Chọn số ngẫu nhiên đầu tiên nằm trong khoảng từ 1 đến k.
+ Chọn người đầu tiên mời tham gia nghiên cứu là người có số thứ tự theo danh sách trùng với số ngẫu nhiên đầu tiên.
+ Người tiếp theo được chọn có thứ tự theo danh sách cách người liền trước được chọn k vị trí.
- Tất cả những người được chọn sẽ được gửi giấy mời tập trung tại trạm y tế xã để phỏng vấn và khám sàng lọc. Những trường hợp vắng sẽ được thay thế bằng đối tượng liền trước hoặc liền sau theo danh sách.
Chọn mẫu nghiên cứu cho thử nghiệm lâm sàng
Gồm tất các trường hợp đã được khám sàng lọc UTCTC tại cộng đồng với chẩn đoán là những TT lành tính ở CTC (viêm, lộ tuyến CTC, lộ tuyến tái tạo, polyp hoặc papilloma), TT nghi ngờ, TTTUT hoặc UTCTC. Được điều trị bằng phương pháp đặt thuốc ÂĐ – CTC, đốt Laser CO2 hoặc cắt LEEP tùy thuộc phân loại bệnh.
2.2.3. Các chỉ số nghiên cứu
2.2.3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu
- Tuổi
- Nghề nghiệp - Trình độ học vấn
- Tiền sử sản phụ khoa (PARA) và tiền sử viêm nhiễm ÂĐ – CTC.
2.2.3.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
- Triệu chứng lâm sàng: + Ra khí hư
+ Ra máu bất thường + Phối hợp cả hai
- Kết quả soi tươi khí hư:
- Viêm đặc hiệu: + Nấm + Trichomonas + Chlamydia + Gardrenella - Viêm không đặc hiệu: + Trực khuẩn Gr(-) + Cầu khuẩn - Kết quả phiến đồ CTC – ÂĐ theo:
Bethesda 2001 Papanicolaou
+ Tế bào bình thường + PAPI,II: tế bào trong giới hạn bình thường. + Tế bào phản ứng viêm + PAP III : có tế bào bất thường.
+ ASCUS, AGUS + PAP IV : có khả năng ung thư.
+ LSIL + PAP V: nhiều TB ác tính, chắc chắn là UT. + HSIL
+ UT biểu mô vẩy, tuyến - Kết quả soi CTC:
+ Bình thường
+ Viêm, lộ tuyến, tái tạo lành tính của lộ tuyến (nhiều cửa tuyến, đảo tuyến), tái tạo không điển hình. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Polyp CTC + Cônđilôm
+ Tổn thương sừng hóa, tổn thương hủy hoại hay phối hợp cả hai. + Tổn thương loét, sùi hay phối hợp cả hai.
- Kết quả MBH:
+ Lành tính + CIN II + Cônđilôm + CIN III
2.2.4. Kỹ thuật thu thập số liệu nghiên cứu
Số liệu được thu thập từ mẫu phiếu nghiên cứu được thiết kế sẵn theo các chỉ tiêu cần nghiên cứu (phụ lục 1, 2, 3).
2.2.5. Phương tiện nghiên cứu
- Hóa chất:
+ Nước muối sinh lý để thấm ướt bông lau sạch chất nhầy CTC. + Acid acetic 3%.
+ Dung dịch Lugol 2% gồm: Iod metaloidic 1g, Iodur kali 2g, nước cất 50g. + Dung dịch cố định cồn - ether theo tỷ lệ 1 : 1 để cố định tiêu bản. + Dung dịch Bouin để cố định bệnh phẩm sinh thiết CTC.
- Bàn dụng cụ: một khay đựng các dụng cụ như: mỏ vịt, kìm cặp bông, kìm sinh thiết, phiến kính, tăm bông, bông thấm nước muối sinh lý, bông khô và gạc chèn, que gỗ bẹt Ayre để lấy bệnh phẩm làm tế bào.
- Máy soi cổ tử cung KN – 2200.
- Máy đốt Laser CO2 JZ – 30 GZ của Trung Quốc.
- Máy cắt đốt cổ tử cung, cắt LEEP HF120B của Hoa Kỳ.
2.2.6. Các bước tiến hành
2.2.6.1. Cách chọn bệnh nhân
Việc chọn bệnh nhân phải được tiến hành đồng bộ qua các bước sau: • Khám lâm sàng:
Hỏi tiền sử bệnh tật, chửa đẻ, tình trạng viêm nhiễm đường sinh dục và cách điều trị.
• Làm xét nghiệm VIA:
- Là một phương pháp đơn giản sàng lọc UTCTC, VIA được đánh giá là dễ dàng, nhanh chóng, giúp phát hiện sớm UTCTC.
- Nguyên tắc và cách thực hiện phương pháp này rất đơn giản. Dùng dung dịch acid acetic loãng từ 3 – 5% bôi vào CTC, quan sát bằng mắt thường
sau 1 phút, dung dịch acid acetic sẽ làm đông kết protein tế bào tiền UT tạo phản ứng trắng trên bề mặt CTC và có thể quan sát bằng mắt thường.
- Cách đọc kết quả VIA được quy định như sau:
+ Kết quả âm tính: không có TT bắt màu trắng acid acetic hoặc bắt màu nhạt như polyp, viêm, nang naboth.
+ Kết quả dương tính: có những vùng bắt màu rõ, nét, ranh giới rõ có thể kèm hoặc không vùng gờ lên tiếp giáp vùng chuyển tiếp; có thể kèm khí hư, tổn thương mụn cóc (warts).
+ Kết quả nghi ngờ UT: nhìn thấy rõ những khối sùi như bắp cải, loét, rỉ nước hoặc chảy máu khi đụng vào.
Bảng 2.1. Phân loại, biểu hiện và xử trí VIA
Phân loại Biểu hiện Xử trí
VIA(-) Biểu mô trơn láng, màu hồng, đồng dạng và không có hình ảnh đặc biệt, lộ tuyến đơn thuần, polyp, viêm CTC, nang naboth.
Hẹn tái khám để làm VIA sau 2 – 3 năm. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
VIA(+) Các mảng màu trắng dày, nổi hẳn lên hoặc biểu mô trắng với acid acetic, nằm gần ranh giới biểu mô lát – trụ.
Tuyến xã: chuyển tuyến huyện. Tuyến huyện trở lên: khẳng định tổn thương bằng test VIA, TBH, soi CTC, sinh thiết làm MBH. Điều trị bằng áp lạnh, laser, LEEP hoặc khoét chóp.
VIA(+), nghi ngờ
UT
TT dạng sùi hoặc loét, biểu mô trắng rất dày, chảy máu khi tiếp xúc.
Chuyển tuyến có khả năng chẩn đoán và điều trị UT.
- Lấy bệnh phẩm làm tế bào CTC – ÂĐ khi xét nghiệm VIA(+).
- Lấy bệnh phẩm làm tế bào CTC – ÂĐ: đặt mỏ vịt không bôi dầu trơn, lấy bệnh phẩm một ở trong ống CTC, một ở túi cùng sau ÂĐ phết lên lam kính, tránh dàn đi dàn lại nhiều lần trên lam kính để tránh làm thay đổi tính chất tự nhiên của tế bào, cố định phiến đồ trong dung dịch cồn – ether 50%. Nhuộm tiêu bản theo phương pháp papanicolaou, đọc phiến đồ trên kính hiển vi quang học với độ phóng đại trung bình và phân loại theo papanicolaou.
- Bệnh phẩm được xử lý và nhận định kết quả tại khoa Giải Phẫu bệnh – BVĐHYTB.
• Soi cổ tử cung:
- Đặt mỏ vịt bộc lộ CTC, nhận định bằng mắt thường xem kích thước, hình dạng CTC, có chỗ rách không.
- Soi CTC không chuẩn bị: lau chất nhầy CTC bằng bông thấm nước muối sinh lý, có thể thấy thay đổi của biểu mô lát tầng hoặc thấy những mạch máu, khi soi bắt buộc phải nhìn rõ vùng ranh giới lát – trụ.
- Soi CTC + test acid acetic 3%(chứng nghiệm hinselmann): sau khi bôi acid acetic các tuyến se lại và hình ảnh lộ tuyến sẽ xuất hiện rõ ràng như chùm nho giúp ta dễ dàng nhận biết được TT lộ tuyến.
- Soi CTC sau khi bôi lugol 3% (chứng nghiệm shiller): bình thường niêm mạc ÂĐ – CTC bắt màu của iod và có màu nâu gụ. Nếu vùng nào mất biểu mô lát sẽ không bắt màu lugol.
- Chứng nghiệm shiller bổ sung cho chứng nghiệm hinselmann giúp ta nhận định lại các hình ảnh TT đã quan sát được khi soi CTC với acid acetic, phát hiện vùng iod âm tính thực sự, đồng thời qua đó đánh giá tình trạng tiếp nhận estrogen của biểu mô CTC và mức độ thuần thục của biểu mô lát.
• Sinh thiết:
- Chỉ định sinh thiết: các trường hợp có kết quả TBH từ ASCUS và/hoặc AGUS, LSIL, sau khi khám lâm sàng và soi CTC nếu thấy có TT nghi ngờ thì bôi lugol xác định ranh giới TT, tiến hành sinh thiết 2 mảnh. Mảnh 1: ranh giới biểu mô lát và biểu mô trụ. Mảnh 2: giữa vùng TT.
- Bệnh phẩm được xử lý và nhận định kết quả tại khoa Giải Phẫu bệnh – BVĐHYTB.
2.2.6.2. Các phương pháp điều trị tổn thương
Trong nghiên cứu của chúng tôi, những trường hợp sau khi khám sàng lọc, phát hiện các TT thì được phân loại và tiến hành điều trị các TT theo các phương pháp:
Phương pháp đặt thuốc âm đạo
Việc điều trị viêm ÂĐ, CTC và các TT lành tính CTC từ trước tới nay được thực hiện theo phương pháp điều trị đặc hiệu, tùy thuộc từng nguyên nhân gây bệnh dựa trên chẩn đoán lâm sàng và kết quả xét nghiệm soi tươi hoặc cấy khí hư có thể tìm được nguyên nhân gây bệnh như: nấm caldida albican, trichomonas vaginalis, gardnerrella vaginalis, chlamydia trachomatis....
Điều trị đốt diệt tuyến bằng phương pháp Laser CO2
Áp dụng trong điều trị các TT viêm lành tính, TT nghi ngờ, tiền UT, ngoài ra Laser còn được dùng để khoét chóp, cắt cụt CTC.
• Điều kiện để điều trị bằng đốt laser CO2:
+ Soi CTC xác định là TT lành tính CTC, phù hợp với TBH và MBH. + TBH: chỉ tiến hành đốt laser CO2 cho các bệnh nhân có TBH là PI hoặc PII.
+ Soi tươi hoặc nuôi cấy khí hư, nếu có tình trạng viêm nhiễm phải điều trị hết viêm nhiễm mới tiến hành đốt.
• Thời gian tiến hành đốt laser CO2:
Sau sạch kinh từ 2 – 3 ngày, tối đa không quá ngày thứ 10 vòng kinh vì đây là thời gian thuận tiện nhất, CTC ít tiết dịch nhầy, xa thời gian hành kinh trở lại nên ít bị viêm nhiễm và chảy máu cũng như lạc nội mạc ở CTC.
• Điều trị bằng đốt laser CO2: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Sử dụng máy laser CO2 JZ – 30GZ của Trung Quốc với công suất đầu ra có thể điều chỉnh liên tục từ 0 – 30w , cho phép tạo ra các mức độ công suất thoả đáng để quang đông hoặc bốc bay tổ chức, để bốc bay tổ chức nhiệt độ có thể đạt > 300oC, lúc ấy tổ chức sẽ thành than và hoá khí. tại đầu đốt có bộ phận hút khói.
* Tiến hành điều trị:
- Bệnh nhân nằm ở tư thế phụ khoa. - Đặt mỏ vịt bộc lộ cổ tử cung.
- Lau sạch âm đạo, cổ tử cung bằng nước muối sinh lý.
- Làm chứng nghiệm schiller để xác định vùng TT cần điều trị. - Kiểm tra và thử máy.
- Trước tiên đốt vòng quanh vùng TT để khoanh vùng TT. Sử dụng chùm tia laser CO2 có công suất từ 6 – 10w, mức độ công suất được thay đổi nhờ thấu kính hội tụ bằng cách đưa đầu đốt ra xa hoặc gần lại, chiếu tia trực tiếp, thẳng góc với bề mặt TT với độ sâu thích hợp, lấy hết diện tích TT, đặc biệt các khe kẽ ở CTC.
Điều trị phẫu thuật cắt bỏ bằng dao điện (LEEP)
Phương pháp phẫu thuật cắt bỏ bằng dao điện (LEEP) là phương pháp dùng dòng điện có điện áp thấp để loại bỏ các mô tế bào bất thường CTC. Ưu điểm là có thể thu được các mẫu mô nguyên vẹn để phân tích. LEEP cũng phổ
biến bởi vì nó không đắt tiền, đơn giản và có ít nguy cơ hoặc tác dụng phụ. LEEP cũng được biết như phương pháp cắt bỏ các vùng bị biến chất (LLETZ).
Quy trình này được dùng hầu hết để trị chứng loạn sản nhẹ đến trung bình được phát hiện bằng cách soi ÂĐ hoặc sinh thiết CTC. Trong những tình huống nhất định, chứng loạn sản nặng và UT không di căn mà được định vị và có thể loại bỏ, cũng có thể được điều trị bởi LEEP.
• Kỹ thuật thực hiện LEEP
Bệnh nhân nằm trên bàn xét nghiệm với hai chân được nâng cao (vị trí để lấy mẩu bệnh phẩm Pab). Mỏ vịt hoặc van ÂĐ được cho vào để mở banh thành ÂĐ. Thỉnh thoảng bôi acid acetic 3% hoặc lugol 2% vào CTC trước khi thực hiện để giúp phát hiện và khu trú các mô bất thường. CTC được gây tê, có thể cho thêm thuốc uống hoặc tiêm tĩnh mạch để kiểm soát cơn đau. Một dòng điện có điện áp thấp dẫn trong một dây kim loại mảnh được cho đi qua mô và loại bỏ vùng của CTC bị bất thường. Sau đó cho thuốc để ngăn ngừa sự