ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ của PHƯƠNG PHÁP điều CHỈNH CHỈ GIÁC mạc làm GIẢM độ LOẠN THỊ SAU GHÉP GIÁC mạc XUYÊN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - PHAN VĂN DŨNG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU CHỈNH CHỈ GIÁC MẠC LÀM GIẢM ĐỘ LOẠN THỊ SAU GHÉP GIÁC MẠC XUYÊN LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - PHAN VN DNG ĐáNH GIá HIệU QUả CủA PHƯƠNG PHáP ĐIềU CHỉNH CHỉ GIáC MạC LàM GIảM Độ LOạN THị SAU GHéP GIáC MạC XUYÊN Chuyên ngành Mã số : Nhãn khoa :60720157 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Lê Xuân Cung HÀ NỘI - 2016 LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn: - Ban Giám hiệu, Phịng Đào tạo sau Đại học, Bộ mơn Mắt, - Trường Đại học Y Hà Nội Ban Giám đốc, tập thể bác sỹ, điều dưỡng, hộ lý Khoa Kết giác mạc Bệnh viện Mắt Trung ương Đã giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho học tập nghiên cứu thời gian qua Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Lê Xuân Cung – Phó trưởng Khoa Kết giác mạc, người Thầy, người anh trực tiếp hướng dẫn khoa học, tận tình giúp đỡ, truyền đạt kiến thức quý báu cho tơi q trình học tập thực luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn Thầy Hội đồng đóng góp ý kiến khoa học q báu để tơi hồn thiện luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, anh chị em đồng nghiệp Bệnh viện Mắt Bắc Ninh giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho trình làm việc học tập Cuối cùng, tơi xin dành trọn tình u thương lịng biết ơn vơ hạn tới cha, mẹ, gia đình tơi – người bên động viên sống Hà nội, ngày 20 tháng 12 năm 2016 Phan Văn Dũng LỜI CAM ĐOAN Tôi Phan Văn Dũng, học viên cao học khóa 23, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành nhãn khoa, xin cam đoan: Đây cơng trình nghiên cứu riêng tơi hướng dẫn khoa học TS Lê Xuân Cung – Bệnh viện Mắt Trung ương Các nội dung nghiên cứu, kết đề tài trung thực chưa cơng bố hình thức trước Những số liệu bảng biểu phục vụ cho việc phân tích, nhận xét, đánh giá tác giả thu thập từ nguồn khác có ghi rõ phần tài liệu tham khảo Nếu phát có gian lận tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm nội dung luận văn Hà nội, ngày 20 tháng 12 năm 2016 Người viết cam đoan Phan Văn Dũng DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ĐNT GM LDGMDT LS OABT Điếm ngón tay Giác mạc Loạn dưỡng giác mạc di truyền Localised steep (Kiểu khu trú) Oblate Asymmetric Bow Tie OI OSBT PABT (Kiểu hình nơ bẹt khơng đối xứng) Oblate irregular (Kiểu bẹt không đều) Oblate Symmetric Bow Tie (Kiểu hình nơ dẹt đối xứng) Prolate Asymmetric Bow Tie PI PSBT PT SAI SF SIM K SRI TL (Kiểu hình nơ thn khơng đối xứng) Prolate irregular (Kiểu thn khơng đều) Prolate Symmetric Bow Tie (Kiểu hình nơ thn đối xứng) Phẫu thuật Surface Asymmetry Index (Trị số bất đối xứng bề mặt) Steep/flat (Kiểu vồng/dẹt) Simulated Keratometry (Đo giác mạc mô phỏng) Surface Regularity Index (Trị số đặn bề mặt) Thị lực MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BIỂU ĐỒ 16 ĐẶT VẤN ĐỀ Trên giới nước phát triển, mù lòa bệnh lý giác mạc đứmg thứ sau bệnh đục thể thuỷ tinh glôcôm [1],[2] Tại Việt Nam, theo kết điều tra tình hình mù năm 2000 – 2002 vùng sinh thái nước nguyên nhân gây mù sẹo giác mạc chiếm 5%, tổng số bệnh nhân mù, đứng thứ tư sau bệnh đục thủy tinh thể, bệnh glôcôm [3] bệnh lý đáy mắt khác Trước mù lòa sẹo giác mạc nỗi trăn trở, động lực để nhà nhãn khoa tìm cách nghiên cứu khắc phục Để đem lại ánh sáng cho bệnh nhân mù bệnh lý giác mạc, phương pháp có hiệu ghép giác mạc với mục đích thay giác mạc bệnh lý mơ giác mạc lành Ngày nay, có nhiều phương pháp ghép giác mạc áp dụng Ghép giác mạc lớp (ghép giác mạc lớp, ghép giác mạc lớp trước sâu, ghép nội mô màng Descemet) với mục đích thay lớp giác mạc bị tổn thương ghép giác mạc xuyên (thay toàn lớp giác mạc bệnh lý giác mạc lành) Ghép giác mạc phẫu thuật ghép mô tiến hành sớm Các nước châu Âu thực ca ghép giác mạc xuyên vào năm cuối kỷ XIX Tuy nhiên, phải đến năm cuối kỷ XX, nhờ tiến vi phẫu, miễn dịch học đời ngân hàng mắt, ghép giác mạc có bước phát triển vượt bậc, trở thành phương pháp hiệu điều trị số bệnh lý giác mạc nước ta [4],[5],[6],[7] Ghép giác mạc xuyên với mục đích thay tất lớp giác mạc bệnh lý giác mạc lành phương pháp ghép giác mạc phổ biến với tỷ lệ thành công cao, đặc biệt với nhóm ghép giác mạc quang 17 học tỷ lệ thành cơng lên đến 90% [8] Tuy nhiên với thành cơng mặt giải phẫu số mắt thị lực bệnh nhân sau mổ không cải thiện nhiều Một nguyên nhân quan trọng biến đổi khúc xạ giác mạc ghép sau mổ mà cụ thể biến đổi loạn thị Có nhiều nguyên nhân gây loạn thị giác mạc sau ghép xuyên kỹ thuật khoan tạo ghép, mảnh ghép kỹ thuật khâu mảnh ghép Mặc dù có nhiều cơng trình nghiên cứu ghép giác mạc xuyên tình trạng khúc xạ sau ghép giác mạc xuyên nước ta chưa có đề tài nghiên cứu làm giảm biến đổi khúc xạ sau ghép giác mạc xun Chính vậy, tiến hành nghiên cứu "Đánh giá hiệu phương pháp điều chỉnh giác mạc làm giảm độ loạn thị sau ghép giác mạc xuyên" với mục tiêu sau: Đánh giá hiệu phương pháp điều chỉnh giác mạc làm giảm độ loạn thị sau ghép giác mạc xuyên Đề xuất định điều chỉnh sau ghép giác mạc xuyên 76 4.3.4.2 Ảnh hưởng độ loạn thị trước can thiệp đến độ giảm loạn thị sau can thiệp lần Độ giảm loạn thị nhóm có độ loạn thị trước can thiệp 6D cao so với nhóm có độ loạn thị trước can thiệp từ – 6D Sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê Độ giảm loạn thị nhóm cắt mũi có độ loạn thị trước can thiệp > 6D cao nhất, tiếp đến nhóm bệnh nhân có mũi cắt có độ loạn thị trước can thiệp 6D 4.3.4.3 Ảnh hưởng kĩ thuật khâu đến kết khúc xạ giác mạc sau can thiệp lần Trong lần can thiệp, bệnh nhân nghiên cứu cắt mũi rời Trong lần can thiệp 1, có 21 bệnh nhân cắt mũi bệnh nhân cắt mũi Trong lần cắt 3, mắt can thiệp cắt thêm mũi Bảng 3.18 thể độ giảm loạn thị theo số mũi cắt sau can thiệp lần Độ giảm loạn thị trung bình nhóm cắt mũi lần can thiệp cao so với nhóm bệnh nhân can thiệp lần cắt mũi Sự khác biệt chưa có ý nghĩa thông kê Như vậy, hiệu giảm loạn thị nhóm bệnh nhân cắt mũi cao so với bệnh nhân cắt mũi Điều có khác so với y văn, nhiên số bệnh nhân cắt mũi nên chưa đại diện cho nhóm Trong nghiên cứu này, phẫu thuật viên sử dụng hai kiểu khâu khâu 16 mũi rời mũi rời kèm 16 mũi khâu vắt Bảng 3.20 thể ảnh hưởng kỹ thuật khâu đến độ giảm loạn thị lần can thiệp Hiệu giảm loạn thị nhóm bệnh nhân có kỹ thuật khâu mũi rời kết hợp mũi vắt lần can thiệp cao nhóm bệnh nhân sử dụng mũi vắt phẫu thuật ghép giác mạc xuyên Tuy nhiên, lần can thiệp 3, hiệu giảm loạn thị nhóm bệnh nhân có kỹ thuật khâu mũi rời cao so với nhóm bệnh nhân có kỹ thuật khâu mũi rời kết hợp mũi 77 vắt Điều giải thích mũi vắt giúp cho sức căng sợi dàn giác mạc nên hiệu giảm loạn thị lần cắt sau thấp 4.3.4.4 Ảnh hưởng đường kính mảnh ghép đến khúc xạ giác mạc sau can thiệp Trong nghiên cứu chúng tôi, phẫu thuật viên lấy mảnh ghép có đường kính lớn đường kính ghép 0,5 mm Nếu đường kính giác mạc bệnh nhân ≥ 12mm, khoan ghép đường kính 7,5 ,0mm Nếu đường kính giác mạc bệnh nhân 0,05 Nhiều nghiên cứu nhiều tác giả khác không thấy khác biệt khúc xạ trung bình sau can thiệp cắt nhóm có đường kính ghép khác Theo nghiên cứu tác giả Cui Li khơng có khác biệt thị lực sau phẫu thuật ghép giác mạc xun nhóm đường kính mảnh ghép nhỏ 8,0mm nhóm có đường kính lớn 8,0mm [60] Trong nghiên cứu khác, tác giả Juan A Duran đưa nhận xét tương đồng công suất khúc xạ giác mạc sau phẫu thuật nhóm ghép giác mạc xuyên với đường kính mảnh ghép khác Khúc xạ giác mạc nhóm đường kính mảnh ghép 8,0mm; 8,5mm 9,0mm 45,87D±1,39; 45,29D±1,90; 45,08±2,13D [18] Độ loạn thị trung bình sau can thiệp nhóm mắt nghiên cứu có đường kính mảnh ghép 7,5mm cao nhóm có đường kính mảnh ghép 8mm Sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê 4.3.4.5 Ảnh hưởng định phẫu thuật đến khúc xạ giác mạc sau 78 can thiệp Khúc xạ giác mạc trung bình sau can thiệp lần cuối nhóm bệnh nhân bị bệnh giác mạc hình chóp thấp sau can thiệp ( 37,43±5,4D) (p>0,05) Sau can thiệp, khúc xạ giác mạc trung bình nhóm bệnh giác mạc hình chóp 39,2±4,8D; nhóm bệnh sẹo giác mạc 40,6±5,7D nhóm loạn dưỡng giác mạc di truyền 39,5 ± 4,8D Theo nghiên cứu Juan A Duran (1989), khơng có khác biệt cơng suất khúc xạ giác mạc nhóm bệnh giác mạc hình chóp với nhóm bệnh khác Cơng suất khúc xạ giác mạc nhóm giác mạc hình chóp 45,56±1,60D, cơng suất khúc xạ giác mạc nhóm bệnh lý khác 45,34±1,82D [18] Sự khác biệt nghiên cứu với tác giả A Duran khác biệt cách phẫu thuật Có nhiều quan điểm việc chọn kích thước mảnh ghép ghép ghép giác mạc xun điều trị bệnh giác mạc hình chóp.Có tác giả lấy kích thước, có tác giả lấy kích thước mảnh ghép lớn ghép 0,5mm Chính dẫn đến tình trạng khúc xạ trung bình khác nghiên cứu Độ loạn thị giác mạc trung bình sau can thiệp cắt chọn lọc lần cuối nhóm bệnh nhân có định phẫu thuật “bệnh giác mạc hình chóp” thấp (2,13 ± 1,2D), nhóm có định sẹo giác mạc cao (2,79 ± 1,0D) Tuy nhiên, khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê 79 KẾT LUẬN Từ kết nghiên cứu 25 mắt cắt mũi rời chọn lọc để chỉnh loạn thị sau ghép giác mạc xuyên, rút số kết luận sau: Hiệu phương pháp điều chỉnh giác mạc làm giảm độ loạn thị sau ghép giác mạc xuyên - Thị lực bệnh nhân sau can thiệp cải thiện Thị lực khơng kính - trung bình sau can thiệp 20/162 Độ loạn thị giác mạc giảm 60% Độ loạn thị giác mạc trung bình trước - sau can thiệp lần cuối 6,91±2,68D 2,38±0,75D Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê thay đổi loạn thị sau lần - can thiệp nhóm cắt lần lần Hiệu giảm loạn thị tăng dần theo số lần cắt Độ giảm loạn thị sau lần can thiệp lần cao so với lần 1, khác biệt có ý nghĩa thống - kê Trong nhóm cắt sớm sau phẫu thuật 2-3 tháng, mắt cắt mũi có độ giảm loạn thị giác mạc trung bình 2,1±2,6D, tốt so với mắt cắt mũi với độ loạn thị giác mạc trung - bình giảm 1,2± 0,9D Nhóm bệnh nhân can thiệp sớm từ – tháng sau phẫu thuật có hiệu giảm độ loạn thị cao nhóm bệnh nhân can thiệp muộn > tháng sau phẫu thuật 1,9±2,4D 1,11±1,7D Đề xuất định điều chỉnh sau ghép giác mạc xuyên - Về độ loạn thị: Sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên, độ loạn thị - bệnh nhân >3D tiến hành can thiệp cắt mũi rời chọn lọc Về thời gian can thiệp: Cắt sớm thời điểm sau phẫu thuật 2-3 tháng mang lại hiệu giảm loạn thị tốt cắt sau phẫu thuật > tháng Có thể tiến hành cắt nhiều lần, lần cách tháng độ loạn thị giác mạc