đánh giá hiệu quả của phương pháp điều chỉnh giác mạc làm giảm độ loạn thị sau ghép giác mạc xuyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - PHAN VĂN DŨNG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU CHỈNH CHỈ GIÁC MẠC LÀM GIẢM ĐỘ LOẠN THỊ SAU GHÉP GIÁC MẠC XUYÊN LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - PHAN VĂN DŨNG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU CHỈNH CHỈ GIÁC MẠC LÀM GIẢM ĐỘ LOẠN THỊ SAU GHÉP GIÁC MẠC XUYÊN Chuyên ngành Mã số : Nhãn khoa :60720157 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Lê Xuân Cung HÀ NỘI - 2016 LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn: - Ban Giám hiệu, Phịng Đào tạo sau Đại học, Bộ mơn Mắt, Trường Đại học Y Hà Nội - Ban Giám đốc, tập thể bác sỹ, điều dưỡng, hộ lý Khoa Kết giác mạc Bệnh viện Mắt Trung ương Đã giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho học tập nghiên cứu thời gian qua Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Lê Xuân Cung – Phó trưởng Khoa Kết giác mạc, người Thầy, người anh trực tiếp hướng dẫn khoa học, tận tình giúp đỡ, truyền đạt kiến thức quý báu cho tơi q trình học tập thực luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn Thầy Hội đồng đóng góp ý kiến khoa học q báu để tơi hồn thiện luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, anh chị em đồng nghiệp Bệnh viện Mắt Bắc Ninh giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho trình làm việc học tập Cuối cùng, tơi xin dành trọn tình u thương lịng biết ơn vơ hạn tới cha, mẹ, gia đình tơi – người bên động viên sống Hà nội, ngày 20 tháng 12 năm 2016 Phan Văn Dũng LỜI CAM ĐOAN Tôi Phan Văn Dũng, học viên cao học khóa 23, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành nhãn khoa, xin cam đoan: Đây cơng trình nghiên cứu riêng tơi hướng dẫn khoa học TS Lê Xuân Cung – Bệnh viện Mắt Trung ương Các nội dung nghiên cứu, kết đề tài trung thực chưa cơng bố hình thức trước Những số liệu bảng biểu phục vụ cho việc phân tích, nhận xét, đánh giá tác giả thu thập từ nguồn khác có ghi rõ phần tài liệu tham khảo Nếu phát có gian lận tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm nội dung luận văn Hà nội, ngày 20 tháng 12 năm 2016 Người viết cam đoan Phan Văn Dũng DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ĐNT Điếm ngón tay GM Giác mạc LDGMDT Loạn dưỡng giác mạc di truyền LS Localised steep (Kiểu khu trú) OABT Oblate Asymmetric Bow Tie (Kiểu hình nơ bẹt khơng đối xứng) OI Oblate irregular (Kiểu bẹt không đều) OSBT Oblate Symmetric Bow Tie (Kiểu hình nơ dẹt đối xứng) PABT Prolate Asymmetric Bow Tie (Kiểu hình nơ thn khơng đối xứng) PI Prolate irregular (Kiểu thuôn không đều) PSBT Prolate Symmetric Bow Tie (Kiểu hình nơ thn đối xứng) PT Phẫu thuật SAI Surface Asymmetry Index (Trị số bất đối xứng bề mặt) SF Steep/flat (Kiểu vồng/dẹt) SIM K Simulated Keratometry (Đo giác mạc mô phỏng) SRI Surface Regularity Index (Trị số đặn bề mặt) TL Thị lực MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu mô học giác mạc 1.1.1 Định nghĩa cấu trúc giác mạc 1.1.2 Các phương pháp đo khúc xạ giác mạc 1.2 Phẫu thuật ghép giác mạc xuyên 1.2.1 Khái niệm ghép giác mạc xuyên 1.2.2 Sinh lý hàn gắn vết thương giác mạc 1.3 Loạn thị giác mạc sau ghép giác mạc xuyên 12 1.3.1 Khái niệm 12 1.3.2 Các kiểu loạn thị giác mạc sau ghép giác mạc xuyên 12 1.3.3 Các yếu tố gây nên loạn thị giác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên 16 1.3.4 Các phương pháp làm giảm loạn thị sau ghép giác mạc xuyên 19 1.4 Một số nghiên cứu nước ghép giác mạc xuyên 23 1.4.1 Một số nghiên cứu thay đổi khúc xạ giác mạc sau ghép giác mạc xuyên 23 1.4.2 Một số nghiên cứu yếu tố ảnh hưởng đến khúc xạ giác mạc sau ghép giác mạc xuyên 25 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Thời gian địa điểm nghiên cứu 27 2.2 Đối tượng nghiên cứu 27 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu 27 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu 27 2.3 Phương pháp nghiên cứu 27 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 27 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 27 2.3.3 Phương tiện nghiên cứu 28 2.3.4 Quy trình nghiên cứu 28 2.3.5 Các số biến số nghiên cứu 30 2.3.6 Tiêu chuẩn sử dụng để đánh giá kết nghiên cứu 32 2.4 Xử lý phân tích số liệu 33 2.5 Khía cạnh đạo đức đề tài 33 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 34 3.1.1 Đặc điểm tuổi 34 3.1.2 Đặc điểm giới tính 35 3.1.3 Chỉ định phẫu thuật 35 3.1.4 Đường kính mảnh ghép-nền ghép 36 3.1.5 Kỹ thuật khâu 37 3.1.6 Thị lực trước can thiệp 37 3.1.7 Đặc điểm khúc xạ giác mạc trước can thiệp 38 3.2 Kết chỉnh loạn thị giác mạc cắt chọn lọc 40 3.2.1 Kết thị lực 40 3.2.2 Kết khúc xạ giác mạc bệnh nhân sau can thiệp 42 3.2.3 Biến chứng sau can thiệp 45 3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu giảm loạn thị giác mạc phương pháp cắt rời chọn lọc sau ghép giác mạc xuyên 46 3.3.1 Ảnh hưởng thời gian sau phẫu thuật đến kết khúc xạ giác mạc sau can thiệp lần 46 3.3.2 Ảnh hưởng số lượng mũi rời cắt đến độ giảm loạn thị sau can thiệp lần 48 3.3.3 Ảnh hưởng độ loạn thị trước can thiệp đến độ giảm loạn thị sau can thiệp lần 48 3.3.4 Ảnh hưởng kĩ thuật khâu đến độ giảm loạn thị sau can thiệp lần 49 3.3.5 Ảnh hưởng đường kính mảnh ghép đến khúc xạ giác mạc sau can thiệp 50 3.3.6 Ảnh hưởng định phẫu thuật đến khúc xạ giác mạc sau can thiệp 51 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 52 4.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 52 4.1.1 Đặc điểm tuổi 52 4.1.2 Đặc điểm giới 53 4.1.3 Đặc điểm phẫu thuật 54 4.1.4 Thị lực trước can thiệp 55 4.1.5 Đặc điểm khúc xạ giác mạc trước can thiệp 56 4.2 Kết chỉnh loạn thị giác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên phương pháp cắt mũi rời chọn lọc 58 4.2.1 Kết thị lực 58 4.2.2 Kết khúc xạ giác mạc 59 4.2.3 Biến chứng sau can thiệp 62 4.2.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu giảm loạn thị giác mạc phương pháp cắt chọn lọc sau ghép giác mạc xuyên 63 KẾT LUẬN 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 34 Bảng 3.2 Đường kính ghép, mảnh ghép 36 Bảng 3.3 Kỹ thuật khâu 37 Bảng 3.4 Thị lực trước can thiệp 37 Bảng 3.5 Thị lực trung bình trước can thiệp 38 Bảng 3.6 Các trị số khúc xạ giác mạc trước can thiệp 38 Bảng 3.7 Đặc điểm khúc xạ giác mạc trước can thiệp theo định phẫu thuật 39 Bảng 3.8 Đặc điểm khúc xạ giác mạc trước can thiệp theo kĩ thuật khâu 39 Bảng 3.9 Đặc điểm khúc xạ giác mạc trước can thiệp theo đường kính mảnh ghép 40 Bảng 3.10 So sánh thị lực trước sau can thiệp 41 Bảng 3.11 Kết khúc xạ giác mạc sau lần can thiệp 42 Bảng 3.12 Sự thay đổi loạn thị sau can thiệp lần 44 Bảng 3.13 Sự thay đổi loạn thị sau can thiệp lần 44 Bảng 3.14 Mức độ giảm loạn thị sau lần can thiệp 45 Bảng 3.15 Biến chứng can thiệp chỉnh loạn thị giác mạc 45 Bảng 3.16 Ảnh hưởng thời gian sau phẫu thuật đến kết khúc xạ giác mạc sau can thiệp lần 47 Bảng 3.17 Độ giảm loạn thị theo thời gian sau phẫu thuật 47 Bảng 3.18 Độ giảm loạn thị theo số mũi cắt sau can thiệp lần 48 Bảng 3.19 Ảnh hường độ loạn thị trước can thiệp đến độ giảm loạn thị sau can thiệp 48 Bảng 3.20 Độ giảm loạn thị theo kỹ thuật khâu lần can thiệp 49 Bảng 3.21 Độ giảm loạn thị sau can thiệp lần1 theo kỹ thuật khâu thời gian sau phẫu thuật 49 Bảng 3.22 Cơng suất khúc xạ giác mạc trung bình sau can thiệp lần cuối theo nhóm đường kính mảnh ghép 50 Bảng 3.23 Độ loạn thị sau can thiệp lần cuối theo đường kính mảnh ghép 50 Bảng 3.24 Công suất khúc xạ giác mạc trung bình sau can thiệp lần cuối theo nhóm định phẫu thuật 51 Bảng 3.25 Độ loạn thị sau can thiệp lần cuối theo định phẫu thuật 51 63 kháng sinh tra chỗ Sau tuần ổ loét liền hoàn toàn để lại sẹo giác mạc 4.2.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu giảm loạn thị giác mạc phương pháp cắt chọn lọc sau ghép giác mạc xuyên 4.2.4.1 Ảnh hưởng thời gian sau phẫu thuật đến kết khúc xạ giác mạc sau can thiệp lần Đối tượng nghiên cứu bệnh nhân có can thiệp chỉnh loạn thị giác mạc sau ghép giác mạc xuyên Nếu sau phẫu thuật từ tháng trở lên, độ loạn thị giác mạc mắt mổ > 3D, tiến hành cắt mũi rời chọn lọc dựa vào kết chụp đồ giác mạc Do vậy, thời gian can thiệp lần so với thời điểm phẫu thuật bệnh nhân khác Bảng 3.16 phân tích ảnh hưởng thời gian sau phẫu thuật đến trị số khúc xạ sau cắt lần Độ loạn thị nhóm bệnh nhân can thiệp tháng sau phẫu thuật cao nhóm can thiệp sau phẫu thuật từ – tháng Tuy nhiên, khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê Độ giảm loạn thị trung bình nhóm bệnh nhân can thiệp cắt thời điểm – tháng sau phẫu thuật cao so với nhóm bệnh nhân can thiệp cắt lần đầu thời điểm sau phẫu thuật tháng Độ giảm loạn thị nhóm bệnh nhân can thiệp từ – tháng cắt mũi có độ giảm loạn thị cao (2,1D) Tuy nhiên, khác biệt chưa thật có ý nghĩa thống kê (p=0,49> 0,05) Xét độ giảm loạn thị theo thời gian can thiệp sau phẫu thuật, chúng tơi nhận thấy nhóm bệnh nhân có thời gian can thiệp lần đầu sau thời gian phẫu thuật từ 2-3 tháng có hiệu giảm loạn thị cao so với nhóm bệnh nhân sau phẫu thuật tháng can thiệp Tuy nhiên, nghiên cứu chúng tơi chưa tìm thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê 64 4.3.4.2 Ảnh hưởng độ loạn thị trước can thiệp đến độ giảm loạn thị sau can thiệp lần Độ giảm loạn thị nhóm có độ loạn thị trước can thiệp 6D cao so với nhóm có độ loạn thị trước can thiệp từ – 6D Sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê Độ giảm loạn thị nhóm cắt mũi có độ loạn thị trước can thiệp > 6D cao nhất, tiếp đến nhóm bệnh nhân có mũi cắt có độ loạn thị trước can thiệp 6D 4.3.4.3 Ảnh hưởng kĩ thuật khâu đến kết khúc xạ giác mạc sau can thiệp lần Trong lần can thiệp, bệnh nhân nghiên cứu cắt mũi rời Trong lần can thiệp 1, có 21 bệnh nhân cắt mũi bệnh nhân cắt mũi Trong lần cắt 3, mắt can thiệp cắt thêm mũi Bảng 3.18 thể độ giảm loạn thị theo số mũi cắt sau can thiệp lần Độ giảm loạn thị trung bình nhóm cắt mũi lần can thiệp cao so với nhóm bệnh nhân can thiệp lần cắt mũi Sự khác biệt chưa có ý nghĩa thơng kê Như vậy, hiệu giảm loạn thị nhóm bệnh nhân cắt mũi cao so với bệnh nhân cắt mũi Điều có khác so với y văn, nhiên số bệnh nhân cắt mũi nên chưa đại diện cho nhóm Trong nghiên cứu này, phẫu thuật viên sử dụng hai kiểu khâu khâu 16 mũi rời mũi rời kèm 16 mũi khâu vắt Bảng 3.20 thể ảnh hưởng kỹ thuật khâu đến độ giảm loạn thị lần can thiệp Hiệu giảm loạn thị nhóm bệnh nhân có kỹ thuật khâu mũi rời kết hợp mũi vắt lần can thiệp cao nhóm bệnh nhân sử dụng mũi vắt phẫu thuật ghép giác mạc xuyên Tuy nhiên, lần can thiệp 3, hiệu giảm loạn thị nhóm bệnh nhân có kỹ thuật khâu mũi rời cao so với nhóm bệnh nhân có kỹ thuật khâu mũi rời kết hợp mũi 65 vắt Điều giải thích mũi vắt giúp cho sức căng sợi dàn giác mạc nên hiệu giảm loạn thị lần cắt sau thấp 4.3.4.4 Ảnh hưởng đường kính mảnh ghép đến khúc xạ giác mạc sau can thiệp Trong nghiên cứu chúng tôi, phẫu thuật viên lấy mảnh ghép có đường kính lớn đường kính ghép 0,5 mm Nếu đường kính giác mạc bệnh nhân ≥ 12mm, khoan ghép đường kính 7,5 8,0mm Nếu đường kính giác mạc bệnh nhân 0,05 Nhiều nghiên cứu nhiều tác giả khác không thấy khác biệt khúc xạ trung bình sau can thiệp cắt nhóm có đường kính ghép khác Theo nghiên cứu tác giả Cui Li khơng có khác biệt thị lực sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên nhóm đường kính mảnh ghép nhỏ 8,0mm nhóm có đường kính lớn 8,0mm [60] Trong nghiên cứu khác, tác giả Juan A Duran đưa nhận xét tương đồng công suất khúc xạ giác mạc sau phẫu thuật nhóm ghép giác mạc xun với đường kính mảnh ghép khác Khúc xạ giác mạc nhóm đường kính mảnh ghép 8,0mm; 8,5mm 9,0mm 45,87D±1,39; 45,29D±1,90; 45,08±2,13D [18] Độ loạn thị trung bình sau can thiệp nhóm mắt nghiên cứu có đường kính mảnh ghép 7,5mm cao nhóm có đường kính mảnh ghép 8mm Sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê 66 4.3.4.5 Ảnh hưởng định phẫu thuật đến khúc xạ giác mạc sau can thiệp Khúc xạ giác mạc trung bình sau can thiệp lần cuối nhóm bệnh nhân bị bệnh giác mạc hình chóp thấp sau can thiệp (37,43±5,4D) (p>0,05) Sau can thiệp, khúc xạ giác mạc trung bình nhóm bệnh giác mạc hình chóp 39,2±4,8D; nhóm bệnh sẹo giác mạc 40,6±5,7D nhóm loạn dưỡng giác mạc di truyền 39,5 ± 4,8D Theo nghiên cứu Juan A Duran (1989), khơng có khác biệt cơng suất khúc xạ giác mạc nhóm bệnh giác mạc hình chóp với nhóm bệnh khác Cơng suất khúc xạ giác mạc nhóm giác mạc hình chóp 45,56±1,60D, cơng suất khúc xạ giác mạc nhóm bệnh lý khác 45,34±1,82D [18] Sự khác biệt nghiên cứu chúng tơi với tác giả A Duran khác biệt cách phẫu thuật Có nhiều quan điểm việc chọn kích thước mảnh ghép ghép ghép giác mạc xuyên điều trị bệnh giác mạc hình chóp.Có tác giả lấy kích thước, có tác giả lấy kích thước mảnh ghép lớn ghép 0,5mm Chính dẫn đến tình trạng khúc xạ trung bình khác nghiên cứu Độ loạn thị giác mạc trung bình sau can thiệp cắt chọn lọc lần cuối nhóm bệnh nhân có định phẫu thuật “bệnh giác mạc hình chóp” thấp (2,13 ± 1,2D), nhóm có định sẹo giác mạc cao (2,79 ± 1,0D) Tuy nhiên, khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê 67 KẾT LUẬN Từ kết nghiên cứu 25 mắt cắt mũi rời chọn lọc để chỉnh loạn thị sau ghép giác mạc xuyên, rút số kết luận sau: Hiệu phƣơng pháp điều chỉnh giác mạc làm giảm độ loạn thị sau ghép giác mạc xuyên - Thị lực bệnh nhân sau can thiệp cải thiện Thị lực khơng kính trung bình sau can thiệp 20/162 - Độ loạn thị giác mạc giảm 60% Độ loạn thị giác mạc trung bình trước sau can thiệp lần cuối 6,91±2,68D 2,38±0,75D - Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê thay đổi loạn thị sau lần can thiệp nhóm cắt lần lần - Hiệu giảm loạn thị tăng dần theo số lần cắt Độ giảm loạn thị sau lần can thiệp lần cao so với lần 1, khác biệt có ý nghĩa thống kê - Trong nhóm cắt sớm sau phẫu thuật 2-3 tháng, mắt cắt mũi có độ giảm loạn thị giác mạc trung bình 2,1±2,6D, tốt so với mắt cắt mũi với độ loạn thị giác mạc trung bình giảm 1,2± 0,9D - Nhóm bệnh nhân can thiệp sớm từ – tháng sau phẫu thuật có hiệu giảm độ loạn thị cao nhóm bệnh nhân can thiệp muộn > tháng sau phẫu thuật 1,9±2,4D 1,11±1,7D Đề xuất định điều chỉnh sau ghép giác mạc xuyên - Về độ loạn thị: Sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên, độ loạn thị bệnh nhân >3D tiến hành can thiệp cắt mũi rời chọn lọc - Về thời gian can thiệp: Cắt sớm thời điểm sau phẫu thuật 2-3 tháng mang lại hiệu giảm loạn thị tốt cắt sau phẫu 68 thuật > tháng Có thể tiến hành cắt nhiều lần, lần cách tháng độ loạn thị giác mạc