Đánh giá hiệu quả kiểm soát hen phế quản qua nồng độ oxit nitric trong khí thở ra ở trẻ em

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hen phế quản (HPQ) bệnh lý hơ hấp mạn tính phổ biến nhất trẻ em Bệnh có xu hướng ngày gia tăng nước phát triển, đặc biệt trẻ em[1] Theo báo cáo Chiến lược Tồn cầu phịng chống hen phế quản (GINA) năm 2004, HPQ gây ảnh hưởng đến gần 300 triệu người toàn giới số người mắc bệnh vào năm 2025 ước tính lên đến 400 triệu người[1] Theo điều tra năm 2011 Mỹ có 10 triệu bệnh nhân 18 tuổi chẩn đoán mắc HPQ (14%) 6,8 triệu mắc HPQ từ trước (9%)[2] Ở Việt nam theo Nguyễn Năng An ước tính khoảng triệu người chẩn đốn mắc HPQ[3] Tỷ lệ tử vong HPQ không nhỏ, 250 người tử vong tất nguyên nhân tồn giới năm người ta thấy có trường hợp HPQ[2] Với hiểu biết ngày nhiều sinh lý bệnh học HPQ, đồng thời với phát triển mạnh mẽ kỹ thuật xuất nhiều loại thuốc dự phòng, mục tiêu thầy thuốc phải kiểm soát tốt HPQ[4] Đánh giá hiệu kiểm sốt HPQ giúp thầy thuốc có định điều trị dự phòng phù hợp cho người bệnh Có nhiều cơng cụ đề đánh giá mức độ kiểm soát HPQ Đánh giá mức độ kiểm soát HPQ dựa theo tiêu chuẩn GINA sử dụng phổ biến, nhiên có nhược điểm khó thực có tiêu chuẩn đo chức hơ hấp[5] Bảng trắc nghiệm đánh giá mức độ kiểm soát HPQ (Asthma Control Test-ACT) nhận ủng hộ hầu hết Hội hô hấp giới nhờ tính đơn giản, dễ áp dụng cho kết đánh giá mức độ kiểm sốt HPQ nhanh chóng, hiệu quả[6] Tuy nhiên, có nhược điểm chung lớn hai phương pháp khơng đánh giá khách quan mức độ viêm đường thở Viêm mạn tính đường thở đặc điểm HPQ Tình trạng viêm đường thở phát qua phương pháp thăm dò xâm nhập không xâm nhập Hiện nay, giới, đo nồng độ oxit nitric khí thở (FeNO) phương pháp thăm dị khơng xâm nhập sử dụng rộng rãi để đánh giá tình trạng viêm trẻ HPQ Hiệp hội lồng ngực Mỹ (ATS) đưa hướng dẫn thực hành đánh giá vai trò FeNO khẳng định FeNO có liên quan tới viêm đường hơ hấp có tăng bạch cầu toan, cho phép dự đốn khả đáp ứng với corticoid, hỗ trợ chẩn đốn giám sát tình trạng viêm đường hô hấp HPQ[7] Tại Việt Nam, có nhiều nghiên cứu sử dụng kỹ thuật thăm dị chức hơ hấp cơng cụ riêng lẻ để đánh giá tình trạng kiểm sốt HPQ Đo FeNO kỹ thuật mới, áp dụng trung tâm miễn dịch-dị ứng lớn, có Bệnh viện Nhi Trung ương FeNO góp phần ngày quan trọng chẩn đoán kiểm sốt HPQ Vì chúng tơi tiến hành đề tài “Đánh giá hiệu kiểm soát hen phế quản qua nồng độ oxit nitric khí thở trẻ em” với hai mục tiêu: Mô tả nồng độ oxit nitric khí thở trẻ em mắc hen phế quản từ 6-16 tuổi Bệnh viện Nhi Trung ương Đánh giá hiệu kiểm soát hen phế quản qua nồng độ oxit nitric khí thở Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm hen phế quản Tổ chức y tế giới (WHO) định nghĩa : Hen phế quản xảy tất lứa tuổi thường thời thơ ấu Bệnh đặc trưng giảm chức hơ hấp khị khè tái tái lại với mức độ nặng tần suất khác bệnh nhân.Trong bệnh nhân, triệu chứng xuất vài vài ngày Tình trạng hậu viêm đường dẫn khí ảnh hường đến nhạy cảm tận thần kinh làm chúng dễ bị kích thích Khi bị tác động, đường dẫn khí viêm phù nề gây hẹp cản trở khơng khí lưu thông Định nghĩa HPQ theo GINA 2018: Hen phế quản bệnh lý đa dạng, thường đặc trưng viêm đường thở mạn tính Hen phế quản đặc trưng diện tiền sử có triệu chứng hơ hấp khị khè, khó thở, nặng ngực ho, triệu chứng thay đổi theo thời gian cường độ, với giới hạn luồng khí thở dao động Định nghĩa xác lập đồng thuận, dựa việc xem xét triệu chứng điển hình HPQ khác biệt với tình trạng hơ hấp khác 1.2 Dịch tễ học HPQ Theo nghiên cứu dịch tễ học, có khoảng 300 triệu người mắc HPQ toàn giới Ở nước phát triển (Mỹ, Anh, Australia, New Zealand) tỷ lệ mắc hen cao nhiều lần so với nước phát triển Báo cáo kết giai đoạn ba nghiên cứu toàn cầu Hen phế quản dị ứng trẻ em (ISAAC) cho thấy tỷ lệ mắc HPQ mức độ nặng triệu chứng HPQ trẻ em thay đổi có khác biệt quốc gia, khu vực[9] Theo thống kê năm 2013 Trung tâm phòng chống kiểm sốt bệnh tật Mỹ (CDC) nữ giới có tỷ lệ mắc bệnh cao nam giới (8,3% so với 6,2%) Tỷ lệ mắc bệnh chủng tộc có khác biệt đáng kể, người da đen có tỷ lệ mắc bệnh cao 9,9%, người da trắng có tỷ lệ mắc 7,4%, nhóm người gốc Tây Ban Nha nhóm khác với tỷ lệ 5,9% 5,8% Ở Việt Nam, theo Trần Thúy Hạnh Nguyễn Văn Đoàn (2011), độ lưu hành HPQ Việt Nam 3,9%, trẻ em 3,2% người lớn 4,3% Nam giới có tỷ lệ mắc bệnh cao nữ giới, tỷ lệ nam/nữ trẻ em 1,63/1 người lớn 1,24/1 Tỉ lệ mắc HPQ tăng gấp đôi 20 năm qua, từ 2,5% năm 1981 lên 5% 1.3 Cơ chế bệnh sinh HPQ HPQ bệnh lý viêm đường hô hấp đặc trưng tình trạng viêm thay đổi cấu trúc, tăng phản ứng đường thở, tắc nghẽn lưu thơng khí Viêm đường thở xem đặc trưng HPQ 1.3.1.Viêm đườngthở Viêm đường thở biểu hen dị ứng hen không dị ứng viêm gặp tất mức độ hen Các yếu tố khởi phát hen khác gây đáp ứng viêm đường thở khác nhau, tác nhân dị ứng gây đáp ứng viêm tăng bạch cầu toan, nhiễm virus đường hô hấp gây đáp ứng viêm tăng bạch cầu đa nhân trung tính Các nghiên cứu xác định có hai loại viêm đường thở bệnh hen phế quản phụ thuộc vào xuất bạch cầu toan đường thở hen tăng bạch cầu toan hen không tăng bạch cầu toan Hen tăng bạch cầu toan Bạch cầu toan có đờm người bình thường, nhiên tăng bạch cầu toan thường thấy máu ngoại vi, đờm, dịch rửa phế quản, biểu mô đường thở bệnh nhân HPQ Số lượng bạch cầu toan tăng đáng kể bệnh nhân HPQ mức độ nặng so với HPQ mức độ nhẹ trung bình, khơng có khác biệt nhóm HPQ mức độ nhẹ trung bình Những bệnh nhân điều trị corticoid có giảm đáng kể số lượng bạch cầu toan cải thiện triệu chứng lâm sàng Bạch cầu toan đường thở đóng vai trò quan trọng sinh bệnh học HPQ Đếm số lượng bạch cầu toan đờm hữu ích cho chẩn đoán hen, đánh giá mức độ nặng hen mức độ kiểm sốt hen Hen khơng tăng bạch cầu toan Kiểu hình hen khơng tăng bạch cầu toan đặc trưng xuất triệu chứng lâm sàng tăng phản ứng đường thở xảy không xuất bạch cầu toan đờm Theo Douwes cộng sự, có 50% trường hợp hen có tình trạng viêm đường thở tăng bạch cầu toan Hen không tăng bạch cầu toan thường gặp tồn tất mức độ hen Các tế bào có vai trị hen không tăng bạch cầu toan bao gồm bạch cầu đa nhân trung tính đại thực bào Xét nghiệm đờm dựa có mặt hay vắng mặt bạch cầu toan, bạch cầu trung tính, đại thực bào cần thiết để xác định kiểu hình viêm đường thở khác trẻ hen phế quản 1.3.2 Tăng phản ứng đường thở (AHR) Tăng phản ứng đường thở chấp nhận đặc trưng HPQ AHR tiêu chuẩn để chẩn đốn hen khơng phải tất bệnh nhân có AHR mắc hen AHR gặp bệnh khác viêm mũi dị ứng béo phì Tuy nhiên, có khoảng 5,6% trẻ chẩn đốn hen khơng có biểu tăng phản ứng đườngthở 1.3.3 Tắc nghẽn đường thở Viêm đường thở, tắc nghẽn lưu dẫn khí tăng phản ứng đường thở đặc điểm hen phế quản Trên lâm sàng, tắc nghẽn lưu thơng khí hồi phục không hồi phục HPQ trẻ nhỏ thường hồi phục hoàn toàn, số trẻ em người lớn mắc HPQ, tắc nghẽn lưu thông khí khơng hồi phục hồi phục phần 1.3.4 Tái tạo lại cấu trúc đường thở Các thay đổi tế bào học mô bệnh học cấu trúc đường thở giải thích tình trạng giảm chức hơ hấp theo thời gian bệnh nhân HPQ Sự tái tạo lại bao gồm tăng sản tế bào biểu mô, xơ hóa lớp nội mơ, tăng số lượng kích thước vi mạch lớp chất nhầy, tăng sản phì đại lớp trơn, phì đại tuyến lớp chất nhầy 1.4.Tiêu chuẩn chẩn đoán hen phế quản trẻ em tuổi Chẩn đoán hen phế quản dựa tiêu chuẩn GINA 2018: 1.4.1.Tiền sử có triệu chứng bệnh lý đường hơ hấp - Trẻ có tiền sử có triệu chứng khò khè, thở nhanh, nặng ngực, ho tái tái lại - Các triệu chứng thường thay đổi theo thời gian khác cường độ - Các triệu chứng thường xảy nặng lên vào ban đêm tỉnh giấc - Các yếu tố gây khởi phát hen cấp gắng sức, cười to,cơ địa dị ứng, nhiễm khơng khí lạnh - Triệu chứng bệnh thường xảy và/hoăc nặng bị nhiễm virus 1.4.2.Bằng chứng giới hạn luồng khí thở - Có lần suốt q trình chẩn đốn bệnh có FEV1 thấp, số FEV1/FVCgiảm - Có chứng thay đổi chức hô hấp so với người khỏe mạnh: + Test phục hồi phế quản: FEV tăng 12% 200 ml so với giá trị ban đầu sau khí dung thuốc giãn phế quản + PEF tăng > 20% so với trước dùng thuốc giãn phế quản thay đổi > 20% ngày 1.4.3.Tiền sử thân gia đình - Tiền sử thân trẻ có triệu chứng đường hơ hấp trước tái tái lại, trẻ bị viêm mũi dị ứng eczema - Tiền sử gia đình có người bị hen, địa dị ứng làm tăng khả trẻ mắc hen phế quản 1.4.4.Khám lâm sàng - Thường khơng phát triệu chứng ngồi hen cấp 1.5 Các tiêu chí đánh giá mức độ kiểm soát hen phế quản trẻ em Các bác sĩ lâm sàng thường đánh giá mức độ kiểm soát HPQ theo tiêu chuẩn GINA, nhiên cách đánh giá khó áp dụng rộng rãi có tiêu chuẩn đo chức hơ hấp Hơn nữa, đo chức hô hấp không đánh giá mức độ viêm đường thở Bảng trắc nghiệm đánh giá mức độ kiểm soát HPQ (Asthma Control TestACT) nhận ủng hộ hầu hết Hội hơ hấp giới nhờ tính đơn giản, dễ hiểu không cần đo chức hô hấp, cho kết mức độ kiểm sốt HPQ nhanh chóng hiệu Tuy nhiên nhược điểm câu hỏi không phản ánh khách quan mức độ viêm đường thở phụ thuộc vào chủ quan nhận thức bệnh nhân gia đình bệnh nhân 1.6 Vai trị Nitric Oxit khí thở Trong hệ thống hơ hấp, NO điều hịa trương lực mạch máu trương lực phế quản (thúc đẩy giãn nở mạch máu đường hô hấp), tạo điều kiện cho nhịp chuyển động phối hợp tế bào biểu mô lông rung hoạt động chất dẫn truyền thần kinh quan trọng cho tế bào thần kinh giao cảm phó giao cảm thành phế quản Phân tử phát khí thở (FeNO) thay đổi tùy theo tình trạng sức khỏe tình trạng bệnh tật 1.6.1.Nguồn gốc NO khí thở Trong hệ thống sinh học, NO hình thành hoạt động đồng dạng enzym tổng hợp NO [enzyme synthase nitric oxide (NOS)].Ba đồng dạng xác định gọi tên : Loại I NOS tế bào thần kinh (nNOS) Loại II NOS cảm ứng (iNOS) Loại III NOS tế bào nội mô (eNOS) Nguồn gốc xác NO khí thở ban đầu khơng rõ ràng, nitric oxit hình thành nhiều chế, loại tế bào khác tổng hợp nên Hiện nay, qua nhiều nghiên cứu, nhà khoa học thống phần lớn NO khí thở bắt nguồn từ đường hơ hấp Mơ hình tốn học sử dụng đồng thời ghi âm độ phân giải cao eNO tốc độ dòng chảy cho thấy phần lớn NO sản xuất từ tế bào biểu mô đường hô hấp trung tâm lớn 1.6.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độFeNO 1.6.2.1.Các yếu tố nhân trắc học Giới tính: Nhiều nghiên cứu khác số lượng quần thể lớn chủng tộc cho thấy khơng có mối liên quan FeNO giới, số nghiên cứu khác cho nữ có nồng độ FeNO thấp nam giới chiều cao nữ thấp nam nên diện tích thể thể tích lồng ngực thấp Chiều cao: FeNO có mối liên quan chặt chẽ với chiều cao, trẻ nhỏ chiều cao biến số độc lập có mối liên quan tốt với FeNO Sự thay đổi chiều cao từ 120 cm đến 180 cm làm tăng gấp đôi nồng độ FeNO từ ppb lên đến 14 ppb Mối liên quan tăng kính tiết diện niêm mạc đường dẫn khí làm tăng mức độ hình thành khuếch tán NO người có chiều cao lớn Tuổi: Ở trẻ em FeNO có mối liên quan tỷ lệ thuận với tuổi, thay đổi kích thước đường dẫn khí theo tuổi thơng qua tăng chiều cao diện tích bề mặt thể Các nghiên cứu người trưởng thành không thấy mối liên quan tuổi FeNO Cân nặng: Mối liên quan cân nặng số khối thể FeNO chưa thống nghiên cứu Một số nghiên cứu quần thể cho thấy mối liên quan tuyến tính thuận , số trường hợp giảm cân người béo phì ghi nhận giảm số FeNO 1.6.2.2.Ảnh hưởng yếu tố nội ngoại lai lên FeNO Thuốc lá: Người hút thuốc làm giảm nồng độ FeNO từ 40-60% Có mối liên quan mức độ giảm FeNO thời gian hút thuốc FeNO tăng khoảng 10 phút sau hút thuốc trở bình thường sau 30 phút Cơ địa dị ứng: Cơ địa dị ứng có tăng IgE có liên quan đến tăng FeNO Mức độ tăng FeNO người có địa dị ứng có liên quan tuyến tính thuận với số lượng dị nguyên nồng độ IgE dị nguyên đặc hiệu[27] Khẩu kính đường dẫn khí: Những nghiên cứu cắt ngang khơng thấy có mối liên quan liên quan yếu FeNO với FEV Nghiệm pháp gây co thắt phế quản chẩn đoán xác định tình trạng tăng phản ứng phế quản làm giảm FeNO người bình thường người bị hen Điều gợi ý có mối liên quan FeNO kính phế quản, giảm diện tích bề mặt niêm mạc đường dẫn khí làm giảm mức độ khuếch tán NO Các thủ thuật đo chức hô hấp: Đo chức hô hấp trước đo FeNO làm giảm FeNO Tuy nhiên số nghiên cứu gần cho thấy khơng có ảnh hưởng đo chức hơ hấp trước đo FeNO người khỏe mạnh, số nghiên cứu khác thấy có giảm FeNO khoảng 10% từ 5-10 phút sau đo chức hô hấp trẻ hen phế quản 10 Gắng sức: Ảnh hưởng gắng sức đến kết đo FeNO chưa đạt đồng thuận tuyệt đối Một số nghiên cứu cho thấy có giảm 10% nồng độ FeNO đo sau gắng sức người khỏe mạnh bệnh nhân hen Nồng độ FeNO trở mức bình thường vịng vài phút sau gắng sức bệnh nhân hen, cịn người bình thường FeNO đạt mức cao khoảng ppb (20%) so với ban đầu vào phút sau gắng sức trở bình thường sau 30 phút Theo khuyến cáo, nên đo FeNO sau ngưng gắng sức 1giờ Chế độ ăn: Đồ ăn thức uống giàu nitrat làm tăng FeNO cách có ý nghĩa FeNO tăng gấp 1,5 lần sau ăn 200 gram cải bó xơi kéo dài khoảng 15 giờ, rau xà lách làm tăng FeNO cao sau ăn kéo dài nhiều sau Nhịp sinh học: Một số nghiên cứu khơng thấy có thay đổi FeNO ngày người khỏe mạnh bệnh nhân hen Một số nghiên cứu khác người bình thường cho thấy FeNO tăng khoảng 15% vào buổi chiều so với buổi sáng Vì thực nghiên cứu theo dõi bệnh nhân nên đo FeNO vào thời điểm định ngày Nhiễm trùng: Nhiễm virus đường hô hấp làm tăng FeNO bệnh nhân hen, nên đo FeNO tình trạng nhiễm virus hồi phục hoàn toàn Sử dụng thuốc: Bệnh nhân HPQ sử dụng corticoid dạng hít uống làm giảm FeNO, thuốc kháng Leucotrien làm giảm FeNO Các thuốc chứa NO, thuốc họ L-arginine dạng uống, hít, tiêm tĩnh mạch làm tăng FeNO Các yếu tố khác: Tình trạng thiếu oxy gặp người sống vùng cao 2600 m làm giảm nồng độ FeNO 29 3.3.2 Điểm ACT Bảng 3.12 Điểm ACT Lần Lần2 Lần Điểm ACT ( điểm) 3.3.3 FeNO Bảng 3.13 FeNO Lần Lần Lần p FeNO (ppb) (X± SD) 3.3.4 Mối tương quan FeNO điểm ACT nhóm chưa điều trị dự phòng Bảng 3.14 Mối tương quan FeNO điểm ACT nhóm chưa điều trị dự phịng FeNO đo lần r p Điểm ACT 3.3.5 Mối tương quan FeNO điểm ACT nhóm điều trị dự phòng Bảng 3.15 Mối tương quan FeNO điểm ACT nhóm điều trị dự phịng FeNO Lần r Lần p r p Điểm ACT 3.3.6 Mối tương quan FeNO chức hô hấp nhóm chưa điều trị dự phịng 30 Bảng 3.16 Mối tương quan FeNO chức hơ hấp nhóm chưa điều trị dự phịng FeNO đo lần r p FVC FEV1 FEV1/FVC 3.3.7 Mối tương quan FeNO chức hô hấp nhóm điều trị dự phịng Bảng 3.17 Mối tương quan FeNO chức hơ hấp nhóm điều trị dự phòng FeNO Đo lần r Đo lần p r p FVC FEV1 FEV1/FVC 3.3.8 Mối tương quan FeNO với nồng độ IgE Bảng 3.18 Mối tương quan FeNO với nồng độ IgE FeNO Đo lần Đo lần r p r Đo lần p r p Nồng độ IgE 3.3.9 Mối tương quan FeNO với giá trị tuyệt đối bạch cầu máu ngoại vi Bảng 3.19 Mối tương quan FeNO với giá trị tuyệt đối bạch cầu máu ngoại vi FeNO Đo lần Đo lần r Giá trị p r Đo lần p r p 31 tuyệt đối bạch cầu 3.3.10 Mối tương quan FeNO với bạch cầu toan máu ngoại vi Bảng 3.20 Mối tương quan FeNO với bạch cầu toan máu ngoại vi FeNO Đo lần r p Đo lần r p Đo lần r p % bạch cầu toan Bạch cầu toan 3.3.11 Mối tương quan FeNO với việc dùng thuốc sau tháng Bảng 3.21 Mối tương quan FeNO với việc dùng thuốc sau tháng Kết hợp Chỉ dùng Montelukast Chỉ dùng ICS Montelukast p ICS FeNO đo lần 3.3.12 Mối tương quan FeNO với việc dùng thuốc sau tháng Bảng 3.22 Mối tương quan FeNO với việc dùng thuốc sau tháng Chỉ dùng Chỉ dùng Montelukast ICS Kết hợp Montelukast ICS FeNO đo lần Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN Dựa kết nghiên cứu 4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 4.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 4.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 4.1.3 Đặc điểm tiền sử dị ứng gia đình 4.1.4.Đặc điểm tiền sử dị ứng thân 4.1.5 Đặc điểm dị ứng với dị nguyên hô hấp p 32 4.2 Mô tả FeNO trẻ HPQ 4.2.1.FeNO theo nhóm tuổi 4.2.2 FeNO theo giới 4.2.3 Mối tương quan FeNO với số nhân trắc 4.2.4 FeNO nhóm làm test lẩy da với dị nguyên đường hô hấp 4.2.5 FeNO theo số dị nguyên gây dị ứng 4.3 Đánh giá hiệu kiểm soát hen phế quản qua nồng độ oxit nitric khí thở 4.3.1 Giá trị chức hô hấp 4.3.2 Điểm ACT 4.3.3 FeNO 4.3.4 Mối tương quan FeNO điểm ACT nhóm chưa điều trị dự phịng 4.3.5 Mối tương quan FeNO điểm ACT nhóm điều trị dự phòng 4.3.6 Mối tương quan FeNO chức hơ hấp nhóm chưa điều trị dự phòng 4.3.7 Mối tương quan FeNO chức hơ hấp nhóm điều trị dự phịng 4.3.8 Mối tương quan FeNO với nồng độ IgE 4.3.9 Mối tương quan FeNO với giá trị tuyệt đối bạch cầu máu ngoại vi 4.3.10 Mối tương quan FeNO với bạch cầu toan máu ngoại vi 4.3.11 Mối tương quan FeNO với việc dùng thuốc sau tháng 4.3.12 Mối tương quan FeNO với việc dùng thuốc sau tháng 33 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Dựa vào bàn luận DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ Dựa vào kết luận BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN HỮU LĨNH ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT HEN PHẾ QUẢN QUA NỒNG ĐỘ OXIT NITRIC TRONG KHÍ THỞ RA Ở TRẺ EM ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II HÀ NỘI - 2018 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN HỮU LĨNH ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT HEN PHẾ QUẢN QUA NỒNG ĐỘ OXIT NITRIC TRONG KHÍ THỞ RA Ở TRẺ EM Chuyên nghành : Nhi – Hô hấp Mã số : CK 62721610 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Diệu Thúy HÀ NỘI - 2018 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AHR Airway hyperresponsiveness (Tăng phản ứng đường thở) ATS American Thoracic Society (Hiệp hội lồng ngực Mỹ) CDC Centers for Disease Control and Prevention ( Trung tâm kiểm sốt phịng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ) ENOS Endothelial cell nitric oxide synthase Men Nitric Oxit tế bào nội mô FENO Fractional exhaled Nitric oxide Nồng độ Nitric Oxit khí thở FEV1 Forced expiratory volume in second Thể tích thở gắng sức giây FVC Forced vital capacity (Dung tích sống thở mạnh) GINA Global Initiative for Asthma Chiến lược toàn cầu phòng chống hen phế quản HPQ Hen phế quản ICS Inhaled corticosteroid (Corticoid hít) IFN Interferon IGE Immunoglobulin E INOS Inducible nitric oxide synthases Men Nitric Oxit synthase cảm ứng LABA Longacting beta - agonist Nhóm chủ vận beta-2 tác dụng kéo dài NNOS Neuronal nitric oxide synthase Men Nitric Oxit synthase tế bào thần kinh NO Nitric oxide (Nitric Oxit) NOS Nitric oxide synthases (Men Nitric Oxit) PEF Peak Expiratory Flow (Lưu lượng đỉnh) PPB Parts per billion (Phần tỷ) SABA Short acting beta - agonist (Nhóm chủ vận beta-2 tác dụng ngắn) SD Standard deviation (Độ lệch chuẩn) SVC Slow vital capacity (Dung tích sống thở chậm) VC Vital capacity (Dung tích sống) WHO World Health Organization (Tổ chức MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm hen phế quản 1.2 Dịch tễ học HPQ 1.3 Cơ chế bệnh sinh HPQ .4 1.3.1.Viêm đườngthở Hen tăng bạch cầu toan Hen không tăng bạch cầu toan 1.3.2 Tăng phản ứng đường thở (AHR) .5 1.3.3 Tắc nghẽn đường thở 1.3.4 Tái tạo lại cấu trúc đường thở 1.4.Tiêu chuẩn chẩn đoán hen phế quản trẻ em tuổi 1.4.1.Tiền sử có triệu chứng bệnh lý đường hô hấp .6 1.4.2.Bằng chứng giới hạn luồng khí thở .6 1.4.3.Tiền sử thân gia đình 1.4.4.Khám lâm sàng 1.5 Các tiêu chí đánh giá mức độ kiểm soát hen phế quản trẻ em 1.6 Vai trị Nitric Oxit khí thở 1.6.1.Nguồn gốc NO khí thở 1.6.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độFeNO 1.6.2.1.Các yếu tố nhân trắc học 1.6.3 Vai trò FeNO kiểm soát HPQ 11 Chương 12 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 13 2.1 Đối tượng nghiên cứu 13 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu .13 2.1.2 Thời gian nghiên cứu 13 2.1.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .13 2.1.4.Tiêu chuẩn loại trừ 13 2.2.Tiêu chuẩn chẩn đoán hen phế quản trẻ em tuổi 13 2.2.1.Tiền sử có triệu chứng bệnh lý đường hơ hấp .13 2.2.2.Bằng chứng giới hạn luồng khí thở .14 2.2.3.Tiền sử thân gia đình 14 2.2.4.Khám lâm sàng 14 2.3 Phương pháp nghiên cứu .14 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 14 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 14 2.3.3 Phương pháp kỹ thuật thu thập số liệu .14 Đo nồng độ NO khí thở .15 Đo chức hô hấp 15 Xét nghiệm công thức máu .19 Định lượng IgE toàn phần 19 2.4 Các biến theo mục tiêu nghiên cứu 22 2.4.1 Mục tiêu .22 2.4.2 Mục tiêu .22 2.5 Xử lý số liệu 22 2.6 Đạo đức nghiên cứu .23 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 24 Chương 25 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .25 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 25 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 25 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 25 3.1.3 Đặc điểm tiền sử dị ứng gia đình 25 3.1.4 Đặc điểm tiền sử dị ứng thân .25 3.1.5 Đặc điểm dị ứng với dị nguyên hô hấp .26 3.2 Mô tả FeNO trẻ HPQ 27 3.2.1 FeNO theo nhóm tuổi 27 3.2.2 FeNO theo giới 27 3.2.3 Mối tương quan FeNO với số nhân trắc .27 3.2.4.FeNO nhóm làm test lẩy da với dị nguyên đường hô hấp 27 3.2.5 FeNO theo số dị nguyên gây dị ứng .28 3.3 Đánh giá hiệu kiểm soát hen phế quản qua nồng độ oxit nitric khí thở .28 3.3.1 Giá trị chức hô hấp 28 3.3.2 Điểm ACT .29 3.3.3 FeNO .29 3.3.4 Mối tương quan FeNO điểm ACT nhóm chưa điều trị dự phòng 29 3.3.5 Mối tương quan FeNO điểm ACT nhóm điều trị dự phịng 29 3.3.6 Mối tương quan FeNO chức hô hấp nhóm chưa điều trị dự phịng .29 3.3.7 Mối tương quan FeNO chức hơ hấp nhóm điều trị dự phòng .30 3.3.8 Mối tương quan FeNO với nồng độ IgE 30 3.3.9 Mối tương quan FeNO với giá trị tuyệt đối bạch cầu máu ngoại vi 30 3.3.10 Mối tương quan FeNO với bạch cầu toan máu ngoại vi 31 3.3.11 Mối tương quan FeNO với việc dùng thuốc sau tháng 31 3.3.12 Mối tương quan FeNO với việc dùng thuốc sau tháng 31 Chương 31 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 31 4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 31 4.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 31 4.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 31 4.1.3 Đặc điểm tiền sử dị ứng gia đình 31 4.1.4.Đặc điểm tiền sử dị ứng thân 31 4.1.5 Đặc điểm dị ứng với dị nguyên hô hấp .31 4.2 Mô tả FeNO trẻ HPQ 32 4.2.1.FeNO theo nhóm tuổi .32 4.2.2 FeNO theo giới 32 4.2.3 Mối tương quan FeNO với số nhân trắc .32 4.2.4 FeNO nhóm làm test lẩy da với dị nguyên đường hô hấp 32 4.2.5 FeNO theo số dị nguyên gây dị ứng .32 4.3 Đánh giá hiệu kiểm soát hen phế quản qua nồng độ oxit nitric khí thở .32 4.3.1 Giá trị chức hô hấp 32 4.3.2 Điểm ACT .32 4.3.3 FeNO .32 4.3.4 Mối tương quan FeNO điểm ACT nhóm chưa điều trị dự phịng 32 4.3.5 Mối tương quan FeNO điểm ACT nhóm điều trị dự phịng 32 4.3.6 Mối tương quan FeNO chức hơ hấp nhóm chưa điều trị dự phòng .32 4.3.7 Mối tương quan FeNO chức hơ hấp nhóm điều trị dự phòng .32 4.3.8 Mối tương quan FeNO với nồng độ IgE 32 4.3.9 Mối tương quan FeNO với giá trị tuyệt đối bạch cầu máu ngoại vi 32 4.3.10 Mối tương quan FeNO với bạch cầu toan máu ngoại vi 32 4.3.11 Mối tương quan FeNO với việc dùng thuốc sau tháng 32 4.3.12 Mối tương quan FeNO với việc dùng thuốc sau tháng 32 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 33 DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 33 WHO World Health Organization (Tổ chức 37 MỤC LỤC 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 25 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 25 Bảng 3.3 Đặc điểm tiền sử dị ứng gia đình 25 Bảng 3.4 Đặc điểm tiền sử dị ứng thân 25 Bảng 3.5 Đặc điểm dị ứng với kháng nguyên hô hấp 26 Bảng 3.6 FeNO theo nhóm tuổi .27 Bảng 3.7 FeNO theo giới 27 Bảng 3.8 Mối tương quan FeNO với số nhân trắc 27 Bảng 3.9 FeNO nhóm làm test lẩy da với dị nguyên đường hô hấp 27 Bảng 3.10 FeNO theo số dị nguyên gây dị ứng 28 Bảng 3.11 Giá trị chức hô hấp .28 Bảng 3.12 Điểm ACT .29 Bảng 3.13 FeNO .29 Bảng 3.14 Mối tương quan FeNO điểm ACT nhóm chưa điều trị dự phòng .29 Bảng 3.15 Mối tương quan FeNO điểm ACT nhóm điều trị dự phòng .29 Bảng 3.16 Mối tương quan FeNO chức hơ hấp nhóm chưa điều trị dự phòng 30 Bảng 3.17 Mối tương quan FeNO chức hơ hấp nhóm điều trị dự phòng .30 Bảng 3.18 Mối tương quan FeNO với nồng độ IgE 30 Bảng 3.19 Mối tương quan FeNO với giá trị tuyệt đối bạch cầu máu ngoại vi 30 Bảng 3.20 Mối tương quan FeNO với bạch cầu toan máu ngoại vi .31 Bảng 3.21 Mối tương quan FeNO với việc dùng thuốc sau tháng .31 Bảng 3.22 Mối tương quan FeNO với việc dùng thuốc sau tháng 31 ... khí thở trẻ em mắc hen phế quản từ 6-16 tuổi Bệnh viện Nhi Trung ương Đánh giá hiệu kiểm soát hen phế quản qua nồng độ oxit nitric khí thở 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm hen phế quản. .. hấp Đánh giá điểm ACT Xét nghiệm công thức máu Mục tiêu 1: Định lượng IgE Mơ tả nồng độ oxit nitric khí thở trẻ em mắc hen phế quản Mục tiêu 2: Đánh giá hiệu kiểm soát hen phế quản qua nồng độ oxit. .. ngày quan trọng chẩn đốn kiểm sốt HPQ Vì chúng tơi tiến hành đề tài ? ?Đánh giá hiệu kiểm soát hen phế quản qua nồng độ oxit nitric khí thở trẻ em? ?? với hai mục tiêu: Mô tả nồng độ oxit nitric khí thở