ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ đặt STENT ĐƯỜNG mật QUA DA TRONG điều TRỊ tắc mật CAO DO u VÙNG rốn GAN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGÔ VĂN HÙNG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐẶT STENT ĐƯỜNG MẬT QUA DA TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC MẬT CAO DO U VÙNG RỐN GAN ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGÔ VĂN HÙNG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐẶT STENT ĐƯỜNG MẬT QUA DA TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC MẬT CAO DO U VÙNG RỐN GAN Chun ngành : Chẩn đốn hình ảnh Mã số : 60720166 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS LÊ THANH DŨNG HÀ NỘI - 2019 CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG ĐỀ TÀI CLVT Cắt lớp vi tính HPT Hạ phân thùy PTT Phân thùy trước PTS Phân thùy sau OGP Ống gan phải OGT Ống gan trái CHT Cộng hưởng từ MRCP PTC Cộng hưởng từ mật tụy Chụp đường mật qua da MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Giải phẫu đường mật 1.1.1 Giải phẫu đường mật bình thường 1.1.2 Những biến đổi giải phẫu đường mật 1.1.3 Giải phẫu đường mật chẩn đốn hình ảnh 1.2 Chẩn đoán tắc mật u 10 1.2.1 Các nguyên nhân gây tắc mật 10 1.2.2 Đặc điểm lâm sàng tắc mật u 12 1.2.3 Đặc điểm xét nghiệm tắc mật u .13 1.2.4 Giá trị phương pháp chẩn đốn hình ảnh chẩn đốn tắc mật u 14 1.2.5 Tiêu chuẩn chẩn đốn tắc mật ác tính .16 1.3 Các phương pháp điều trị tắc mật u 17 1.3.1 Phẫu thuật 17 1.3.2 Đặt stent đường mật qua nội soi .18 1.3.3 Đặt stent đường mật xuyên gan qua da 18 1.4 Các nghiên cứu nước 20 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Đối tượng nghiên cứu 23 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 24 2.2.1 Thời gian nghiên cứu 24 2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 24 2.3 Phương pháp nghiên cứu 24 2.4 Phương pháp chọn mẫu 24 2.5 Phương tiện nghiên cứu 25 2.5 Quy trình thu thập số liệu .26 2.5.1 Quy trình can thiệp đặt stent đường mật qua da .26 2.5.2 Kỹ thuật đặt stent 30 2.5.3 Đánh giá tiến hành sau kết thúc 32 2.5.4 Đánh giá trình nằm viện 33 2.5.5 Theo dõi sau tháng, tháng, tháng .33 2.6 Sơ đồ nghiên cứu 34 2.7 Các biến số nghiên cứu 36 2.7.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 36 2.7.2 Đặc điểm lâm sàng xét nghiệm 36 2.7.3 Đặc điểm tắc mật u chẩn đốn hình ảnh (CT, MRCP, chụp đường mật qua da) 37 2.7.4 Các biến số kỹ thuật đặt stent đường mật qua da 39 2.7.5 Các biến số hiệu phương pháp đặt stent đường mật qua da 40 2.8 Phương pháp xử lý số liệu 43 2.9 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 43 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 44 3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu .44 3.1.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 44 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu .45 3.1.3 Đặc điểm xét nghiệm .45 3.2 Đặc điểm hình ảnh 45 3.3 Đánh giá kỹ thuật hiệu đặt stent đường mật qua da 47 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 50 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố tuổi nhóm nghiên cứu .44 Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng 45 Bảng 3.3 Giá trị xét nghiệm 45 Bảng 3.4 Vị trí tắc mật 46 Bảng 3.5 Tính chất giãn đường mật .47 Bảng 3.6 Vị trí đặt stent 47 Bảng 3.7 Đánh giá thành công mặt kỹ thuật 48 Bảng 3.8 Biến chứng sau can thiệp 48 Bảng 3.9 Thay đổi tình trạng vàng da sau đặt stent 48 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố giới nhóm nghiên cứu 44 Biểu đồ 3.3 Phân loại Bismuth .47 Biểu đồ 3.4 Thay đổi chất lượng sống theo thang điểm ECOG 49 Biểu đồ 3.5 Thay đổi bilirubin máu sau đặt stent ngày .49 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu đường mật phân chia gan Hình 1.2 Biến thể giải phẫu đường mật gan Hình 1.3 Đường mật gan siêu âm Hình 1.4 Hình ảnh túi mật siêu âm Hình 1.5 Hình CLVT hợp nhánh ống mật .8 Hình 1.6 Một số hình ảnh giải phẫu đường mật MRCP .10 Hình 2.1 Một số dụng cụ dùng đặt stent đường mật qua da .26 Hình 2.2 Hình ảnh CT 27 Hình 2.3 Hình ảnh CT 27 Hình 2.4 Ung thư biểu mô đường mật rốn gan 28 Hình 2.5 Stent đường mật 30 Hình 2.6 Phân loại Bismuth 38 Hình 2.7 Phân loại Bismuth hình ảnh chụp đường mật qua da .39 ĐẶT VẤN ĐỀ Tắc mật tình trạng tăng bilirubin gián tiếp máu tắc nghẽn đường mật gan hay gan gây biểu vàng da lâm sàng Tỷ lệ tắc mật nguyên nhân ác tính ngày gia tăng Các nguyên nhân ác tính gây tắc đường mật bao gồm: ung thư biểu mô đường mật nguyên phát (cholangiocarrcinoma, ung thư túi mật xâm lấn) ung thư biểu mô không xuất phát từ đường mật (u bóng Vater, u tụy, di ung thư dày, HCC, di gan) Tại Mỹ, năm phát thêm khoảng 80,000 trường hợp mặc loại ung thư kể ước tính khoảng 58,000 ca tử vong năm [1] Sự tắc nghẽn đường mật không điều trị gây tình trạng tăng bilirubin máu, ngứa, chán ăn, viêm đường mật, nhiễm khuẩn huyết, suy gan Mặc dù có tiến chẩn đốn điều trị, nhiên tỷ lệ sống sau năm ung thư tụy ung thư đường mật không 5% [1] Tắc mật gây ảnh hưởng tới sống người bệnh, làm giảm chất lượng sống triệu chứng đau, sốt, vàng da, ngứa, đầy bụng khó tiêu… Tại thời điểm chẩn đốn, 90% bệnh nhân tắc nghẽn đường mật nguyên nhân ác tính thích hợp với phương pháp điều trị giảm nhẹ có tiên lượng xấu Điều trị giảm nhẹ u ác tính khơng thể cắt bỏ cần phối hợp nhiều lĩnh vực gồm bác sĩ điều tri hóa chất, bác sĩ điều trị xạ trị, chuyên gia tiêu hóa, phẫu thuật viên gan mật nhà can thiệp hình ảnh Trong đó, điều trị đau biến chứng gây tắc nghẽn đường mật, phòng ngừa viêm đường mật quan trọng, giúp kéo dài thời gian sống cải thiện chất lượng sống cho người bệnh Các phương pháp sử dụng bao gồm phẫu thuật tạm thời nối mật ruột, đặt stent đường mật qua nội soi đặt stent đường mật qua da Tắc mật thấp thường dễ tiếp cận thường can thiệp qua nội soi ngược dịng Tắc mật cao việc tiếp cận phức tạp liên quan đến phân chia đường mật Ở bệnh nhân tắc mật cao, đường tiếp cận xuyên gan qua da thường sử dụng cho phép lựa chọn đường dẫn lưu phù hợp để dẫn lưu tối đa Nguyên nhân tắc mật ác tính vùng rốn gan thường gặp ung thư biểu mơ đường mật, xuất phát từ biểu mô đường mật ngồi gan; ngồi cịn ngun nhân khác ung thư túi mật xâm lấn, HCC, di hạch bạch huyết vùng rốn gan Tiên lượng thường xấu, tỷ lệ sống sau năm khoảng 5% [2] Tắc đường mật vùng rốn gan khó điều trị, có 10-20% bệnh nhân phù hợp cho phẫu thuật cắt bỏ khối u [3] Dẫn lưu đường mật thích hợp cần thiết để cải thiện chất lượng sống thời gian sống thêm bệnh nhân khơng cắt bỏ khối u Theo đó, việc đặt stent kim loại tự mở tắc mật vùng rốn gan xem biện pháp điều trị giảm nhẹ hiệu Đây kỹ thuật áp dụng rộng rãi giới với ưu điểm tỷ lệ thành cơng cao biến chứng Phương pháp tiến hành cách chọc kim qua da, đặt ống thơng (stent) qua vị trí tắc giúp dịch mật lưu thơng xuống tá tràng Phương pháp giúp bệnh nhân tránh phải chịu phẫu thuật Tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu đặt stent kim loại vào đường mật qua da điều trị tắc mật ác tính vùng rốn gan, đánh giá hiệu đặt stent đường mật bên hai bên, stent có phủ khơng phủ Vì vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá hiệu đặt stent đường mật qua da điều trị tắc mật cao u vùng rốn gan” với hai mục tiêu: Mơ tả đặc điểm hình ảnh tắc mật u cắt lớp ví tính cộng hưởng từ chụp mật qua da Đánh giá kết phương pháp đặt stent đường mật qua da điều trị tắc mật cao u vùng rốn gan 41 + Có phủ + Khơng phủ - Kích cỡ stent - Độ nở stent: Nở tốt đường kính stent chỗ hẹp đường kính stent ống mật chủ đoạn khơng có u - Sự thành công mặt kỹ thuật: + Stent đặt vị trí + Lưu thơng thuốc cản quang qua stent tốt + Thuốc cản quang khơng dị vào ổ bụng, màng phổi, tĩnh mạch gan 2.7.5 Các biến số hiệu phương pháp đặt stent đường mật qua da - Hiệu dẫn lưu trong: xem thành cơng rút catheter dẫn lưu tạm thời giảm 75% nồng độ bilirubin máu so với trước điều trị sau tháng - Biến chứng sớm: + Chảy máu: biểu lâm sàng xét nghiệm có tình trạng máu, siêu âm có dịch ổ bụng chụp cắt lớp vi tính kiểm tra có máu ổ bụng + Tràn dịch/tràn khí màng phổi: bệnh nhân biểu khó thở, hội chứng giảm (trong tràn dịch), tam chứng Galliard (trong tràn khí), SpO2 giảm, siêu âm thấy có dịch khoang màng phổi, chiếu máy chụp mạch thấy dấu hiệu tràn khí khoang màng phổi + Sốt sau đặt stent: thận nhiệt tăng >37.50C + Rò mật: chụp đường mật cản quang thấy thuốc cản quang rò vào ổ bụng rò vào màng phổi + Thủng tạng rỗng: bệnh nhân đau bụng đột ngột, dội, có phản ứng thành bụng, dấu hiệu vùng đục trước gan, siêu âm thấy dịch ổ bụng, chụp CLVT thấy có khí khoang phúc mạc sau phúc mạc 42 - Biến chứng muộn + Áp xe gan: tam chứng Fontan (sốt, đau hạ sườn phải, gan to) Chẩn đoán siêu âm chụp CLVT, chụp CHT + Áp xe hoành: xác định siêu âm chụp CLVT CHT + Tắc stent: biểu vàng da xuất trở lại, xác định siêu âm CLVT CHT Nguyên nhân gây tắc stent không phủ thuốc: phát triển vào khối u, đóng cặn, phát triển qúa mức khối u, hẹp nặng ống gan chung đoạn xa stent, chảy máu đường mật Nguyên nhân gây tắc stent có phủ: đóng cặn, phát triển mức khối u [21] - Biến chứng nhẹ + Chảy máu nhẹ: toàn trạng tốt, bệnh nhân mệt mỏi, huyết áp bình thường, mạch 30%, bệnh nhân truyền máu + Rò mật: chụp đường mật cản quang thấy thuốc cản quang rò vào ổ bụng rò vào màng phổi + Rò tĩnh mạch với đường mật: chụp đường mật cản quang thấy thuốc cản quang rò vào tĩnh mạch - Biến chứng nặng + Nhiễm khuẩn huyết + Chảy máu nặng: bệnh nhân mệt mỏi nhiều, choáng váng, rối loạn ý thức, huyết áp tụt, mạch >100 l/ph chậm < 60 l/ph, Hct 50% thời gian nghỉ giường Hoàn toàn phụ thuộc vào người chăm sóc, khơng thể thực hoạt đơng chăm sóc thân Tồn thời gian nghỉ giường Chết - Thời gian sống thêm sau đặt stent 44 2.8 Phương pháp xử lý số liệu Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê toán học y học với phần mềm SPSS 20.0, so sánh với kết nước Thống kê mơ tả: - Với biến số định tính: trình bày dạng tần số phần trăm - Với biến số định lượng: trình bày dạng trung bình độ lệch chuẩn Thống kê phân tích: - Kiểm định Khi bình phương sử dụng để so sánh tỉ lệ - Kiểm định t-test ANOVA chiều sử dụng để so sánh trung bình với độ tin cậy > 95%, xác suất có ý nghĩa thống kê p