ĐáNH GIá HIệU QUả PHƯƠNG PHáP điều TRị gãy góc hàm XƯƠNG hàm dưới THEO ĐƯờNG TRONG MIệNG có sử DụNG TROCAR

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương hàm mặt cấp cứu hay gặp sống ngày, gia tăng đáng kể năm gần đây, nguyên nhân chủ yếu tai nạn giao thông, đặc biệt tai nạn xe máy Trong loại chấn thương hàm mặt chấn thương gãy XHD chiếm tỷ lệ cao đặc biệt hay gãy vùng góc hàm Trên giới, Theo Seth R Thaller, W Scott McDonald (2004), góc hàm điểm yếu XHD xương phía trước phía sau dày vùng này, vị trí gãy thường gặp XHD [49] Theo Haug RH, Prather J, Indresano AT (1990) gãy XHD thường gặp với tỉ lệ 11.5/100.000 người/ năm, chiếm 60 - 80% gãy xương mặt [34], gãy góc hàm chiếm 40% [32] Theo H.P Schierle, R.Schmelzien (1997): gãy góc hàm chiếm 23 – 42% gãy xương hàm [49], Heibel H, Alt KW cộng (2001): 20 – 30% [34], Jose E Barrera: 25% [42]; theo Michael Miloro (2004) gãy XHD chiếm 40 – 62% gãy xương mặt gãy góc hàm chiếm 23,10% [39] Ở Việt Nam, nghiên cứu Trần Văn Trường Trương Mạnh Dũng Viện Răng Hàm Mặt Hà Nội 10 năm (1988 – 1998), có 2149 trường hợp chấn thương hàm mặt, gãy XHD hay gặp chiếm 63,66% riêng gãy góc hàm chiếm 25,22%, chủ yếu tai nạn giao thơng (82,50%) Nghiên cứu Hồng Nam Tiến cộng 10 năm (1994-2003) Bệnh viện 87, có 135 trường hợp gãy XHD gãy góc hàm chiếm 27,4% Viện Răng Hàm Mặt Hà Nội thống kê hai năm (2001 2002) có 1689 trường hợp gãy xương mặt, gãy XHD chiếm 54,41% Việc chẩn đốn sớm xử trí cấp cứu kịp thời gãy góc hàm nói riêng gãy XHD nói chung có vai trò quan trọng thực hành lâm sàng, đặc biệt tuyến y tế sở thiếu máy móc trang thiết bị, đội ngũ Bác sỹ Răng Hàm Mặt hạn chế chun mơn nên chẩn đốn chủ yếu dựa vào lâm sàng gặp nhiều khó khăn Mặt khác, đa số gãy góc hàm gãy hở (qua ổ số 8), gãy phối hợp, gãy không thuận lợi dễ gây di lệch thứ phát khơng có đoạn gãy phía sau nên thường gặp khó khăn xử trí ban đầu cố định hai đầu gãy cố định hàm với cung hay thép Vì vậy, chẩn đốn xử trí muộn dễ để lại biến chứng nặng nề giải phẫu, chức thẩm mỹ Ngày nay, với phát triển phương tiện chẩn đốn hình ảnh, phương tiện phẫu thuật, vật liệu tương hợp sinh học dùng cho KHX dẫn đến việc chẩn đoán điều trị gãy góc hàm gãy XHD ngày tốt hơn; Tuy nhiên, điều kiện nước ta để lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp có hiệu cho bệnh nhân gãy góc hàm điều khơng dễ dàng Do đó, cần đánh giá kết phương pháp điều trị để lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhân Ngồi ra, gãy góc hàm có tỉ lệ biến chứng cao gãy XHD [50] nhiễm trùng, chậm không liền xương, tổn thương thần kinh huyệt dưới, nhánh bờ hàm dây thần kinh mặt, khớp cắn sai Theo Ellis E, Walker L, biến chứng KHX nẹp vít gãy XHD mà đặc biệt vùng góc hàm lên đến 30% trường hợp KHX[44] Do đó, cần nghiên cứu biến chứng thường gặp gãy góc hàm để khắc phục sớm ý dự phòng Vấn đề gãy góc hàm XHD có nhiều tác giả nước ngồi nghiên cứu, đặc biệt phương pháp điều trị, biến chứng yếu tố liên quan Tuy nhiên nước ta nghiên cứu gãy XHD nhiều riêng gãy góc hàm tác giả quan tâm, vấn đề ngày trở nên quan trọng chấn thương gãy XHD tai nạn giao thông ngày nhiều mà đặc biệt gãy góc hàm ngày gia tăng thương tổn phức tạp Để góp thêm phần vào việc chẩn đốn sớm điều trị gãy góc hàm XHD ngày tốt cho bệnh nhân, thực đề tài “ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY GÓC HÀM XƯƠNG HÀM DƯỚI THEO ĐƯỜNG TRONG MIỆNG CÓ SỬ DỤNG TROCAR" Nhằm hai mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng X quang gãy góc hàm xương hàm Đánh giá kết phương pháp điều trị gãy góc hàm xương hàm theo đường miệng có sử dụngTrocar Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử chẩn đốn điều trị gãy góc hàm xương hàm Gãy góc hàm nói riêng gãy XHD nói chung mô tả người Ai cập cách khoảng 2.500 – 3.000 năm trước công nguyên Năm 1650 trước công nguyên, Edwin Smith Papyrus người Ai cập mơ tả cách khám, chẩn đốn điều trị gãy XHD Khoảng năm 400 trước công nguyên, Hyppocrates người mô tả cách dùng thép buộc hàm Guglielmo Salicetti (1275), người đề cập đến cố định hai hàm Thoma (1743), người dùng phục hình điều trị gãy xương hàm Những báo cáo KHX mở dùng thép xuyên qua xương để buộc hai đầu xương gãy: Jean - Baptiste Baudens (1840) khâu bạc, Buck (1846) khâu thép Hausmann (1886), lần giới thiệu nẹp cố định xương Roger Anderson (1936), mô tả phương pháp dùng đinh kim loại xuyên qua da để cố định hai đầu xương gãy Mazor (1938), sử dụng đinh kirshner để KHX Năm 1958, có hai trường phái đời, trường phái AO/ASIF thành lập Biel, Thụy sĩ; nhóm đề nguyên lý kết hợp xương mở Trường phái thứ hai, Champy, Michelet chủ trương dùng nẹp nhỏ không tạo sức ép bán cứng đặt dọc theo đường KHX lý tưởng XHD Năm 1973, Michelet cộng mô tả việc sử dụng nẹp vít nhỏ, dễ uốn để điều trị gãy góc hàm Sau Champy cộng làm cho phương pháp có hiệu lực cách thực nhiều nghiên cứu lâm sàng Uhlig Niederdellmann, Boateng (1981), mô tả phương pháp KHX vít xuyên ép để điều trị gãy góc hàm XHD Gerlach cộng (1983), nghiên cứu KHX nẹp vít nhỏ Champy kết luận phương pháp tốt không cần đến cố định hai hàm J.I Cawood (1985), điều trị 100 trường hợp gãy góc hàm phương pháp Champy kết luận nhóm bệnh nhân điều trị ORIF khơng cố định hai hàm xảy biến chứng nhóm đối chứng có cố định hai hàm Levy (1991), dùng phương pháp cố định xương gãy nẹp vít nhỏ với bắt vít xương để điều trị gãy góc hàm so sánh việc sử dụng nẹp hai nẹp vít nhỏ thấy tỉ lệ biến chứng nhóm sử dụng hai nẹp vít nhỏ thấp Edward Ellis (1993), điều trị 52 bệnh nhân gãy góc hàm XHD phương pháp nắn chỉnh mở đường miệng KHX bên với nẹp vít tái tạo AO Ơng thấy phương pháp có tỉ lệ biến chứng thấp Edward Ellis D.P Sinn (1993), điều trị 65 bệnh nhân gãy góc hàm KHX hai nẹp tạo sức ép 2.4mm với đường rạch miệng có sử dụng trocar Kết luận phương pháp thực dễ tỉ lệ nhiễm trùng cao Ellis E.(1994), đánh giá 67 bệnh nhân gãy góc hàm điều trị KHX nẹp vít nhỏ khơng tạo sức ép 2.0 mm Kết luận phương pháp thực dễ dàng tỉ lệ nhiễm trùng chấp nhận David B Tevepaugh (1995), đánh giá gãy XHD yếu tố nguy số gãy góc hàm Kết luận nhóm bệnh nhân có số hàm nguy gãy góc hàm cao 3.8 lần so với nhóm khơng có Edward Ellis (1996), đánh giá kết điều trị gãy góc hàm XHD sử dụng nẹp vít nhỏ kết luận phương pháp đơn giản, đáng tin cậy Schierle H.P (1997), nghiên cứu gãy góc hàm KHX nẹp vít nhỏ 2.0mm Một nhóm dùng nẹp nhóm khác dùng nẹp Kết luận khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê biến chứng gần xa hai nhóm Eward Ellis III (1999), nghiên cứu hồi cứu phương pháp điều trị gãy góc hàm kết luận phương pháp nắn chỉnh mở đường miệng cố định nẹp vít tái tạo AO/ASIF nắn chỉnh mở đường miệng cố định nẹp vít nhỏ xảy biến chứng Fuselier cộng (2002), đánh giá nguy gãy góc hàm XHD số hàm kết luận có chấn thương xảy bệnh nhân có nguy gãy góc hàm cao 2.1 lần so với bệnh nhân khơng có Toma Vs cộng (2003), nghiên cứu hồi cứu đánh giá đường vào miệng miệng để nắn chỉnh mở cố định gãy góc hàm Họ kết luận việc định đường vào thường liên quan đến kinh nghiệm, trình đào tạo phẫu thuật viên, vị trí gãy xương, gãy vụn, gãy di lệch, nhiễm trùng Gerlach.K.L, Schwarz.A (2004), đánh giá kháng lại lực tải đường gãy góc hàm XHD điều trị KHX nẹp vít nhỏ theo phương pháp Champy kết luận phương pháp an toàn cố định xương đủ vững Ở Việt Nam, nghiên cứu gãy XHD nhiều nghiên cứu riêng gãy góc hàm chưa nhiều Năm 2005, Phạm Văn Liệu nghiên cứu năm (1997-2004) Bệnh viện Việt-Tiệp Hải Phòng, điều trị 35 bệnh nhân gãy góc hàm XHD phẫu thuật KHX thép đánh giá kết điều trị 1.2 Hệ thống tham gia vận động xương hàm 1.2.1 Nhóm nâng hàm - Cơ cắn: nâng hàm nghiến răng, phần sâu có tác dụng kéo hàm sau - Cơ thái dương: nâng hàm, kéo hàm sau (các sợi sau) nghiến - Cơ chân bướm trong: nâng kéo hàm trước, giúp vào chuyển động xoay 1.2.2 Nhóm hạ hàm - Cơ chân bướm ngoài: kéo hàm trước hạ hàm - Cơ hàm móng: hạ hàm dưới, nâng xương móng, nâng sàng mệng - Cơ cằm móng: hạ hàm kéo hàm sau - Bụng trước nhị thân: hạ hàm kéo hàm sau - Cơ bám da cổ: hạ hàm hạ mơi 1.2.3 Nhóm đưa hàm trước - Cơ chân bướm - Các sợi trước thái dương 1.2.4 Nhóm kéo lùi hàm: Cơ thái dương (các sợi sau), bụng trước nhị thân, hàm móng, cằm móng, cằm lưỡi 1.2.5 Nhóm đưa hàm sang bên - Cơ chân bướm - Các sợi sau thái dương 1.3 Đặc điểm giải phẫu vùng góc hàm xương hàm 1.3.1 Mặt ngồi: liên quan với - Da, mơ da - Cơ bám da cổ: sợi trung gian sau chạy từ lên trên, vào trong mô da, bắt chéo XHD phần trước cắn phần bám vào góc hàm bờ thân XHD, phần lại chạy tới bám vào da phần mặt Cực tuyến mang: nằm góc hàm ức đòn chũm - Cân cổ sâu - Cơ cắn: bám tận vào mặt ngồi góc hàm, nửa ngành lên mỏm vẹt 1.3.2 Mặt trong: có chân bướm bám vào phần sau mặt góc hàm ngành lên XHD Hình 1.1: Mặt cắt đứng ngang qua đường rạch hàm vùng góc hàm XHD PM: bám da cổ SLDCF: lớp bề mặt cân cổ sâu SG: tuyến hàm P: màng xương Mand: xương hàm FA: động mạch mặt MM: cắn ZA: cung tiếp VII: nhánh bờ hàm dây thần kinh mặt 1.3.3 Phía dưới: liên quan với phần sau tam giác hàm * Tam giác hàm giới hạn bởi: cạnh trước bụng trước nhị thân; cạnh sau: bụng sau nhị thân trâm móng; cạnh hay đáy tam giác: bờ góc hàm thân XHD * Phần sau tam giác hàm dưới: có tuyến hàm nằm khoang hàm giới hạn sau: + Thành ngoài: mặt thân XHD, có hố hàm phần chân bướm trong, sát góc hàm + Thành ngồi: gồm lớp nơng (da, mơ da, bám da cổ, tĩnh mạch mặt nhánh cổ dây thần kinh mặt), đến nông mạc cổ + Thành trong: liên quan với mặt sâu tuyến, gồm lớp móng từ nông vào sâu gồm: nhị thân trâm móng, hàm móng, móng lưỡi cằm móng 1.3.4 Một số thành phần giải phẫu liên quan nằm vùng hàm 1.3.4.1 Nhánh bờ hàm dây thần kinh mặt Nhánh bờ hàm số nhánh tận thần kinh mặt, chạy trước, xuống để đến chi phối vận động cho mặt mơi cằm, chướng ngại giải phẫu quan trọng thực đường rạch hàm XHD Nhiều nghiên cứu cho thấy trường hợp có nhánh bờ hàm qua bờ XHD Trong 100 trường hợp phẫu tích cổ điển nửa mặt Dingman Grabb, nhánh bờ hàm nằm bờ hàm tối đa 1cm chiếm khoảng 19% trường hợp Trước điểm mà nhánh bờ hàm bắt chéo động mạch mặt, tồn phẫu tích cho thấy nhánh thần kinh nằm phía bờ XHD Theo Ziarah Atkinson số trường hợp có nhánh bờ hàm chạy bờ XHD chiếm tỉ lệ cao Trong 10 76 trường hợp phẫu tích nửa mặt, 56% có nhánh bờ hàm chạy bờ đến tận mạch máu mặt có 6% nhánh thần kinh tiếp tục xa đạt tối đa 1,5 cm trước quay lên phía để bắt ngang XHD Khoảng cách xa nhánh bờ hàm bờ XHD 1,2 cm Chính khám phá mà hầu hết phẫu thuật viên khuyến cáo đường rạch da bóc tách sâu phải cách bờ XHD 1,5 cm Theo Dingman Grabb có 21% trường hợp có nhánh bờ hàm nằm góc hàm XHD mạch máu mặt (Hình 1.3); 67% có hai nhánh bờ hàm (Hình 1.2); 9% có nhánh 3% có nhánh Hình 1.2 Hình 1.3 Hình 1.2: Phẫu tích bên mặt cho thấy mối liên quan tuyến mang tai, tuyến hàm, động mạch mặt (FA) tĩnh mạch mặt (FV) nhánh bờ hàm dây thần kinh mặt (VII) Có hai nhánh bờ hàm hình này, nhánh chạy phía bờ XHD Hình 1.3: Phẫu tích bên mặt cho thấy mối liên quan tuyến mang tai, tuyến hàm, động mạch mặt, tĩnh mạch mặt, tĩnh mạch sau hàm (RV) 48 Ryu CW, Lew OH, Park C, Park BY (1998); “ Simple open reduction of mandibular angle fracture using the champy's osteosynthesis line”, J Korean Soc Plast Reconstr Surg, vol 25 (6), Korean, pp.1101 – 1107 49 Satish Kumaran.P, Vinod Narayanan, M.R Muthusekhar, Versaltility of a single superior border miniplate for treating mandibular angle fractures – A clinical study, Master of dental surgery, Saveetha Dental College and Hospitals, Chennai 50 Seth R Thaller, W.Scott McDonald, Anil P.Punjabi, Alan S Herford (2004), “Angle fractures, Mandibular fractures”, facial trauma, Loma Linda University School of Medicine and Riverside County Regional Medical Center, Loma Linda, California, U.S.A, pp.381 – 410 51 Sierra-Martinez E, Cienfuegos M R (2004) , “Treatment of mandibular angle fractures with an AO system”, Cir Plast, vol 14 (3), pp.126 – 131 52 Sudesk Kuma, Kiran Rao (2011), “ A comparative review of treatment of 80 mandibular Angle fracture fixation with miniplates using three different techniques “, vol 63 (2), pp 160-162 53 U.J More (2001), “Mandibular fracture management of Maxillofacial trauma”, principles of oral and maxillofacture surgegy, fifth Edition, University of Newcastle – upon – Tyne, pp 207 – 213 54 U.S Army Medical Department Center and School Fort Sam Houston (2002), “Fractures and dislocation of the jaw”,Oral and Maxillofacial pathology, Edition 100, Texas, pp.70- 75 55 Wolf-Dieter Knoll, Andreas Gaida and Peter Maurer (2000), “Analysis of mechanical stress in reconstruction plates for bridging mandibular angle defects”, Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery, vol 25 (3), pp.162 – 168 LỜI CẢM ƠN Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: PGS.TS Trương Mạnh Dũng người thầy tận tình dậy, hướng dẫn động viên tơi suốt q trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc đến: PGS.TS Lê Văn Sơn người thầy tận tâm, tận tình giúp đỡ , hướng dẫn tơi hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc đến : BSCK II Trần Minh Thịnh người thầy giúp đỡ đóng góp nhiều ý kiến q báu suốt q trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin trân trọng cảm ơn phòng Quản lý Đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội , Phòng Đào tạo viện Đào tạo RHM tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình thực luận văn Cuối tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến gia đình, người thân bạn bè đồng nghiệp giúp đỡ, động viên nhiều suốt thời gian học tập nghiên cứu Tạ Anh Tuấn LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài nghiên cứu “Đánh giá hiệu phương pháp điều trị gãy góc hàm xương hàm theo đường miệng có sử dụng Trocar” đề tài thân thực Các số liệu hoàn toàn trung thực chưa công bố Tác giả Tạ Anh Tuấn CÁC THUẬT NGỮ VÀ CHỮ VIẾT TẮT Arbeitsgemenschaft fur Osteosynthesefrage Hiệp hội nghiên cứu cố /Swiss Association for the study of Internal định xương bên Fixation (AO/ASIF) Dynamic Compression Plate (DCP) KHX Lag screw (Lag) Miniplate NXB Open Reduction and Internal Fixation (ORIF) RKHD Reconstruction plate (Re) 10 XHD 11 United States of America (U.S.A) Thụy Sỹ Nẹp vít tạo sức ép hai đầu gãy Kết hợp xương Vít xuyên ép Nẹp vít cỡ nhỏ Nhà xuất Nắn chỉnh hở cố định Răng khôn hàm Nẹp tái tạo Xương hàm Hiệp chủng quốc Hoa Kỳ MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử chẩn đốn điều trị gãy góc hàm xương hàm 1.2 Hệ thống tham gia vận động xương hàm .7 1.2.1 Nhóm nâng hàm 1.2.2 Nhóm hạ hàm 1.2.3 Nhóm đưa hàm trước 1.2.5 Nhóm đưa hàm sang bên .7 1.3 Đặc điểm giải phẫu vùng góc hàm xương hàm 1.3.1 Mặt ngoài: liên quan với 1.3.4 Một số thành phần giải phẫu liên quan nằm vùng hàm 1.3.5 Đặc điểm vùng góc hàm XHD liên quan đến chấn thương 11 1.4 Hướng di lệch đoạn gãy gãy góc hàm XHD .12 1.5 Cơ sinh học vùng góc hàm liên quan đến điều trị phẫu thuật gãy góc hàm xương hàm [39], [46], [50] .13 1.5.1 Vấn đề sinh học vùng góc hàm XHD 13 1.5.2 Cố định vững mặt chức (functionally stable fixation) phương pháp Champy phẫu thuật điều trị gãy góc hàm[39], [50] .15 1.5.3 Nghiên cứu sinh học (Biomechanic Studies) kết lâm sàng sử dụng nẹp vít hay hai nẹp vít cố định gãy góc hàm 18 1.5.4 Vấn đề cố định chịu lực (Load-Bearing fixation) cố định phân phối lực(Load-Sharing fixation) gãy góc hàm [39] 18 1.6 Phân loại gãy góc hàm xương hàm 20 1.6.1 Phân loại theo tính chất số lượng đường gãy[5] 20 1.6.2 Phân loại theo vị trí giải phẫu 21 1.6.3 Phân loại theo kiểu đường gãy[39],[46],[50] 21 1.6.4 Phân loại theo tính chất gãy xương [3], [39] 23 1.7 Phân loại RKHD lệch ngầm đường gãy góc hàm XHD[9] 23 1.8 Triệu chứng lâm sàng gãy góc hàm xương hàm [1], [5], [12], [39] .25 1.9 X quang gãy góc hàm XHD[2], [3], [11], [50] 26 1.11 Điều trị gãy góc hàm XHD[5], [39], [46], [50], [52] 27 1.11.2 Nguyên tắc điều trị 27 1.11.3 Các phương pháp điều trị gãy góc hàm XHD 28 1.12 Biến chứng gãy góc hàm XHD[22], [35], [43] .33 Chương 33 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .33 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 34 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 34 2.1.2 Thời gian nghiên cứu 34 2.2 Đối tượng nghiên cứu 34 2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu 34 2.2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 34 2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 35 2.3 Phương pháp nghiên cứu 35 2.3.1 Chiến lược thiết kế nghiên cứu 35 2.3.2 Phương pháp thu thập số liệu 35 2.4 Xử lý số liệu 48 2.5 Biện pháp khống chế sai số .48 2.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 49 Chương 50 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .50 3.1 Đặc điểm lâm sàng 50 3.1.1 Tuổi giới 50 3.1.2 Nguyên nhân chấn thương gãy góc hàm xương hàm 51 3.1.3 Mối liên quan vị trí lực tác động đường gãy hàm kết hợp: 53 Vị trí lực tác động 53 Đường gãy hàm kết hợp 53 Tổng .53 Khơng có 53 Vùng cằm .53 Cành ngang P 53 Cành ngang T 53 Vùng cằm .53 53 15 53 53 53 19 53 Cành ngang P 53 53 53 53 53 53 Canh ngang T 53 53 53 53 53 53 Góc hàm P 53 53 53 53 53 53 Góc hàm T 53 53 53 53 53 53 Tổng .53 53 15 53 53 53 28 53 3.1.4 Mối liên quan vị trí lực tác động vị trí góc hàm gãy 53 Vị trí lực tác động 54 Vị trí góc hàm gãy 54 Tổng .54 Góc hàm P 54 Góc hàm T 54 Cả bên 54 Vùng cằm .54 12 54 54 54 19 54 Cành ngang P 54 54 54 54 54 Cành ngang T 54 54 54 54 54 Góc hàm P 54 54 54 54 54 Góc hàm T 54 54 54 54 54 Tổng .54 15 54 11 54 54 28 54 Trong 19 bệnh nhân gãy góc hàm có vị trí lực tác động vùng cằm có 12 trường hợp có gãy góc hàm P chiếm 63.1% .54 Có bệnh nhân gãy góc hàm T có vị trí lực tác động cành ngang P, khơng gặp trường hợp có gãy góc hàm mà vị trí lực tác động cành ngang T 54 Có bệnh nhân gãy góc hàm P bệnh nhân gãy góc hàm T có lực tác động trực tiếp bên góc hàm gãy 54 Trong nghiên cứu tơi tỉ lệ bệnh nhân gãy góc hàm có vị trí lực tác động vùng cằm nhiều chiếm 67.8% .54 3.1.5 Sự kết hợp với chấn thương khác 55 : 55 3.1.6 Vị trí góc hàm gãy 55 55 3.1.7 Liên quan tình trạng khơn hàm tương quan đường gãy góc hàm so với ổ khơn 56 - Trong 30 góc hàm gãy có khơn vùng Trong có 29 trường hợp đường gãy qua ổ khôn, trường hợp không gãy qua ổ khôn 56 - Trong 27 trường hợp có khơn hàm lệch –ngầm, 100% trường hợp có đường gãy qua ổ khôn 56 - Trong trường hợp có khơn hàm mọc thẳng, có trường hợp đường gãy qua ổ khôn trường hợp đường gãy không qua ổ khôn 56 3.1.8 Đặc điểm lâm sàng gãy góc hàm xương hàm 58 3.2 Đặc điểm X quang gãy góc hàm xương hàm 59 - Trên phim chụp tồn cảnh tơi quan sát thấy có 22 trường hợp có gãy góc hàm thuận lợi chiếm 73.3%, trường hợp quan sát thấy gãy xương không thuận lợi chiếm 26.7% 59 - Trên phim mặt thẳng quan sát thấy 16 đường gãy góc hàm thuận lợi chiếm 53.3% khơng thuận lợi 14 trường hợp chiếm 46.7% 59 3.3 Điều trị gãy góc hàm xương hàm 59 3.3.1 Phương pháp cố định hàm .59 3.3.2 Xử trí .60 3.3.3 Nẹp vị trí đặt nẹp 60 3.3.4 Thời gian cố định hàm hỗ trợ 60 3.4 Kết điều trị gãy góc hàm 61 3.4.1 Đánh giá phương diện GP, chức năng, thẩm mỹ 61 3.4.2 Đánh giá theo thời điểm sau viện, sau tuần sau tháng 63 3.5 Biến chứng điều trị gãy góc hàm xương hàm 64 Chương 66 BÀN LUẬN 66 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .66 4.2 Bàn luận theo mục tiêu thứ hai 71 4.2.1 Về phương pháp mổ KHX .71 4.2.2 Về kết điều trị gãy góc hàm xương hàm 73 KẾT LUẬN 77 KIẾN NGHỊ 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO 81 PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Tiêu chí đánh giá kết điều trị phẫu thuật .45 gãy góc hàm XHD sau viện .45 Bảng 2.2 Tiêu chí đánh giá kết điều trị phẫu thuật .46 gãy góc hàm XHD sau tuần 46 Bảng 2.3 Tiêu chí đánh giá kết điều trị phẫu thuật .47 gãy góc hàm XHD sau tháng 47 Bảng 3.1 Mối liên quan vị trí lực tác động 53 đường gãy hàm kết hợp .53 Bảng 3.2 Mối liên quan vị trí lực tác động vị trí góc hàm gãy .54 Bảng 3.3 Liên quan tình trạng khơn hàm tương quan đường gãy góc hàm so với ổ khôn 56 n=30 (n số góc hàm gãy) 56 Bảng 3.4 Giá trị chẩn đốn phim X quang gãy góc hàm 59 n=30 (n số góc hàm gãy) 59 Bảng 3.5 Xử trí RKHD nằm gãy góc hàm bị gãy 60 n=30 (n: số khôn vùng gãy) 60 Bảng 3.6 Nẹp vị trí đặt nẹp cố định 60 Bảng 3.7 Thời gian cố định hàm hỗ trợ 60 Bảng 3.8 Đánh giá sau viện 61 Bảng 3.9 Đánh giá sau mổ tuần .61 Bảng 3.10 Đánh giá sau mổ tháng 63 Bảng 3.11 Đánh giá theo thời điểm sau viện 63 sau tuần sau tháng 63 Bảng 3.12 Biến chứng điều trị gãy góc hàm sau viện 64 Bảng 3.13 Biến chứng điều trị gãy góc hàm sau tuần .64 Bảng 3.14 Biến chứng điều trị gãy góc hàm sau tháng 64 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân gãy góc hàm theo nhóm tuổi .50 50 Biểu đồ Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân gãy góc hàm theo nhóm giới .51 Biểu đồBiểu đồ 3.3 Nguyên nhân chấn thương 51 Biểu đồ Biểu đồ 3.4 Sự kết hợp với xương khác 55 Biểu đồ Biểu đồ 3.5 Vị trí góc hàm gãy 55 Biểu đồBiểu đồ 3.6 Đặc điểm lâm sàng gãy góc hàm xương hàm 58 Biều đồ 3.7 Phương pháp cố định hai hàm .59 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Mặt cắt đứng ngang qua đường rạch hàm vùng góc hàm XHD .8 Hình 1.2 Hình 1.3 10 Hình 1.2: Phẫu tích bên mặt cho thấy mối liên quan tuyến mang tai, tuyến hàm, động mạch mặt (FA) tĩnh mạch mặt (FV) nhánh bờ hàm dây thần kinh mặt (VII) Có hai nhánh bờ hàm hình này, nhánh chạy phía bờ XHD 10 Hình 1.3: Phẫu tích bên mặt cho thấy mối liên quan tuyến mang tai, tuyến hàm, động mạch mặt, tĩnh mạch mặt, tĩnh mạch sau hàm (RV) nhánh bờ hàm dây thần kinh mặt (VII) (tuyến mang tai lấy bỏ) Chỉ có nhánh bờ hàm hình này, phía bờ XHD 10 Hình 1.4: Đường gãy góc hàm khơng thuận lợi hướng di lệch 13 Hình 1.5: Các lực chức tác động vào vùng góc hàm vùng thân XHD nguyên vẹn (A), sau có đường gãy góc hàm (B), đặt nẹp vít nhỏ dọc theo bờ (C, E) (phương pháp Champy), đặt nẹp vít nhỏ dọc theo bờ (D) 14 Hình 1.6: Một nẹp vít tạo sức ép đặt bờ nẹp không tạo sức ép bờ 15 Hình 1.7: Hai nẹp vít cỡ nhỏ khơng tạo sức ép, nẹp đặt dọc theo đường chéo ngoài, nẹp bờ 15 Hình 1.8: Điều trị gãy góc hàm XHD theo phương pháp Champy sử dụng nẹp vít nhỏ, khơng tạo sức ép 2.0mm bắt vít xương để cố định nẹp, tránh gây tổn thương bên cạnh bó mạch thần kinh huyệt 17 Hình 1.9: Cố định chịu lực sử dụng nẹp vít tái tạo hàm để cố định gãy góc hàm XHD 19 Hình 1.10: Cố định phân phối lực cho đường gãy góc hàm 19 Hình 1.11: Gãy góc hàm phối hợp với gãy vị trí khác bên đối diện: 20 Hình 1.12: Gãy góc hàm hai bên gãy vùng cằm qua R33,34 .21 Hình 1.13: Giải phẫu vùng xương hàm đường gãy góc hàm 21 Hình 1.14: Gãy góc hàm kiểu gãy cành tươi (A) gãy vụn (B) 22 Hình 1.15: Sơ đồ đường gãy đứng thuận lợi (trái) không thuận lợi (phải) Mũi tên hướng lực gây di lệch 23 Hình 1.16: Phim panorama gãy góc hàm phải khơng thuận lợi 23 Hình 1.17: Sơ đồ đường gãy ngang thuận lợi (phải) không thuận lợi (trái) Mũi tên hướng lực gây di lệch 23 Hình 1.18: Phân loại khôn hàm mọc lệch ngầm 24 theo Archer (1975) Kruger (1984) 24 Hình 1.19: Phân loại RKHD mọc lệch ngầm theo Pell Gregory (1993) .25 Hình 1.20: Các dạng panh dạng hình nhẫn (A), hình lưỡi (B), 32 dạng fooc-xép (C), dạng chữ (U) .32 Hình: 1.21: Các dạng ống định vị mũi khoan 33 Hình 2.1: Buộc nút Ivy .41 Hình 2.2: Buộc Arch bar cố định hai hàm dây chun sau phẫu thuật KHX 41 Hình 2.3: Đường rạch miệng bộc lộ góc hàm ngành lên (A), bộc lộ đường gãy góc hàm (B) Đường rạch mặt cho việc sử dụng Trocar (C), (D), (E), (F), (G), (H), (J) 41 8,10,13-16,18-20,22-24,31-32,40-42,48,49,52,54,55 1-7,9,11-12,17,21,25-30,33-39,43-47,50-51,53,56-92 ... GÃY GÓC HÀM XƯƠNG HÀM DƯỚI THEO ĐƯỜNG TRONG MIỆNG CÓ SỬ DỤNG TROCAR" Nhằm hai mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng X quang gãy góc hàm xương hàm Đánh giá kết phương pháp điều trị gãy góc hàm xương. .. nước ta để lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp có hiệu cho bệnh nhân gãy góc hàm điều khơng dễ dàng Do đó, cần đánh giá kết phương pháp điều trị để lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu cho bệnh... điều trị gãy góc hàm xương hàm theo đường miệng có sử dụngTrocar 4 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử chẩn đoán điều trị gãy góc hàm xương hàm Gãy góc hàm nói riêng gãy XHD nói chung mơ tả người