Đánh giá hiệu quả phương pháp kết hợp gây tê tủy sống ngoài màng cứng với bupivacaine đẳng trọng và sufentanil để mổ thay khớp háng người cao tuổi

Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu xác định hiệu quả của phương pháp CSE với Bupivacaine đẳng trọng liều thấp và sufentanil trong và sau mổ thay khớp háng ở người cao tuổi. Đánh giá tác động của phương pháp này trên tuần hoàn, hô hấp và biến chứng.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP KẾT HỢP GÂY TÊ TỦY SỐNG NGOÀI MÀNG CỨNG VỚI BUPIVACAINE ĐẲNG TRỌNG VÀ SUFENTANIL ĐỂ MỔ THAY KHỚP HÁNG NGƯỜI CAO TUỔI Lê Văn Chung*, Nguyễn Văn Chừng** TÓM TẮT Tháng - 2007 đến tháng - 2009 khoa Gây mê Hồi sức Bệnh viện SAI GON – ITO sử dụng Bupivacaine đẳng trọng liều thấp Sufentanil phương pháp kết hợp gây tê tủy sống màng cứng cho 162 bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng từ 70- 98 tuổi Thời gian mổ trung bình 82 ± 11,86 phút Mục tiêu: Xác dịnh hiệu phương pháp CSE với Bupivacaine đẳng trọng liều thấp Sufentanil sau mổ thay khớp háng người cao tuổi Đánh giá tác động phương pháp tuần hồn, hơ hấp biến chứng Phương pháp: Tiền cứu Kết quả: Vô cảm tối ưu mổ (99,38%), giảm đau tốt sau mổ (98,76%), nhịp tim, nhịp thở, huyết áp tri giác thay đổi Bệnh tim mạch hô hấp tiến triển tốt sau mổ: bệnh mạch vành tốt (99,24%), bệnh tăng huyết áp tốt (99,2%) bệnh phổi mạn tốt (98,75%) Kết luận: Sử dụng liều thấp Bupivacaine đẳng trọng Sufenatanil kỹ thuật kết hợp gây tê tuỷ sống - ngồi màng cứng phương pháp có hiệu vô cảm giảm đau tốt cho phẫu thuật thay khớp háng người cao tuổi, tác động tốt tuần hồn, hơ hấp sau mổ biến chứng Từ khóa: gây tê tủy sống, ngồi màng cứng kết hợp, bupivacain đẳng trọng, phẫu thuật thay khớp hang ABSTRACT THE EFFECT OF METHOD COMBINED SPINAL – EPIDURAL ANESTHESIA WITH ISOTONIC BUPIVACAINE AND SUFENTANIL FOR SURGERY OF HIP REPLACEMENT IN ELDERLY PATIENTS Le Van Chung, Nguyen Van Chung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 284 - 292 From June 2007 to May 2009, the Anesthesia Department of SAIGON –ITO Hospital applied CSE method with low dose isotonic bupivacaine and sufentanil for 162 patients of 70-98 years old undergoing Hip Replacement Surgery Duration of the intervention: 82 ± 11.86 minutes Purposes: To determine the effect of CSE with low dose isotonic bupivacaine and sufentanil for Hip Replacement Surgery To evaluate the effect of CSE on the cardiovascular and respiratory system and complications Methods: Prospective study Result: The degree of motorzed and sensory block has been much better after anesthetic technique procedure: intraoperative anesthetic reached to 99.38%, postoperative analgesia reached to 98.76% Heart rate, respiratory rate, blood pressure and perception are not significantly changed Cardiovascular and respiratory diseases have * Bệnh viện Quốc tế chấn thương chỉnh hình Sài Gòn ** Phân môn Gây mê Hồi sức - Bộ môn Ngoại - ĐHYD TP.HCM Tác giả liên lạc: TS Lê Văn Chung, ĐT: 0978188179, Email: lechung_07@yahoo.com.vn 284 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học been much better: coronary arteries disease reached to 99.24%, hypertension reached to 99.2% and COPD reached to 98.75% Conclusion: The combined spinal – epidural anesthesia technique with low dose isotonic bupivacaine and sufentanil is adequate to intraoperation and postoperation, effects on the cardiovascular and respiratory system in postoperative episode and decreases rate of complications in Hip Replacement for elderly patients Keywords: CSE, isotonic bupivacaine, hip replacement surgery ĐẶT VẤN ĐỀ mạch vành chưa ổn định, hẹp van hai van Đối với người cao tuổi bị gãy cổ xương đùi thực vấn nạn, hầu hết số họ có tiền sử bệnh lý nội khoa tiềm tàng, có bệnh lý nội khoa điều trị, đặc biệt hệ tim mạch hô hấp Về lĩnh vực gây mê hồi sức thách thức, với phương pháp vô cảm có gây mê tồn diện, gây tê tủy sống, đáp ứng nhu cầu vô cảm cho loại phẫu thuật này, có nhiều biến chứng, rủi ro tim mạch hô hấp xảy sau mổ Qua tiếp thu y văn nhận thấy “phương pháp kết hợp gây tê tủy sống - màng cứng với Bupivacaine đẳng trọng Sufentanil ” đáp ứng yêu cầu nêu trên(1,8,13) động mạch chủ nặng Cơng trình tiến hành thực nghiên cứu Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Quốc tế Sài Gòn, Thành phố Hồ Chí Minh từ năm 2007-2009, với mục tiêu: Xác định hiệu qủa phương pháp kết hợp gây tê tủy sống - màng cứng với Bupivacain đẳng trọng Sufentanil sau mổ thay khớp háng người cao tuổi Đánh giá tác động phương pháp vơ cảm tuần hồn, hơ hấp biến chứng ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân từ 70 tuổi trở lên có chấn thương bị gãy cổ xương đùi định phẫu thuật thay khớp háng Bệnh viện SÀI GÒN – ITO, Thành phố Hồ Chí Minh Loại trừ khỏi nghiên cứu Bệnh tăng huyết áp chưa ổn định, nhồi máu tim trước tháng, suy tim độ III, IV, bệnh Chuyên Đề Ngoại Khoa Bệnh viêm phổi phế quản cấp Những bệnh nhân bị dị ứng thuốc tê Không đồng ý bệnh nhân Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu, quan sát, can thiệp Cách tiến hành nghiên cứu Chuẩn bị bệnh nhân - Ghi nhận thông số bệnh lý nội khoa vốn có BN trước bị chấn thương - Kiểm tra xét nghiệm - Giải thích cho bệnh nhân làm cam kết thực kỹ thuật Chuẩn bị dụng cụ thuốc nghiên cứu Dụng cụ - Bộ dụng cụ gây tê CSE hãng B.Braun (Espocan CSE set with G27 Spocan) - Bộ kim gây tê thần kinh đùi “3 1” - Các dụng cụ kèm theo Thuốc - Thuốc tê Bupivacaine 0,5% đẳng trọng ống 4ml/20mg Lidocaine 2%, ống 10ml, công ty Astra-Zeneca - Thuốc Sufentanil: ống 250µ/5ml, khơng có chất bảo quản Nước Cộng Hòa Liên Bang Đức - Thuốc hồi sức thuốc khác 285 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Các phương tiện theo dõi: máy Monitor Nihokoden Tiến hành kỹ thuật Tiến hành gây tê thần kinh đùi (gây tê thần kinh “3 1”) - Bên cổ xương đùi bị gãy, sử dụng Lidocaine 1%, thể tích 20 -30ml, gây tê thần kinh “3 1” hướng dẫn máy dò thần kinh (Stimuplex) cơng ty B/Braun - Sau đưa bệnh nhân từ xe đẩy lên bàn mổ đặt tư cho thực kỹ thuật CSE - Tư bệnh nhân: nằm nghiêng chi bị gãy lên Kỹ thuật CSE Kỹ thuật tiêm đốt sống: chọc kim đốt sống thắt lưng - - Bơm thuốc vào khoang màng nhện: Bupivacaine đẳng trọng: từ 2mg -5mg + Sufentanil cho tất bệnh nhân µ Sau rút kim tủy sống luồn ống thơng vào khoang màng cứng Cho bệnh nhân tiếp tục thở ơxy qua mũi 5l/p, sau tiêm ml dung dịch Bupivacaine 0,1% + Sufentanil µ/ml vào ngồi màng cứng trì đến 5ml/giờ Các số theo dõi Nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, SpO2, tri giác, lượng máu sau mổ Theo dõi mức độ đau sau mổ Theo dõi phục hồi vận động chi sau mổ Theo dõi diễn tiến bệnh lý tim mạch hô hấp kèm theo sau mổ Phương pháp thống kê Sử dụng phép kiểm định trung bình độ lệch chuẩn, phép kiểm T-Student’s phép kiểm KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Kết chung Phân bố tuổi, giới, bệnh nhân Tuổi BN nhỏ 70, lớn 98, từ 70-80 có 45,67% Trong 162 bệnh nhân, nữ có 117/162 chiếm tỷ lệ 72,22% Tiền sử bệnh lý trước nhập viện bệnh tim mạch, hô hấp kèm theo trước mổ Tiền sử bệnh lý trước nhập viện Bảng 1: Tiền sử bệnh lý trước nhập viện Tiền sử Tăng huyết áp Thiếu máu tim Nhồi máu tim cũ Đau thắt ngực Bệnh phổi mạn tính Suy thận Tai biến mạch máu não Đái tháo đường Không tiền sử Số lượng 86 55 15 60 80 25 39 Tỷ lệ% 53 33,95 9,25 37 49,38 4,32 15,43 24 Đặc điểm bệnh lý tim mạch hô hấp kèm theo trước mổ Bệnh mạch vành trước mổ: 132/162 BN chiếm tỷ lệ 81,4% Bệnh tăng huyết áp trước mổ: 125/162 BN, chiếm tỷ lệ 77,16% Bệnh viêm phổi trước mổ: 115/162 BN chiếm tỷ lệ 70,98% Hiệu tính an tồn phương pháp CSE Hiệu qủa tính an toàn mổ Mức độ giảm đau sau gây tê thần kinh “3 1” 142/162 BN đạt điểm (87,65%) 15/162 BN đat điểm (9,25%) theo thang điểm EVS Thời gian thực kỹ thuật CSE thời gian mổ - Thời gian thực kỹ thuật CSE trung bình 4,75± 0,46 phút ÷2, phép kiểm Fisher 286 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 - Thời gian phẫu thuật trung bình 83 ± 11,46 phút Nghiên cứu Y học Thay đổi tri giác BN mổ Với 161/162 BN: tốt (tỉnh táo hồn tồn Mức độ vơ cảm mổ ngủ gọi dậy dễ dàng), đạt tỷ lệ 99,38% Bảng 2: Mức độ vô cảm mổ Hiệu qủa tính an tồn sau mổ vòng 24 Mức độ vô cảm Số BN Tỷ lệ % Không đau 161 99,38 Đau 0,62 Tổng số 162 100 Diễn biến mạch huyết áp mổ Bảng 3: Diễn biến mạch huyết áp mổ Thơng Mạch (lần/phút) HATT (mmHg) số Trị số trung bình Thời ± ĐLC HATTr Trị số trung (mmHg) bình ± ĐLC Trị số trung bình ± ĐLC điểm Mức độ giảm đau 24 sau mổ theo thang điểm EVS Bảng 5: Mức độ giảm đau sau mổ theo thang điểm EVS Điểm Số BN 160 0 Tỷ lệ % 98,76 1,24 0 Thời gian phục hồi vận động chi sau mổ: trung bình phút chiếm tỷ lệ 96,91% Diễn biến bệnh tim mạch hô hấp sau mổ Bệnh mạch vành thay đổi sau mổ T1 77,86 ± 7,62 146,40 ± 16,13 74,20 ± 7,54 T2 77,40± 7,54 146,58 ± 16,08 74,59 ± 7,89 T3 77,33 ± 7,29 148,62 ± 15,81 73,34 ± 7,13 T4 76,92 ± 7,50 146,96 ± 15,83 74,27 ± 7,89 12 giờ, 24 giờ, 48 tuần T5 77,84 ± 7,61 147,11 ± 16,06 73,58 ± 7,60 Bảng 6: Bệnh mạch vành thay đổi sau mổ T6 78,08 ± 7,58 146,99 ± 16,29 74,04 ± 7,69 T7 77,06 ± 7,58 147,03 ± 15,78 74,49 ± 7,64 P > 0,05 > 0,05 > 0,05 T1: BN đến phòng mổ T2: Trước thực kỹ thuật Thời điểm Không thay đổi Bảng 4: Diễn biến nhịp thở SpO2 mổ Thông số Thời điểm T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 P SpO2 (%) Trị số trung bình ± ĐLC 98,31 ± 1,33 98,29 ± 1,35 97,45 ± 2,23 97,62 ± 1,90 98,09 ± 1,39 98,15 ± 1,27 97,80 ± 1,66 > 0,05 Nhịp thở (lần/phút) Trị số trung bình ± ĐLC 20,09 ± 1,78 19,45 ± 2,07 19,06 ± 2,05 19,38 ± 2,77 18,87 ± 1,97 19,19 ± 1,99 19,32 ± 2,19 > 0,05 48 tuần 82 BN 82 BN BN BN (0%) (0%) Tốt 130 BN 131 BN (98,48%) (99,24%) (62,12%) (62,12%) 50 BN 50 BN (37,87%) (37,87%) cắt chỏm xương đùi để tạo khớp giả T7: Cuối mổ Diễn biến nhịp thở SpO2 mổ 24 Thông số CSE T3: sau thực kỹ thuật CSE T4: Thời điểm đặt tư BN để phẫu thuật T5: Lúc rạch da T6: Lúc 12 BN BN BN BN (0%) (0%) (1,51%) (0,75%) < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 Nặng P Bệnh THA thay đổi sau mổ so với trước mổ Bảng 7: Bệnh tăng huyết áp thay đổi sau mổ Thời điểm Thông số Chấp nhân 12giờ 24 48 tuần 121 BN 122 BN 124BN 124 BN (96,8%) (97,60%) (99,2%) (99,2%) Không chấp BN BN BN BN nhận (3,2%) (2,4%) (0,8%) (0,8%) P < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 * Các chữ viết tắt bảng Chuyên Đề Ngoại Khoa 287 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học Những thay đổi bệnh phổi mạn tính sau mổ so với trước mổ Bảng 8: Diễn tiến bệnh phổi mạn tính sau mổ Thời điểm Thông số 12 24 48 > tuần 34 BN BN BN BN (42,5%) (7,5%) (0%) (0%) 45 BN 73BN 79BN 79BN Tốt (56,25%) (91,25%) (98,75%) (98,75%) BN BN 1BN Nặng hơn: suy hô BN hấp (1,25%) (1,25%) (1,25%) (1,25%) P < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 Không thay đổi Diễn biến huyết động, hô hấp tri giác sau mổ 24 Diễn biến mạch huyết áp sau mổ 24 Mạch (lần/phút) HATT (mmH) HATTr (mmHg) 76,75 ± 6,66 76,55 ± 6,75 76,96 ± 6,27 77,04 ± 6,50 76,78 ± 6,45 77,38 ± 6,11 77,08 ± 6,08 76,92 ± 6,40 76,01 ± 5,83 75,59 ± 6,11 76,98 ± 6,45 77,74 ± 6,46 76,70 ± 6,02 77,59 ± 6,19 76,85 ± 5,57 > 0,05 147,01 ± 19,26 147,94 ± 18,57 146,36 ± 17,84 145,48 ± 19,77 143,01 ± 17,23 142,80 ± 18,01 146,58 ± 20,01 142,16 ± 18,01 142,08 ± 18,43 141,09 ± 17,22 142,77 ± 18,01 146,57 ± 19,59 144,31 ± 18,13 145,74 ± 19,16 146,17 ± 18,96 > 0,05 74,68 ± 7,84 74,91 ± 7,99 73,46 ± 6,92 74,22 ± 7,62 73,35 ± 6,88 73,99 ± 6,92 75,65 ± 7,18 75,18 ± 7,86 73,35 ± 7,00 73,13 ± 6,75 73,77 ± 5,82 75,59 ± 7,13 74,38 ± 7,40 73,27 ± 6,63 74,60 ± 7,55 > 0,05 - Từ H0 đến H3: theo dõi 20 phút đầu sau mổ - Từ H4 – H9: theo dõi 30 phút sau mổ - Từ H10 – H13: Theo dõi 30 phút, lấy giá trị trung bình 20 sau mổ (H10: sau giờ, H11: sau 12 giờ, H12: sau 16 giờ, H13: sau 20 giờ, H14: sau 24 giờ)) Diễn biến hô hấp sau mổ (nhịp thở SpO2) Bảng 10: Diễn biến nhịp thở SpO2 sau mổ Thông số Thời điểm H0 H1 H2 H3 288 SpO2 (%) Nhịp thở (lần/phút) 97,53 ± 1,69 97,84 ± 0,91 98,26 ± 1,26 98,13 ± 1,51 97,89 ± 1,58 98,25 ± 1,17 97,86 ± 0,93 96,81 ± 0,89 98,84 ± 1,54 97,82 ± 0,91 98,11 ± 1,38 > 0,05 20,19 ± 1,98 19,95 ± 2,40 20,28 ± 2,27 19,65 ± 2,42 20,51 ± 2,04 20,90 ± 1,91 20,22 ± 2,35 19,70 ± 2,01 20,06 ± 1,95 19,68 ± 2,14 20,59 ± 1,97 > 0,05 Các từ viết tắt bảng 3.28 Diễn biến tri giác sau mổ Bảng 9: Diễn biến mạch huyết áp sau mổ Thông số Thời điểm H0 H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13 H14 P Thông số Thời điểm H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13 H14 P SpO2 (%) Nhịp thở (lần/phút) 98,93 ± 0,83 97,66 ± 1,79 97,80 ± 1,71 97,98 ± 1,90 20,77 ± 1,88 20,07 ± 2,18 19,81 ± 2,42 20,14 ± 2,43 BN tỉnh táo hoàn toàn ngủ nhẹ gọi tỉnh sau mổ chiếm tỷ lệ 96,29% Liều lượng thuốc sử dụng kỹ thuật CSE Bupivaciane sử dụng tiêm vào khoang nhện bao gồm: 2mg có 17 BN (10,49%) 3mg có 120 BN (74,07%) 4mg có 10 BN (6,17%) 5mg có 15 BN (9,25%) Các tai biến biến chứng Trong mổ gặp BN (0,61%) tụt huyết áp < 10% so với huyết áp ban đầu Sau mổ: tụt huyết áp BN (1,23%); suy hô hấp BN (0,61%) Thời gian nằm hồi sức nằm viện Thời gian nằm hồi sức trung bình 7,26 ± 1,04 nằm viện trung bình 8,25 ± 1,45 ngày BÀN LUẬN Bàn luận chung Phân bố tuổi, giới Trong nghiên cứu chọn mẫu bệnh nhân có độ tuổi từ 70 trở lên Trong tuổi cao mà nghiên cứu gặp 98 Lứa tuổi từ 70 đến 80 gặp nhiều nghiên cứu, chiếm tỷ lệ 45,67% Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Trong nghiên cứu có 117/162 bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ 72,22%, cao nam giới Kết phù hợp với nhiều tác giả nước(13) Tỷ lệ gãy cổ xương đùi tăng theo tuổi thọ cộng đồng, ngày trở thành mối quan tâm gia đình Tiền sử bệnh lý kèm theo bệnh nhân trước mổ Tiền sử bệnh lý trước bị gãy cổ xương đùi Ở người cao tuổi (tuổi 70), nhiều chức sinh lý bị rối loạn, tổn thương, nhiều phổ biến bệnh lý tim mạch, hô hấp Trên 162 bệnh nhân nghiên cứu (bảng 1), có tiền sử bệnh lý tim mạch chiếm đa số: tăng huyết áp 86 trường hợp cao chiếm tỷ lệ 53% Tiếp theo bệnh phổi mạn tính có 80 trường hợp chiếm tỷ lệ 49,38% Bệnh lý kèm theo chuẩn bị bệnh nhân trước mổ Ổn định bệnh lý tim mạch Trong số BN bị bệnh mạch vành trước mổ chẩn đoán sớm hầu hết đáp ứng với điều trị nhóm Nitrates (Nitroglycerin, Isosorbide) Bệnh tăng huyết áp trước mổ chẩn đoán theo tiêu chuẩn chuyên khoa tim mạch, số có đến 53% có tiền sử THA trước bị tổn thương khớp háng xử trí điều trị sau bệnh nhân nhập viện nhóm thuốc lợi tiểu Thiazid/giống Thiazid, nhóm ức chế Canxi, dẫn chất Nitrates (4) Bệnh lý viêm phế quản phổi Viêm phổi biến chứng thường gặp, xuất sớm sau chấn thương, sớm bệnh nhân có tiền sử bệnh phổi mạn Trong 115 bệnh nhân (70,98%) viêm phổi trước mổ, chiếm 49,38% có tiền sử bệnh phổi mạn(10) Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Hiệu đạt tính an tồn phương pháp CSE Hiệu tính an toàn mổ Hiệu phương pháp gây tê thần kinh đùi Trong nghiên cứu tiến hành kỹ thuật gây tê thần kinh “3 1” Lidocaine 1% với thể tích từ 20ml đến 30ml, với kết giảm đau tốt đạt theo thang điểm EVS có 142 BN mức điểm (87,65%) Sau gây tê “3 1” phút, bệnh nhân giảm đau nhiều vùng ổ gãy, nhờ vận chuyển bệnh nhân lên bàn mổ đặt tư nằm nghiêng, bệnh nhân không đau hợp tác tốt, giúp tác giả thực kỹ thuật CSE thuận lợi an toàn(5) Thời gian thực kỹ thuật CSE Theo Coates M cộng sự, nghiên cứu cho kết quả: thời gian thực hiên kỹ thuật CSE chung cho bệnh nhân trung bình 4,85 ± 1.02 phút Kết nghiên cứu này, thời gian thực kỹ thuật CSE trung bình 4,75 ± 0,46 phút, kết tương đương với Nguyễn Thành Vinh(6) Mức độ vô cảm mổ Đau sang chấn tâm lý, đau gây rối loạn cho nhiều chức năng: tim mạch, hơ hấp, nội tiết, tiêu hóa, tiết thận, chuyển hóa, q trình hình thành hội chứng viêm, giải phóng nhiều chất trung gian hóa học có độc tính Trong nghiên cứu cho thấy, mức độ vô cảm phẫu thuật tuyệt tỷ lệ 99,43% đạt điểm (theo thang điểm EVS), kết cao Nguyễn Thành Vinh, Coates M(1,6) Hiệu huyết động hô hấp bệnh nhân mổ Qua kết qủa thu bảng 4, mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 bệnh nhân diễn biến ổn định thời điểm: bệnh nhân vào phòng mổ, đặt BN tư nằm nghiêng, sau thực kỹ thuật CSE vào thời điểm thao tác phẫu thuật gây đau, lúc rạch da, lúc thao tác cắt chỏm xương, lắp đặt khớp giả Các thông số không 289 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 khác biệt có ý nghĩa thời điểm nêu Đồng thời tri giác BN mổ đạt tiêu chuẩn tốt (tỉnh táo hoàn toàn ngủ êm thức dậy dễ dàng) Theo Raymon Wee-Lip Goy cộng sự(11), nghiên cứu tác giả sử dụng phương pháp CSE với Bupivacaine đẳng trọng Fentanyl, kết ghi nhận huyết áp ổn định đạt tỷ lệ 92,5%, xảy suy hơ hấp mổ Hiệu tính an tồn sau mổ Mức độ giảm đau bệnh nhân 24 sau mổ Theo Palmer CM(9), sử dụng kỹ thuật CSE với Bupivacaine kết hợp với Fentannyl liều mcg/ml, Sufentanil liều 3mcg/ml cho vô cảm mổ giảm đau sau mổ với nhiều thuận lợi vượt trội phương pháp giảm đau toàn thân khác: sau mổ bệnh nhân lại sớm ống thơng đặt khoang NMC Kết nghiên cứu với mức độ giảm đau tốt sau mổ đạt 98,% Thời gian phục hồi vận động chi sớm sau mổ Thời gian phục hồi vận động chi nhóm nghiên cứu vòng phút sau mổ nhiều nhất, chiếm tỷ lệ 96,91% Thời gian phục hồi vận động chi sớm tránh nhiều biến chứng sau mổ Theo Tạ Đức Luận(13): thời gian liệt vận động sau mổ trung bình 60 phút Tác động phương pháp CSE bệnh tim mạch Đối với bệnh nhân cao tuổi, hội chứng mạch vành cấp thường xảy ra, biểu dạng đau thắt ngực không ổn định nhồi máu tim khơng có biểu đoạn S-T chênh ECG Kết nghiên cứu: từ thời điểm 24 đến vòng tuần lễ sau mổ, hầu hết bệnh nhân vốn bị bệnh mạch vành trước mổ ổn định tiến triển tốt, biểu lâm sàng, ECG, siêu âm tim xét nghiệm chuyên biệt, chiếm tỷ lệ 98,48% đến 99,24% (bảng 6) Theo Eldor J số tác giả khác(2) chứng minh: ức chế giao cảm 290 gây tê NMC, làm giảm co thắt động mạch vành tim thứ phát, dẫn đến hạn chế hoại tử giảm kích thước ổ nhồi máu tim, đoạn S-T khơng thay đổi ECG bệnh nhân có thiếu máu tim nhồi máu tim trước mổ Kiểm sốt đau sau mổ tốt đường NMC cứu cánh cho ổn định huyết áp nhóm bệnh nhân có bệnh tăng huyết áp Ở thời điểm 24 sau mổ với tác dụng điều trị nội khoa huyết áp giới hạn chấp nhận đạt tỷ lệ từ 97,6% đến 99,2% (bảng 7) Tác động bệnh phổi mạn tính Kỹ thuật CSE Bupivacaine đẳng trọng liều thấp phối hợp với Sufenatnil thể tính hẳn so với phương pháp vô cảm khác(8) Kết qủa nghiên cứu: sau mổ từ 24 đến 48giờ, diễn biến hô hấp lâm sàng phim phổi xét nghiệm dần lên từ 91,25% đến 98,75% nhóm bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính (bảng 8) Diễn biến tình trạng huyết động, hơ hấp tri giác 24 sau mổ Theo kết qủa nghiên cứu Shir M cộng , tê tủy sống có tỷ lệ tụt huyết áp cao nhiều so với sử dụng kỹ thuật CSE, sau mổ tỷ lệ tụt huyết áp từ 0,5-5%, theo Palmer CM, truyền Sufentanil vào khoang màng nhện 5ml/giờ để giảm đau sau mổ ghi nhận, hầu hết bệnh nhân bị suy hô hấp, Theo O’Keeffe ST cộng sự(8), đánh giá tri giác sau mổ người cao tuổi, mê sảng sau mổ chiếm tỷ lệ từ 0,5 - 2% (12) Kết bảng 9: huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương mạch, nhịp thở, SpO2 bệnh nhân thời điểm 20 phút đầu, 30 phút theo dõi 24 Gía trị nhịp tim huyết áp thời điểm theo dõi khơng khác biệt có ý nghĩa mặt thống kê, BN tỉnh táo chiếm tỷ lệ 96,29% Như huyết động, hô hấp, tri giác BN sau mổ diễn biến tốt Nhận định phù hợp với đa số tác giả Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Thuốc liều lượng thuốc sử dụng kỹ thuật CSE Tại sử dụng Bupivacaine đẳng trọng kỹ thuật CSE? Để phải thay đổi tư bệnh nhân sau thực kỹ thuật CSE, nhằm giảm thiểu rối loạn huyết động hô hấp sau gây tê, thuốc tê tiêm vào khoang màng nhện phải đảm bảo khơng lan rộng theo khoang tủy phía đầu phía chân bệnh nhân, mà lan tỏa giới hạn vùng khoang tủy nơi tiêm thuốc mà Bupivacaine đẳng trọng có tỷ trọng tương đương với tỷ trọng dịch não tủy đáp ứng yêu cầu nêu Tại sử dụng liều thấp thuốc tê tiêm vào tuỷ sống kỹ thuật CSE ? Sự gia tăng áp lực khoang màng cứng làm gia tăng áp lực khoang màng nhện tăng mức phong bế thuốc tê tiêm vào khoang màng nhện Ở người cao tuổi, xương bị loãng, đốt sống bị lún xẹp, dây chằng bị xơ hóa dính vào nhau, làm cho khoang màng nhện bị hẹp so với người trẻ tuổi, áp lực khoang màng nhện gia tăng đáng kể Mặt khác Sufentanil thuốc thuộc dòng họ Morphine tan dầu, có tác dụng đào thải nhanh, cường độ tác dụng mạnh Kết nghiên cứu: Bupivacaine đẳng trọng sử dụng tiêm vào khoang màng nhện với liều lượng từ 2mg đến 5mg, liều 3mg chiếm tỷ lệ cao (74,07%), Sufentanil sử dụng cho tất bệnh nhân 5mcg Các tai biến biến chứng sau mổ Trong nghiên cứu gặp số BN tụt huyết áp 10% so với huyết áp ban đầu bệnh nhân mổ chiếm tỷ lệ 0,61%, xử trí đơn giản truyền 200ml dung dịch Gelafundin 4%, vòng khoảng phút huyết áp ổn định trì hết 500ml dung dịch Sau mổ gặp tỷ lệ biến chứng nhóm BN nghiên cứu: tụt huyết áp giai Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học đoạn hậu phẫu sớm với tỷ lệ 1,23%, suy hô hấp sau mổ bội nhiễm phổi chiếm tỷ lệ 0,61% Những biến chứng muộn gây tê tủy sống không xảy nghiên cứu KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 162 bệnh nhân mổ thay khớp háng người cao tuổi bị gãy cổ xương đùi, với phương pháp vô cảm kỹ thuật CSE sử dụng Bupivacaine đẳng trọng phối hợp Sufentanil có kết luận sau: Phương pháp CSE tạo tình trạng vơ cảm tốt mổ với tỷ lệ 99,38%, kiểm soát đau tốt kéo dài sau mổ với tỷ lệ 98,76%, đồng thời ổn định huyết động tri giác mổ sau mổ Với phương pháp vô cảm nêu trên: - Có tác động tốt hệ thống hơ hấp tuần hồn, góp phần tạo diễn biến tốt điều trị bệnh lý tim mạch, hô hấp kèm theo: bệnh mạch vành tiến triển tốt sau mổ chiếm tỷ lệ 99,24%, bệnh tăng huyết áp diễn biến tốt (chỉ số huyết áp chấp nhận được) sau mổ với tỷ lệ 99,38%, bệnh phổi mạn tính diễn biến tốt sau mổ chiếm tỷ lệ 98,75% - Ít xảy tai biến, biến chứng gây tê sau mổ TÀI LIỆU THAM KHẢO Coates M (1982), “Combined subarachnoid and epidural techniques A single technique for surgery of the hip and lower limb”, Anaesthesia, (37), pp 89-90 Eldor J (1988), “Combined spinal - epidural needle”, Reg Anesth, (15), pp 89-90 Fournier R, Van Gessel E, Weber A et al (2000), “A comparison of intrathecal analgesia with fentanyl or sufentanil after total hip replacement”, Anesth Analg, (90), pp 918-922 Khuyến cáo bệnh lý tim mạch & chuyển hóa giai đoạn 2006-2010 (2006) Hội Tim mạch học Việt nam, nhà xuất Y học chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh, tr 1-181 Nguyễn Hữu Tú, Nguyễn Quang Huệ (2008) “Gây tê TK đùi 3/1 hỗn hợp Bupivacain-Adrenalin với thể tích lớn cải thiện tác dụng giảm đau sau mổ vùng đùi khớp gối” Hội Gây mê Hồi sức Việt Nam, tr 1-5 Nguyễn Hồng Sơn, Trần Thị Phượng (2005) “Gây tê khoang xương phối hợp gây mê cho phẫu thuật chỉnh hình chi dưới” Y học TP.HCM, tập (1), tr 96-199 Nguyễn Thanh Vinh, Nguyễn Văn Chừng (2006) “Gây tê tuỷ sống gây tê màng cứng phối hợp để giảm đau sau mổ” Y học TP.HCM, tập 10 (1), tr 51-57 Nguyễn Văn Chừng, 291 Nghiên cứu Y học 10 11 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 O’Keeffe ST, Ni Chonchubair A (1994), “Postoperative delirium in the elderly”, Br J Aneasth, (73), pp 673-675 Palmer CM (2001), “Continuous Intrathecal sufentanil for Postoperative Analgesia”, Anesth Analg, (92), pp 244-5 Paranjothi S and Schuller D (2001), “Pulmonary Disease”, The Washington Manual Medical Therapeutics, 30th Ed, Lippincott Williams and Wilkins, Washington University School of Medicine USA, (10), pp 216-240 Raymon Wee - Lip Goy, Alex Tiong – Heng Sia (2004), “Sensori-motor anesthesia and hypotension after subarachnoid block: Combined spinal – epidural versus single – shot spinal technique”, Anesth Analg, pp 491-492 292 12 13 14 Shir M (2004), “Sensorimotor Anesthesia and Hypotension after subarachnoid block: Combined Spinal - Epidural versus Single -Shot Spinal technique”, Anesth Analg, (98), pp 491-496 Tạ Đức Luận, Nguyễn Văn Chừng (2008) “Đánh giá hiệu gây tê tuỷ sống phối hợp Bupivacain đẳng trọng Fentanyl phẫu thuật thay chỏm xương đùi” Y học TP.HCM, tập 12 (1), tr 14-20 Vũ Văn Dũng, Nguyễn Văn Chừng (2005) “Gây mê Hồi sức phẫu thuật người cao tuổi” Y học TP.HCM, tập (1), tr 1-15 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... 2007-2009, với mục tiêu: Xác định hiệu qủa phương pháp kết hợp gây tê tủy sống - màng cứng với Bupivacain đẳng trọng Sufentanil sau mổ thay khớp háng người cao tuổi Đánh giá tác động phương pháp vơ... gây tê tủy sống không xảy nghiên cứu KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 162 bệnh nhân mổ thay khớp háng người cao tuổi bị gãy cổ xương đùi, với phương pháp vô cảm kỹ thuật CSE sử dụng Bupivacaine đẳng trọng. .. ro tim mạch hô hấp xảy sau mổ Qua tiếp thu y văn nhận thấy phương pháp kết hợp gây tê tủy sống - màng cứng với Bupivacaine đẳng trọng Sufentanil ” đáp ứng yêu cầu nêu trên(1,8,13) động mạch chủ