Đề tài nghiên cứu với mục tiêu khảo sát sự thay đổi huyết động học và các tai biến biến chứng của sự phối hợp levobupivacaine và sufentanil trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai. Mời các bạn cùng tham khảo đề tài qua bài viết này.
Trang 1NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG, CÁC TAI BIẾN
BIẾN CHỨNG CỦA LEVOBUPIVACAINE PHỐI HỢP VỚI SUFENTANIL
TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG MỔ LẤY THAI
Mã Thanh Tùng*, Trương Quốc Việt*, Nguyễn Văn Chừng**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát sự thay đổi huyết động học và các tai biến biến chứng của sự phối hợp Levobupivacaine
và Sufentanil trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, ứng dụng lâm sàng
Kết quả: Có 155 sản phụ được đưa vào mẫu nghiên cứu: tuổi trung bình của sản phụ là 26,82 5,45 tuổi; 52,26% sản phụ là con rạ; 62,58% trường hợp mổ chương trình; tuổi thai trung bình là 39,12 1,25 tuần; tỉ lệ gây tê tủy sống thành công là 98,70% Nghiên cứu cũng ghi nhận có 97,41% trường hợp nhịp tim và 74,20% trường hợp huyết áp ổn định trong suốt quá trình phẫu thuật, tụt huyết áp chiếm 25,80%, không có trường hợp nào SpO 2 < 95%; nôn ói xảy ra 7,74% Đối với trẻ sơ sinh, chỉ số Apgar trung bình 1 phút = 6,95 0,24 và 5 phút = 8,56 0,73
Kết luận: Gây tê tủy sống với Levobupivacaine phối hợp Sufentanil để trong mổ lấy thai tại Bệnh viện Từ
Dũ là một lựa chọn thích hợp, có hiệu quả gây tê tốt, huyết động ổn định trong suốt quá trình mổ, tỉ lệ tai biến thấp và không ảnh hưởng đến sức khỏe mẹ và thai nhi, kết quả apgar của trẻ sơ sinh tốt
Từ khóa: Gây tê tủy sống, mổ lấy thai, huyết động học
ABSTRACT
STUDYING OF HEMODYNAMIC CHANGES, COMPLICATIONS OF LEVOBUPIVACAINE COMBINED WITH SUFENTANIL IN SPINAL ANESTHESIA FOR CAESAREAN SECTION
Ma Thanh Tung, Truong Quoc Viet, Nguyen Van Chung
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 1 - 2012: 312 - 317
Background: The purpuses of this study were to access the hemodynamic changes and complications of
combination Levobupivacaine and Sufentanil in spinal anesthesia for cesarean section
Methods: Prospective studies, clinical application
Results: One hundred and fifty-five parturients were enrolled The average age was 26.82 5.45; 52.26% of women was multiparous and 62.58% was elective caesarean delivery; the average gestational age was 39.12
1.25 weeks; the rate of successful spinal anesthesia was 98.70% The study also noted 97.41% cases of heart rate and 74.20% cases of blood pressure were stable during surgery; hypotension accounted for 25.80% and no case of SpO 2 < 95%; vomiting occurred 7.74% For neonatals, the average Apgar scores 1 minute = 6.95 0.24 and 5 min = 8.56 0.73
Conclusions: Based on our data, the combination of Levobupivacaine with Sufentanil in spinal anesthesia
for caesarean section was a appropriate choice The effect of spinal anesthesia was good and hemodynamic was stable during the surgery The rate of complications was low The health of mother and fetus was not effected Apgar scores of neonatal were fine
Tác giả liên lạc: ThS Mã Thanh Tùng, ĐT: 0983814919 Email:mathanhtung@yahoo.com,
Trang 2Keywords: Spinal anesthesia, caesarean section, hemodynamic
MỞ ĐẦU
Việc lựa chọn một phương pháp vô cảm
thích hợp để mổ lấy thai là vấn đề khó, phải
đảm bảo cuộc phẫu thuật thành công, vừa bảo
đảm được sức khỏe và sự an toàn cho sản phụ
và em bé sinh ra, giúp “mẹ tròn con vuông”
Hiện nay, gây tê vùng được xem là tiêu chuẩn
vàng cho thực hành vô cảm trong sản khoa đặc
biệt đối với mổ lấy thai(2) Trong đó, gây tê tủy
sống là phương pháp vô cảm thường áp dụng vì
dễ thực hiện và nhanh chóng, mang lại hiệu quả
vô cảm tối ưu, mức độ dãn cơ rất tốt giúp bác sĩ
sản khoa bắt em bé dễ dàng và hạn chế tối đa
các sang chấn Khi được gây tê tủy sống, sản
phụ tỉnh táo, cảm thấy thoải mái và hạnh phúc
khi nhìn thấy con chào đời Sau mổ sản phụ an
tâm vì hiệu quả giảm đau kéo dài do thuốc tê
còn tác dụng, sản phụ cũng ít gặp buồn nôn,
nôn ói và đau họng do không có đặt ống nội khí
quản như khi gây mê toàn thân(1)
Hiện tại, thuốc sử dụng trong gây tê tủy
sống có nhiều loại và nhiều sự phối hợp cũng
như liều lượng sử dụng khác nhau, phổ biến
nhất hiện nay là Bupivacaine phối hợp với
Fentanyl, được sử dụng tại nhiều bệnh viện
trong cả nước Tuy nhiên, việc ra đời các loại
thuốc mới trong lĩnh vực Gây mê Hồi sức đã
mang lại rất nhiều lợi ích, trong đó
Levobupivacaine là thuốc tê thế hệ mới và
mới có mặt tại thị trường Việt nam, hiện tại
chưa có đề tài nghiên cứu nào về loại thuốc tê
này trong sản khoa và mổ lấy thai
Levobupivacaine được đánh giá là an toàn
hơn so với các thuốc tê trước đây, có hiệu quả
gây tê tốt, ít có tác dụng gây độc cho tim so
với Bupivacaine(7) Sufentanil cũng là một
thuốc giảm đau trung ương mới, có nhiều ưu
điểm và tác dụng mạnh hơn nhiều lần so với
Fentanyl và các loại thuốc giảm đau trung
ương khác Sự phối hợp giữa
Levobupivacaine và Sufentanil trong gây tê
tủy sống để mổ lấy thai đã được áp dụng
nhiều nơi trên thế giới, có nhiều nghiên cứu
về sự kết hợp hai loại thuốc này mang lại hiệu quả vô cảm rất tốt, an toàn cho cả mẹ lẫn con(4,3,9)
Tại Bệnh viện Từ Dũ, chúng tôi bước đầu
sử dụng phối hợp Levobupivacaine và Sufentanil trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai, nhằm mục tiêu:
Khảo sát sự thay đổi huyết động học của sản phụ được gây tê tủy sống với Levobupivacaine phối hợp Sufentanil để mổ lấy thai
Khảo sát các tai biến biến chứng của sự phối hợp Levobupivacaine và Sufentanil trong gây tê
tủy sống
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiền cứu, ứng dụng lâm sàng
Đối tượng nghiên cứu
Sản phụ có chỉ định mổ lấy thai tại viện được áp dụng phương pháp gây tê tủy sống
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Sản phụ có chỉ định mổ lấy thai cấp cứu hoặc theo chương trình:
- Mổ cấp cứu: giục sanh thất bại, thai trình ngừng tiến triển, ối vỡ…
- Mổ chương trình: vết mổ lấy thai trước đó, khung chậu giới hạn, ngôi mông con to, ngôi ngang, tiền sản giật nhẹ…
Tiêu chuẩn loại trừ
Tim thai suy cấp, nhiễm khuẩn dịch ối, hội chứng tiền sản giật nặng - sản giật, hội chứng HELLP, nhau tiền đạo, nhau cài răng lược…
Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 6/2010 đến 9/2010 tại Bệnh viện
Từ Dũ
Phương pháp thực hiện
Sau khi lập đường truyền tĩnh mạch với kim 18G, truyền nhanh dung dịch 500ml Natriclorua 0,9%, đo mạch và huyết áp, sản phụ sẽ được đặt
Trang 3ở tư thế ngồi trên bàn mổ với đầu gập tối đa, hai
chân tựa trên ghế để chuẩn bị gây tê tủy sống
Sát khuẩn vùng lưng bằng dung dịch
Povidine, trãi khăn lỗ và tiến hành gây tê tủy
sống bằng kim số 27G hoặc 29G tại khe đốt sống
L3-L4 hoặc L4-L5
Liều thuốc sử dụng: Levobupivacaine 10mg
phối hợp Sufentanil 5mcg
Sau khi gây tê tủy sống xong, đặt sản phụ
trở về thư thế nằm, gắm monitoring theo dõi
ECG, tần số tim, huyết áp, SpO2 mỗi 1 phút
trong 10 phút đầu và sau đó là mỗi 2 phút
trong suốt cuộc mổ
Đánh giá hiệu quả gây tê tủy sống bằng
kiểm tra sự vận động và mất cảm giác nông
sâu hai chân
Sau khi sản phụ hoàn toàn mất vận động và
cảm giác hai chân sẽ tiến hành rạch da
Thu thập và xử lý số liệu
Các dữ kiện được thu thập về tuổi, para, cân
nặng, chiều cao, chỉ số khối cơ thể (BMI)
Tuổi thai
Chẩn đoán phẫu thuật
Mổ cấp cứu hay mổ chương trình
Hiệu quả gây tê
Khảo sát sự thay đổi huyết động học trong
suốt quá trình phẫu thuật tại các thời điểm:
- T0: nhận bệnh vào phòng mổ
- T1: sau khi gây tê tủy sống
- T2: khi rạch da
- T3: sau rạch da 5 phút
- T4: sau rạch da 10 phút
- T5: sau rạch da 20 phút
- T6: sau rạch da 30 phút
- T7: kết thúc cuộc mổ
Chỉ số Apgar và cân nặng của trẻ sơ sinh Các thuốc dùng thêm
Tai biến sau gây tê tủy sống
Quản lý số liệu thống kê bằng phần mềm Epi-data và Stata 10.0
KẾT QUẢ
Tổng cộng có 155 trường hợp
Bảng 1: Đặc tính chung của mẫu nghiên cứu
Đặc tính Tối thiểu Tối đa Trung bình
Tuổi của sản phụ 19 42 26,82 5,45 Cân nặng trước có
thai (kg) 44 73 55,23 8,46 Chiều cao (m) 1,51 1,68 1,57 1,23 BMI (kg/m2) 18,62 26,33 22,12 4,68
Bảng 2: PARA
Bảng 3: Tuổi thai
Tối thiểu Tối đa Trung bình
Tuổi thai 35 41 39,12 1,25
Bảng 4: Chẩn đoán trước mổ
Chẩn đoán Tần số Tần suất
Vết mổ lấy thai cũ 67 43,22% Ngôi mông con to 21 13,56% Khung chậu giới hạn 18 11,62% Giục sanh thất bại 17 10,96% Thai trình ngưng tiến triển 10 6,45% Sản phụ lớn tuổi, con quý 9 5,80% Tiền sản giật nhẹ 3 1,93%
Biểu đồ 1: Thay đổi tần số tim trong quá trình phẫu
thuật
Biểu đồ 2: Thay đổi huyết áp trong quá trình phẫu
thuật
Trang 4Biểu đồ 3: Độ bão hòa oxy mao mạch (SpO 2 )
Bảng 5: Loại mổ
Chương trình 97 62,58%
Bảng 6: Hiệu quả gây tê
Hiệu quả gây tê Tần số Tần suất
Thành công 153 98,70%
Bảng 7: Chỉ số Apgar
Chỉ số Apgar Trung bình
1 phút 6,95 0,24
5 phút 8,56 0,73
Bảng 8: Cân nặng của trẻ sơ sinh
Cân nặng của trẻ Tần số Tần suất
< 2500 gram 9 5,80%
2500 - 3500 gram 99 63,87%
> 3500 gram 47 30,33%
Bảng 9: Tai biến sau gây tê
Tai biến Tần số Tần suất
Tụt huyết áp 40 25,80%
Bảng 10: Các thuốc dùng thêm
Thuốc dùng thêm Tần số Tần suất
BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu của chúng tôi, sản phụ có
tuổi nhỏ nhất là 19 tuổi, lớn nhất 42 tuổi, độ tuổi
trung bình là 26,82 5,45 tuổi, đây cũng là độ
tuổi sinh con của phụ nữ nói chung Trong
nghiên cứu của Bowring J tại Anh, tuổi sản phụ
trung bình là 30,80 0,80 tuổi(2); Bremerich DH
tuổi trung bình là 30 3 tuổi(3); Gautier P là 30
4 tuổi(8); Parpaglioni R là 34,46 3,97 tuổi(12)
Cân nặng của sản phụ trước khi có thai trong nghiên cứu trung bình là 55,23 8,46 kg, trong đó cân nặng thấp nhất là 44 kg, cao nhất là
73 kg và chỉ số BMI trung bình là 22,12 4,68 kg/m2 Việc tăng cân là rất cần thiết trong thai
kỳ, phản ánh tình trạng sức khỏe và trọng lượng của thai nhi khi sinh ra Sự tăng cân trong thai
kỳ có liên quan đến chỉ số khối cơ thể BMI trước khi có thai càng cao hơn giới hạn bình thường thì sản phụ càng có nhiều nguy cơ mắc các bệnh kèm theo trong thai kỳ như cao huyết
áp, hội chứng tiền sản giật - sản giật, tiểu đường trong thai kỳ, sanh non…
Trong nghiên cứu này, chúng tôi chọn cả sản phụ chưa sanh hoặc đã sanh rồi, trong đó số sản phụ mang thai con rạ chiếm nhiều hơn (chiếm 52,26%) Các tác giả như Bremerich DH, Parpaglioni R, Petropoulos G đa số các nghiên cứu khác đều thực hiện trên sản phụ chưa con
và đã có con(4,12,14)
Đa số trương hợp là thai kỳ đủ tháng, trong
đó có 149/155 trường hợp mang thai trên 37 tuần, chiếm 96,13%, tuổi thai trung bình là 39,12
1,25 tuần Bowring J tuổi thai trung bình là 38,20 0,50 tuần(2), Marcel PV là 39 1 tuần(10), Parpaglioni R là 39 1,40 tuần(12) Petropoulos G chọn đối tượng sản phụ mang thai > 34 tuần(14)
Về chỉ định mổ vì vết mổ lấy thai cũ trước
đó chiếm cao nhất (43,22%), điều này cũng phù hợp với số sản phụ mang thai con rạ cao hơn con so Ngoài ra, các chẩn đoán ngôi mông con
to, khung chậu giới hạn, giục sanh thất bại chiếm tỉ lệ gần bằng nhau
Trong nghiên cứu của chúng tôi, mổ lấy thai chương trình chiếm đa số với 97/155 sản phụ (chiếm 62,58%), cùng quan điểm với các tác giả Algert CS (50806 sản phụ) và Bremerich DH (60 sản phụ) chọn cả mổ cấp cứu và mổ chương trình(1,3); Bowring J chỉ chọn sản phụ mổ lấy thai cấp cứu(2); các tác giả Bremerich DH (30 sản phụ), Gautier P (90 sản phụ), Petropoulos G (238 sản phụ) chọn mổ chương trình(4,8,14)
Về mặt huyết động trong quá trình phẫu thuật: Nhịp tim ổn định trong suốt cuộc mổ,
Trang 5trong nghiên cứu có 4 trường hợp nhịp tim
chậm dưới 50 lần/phút, những trường hợp này
phải dùng Atropine để điều trị (2,59%) Huyết
áp có giảm nhẹ tại thời điểm sau khi gây tê tủy
sống so với thời điểm sản phụ mới vào phòng
mổ, nhưng huyết áp trung bình vẫn trong giới
hạn bình thường, vẫn đảm bảo áp lực tưới máu
tử cung nhau Trong nghiên cứu có 74,20%
trường hợp huyết áp ổn định sau khi gây tê, có
25,80% sản phụ có huyết áp giảm > 25% so với
huyết áp lúc đầu, đối với những trường hợp này
chúng tôi tiếp tục theo dõi huyết áp mỗi 2 phút
để có điều chỉnh hợp lý nhằm đảm bảo lưu
lượng máu tử cung nhau Đối với những trường
hợp tụt huyết áp đáng kể, sẽ được tiêm bolus
Ephedrine tĩnh mạch để nâng huyết áp về trị số
bình thường So sánh với tác giả Bremerich DH
nghiên cứu 60 trường hợp mổ lấy thai, nhận
thấy nhịp tim và huyết áp chỉ giảm tạm thời sau
khi gây tê tủy sống với Levobupivacaine, không
ghi nhận trường hợp nào sử dụng Ephedrin
hoặc Atropine(3) Gautier P nghiên cứu trên 90
sản phụ, nhận thấy sự thay đổi về huyết động
khi gây tê tủy sống để mổ lấy thai bằng
Levobupivacaine và Bupivacaine là thấp và tỉ lệ
sử dụng Ephedrine và Atropine ở hai nhóm là
như nhau(8) Glaser C cho rằng Levobupivacaine
không ảnh hưởng huyết động nhiều như
Bupivacaine, cả Levobupivacaine và
Bupivacaine đều làm giảm nhịp tim và huyết áp
động mạch trung bình, sự giảm này không
nghiêm trọng và đáp ứng nhanh với các điều trị
thông thường như truyền dịch (tinh thể hoặc
dung dịch keo) hoặc sử dụng thuốc co mạch…
tuy nhiên không có khác biệt giữa hai nhóm Tác
giả Glaser C kết luận Levobupivacaine ít làm
thay đổi huyết động hơn Bupivacaine và an
toàn hơn Bupivacaine khi dùng để gây tê tủy
sống(9) Tác giả Marcel PV nhận thấy không có
trường hợp nào tụt huyết áp sau khi gây tê tủy
sống bằng Levobupivacaine, tuy nhiên đối với
Bupivacaine tỉ lệ tụt huyết áp là 5,26%(10) Theo
Parpaglioni R tỉ lệ tụt huyết áp khi gây tê tủy
sống Levobupivacaine và Sufentanil là 20,40%,
sự phối hợp này có nhiều ưu điểm: ít làm thay
đổi huyết động hơn Bupivacaine, giảm được liều thuốc tê tối thiểu (MLAD) so với Bupivacaine, không gây ức chế cảm giác kéo dài, phục hồi vận động sớm hơn và tần suất gây tụt huyết áp cũng ít hơn(12) Tuy nhiên, theo tác giả Cuvas O, khi so sánh hiệu quả gây tê tủy sống cũng như ảnh hưởng trên huyết động của Levobupivacaine và Bupivacaine, nhận thấy không có sự khác biệt của hai loại thuốc này, cả hai đều làm giảm nhịp tim và huyết áp động mạch không đáng kể và không cần thiết phải điều trị(5) Ngoài ra, trong nghiên cứu không ghi nhận trường hợp nào SpO2 giảm < 95%, độ bão hòa oxy mao mạch đều bình thường trong suốt quá trình phẫu thuật
Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh trong nghiên cứu của chúng tôi đều tốt, theo Bowring J chỉ số Apgar 1 phút = 7,70 0,30 và 5 phút = 9,50 0,10 [5]; Bremerich DH Apgar 1 phút = 8 và 5 phút =
9(3); Marcel PV Apgar 1 phút 7 chiếm 19% và 5 phút 8 chiếm 22%(10)
Cân nặng trẻ sơ sinh > 2500 gram chiếm 94,20%, chỉ có 5,80% là nhẹ cân Theo Marcel PV cân nặng trung bình ở nhóm Levobupivacaine là
3450 gram, Bupivacaine là 3350 gram(10)
Có 2 trường hợp gây tê tủy sống thất bại (chiếm 1,30%), trong đó có 1 trường hợp thất bại hoàn toàn, sản phụ không mất cảm giác và vận động sau gây tê và 1 trường hợp đau xuất hiện sau khi mổ 90 phút Các tác giả Algert CS, Bowring J cũng cho thấy có nhiều nguyên nhân dẫn đến thất bại trong gây tê tủy sống, có thể do
cơ địa bệnh nhân, do kỹ thuật đâm kim, do di lệch khi tiêm thuốc hoặc do thuốc(1,2)
Về tai biến sau khi gây tê tủy sống: Tai biến thường gặp nhất trong gây tê tủy sống là tụt huyết áp, trong nghiên cứu của chúng tôi
có 25,80% trường hợp tụt huyết áp sau gây tê, 63,87% không xảy ra tai biến nào Theo Bremerich DH nôn ói 40%(3); Marcel PV không
có tụt huyết áp, nhưng nôn ói là 3%(10); Parpaglioni R tụt huyết áp là 20,40%, không xảy ra nôn ói và mạch chậm(12); Báo cáo tổng hợp Cyna AM với 75 nghiên cứu (4624 sản
Trang 6phụ) nhận thấy có 1 nghiên cứu (140 BN) kết
luận dung dịch keo không hiệu quả hơn dung
dịch tinh thể để phòng ngừa tụt huyết áp
trước khi gây tê tủy sống mổ lấy thai Trong
khi 11 nghiên cứu (698 BN) cho thấy sự khác
biệt giữa dung dịch keo và dung dịch tinh thể
là có ý nghĩa(6) Có 47/155 trường hợp tụt
huyết áp phải dùng Ephedrine để điều trị
(30,32%) Theo Cyna AM, Ephedrine có hiệu
quả hơn dung dịch tinh thể trong phòng ngừa
tụt huyết áp sau gây tê tủy sống, đồng thời
không có sự khác biệt giữa việc sử dụng
Ephedrine và Phenylephrine, mặc dù
Ephedrine làm tăng nhịp tim(6)
KẾT LUẬN
Qua 155 trường hợp gây tê tủy sống với sự
phối hợp thuốc tê mới Levobupivacaine và
thuốc giảm đau Sufentanil để mổ lấy thai tại
Bệnh viện Từ Dũ, chúng tôi nhận thấy đây là
một lựa chọn phù hợp, có hiệu quả gây tê tốt,
huyết động sản phụ ổn định trong suốt quá
trình phẫu thuật, tỉ lệ xảy ra các tai biến sau gây
tê tủy sống thấp và không ảnh hưởng đáng kể
lên sức khỏe của sản phụ và thai nhi, chỉ số
Apgar trẻ sơ sinh là tốt
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Algert CS, Bowen JR, Giles WB, et al (2009) “Regional block
versus general anaesthesia for caesarean section and neonatal
outcomes: a population-based study” BMC Med 29 (7): 20
2 Bowring J, Fraser N, Vause S, Heazell AE (2006) “Is regional
anaesthesia better than general anaesthesia for caesarean
section?” J Obstet Gynaecol 26 (5): 433-434
3 Bremerich DH, Fetsch N, et al (2007) “Comparison of intrathecal bupivacaine and levobupivacaine combined with opioids for Caesarean section” Curr Med Res Opin 23 (12): 3047-3054
4 Bremerich DH, Kuschel S, Fetsch N, et al (2007)
“Levobupivacaine for parturients undergoing elective caesarean delivery: a dose-finding investigation” Anaesthesist, 56 (8):
772-779
5 Cuvas O, Gulec H, Karaaslan M, Basar H (2009) “The use of low dose plain solutions of local anaesthetic agents for spinal anaesthesia in the prone position: bupivacaine compared with levobupivacaine” Anaesthesia 64 (1): 14-18
6 Cyna AM, Andrew M (2006) “Techniques for preventing hypotension during spinal anaesthesia for caesarean section” Cochrane Database Syst Rev 18 (4)
7 Foster RH, Markham A (2000) “Levobupivacaine: a review of its pharmacology and use as a local anaesthetic” Drugs, 59 (3):
551-579
8 Gautier P, De Kock M, et al (2003) “Comparison of the effects of intrathecal ropivacaine, levobupivacaine, and bupivacaine for Caesarean section” Br J Anaesth 91 (5): 684-689
9 Glaser C, Marhofer P, Zimpfer G, et al (2002) “Levobupivacaine versus racemic bupivacaine for spinal anesthesia” Anesth Analg
94 (1): 194-198
10 Marcel PV, Guy H, Koen DD, et al (2001) “Levobupivacaine combined with Sufentanil and Epinephrine for intrathecal labor analgesia: A Comparison with Racemic Bupivacaine” Anesth Analg 93: 996-1000
11 Nguyễn Văn Chừng (2004) Sử dụng lâm sàng thuốc gây mê hồi sức Bộ môn Gây mê Hồi sức, Đại học Y dược TpHCM, Nhà
xuất bản Y học, tr.203-216
12 Parpaglioni R, Baldassini B, et al (2009) “Adding sufentanil to levobupivacaine or ropivacaine intrathecal anaesthesia affects the minimum local anaesthetic dose required” Acta Anaesthesiol Scand, 53 (9): 1214-1220
13 Parpaglioni R, Frigo MG, Lemma A, et al (2006) “Minimum local anaesthetic dose (MLAD) of intrathecal levobupivacaine and ropivacaine for Caesarean section” Anaesthesia 61 (2):
110-115
14 Petropoulos G, Siristatidis C, Salamalekis E, Creatsas G (2003)
“Spinal and epidural versus general anesthesia for elective cesarean section at term: effect on the acid-base status of the mother and newborn” J Matern Fetal Neonatal Med 13 (4):
260-266