Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá tác dụng dự phòng BNN sau phẫu thuật của dexamethason tiêm tĩnh mạch trước GTTS bằng bupivacain phối hợp fentanyl để mổ lấy thai. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014 NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG DỰ PHÕNG BUỒN NÔN VÀ NÔN CỦA DEXAMETHASON SAU GÂY TÊ TỦY SỐNG MỔ LẤY THAI Nguyễn Đình Đức*; Nguyễn Ngọc Thạch** TĨM TẮT Nghiên cứu 100 bệnh nhân (BN) có định mổ lấy thai vô cảm gây tê tủy sống (GTTS) Khoa Gây mê Hồi sức, Bệnh viện Đa khoa Hà Đông từ tháng đến - 2014 Kết cho thấy: tỷ lệ BN buồn nôn, nôn sau mổ lấy thai nhóm tiêm tĩnh mạch dexamethason trước GTTS (nhóm N1) (16%) thấp so với nhóm chứng (nhóm N2) (36%) (p < 0,05) Tỷ lệ BN nơn mức độ sau phẫu thuật nhóm N1 giảm dần từ thời điểm H1 đến H24 thấp nhóm N2 (p < 0,001) Tỷ lệ dùng thuốc chống nơn sau phẫu thuật nhóm N1 (2%) thấp so với nhóm N2 (26%) (p < 0,001) Tỷ lệ đau đầu nhóm N1 (10%) thấp so với nhóm N2 (32%) (p < 0,05) Ở nhóm N1 tỷ lệ ngứa (2%) chóng mặt (4%) thấp so với nhóm N2 tương ứng 10% 22% (p < 0,05) * Từ khóa: Gây tê tủy sống; Buồn nôn nôn sau phẫu thuật; Dexamethason; Mổ lấy thai DEXAMETHASONE PROPHYLAXIS OF NAUSEA AND VOMITING AFTER SPINAL ANESTHESIA FOR CESAREAN SECTION summary This study was carried out in 100 patients who underwent spinal anesthesia for cesarean section The results showed that nausea and vomiting rate after cesarean section in the dexamethasone intravenous group before spinal anesthesia (the group N1) (16%) was lower than the placebo group (the group N2) (36%) (p < 0.05) Postoperative vomiting rate in level and in group N1 decreased gradually from H1 to H24 and were lower than group N2 (p < 0.001) Postoperative antiemesis medication rate in the group N1 (2%) was lower than the group N2 (26%) (p < 0.001) Headache rate in the group N1 (10%) was lower than the group N2 (32%) (p < 0.05) In the group N1, pruritus (2%) and dizzy rates (4%) were lower than the group N2, respectively 10% and 22% (p < 0.05) * Key words: Spinal anesthesia; Postoperative nausea and vomiting; Dexamethasone ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày GTTS áp dụng rộng rãi cho phẫu thuật mổ lấy thai có nhiều ưu điểm, nhiên GTTS có số nhược điểm gây tụt huyết áp, chậm nhịp tim, đau đầu, buồn nôn, nôn… Trong biến chứng trên, buồn nôn, nôn sau phẫu thuật không gây khó chịu cho BN mà dễ gây chảy máu, chậm liền vết mổ, rối loạn nước điện giải, * Bệnh viện Đa khoa Hà Đông ** Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Ngọc Thạch (thachgmehs@gmail.com) Ngày nhận bài: 10/02/2014; Ngày phản biện đánh giá báo: 14/05/2014 Ngày báo đăng: 26/05/2014 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014 hạn chế vận động phục hồi sớm Trong phẫu thuật sản khoa, tỷ lệ buồn nôn nôn sau phẫu thuật dao động 50 - 60% Do đó, giới sử dụng thuốc dự phòng nơn buồn nôn sau phẫu thuật droperidol, granisetron [2, 4] Gần đây, việc sử dụng dexamethason, thuốc chống viêm thuộc nhóm corticoid cho thấy có hiệu dự phòng buồn nơn, nơn sau mổ lấy thai [3, 5] Tại Việt Nam, có số nghiên cứu sử dụng dexamethason dự phòng buồn nơn, nơn sau phẫu thuật cắt túi mật nội soi, chi mà chưa có nghiên cứu sử dụng dexamethason dự phòng buồn nơn nơn sau mổ lấy thai dexamethason Chính vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm: - Đánh giá tác dụng dự phòng BNN sau phẫu thuật dexamethason tiêm tĩnh mạch trước GTTS bupivacain phối hợp fentanyl để mổ lấy thai - Đánh giá tác dụng không mong muốn sử dụng dexamethason tiêm tĩnh mạch dự phòng buồn nơn, nơn sau phẫu thuật ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 100 BN có định mổ lấy thai, vô cảm gây GTTS Khoa Gây mê Hồi sức Bệnh viện Đa khoa Hà Đông từ tháng đến - 2013 * Tiêu chuẩn lựa chọn: BN đồng ý tham gia nghiên cứu, chống định GTTS sử dụng dexamethason, khơng sử dụng thuốc chống nôn khác trước phẫu thuật, ASA I, II * Tiêu chuẩn loại trừ: BN từ chối tham gia nghiên cứu, có triệu chứng buồn nôn, nôn trước phẫu thuật Phƣơng pháp nghiên cứu Tiến cứu can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên đối chứng * Thuốc phương tiện dụng cụ máy: - Bupivacain ưu tỷ trọng 0,5% (biệt dược marcain spinal heavy 0,5%) ống 20 mg/4 ml (Hãng Astra Zeneca AB) (Úc) - Fentanyl ống 100 µg/2 ml (Hãng Polfa, Ba Lan) - Dexamethason ống mg/1 ml (Xí nghiệp Dược phẩm TW 2, Việt Nam) - Kim GTTS cỡ 25G (Hãng B.Braun, CHLB Đức) - Thang điểm đau VAS (Hãng Astra Zeneca AB, Úc) - Máy theo d i Life Scope 10i (Hãng Nihon Kohden, Nhật Bản) * Phương pháp tiến hành: - Thiết lập đường truyền tĩnh mạch với kim luồn 18G, truyền dung dịch natriclorua 0,9% ml/kg truyền 15 phút trước GTTS - 100 BN chia ngẫu nhiên thành hai nhóm: + Nhóm (N1) (nhóm nghiên cứu, n = 50): tiêm tĩnh mạch dexamethason mg/2 ml, sau GTTS hỗn hợp marcain 0,5% 0,18 mg/kg với 30 µg fentanyl + Nhóm (N2) (nhóm chứng, n = 50): GTTS hỗn hợp marcain 0,5% 0,18 mg/kg với 30 µg fentanyl - BN ngồi cúi đầu, lưng cong, hai chân duỗi thẳng bàn, sát trùng rộng vùng chọc kim Vị trí chọc kim GTTS khe liên đốt L2-3 đường cột sống Khi xác định đầu kim vào khoang nhện, lắp bơm tiêm lấy sẵn thuốc tê vào kim chọc tủy sống, sau tiêm thuốc với tốc độ 30 giây * Chỉ tiêu nghiên cứu: TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014 - Đặc điểm chung BN + Tuổi, cân nặng, chiều cao, thời gian phẫu thuật, ASA Perfalgan: truyền tĩnh mạch chai 500 mg/50 ml với tốc độ 30 giọt/phút VAS ≥ + Mức độ vô cảm phẫu thuật: bao gồm tốt, trung bình, - Chỉ tiêu tác dụng dự phòng BNN sau phẫu thuật + Thời gian tiềm tàng GTTS: tính từ tiêm thuốc tê vào khoang nhện đến BN cảm giác đau mức T10 tiến hành phẫu thuật Thời gian tác dụng GTTS: tính từ BN cảm giác đau sau GTTS T10 đến đau trở lại ứng với VAS ≥ - Phân bố BN nhóm theo số lượng yếu tố nguy BNN sau phẫu thuật Apfel + Tổng lượng dịch máu truyền phẫu thuật 24 sau phẫu thuật + Liều lượng bupivacain, atropin, ephedrin dùng phẫu thuật + Liều lượng thuốc chống nôn giảm đau dùng 24 sau phẫu thuật: Primperan: tiêm tĩnh mạch 10 mg BN nôn mức độ B ng 1: Yếu tố nguy BNN sau phẫu thuật theo thang điểm Apfel [1] YẾU TỐ NGUY CƠ ĐIỂM APFEL Nữ Tiền sử BNN sau mổ/say tàu xe Không hút thuốc Dùng opioid sau mổ - Tỷ lệ BN buồn nơn, nơn sau phẫu thuật nhóm tính theo cơng thức: Tổng số BN buồn nơn, nơn sau phẫu thuật Tỷ lệ BN buồn nôn, nôn sau phẫu thuật nhóm = x 100% 50 - Tỷ lệ BN buồn nôn, nôn sau phẫu thuật mức độ n nhóm thời điểm H1, H2-H3, H4-H12, H13-H24 tính theo cơng thức: Tổng số BN buồn nôn, nôn sau phẫu thuật mức độ n x 100% 50 n = 0, 1, 2, 3, H1: sau phẫu thuật, H2: sau phẫu thuật… H24: 24 sau phẫu thuật Tiêu chuẩn đánh giá mức độ buồn nôn, nôn sau phẫu thuật dựa theo thang điểm Klockgether-Radke [1]: mức độ 0: không nôn không buồn nôn, mức độ 1: buồn nôn nhẹ (cảm giác lợm giọng), mức độ 2: buồn nôn nặng (cảm giác muốn nôn không nôn được), mức độ 3: nôn khan nôn thực < lần/giai đoạn, mức độ 4: nôn thực ≥ lần/giai đoạn - Chỉ tiêu tác dụng không mong muốn: tăng huyết áp, hạ huyết áp, nhịp tim chậm, nhịp tim nhanh, đau đầu, ngứa, chóng mặt, xuất huyết tiêu hóa, thủng dày ruột, tăng glucose máu 24 sau phẫu thuật * Thời điểm nghiên cứu: theo d i tần số tim, huyết áp trung bình, SPO2 mổ 2,5 phút lần mổ xong; TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014 theo d i số tác dụng không mong muốn giờ/lần 24 sau phẫu thuật * Xử lý số liệu: phần mềm SPSS 16.0, p < 0,05 coi khác biệt có ý nghĩa thống kê KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU B ng 1: Tuổi, cân nặng, chiều cao thời gian phẫu thuật NHÓM N1 (n = 50) X ± SD N2 (n = 50) X ± SD p Tuổi (năm) - max 26,3 ± 5,1 21 - 38 28,1 ± 5,4 17 - 39 > 0,05 Cân nặng (kg) - max 62,4 ± 7,4 50 - 76 59,8 ± 3,7 54 - 72 > 0,05 Chiều cao (cm) - max 156,8 ± 4,5 145 - 165 156,5 ± 3,1 151 - 161 > 0,05 50,4 ± 7,5 45 - 60 48,0 ± 6,1 45 - 60 > 0,05 CHỈ TIÊU Thời gian phẫu thuật (phút) - max B ng 2: ASA mức độ vơ cảm NHĨM N1 (n = 50) BN (%) N2 (n = 50) BN (%) p ASA I 47 (94) 42 (96) > 0,05 ASA II (6) (4) > 0,05 48 (96) 49 (98) > 0,05 (4) (2) > 0,05 CHỈ TIÊU Mức độ vô cảm tốt Mức độ vơ cảm trung bình B ng 3: Phân bố BN hai nhóm theo thang điểm Apfel NHĨM N2 (n = 50) BN (%) n Đ 47 (94) 48 (96) (4) (2) (2) (2) p > 0,05 B ng 4: Tỷ lệ BN buồn nơn, nơn 24 sau phẫu thuật NHĨM N1 (n = 50) BN (%) N2 (n = 50) BN (%) p (10) (14) > 0,05 Nôn (6) 11 (22) < 0,05 Buồn nôn, nôn (16) 18 (36) < 0,05 CHỈ Buồn nôn B ng 5: Số lần buồn nơn, nơn trung bình/1 BN có buồn nơn, nơn sau phẫu thuật 24 NHĨM N1 (n = 8) N2 (n = 18) CHỈ X ± SD X ± SD Số lần bn n«n, n«n trung bình 6,3 ± 9,2 ± 2,1 p < 0,01 B ng 6: Mức độ buồn nôn, nôn thời điểm H1, H2-H3 sau phẫu thuật TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014 THỜI ĐIỂM THỜI ĐIỂM H1 SAU PHẪU THUẬT THỜI ĐIỂM H2-H3 SAU PHẪU THUẬT N1 (n = 50) BN (%) N2 (n = 50) BN (%) N1 (n = 50) BN (%) N2 (n = 50) BN (%) Độ 42 (84) 32 (64) 42 (84) 32 (64) Độ 0 (4) MỨC ĐỘ BUỒN NÔN, NÔN Độ (2) (10) (6) Độ (12) (14) 0# 13 (26)# Độ (2)# 11 (22)# (2) (4) (# p < 0,001) B ng 7: Mức độ buồn nôn, nôn thời điểm H4-H12 H13-H24 sau phẫu thuật THỜI ĐIỂM H4-H12 SAU PHẪU THUẬT THỜI ĐIỂM THỜI ĐIỂM H13-H24 SAU PHẪU THUẬT N1 (n = 50) BN (%) N2 (n = 50) BN (%) N1 (n = 50) BN (%) N2 (n = 50) BN (%) Độ 44 (88) 31 (62) 49 (98)# 35 (70)# Độ (10) (6) 13 (26) Độ 0 (2) (4) Độ 0# 14 (28)# Độ (2) (4) MỨC ĐỘ BUỒN NÔN, NÔN 98 (# p < 0,001) Nhóm N1 74 100 Nhóm N2 90 Tû lệ % 80 70 p < 0,001 60 26 50 40 30 20 10 Dùng thuôc Dùng thuốc Không dùngthuôc thuốc Không dùng Biểu đồ 1: Tỷ lệ dùng thuốc chống nôn 24 sau phẫu thuật B ng 8: Tác dụng khơng mong muốn khác NHĨM N1 (n = 50) BN (%) N2 (n = 50) BN (%) p CHỈ TIÊU Đau đầu (10%) 16 (32%) < 0,05 Chóng mặt (4%) 11 (22%) < 0,05 Ngứa (2%) (10%) < 0,05 22 (44%) 23 (46%) > 0,05 Hạ huyết áp TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014 BÀN LUẬN Tác dụng dự phòng buồn nơn, nơn dexamethason tiêm tĩnh mạch sau GTTS mổ lấy thai Apfel CS (2001) đề xuất bốn yếu tố nguy gây buồn nôn sau phẫu thuật nữ, tiền sử say tàu xe tiền sử buồn nôn, nôn phẫu thuật trước đó, khơng hút thuốc sử dụng opioid giảm đau sau phẫu thuật Điểm số Apfel cao, nguy buồn nôn, nôn sau phẫu thuật cao [1] Đối tượng nghiên cứu phụ nữ mổ lấy thai, tập quán người Việt Nam phụ nữ hút thuốc, điểm số Apfel nghiên cứu dao động từ - 4, khác biệt điểm số Apfel hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Như vậy, đối tượng nghiên cứu có nguy cao buồn nôn, nôn sau phẫu thuật, việc sử dụng thuốc dự phòng buồn nơn, nơn dexamethason cần thiết, góp phần giảm biến chứng buồn nơn, nơn gây giảm ngày nằm viện cho BN Trong nghiên cứu này, đặc điểm chung tuổi, cân nặng, chiều cao, ASA, điểm số Apfel khác biệt hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) (b ng 1, 2, 3) tỷ lệ buồn nơn, nơn 24 sau phẫu thuật nhóm N1 (16%) thấp so với nhóm N2 (36%), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) (b ng 4) Mặt khác, kết nghiên cứu cho thấy số lần buån n«n, n«n 24 sau phẫu thuật nhóm N1 (6,3 ± lần) thấp so với nhóm N2 (9,2 ± 2,1 lần) với p < 0,01 (b ng 5, 7), cho thấy tỷ lệ BN nôn mức độ nhóm N1 giảm dần theo thời gian từ thời điểm H1 đến H24 sau phẫu thuật thấp nhóm N2, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Mặc dù chế dự phòng buồn nôn, nôn dexamethason chưa xác định r ràng, nhiều nghiên cứu nhận định dexamethason có chế đối kháng với thụ thể dopamin vùng CTZ (chemoreceptor trigger zone) sàn não thất bốn làm giảm đáng kể nồng độ dopaminergic vùng cách ức chế trung tâm ngoại biên sản xuất tiết serotonin, ức chế vùng đồi sản xuất prostaglandin, nồng độ chất giảm, giảm tỷ lệ buồn nôn, nôn sau phẫu thuật [5] Wang JJ CS (2001) nhận thấy tỷ lệ BN có buồn nơn, nơn > lần 24 sau phẫu thuật nhóm sử dụng dexamethason (2%) thấp nhóm chứng (18%), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) [5] Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ dùng thuốc chống nôn 24 sau phẫu thuật nhóm dùng dexamethason (2%), thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (26%), p < 0,001 (biểu đồ 1) Wang JJ CS (2001) sử dụng dexamethason 10 mg nhận thấy tỷ lệ BN phải dùng thuốc chống nôn sau phẫu thuật (9%) thấp so với nhóm chứng (32%) [5] Tzeng JI CS (2000) sử dụng dexamethason mg nhận thấy tỷ lệ BN dùng thuốc chống nôn sau phẫu thuật (11%) thấp so với nhóm chứng (41%) [4] Tác dụng không mong muốn khác Chúng không gặp trường hợp đau vùng thượng vị, tăng huyết áp, tăng glucose máu, xuất huyết tiêu hóa, thủng dày ruột Đau đầu tác dụng không mong muốn thường gặp sau GTTS mổ lấy thai, đặc biệt sử dụng thuốc chống nôn đối kháng thụ thể serotonin ondansetron Trong đó, dexamethason lại khơng có tác dụng không mong muốn đau đầu, phản ứng ngoại tháp thuốc chống nơn droperidol, metoclopramid Chính thế, người ta khuyên nên phối hợp dexamethason với thuốc đối kháng thụ thể serotonin để tăng hiệu dự phòng buồn nôn, nôn, đồng thời giảm tác dụng không mong muốn hai nhóm thuốc Tỷ lệ BN đau đầu nhóm N1 (10%) thấp so với nhóm N2 (32%), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Trong nhóm N1, tỷ lệ BN ngứa (2%); chóng mặt (4%) thấp so với nhóm N2 tương ứng 10% 22%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Như việc kết hợp thuốc giảm đau thuộc nhóm opioid với thuốc tê GTTS làm xuất ngứa, thuốc giảm đau thuộc nhóm opioid gây phóng thích histamin, nên tác dụng phản ứng dị ứng thoáng qua Trong dexamethason có tác dụng chống dị ứng, nên nghiên cứu tỷ lệ ngứa TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014 nhóm N1 thấp so với nhóm N2 (p < 0,05) Wang JJ CS (2001) không gặp trường hợp tăng glucose máu loét niêm mạc dày [5] Fujii Y CS (1999) cho nhóm dùng dexamethason kết hợp ondansetron 60 BN mổ lấy thai GTTS có tỷ lệ đau đầu, ngứa, chóng mặt tương ứng 6,7%; 3,3%; 3,3% [2] Một tác dụng không mong muốn sau GTTS mổ lấy thai hạ huyết áp Hạ huyết áp sau GTTS mổ lấy thai liên quan chặt chẽ đến buồn nôn nôn sau phẫu thuật gây khó khăn cho bác sỹ phẫu thuật trình mổ lấy thai Trong nghiên cứu này, tỷ lệ hạ huyết áp hai nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) (b ng 8) KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 100 BN mổ lấy thai GTTS có khơng sử dụng tiêm tĩnh mạch mg dexamethason trước GTTS bupivacain phối hợp với fentanyl, rút số kết luận sau: - Tỷ lệ BN buồn nơn, nơn sau phẫu thuật nhóm dùng dexamethason (16%) thấp so với nhóm chứng (36%), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 - Tỷ lệ BN nôn mức độ sau phẫu thuật nhóm dùng dexamethason giảm dần theo thời gian từ thời điểm H1 đến H24 thấp nhóm chứng, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) - Tỷ lệ dùng thuốc chống nôn sau phẫu thuật nhóm dùng dexamethason (2%) thấp so với nhóm chứng (26%), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) - Tỷ lệ BN đau đầu nhóm dùng dexamethason (10%) thấp so với nhóm chứng (32%), khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,05 - Ở nhóm dùng dexamethason có tỷ lệ ngứa 2%; chóng mặt 4% thấp so với nhóm chứng tương ứng 10% 22%; khác biệt có ý nghĩa thống kê TÀI LIỆU THAM KHẢO Apfel CC, Kranke P et al What can be expected from risk scores for predicting postoperative nausea and vomiting? Br J Anaesth 2001, 86, pp.822-827 Fujji Y, Satoh Y et al Granisetron/ dexamethasone combination for reducing nausea and vomiting during and after spinal anesthesia for cesarean section Anesth Analg 1999, 88, pp.1346-1350 Jaafarpour M, Khani A et al The effect of dexamethasone on nausea, vomiting and pain in parturients undergoing caesarean delivery Journal of Clinical and Diagnostic Research 2008, 3, pp.854-858 Tzeng JI, Wang JJ et al Dexamethasone for prophylaxis of nausea and vomiting after epidural morphine for post Cesarean section analgesia: comparison of droperidol and saline Br J Anaesth 2000, 85, pp.865-868 Wang JJ, Ho ST et al Dexamethasone prophylaxis of nausea and vomiting after epidural morphine for post-Cesarean analgesia Can J Anaesth 2001, 48 (2), pp.185-190 ... hiệu dự phòng buồn nơn, nơn sau mổ lấy thai [3, 5] Tại Việt Nam, có số nghiên cứu sử dụng dexamethason dự phòng buồn nơn, nơn sau phẫu thuật cắt túi mật nội soi, chi mà chưa có nghiên cứu sử dụng. .. cứu sử dụng dexamethason dự phòng buồn nơn nơn sau mổ lấy thai dexamethason Chính vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm: - Đánh giá tác dụng dự phòng BNN sau phẫu thuật dexamethason. .. Tác dụng dự phòng buồn nơn, nơn dexamethason tiêm tĩnh mạch sau GTTS mổ lấy thai Apfel CS (2001) đề xuất bốn yếu tố nguy gây buồn nôn sau phẫu thuật nữ, tiền sử say tàu xe tiền sử buồn nôn, nôn