Nghiên cứu tác dụng dự phòng buồn nôn và nôn của dexamethason kết hợp ondansetron sau phẫu thuật cắt a mi đan LA CKII

Nghiên cứu tác dụng dự phòng buồn nôn và nôn của dexamethason kết hợp ondansetron sau phẫu thuật cắt a mi đan , luận án chuyên khoa cấp II, 1.Đánh giá tác dụng dự phòng buồn nôn và nôn của dexamethason kết hợp ondansetron so với ondansetron đơn thuần sau phẫu thuật cắt amiđan.2.Khảo sát các tác dụng không mong muốn của phương pháp dự phòng trên.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

SAU PHẪU THUẬT CẮT A-MI-ĐAN

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Huế - 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

SAU PHẪU THUẬT CẮT A-MI-ĐAN

Chuyên ngành: GÂY MÊ - HỒI SỨC

Lời cám ơn

Để hoàn thành án này tôi xin chân thành cám ơn:

- Ban giám hiệu Trường Đại Học Y Dược Huế

- Ban giám đốc Bệnh Viện Trung Ương Huế

- Phòng Đào Tạo sau đại học- Trường Đại học Y Dược Huế

- Ban chủ nhiệm, quý thầy cô Bộ môn Gây mê -Hồi sức Trường Đại Học

- Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:

- Ts Bs Nguyễn Văn Minh chủ nhiệm bộ môn Gây mê - Hồi sức Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Huế người đã tận tình hướng dẫn, cung cấp cho tôi nhiều kiến thức chuyên môn và kinh nghiệm trong nghiên cứu

- PGS TS Bs Hồ Khả Cảnh: Nguyên chủ nhiệm bộ môn Gây mê - Hồi sức Trường Đại Học Y Dược Huế đã tận tình hướng dẫn, bồi dương và giúp đỡ cho tôi về chuyên môn cũng như trong nghiên cứu

- Tôi xin cám ơn

CHỮ VIẾT TẮT

5-HT3 : 5-hydroxytryptamine-3

ARR : Absolute Risk Reduction: Giảm nguy cơ tuyệt đối

ASA : American Society of Anesthesiologists: Hội Gây mê Hoa Kỳ BMI : Body mass index: Chỉ số khối cơ thể

BNNSPT : Buồn nôn và nôn sau phẫu thuật

CTZ : Chemoreceptor Trigger Zone: Vùng nhận cảm hoá học

CO2 : Carbon dioxide: Khí CO2

DGAI : Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin

Hội Gây mê Hồi sức Đức

FiO2 : Fraction of inspired oxygen: Nồng độ oxy thở vào

N2O : Nitrous oxide: Khí nitơ oxit

NCYSH : Nghiên cứu Y Sinh học

Nhóm DO : Nhóm dexamethason kết hợp ondansetron

Nhóm ON : Nhóm ondansetron đơn thuần

NKQ : Nội khí quản

NL : Người lớn

NNT : Number needed to treat: Số cần điều trị

NSAIDs : Non Steroidal Anti-inflammatory Drugs

Các thuốc kháng viêm không steroid

Pet CO2 : Partial pressure of end - tidal CO2:

Áp suất riêng phần khí CO2 cuối thì thở ra

PT : Phẫu thuật

R : Risk - Nguy cơ

RR : Risk Ratio - Tỉ số nguy cơ

SpO2 : Peripheral capillary oxygen saturation

Độ bão hòa oxy máu ngoại vi

TB : Trung bình

TDKMM : Tác dụng không mong muốn

TE : Trẻ em

TG : Thời gian

TOF : Train of four

V A : Végétations Adénoides: Tổ chức lymphô vòm mũi họng YTNC : Yếu tố nguy cơ

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu và sinh lý liên quan đến buồn nôn và nôn sau phẫu thuật 3

1.2 Các yếu tố nguy cơ gây buồn nôn và nôn sau phẫu thuật 9

1.3 Dự phòng buồn nôn và nôn sau phẫu thuật 13

1.4 Dược lý và cơ chế tác dụng của ondansetron và dexamethason 19

1.5 Tình hình nghiên cứu dự phòng buồn nôn và nôn sau phẫu thuật cắt a-mi-đan 24

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.2 Phương pháp nghiên cứu 32

2.3 Xử lý số liệu 40

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 40

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 42

3.2 Đặc điểm gây mê và phẫu thuật 45

3.3 Hiệu quả dự phòng buồn nôn và nôn sau phẫu thuật 52

Chương 4 BÀN LUẬN 60

4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 60

4.2 Đặc điểm gây mê và phẫu thuật 65

4.3 Hiệu quả dự phòng buồn nôn và nôn sau phẫu thuật 73

4.5 Những hạn chế của nghiên cứu Error! Bookmark not defined KẾT LUẬN 85

KIẾN NGHỊ 86 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Bảng các yếu tố nguy cơ BNNSPT 14

Bảng 1.2 Bảng dự đoán tỷ lệ BNNSPT theo số nguy cơ 14

Bảng 1.3 Bảng các yếu tố nguy cơ BNNSPT ở người lớn 15

Bảng 1.4 Bảng dự đoán tỷ lệ BNNSPT theo số nguy cơ 16

Bảng 1.5 Chiến lược làm giảm nguy cơ cơ bản về BNNSPT 16

Bảng 1.6 Liều lượng các thuốc chống nôn cho dự phòng BNNSPT 19

Bảng 3.1 Phân phối tuổi giữa hai nhóm 42

Bảng 3.2 Phân phối giới tính giữa hai nhóm 43

Bảng 3.3 Phân phối giới tính giữa hai phân nhóm người lớn 43

Bảng 3.4 Phân loại sức khoẻ theo ASA của hai nhóm 43

Bảng 3.5 Cân nặng, chiều cao và chỉ số khối cơ thể của hai nhóm 44

Bảng 3.6 Liều lượng fentanyl sử dụng trong gây mê của hai nhóm 45

Bảng 3.7 Dịch truyền sử dụng trong phẫu thuật của hai nhóm 45

Bảng 3.8 Thời gian phẫu thuật và thời gian gây mê của hai nhóm 47

Bảng 3.9 Mức độ mất máu trong phẫu thuật của hai nhóm Error! Bookmark not defined Bảng 3.9 Sử dụng thuốc giải giãn cơ trong giai đoạn thoát mê của

hai nhóm 47

Bảng 3.11 Mức độ chảy máu sau phẫu thuật của hai nhóm Error! Bookmark not defined Bảng 3.10 Tỷ lệ sử dụng morphin giảm đau sau phẫu thuật của hai nhóm 47

Bảng 3.11 Các yếu tố nguy cơ buồn nôn và nôn sau phẫu thuật theo Becke ở phân nhóm trẻ em của hai nhóm 48

Bảng 3.12 Các yếu tố nguy cơ buồn nôn và nôn sau phẫu thuật theo Apfel ở

phân nhóm người lớn của hai nhóm 49

Bảng 3.13 Phân phối số yếu tố nguy cơ buồn nôn và nôn sau phẫu thuật ở phân nhóm trẻ em của hai nhóm 50

Bảng 3.14 Phân phối số yếu tố nguy cơ buồn nôn và nôn sau phẫu thuật ở phân nhóm người lớn của hai nhóm 51

Bảng 3.15 Phân phối tỷ lệ buồn nôn và nôn sau phẫu thuật theo mỗi giai đoạn ở phân nhóm trẻ em của hai nhóm 52

Bảng 3.16 Phân phối tỷ lệ buồn nôn và nôn sau phẫu thuật theo mỗi giai đoạn ở phân nhóm người lớn của hai nhóm 52

Bảng 3.17 Phân loại mức độ buồn nôn và nôn trong 24 giờ ở phân nhóm trẻ em của hai nhóm 54

Bảng 3.18 Phân loại mức độ buồn nôn và nôn trong 24 giờ ở phân nhóm người lớn của hai nhóm 55

Bảng 3.19 Phân phối tỷ lệ buồn nôn và nôn theo số yếu tố nguy cơ ở phân nhóm trẻ em của hai nhóm 55

Bảng 3.20 Phân phối tỷ lệ buồn nôn và nôn theo số yếu tố nguy cơ ở phân nhóm người lớn của hai nhóm 56

Bảng 3.21 Điều trị giải cứu buồn nôn và nôn 57

Bảng 3.22 Hiệu quả điều trị giải cứu của hai nhóm 57

Bảng 3.23 Thời gian ra khỏi hồi tỉnh và thời gian ăn uống trở lại của

hai nhóm 58

Bảng 3.24 Các tác dụng không mong muốn 59

Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ BNNSPT theo mức độ nguy cơ của mỗi nhóm 75

Bảng 4.2 So sánh hiệu quả dự phòng của dexamethason kết hợp ondansetron 78 Bảng 4.3 Đặc điểm của trường hợp BNNSPT kháng trị dự phòng thất bại 84

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Phân phối số yếu tố nguy cơ buồn nôn và nôn sau phẫu thuật ở

phân nhóm trẻ em của hai nhóm 50 Biểu đồ 3.2 Phân phối số yếu tố nguy cơ buồn nôn và nôn sau phẫu thuật ở

phân nhóm người lớn của hai nhóm 51 Biểu đồ 3.3 Phân loại mức độ buồn nôn và nôn trong 24 giờ của

hai nhóm 54 Biểu đồ 3.4 Phân phối tỷ lệ buồn nôn và nôn theo số yếu tố nguy cơ ở phân

nhóm trẻ em của hai nhóm 56 Biểu đồ 3.5 Thời gian ra khỏi phòng hồi tỉnh và thời gian ăn uống trở lại của

hai nhóm 58

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1 Vị trí giải phẫu của trung tâm nôn và CTZ 4

Hình 1.2 Cơ chế hiện tượng buồn nôn và nôn 6

Hình 1.3 Sinh lý của phản xạ nôn 7

Hình 1.4 Công thức hóa học của Ondansetron 20

Hình 1.5 Công thức hóa học của Dexamethason 22

ĐẶT VẤN ĐỀ

Các biến chứng sau gây mê và phẫu thuật bao gồm buồn nôn và nôn lần đầu tiên được bác sỹ John Snow mô tả năm 1846 Ngày nay, mặc dù các loại hình phẫu thuật ít xâm lấn, các thuốc gây mê mới hơn nhưng buồn nôn và nôn sau phẫu thuật vẫn là một vấn đề thách thức đối với các thầy thuốc Đây là một trong những biến chứng phổ biến nhất sau phẫu thuật, mối quan tâm lo lắng nhất của bệnh nhân [31], [38], [105]

Buồn nôn và nôn sau phẫu thuật (BNNSPT) được định nghĩa là buồn nôn, hoặc/ và nôn xảy ra trong vòng 24 - 48 giờ đầu sau phẫu thuật BNNSPT

là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây nên sự không hài lòng của bệnh nhân sau gây mê, với tỷ lệ 30% ở tất cả các bệnh nhân sau phẫu thuật và lên đến 80% ở những bệnh nhân có nguy cơ cao Các phẫu thuật cắt a-mi-đan gây kích thích vùng hầu họng và trung tâm nôn, nên đây là loại phẫu thuật có

tỷ lệ BNNSPT cao [16]

Hậu quả của nôn tác động rất lớn đến kết quả hồi phục sức khỏe của người bệnh Nôn, buồn nôn làm bệnh nhân nặng nề thêm về tâm lý khi phải chấp nhận phẫu thuật về sau

Do vậy, dự phòng và điều trị BNNSPT là vấn đề cần thiết và đáng quan tâm nhằm giảm thiểu biến chứng sau gây mê - phẫu thuật cắt a-mi-đan có yếu

tố nguy cơ BNNSPT trung bình và cao

Trước đây đã có những thuốc để kiểm soát NBNSPT, những thuốc đó thường là kháng histamin, các dẫn xuất phenothiazine, kháng cholinergics, đối kháng thụ thể dopamine với tác dụng không mong muốn như an thần, triệu chứng ngoại tháp, khô miệng, bồn chồn lo lắng và nhịp tim nhanh Do có nhiều tác dụng không mong muốn nên việc sử dụng các thuốc này bị hạn chế

Hiệu quả dự phòng BNNSPT cho bệnh nhân phẫu thuật cắt a-mi-đan của các thuốc nhóm kháng thụ thể serotonin (tropisetron, granisetron, ramosetron, ondansetron) và nhóm corticoid (dexamethason) khi sử dụng riêng rẽ đã được các tác giả chứng minh qua nhiều báo cáo [1],[[10]], [22], [87],[88], Nhưng các nghiên cứu về hiệu quả dự phòng khi sử dụng phối hợp hai nhóm thuốc này cho loại phẫu thuật này chưa nhiều

Ở Việt Nam, thuốc chống nôn thuộc nhóm kháng thụ thể serotonin chủ yếu là ondansetron và một thuốc nhóm corticoide có tác dụng chống nôn do đối kháng thụ thể dopaminergic là dexamethason thường được sử dụng nhiều nhất Dự phòng và điều trị BNNSPT đã được nghiên cứu trong các phẫu thuật: cắt tuyến giáp, cắt túi mật, cắt ruột thừa, tai- mũi- họng và phẫu thuật phụ khoa nội soi [6], [7], [85], [86], [93], [96], [97] Đã có nghiên cứu dự phòng BNNSPT sau cắt a-mi-đan khi sử dụng đơn thuần dexamethason [10]

và phối hợp với ondansetron cho phẫu thuật Tai - Mũi - Họng nói chung [2] Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào sử dụng dexamethason kết hợp với ondansetron để dự phòng cho bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt a-mi-đan

Để có bằng chứng thực tế lâm sàng nhằm áp dụng trong điều trị, chúng

tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tác dụng dự phòng buồn nôn

và nôn của dexamethason kết hợp ondansetron sau phẫu thuật cắt đan” với các mục tiêu cụ thể như sau:

a-mi-1 Đánh giá tác dụng dự phòng buồn nôn và nôn của dexamethason kết hợp ondansetron so với ondansetron đơn thuần sau phẫu thuật cắt a- mi-đan

2 Khảo sát các tác dụng không mong muốn của phương pháp dự phòng trên

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Cách 2 dòng 1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN BUỒN NÔN VÀ NÔN SAU PHẪU THUẬT

1.1.1 Giải phẫu vòng phản xạ nôn

Nôn được định nghĩa là việc bài xuất mạnh các thành phần từ dạ dày ruột ra khỏi miệng Ngay trước khi nôn là các hiện tượng thở nhanh, tiết nước bọt nhiều, giãn đồng tử, vã mồ hôi, vẻ mặt tái nhợt và nhịp tim có thể nhanh hoặc không đều; tất cả đều là dấu hiệu của sự kích thích hệ thần kinh tự động

Như bất kỳ một phản xạ nào cũng phải có đường dẫn truyền hướng tâm, trung tâm liên hệ và đường dẫn truyền ly tâm của nó Mô tả giải phẫu của vòng phản xạ nôn bao gồm: (1) Trung tâm nôn; (2) Vùng nhận cảm hoá học; (3) Các đường dẫn truyền hướng tâm và ly tâm [21]

1.1.1.1 Trung tâm nôn

Trung tâm nôn nằm ở trám hành tủy và nhận các xung động hướng tâm

từ một số lớn các nguồn bao gồm vùng nhận cảm hóa học, các tạng, tim, thận, thần kinh thị, thần kinh phế vị, thiệt hầu, hầu họng và vỏ não Nó chứa các receptor muscarinic (M3) và histamin (H1)

Các sợi thần kinh hướng tâm của thần kinh phế vị có hai loại thụ thể đó

là thụ thể cơ học và thụ thể hóa học Thụ thể cơ học nằm ở cơ trơn ruột, bị kích thích bởi sự co thắt của ruột hoặc căng thành ruột hoặc các thao tác phẫu thuật Thụ thể hóa học nằm ở lớp niêm mạc của ruột và nó bị kích thích bởi các hóa chất độc hại Trung tâm nôn truyền các xung động thần kinh ly tâm qua các dây thần kinh số V, VII, IX, X, XII, thần kinh cơ thành bụng và thần kinh hoành để gây nôn Trung tâm nôn cũng kết nối với bó nhân đơn độc và

vùng nhận cảm hoá học

1.1.1.2 Vùng nhận cảm hoá học (Chemoreceptor Trigger Zone; CTZ) [61]

Hình 1.1 Vị trí giải phẫu của trung tâm nôn và CTZ

Vùng nhận cảm hóa học nằm ở sàn não thất IV, được Borison và Wang tìm thấy năm 1950 CTZ là một vùng giàu mạch máu, tế bào nội mô

có tính thấm duy nhất ở hệ thần kinh trung ương, không có hàng rào mạch máu não Do đó, CTZ có thể bị hoạt hóa trực tiếp bởi kích thích hóa học từ dịch não tủy hoặc máu, nhưng không bị hoạt hóa trực tiếp bởi kích thích điện Hóa mô miễn dịch cho thấy những phần trung tâm của cấu trúc liên quan đến phản ứng nôn chứa nhiều ổ cảm thụ của dopamin-2, histamin-1, serotonin (5-hydroxytryptamin; 5-HT), muscarinic, opioid và neurokinin-1

Ức chế những ổ cảm thụ này có thể dự phòng được nôn

1.1.1.3 Các đường dẫn truyền hướng tâm và ly tâm

Trung tâm nôn chỉ được kích thích bằng các xung động hướng tâm được phát sinh từ nhiều bộ phận của cơ thể; nó không bị kích thích trực tiếp bởi các chất gây nôn có trong dòng máu lưu hành đến Các kích thích có hiệu quả để tạo ra xung động hướng tâm là: Kích thích xúc giác vào thành sau họng; sự căng quá mức của dạ dày hoặc tá tràng, chướng bụng, chấn thương thận, bàng quang hoặc tử cung, tăng áp lực nội sọ,vận động cơ thể theo quỹ đạo xoay vòng hoặc bất thường, thay đổi đột ngột tốc độ của hộp sọ và tác nhan gây đau với nhiều thể loại khác nhau

Dòng dịch não tuỷ

Não thất tư

Trung tâm nôn

Nhân bó đơn độc

CTZ

Có hai con đường chung để các chất gây nôn hoặc các chất hóa học trong dịch cơ thể tác động đến trung tâm nôn Con đường đầu tiên là thông qua vùng nhận cảm hoá học ở sàn não thất thứ tư Sự kích thích khu vực này bằng các chất gây nôn có trong máu hoặc dịch não tủy gây ra hiện tượng nôn Con đường thứ hai xuất phát từ nhiều dây thần kinh hướng tâm khác nhau, đặc biệt là từ đường ruột, được kích hoạt bởi các thuốc hoặc chất độc Các đường hướng tâm này đã được nghiên cứu và phân chia rõ ràng bằng cách sử dụng các kích thích khác nhau từ các bộ phận cơ quan khác nhau

Có nhiều đường ly tâm khác nhau của các phản xạ nôn, bao gồm cả con đường bản thể và nội tạng Chúng giúp cho việc mô tả cơ chế của hiện tượng nôn được rõ ràng hơn và mô tả giải phẫu chi tiết của một số cấu trúc quan trọng có liên quan khác

1.1.2 Sinh lý buồn nôn và nôn

Nôn là hi n tu ợng tự bài xuất của các thành phần ra khỏi h thống dạ dày ruọ t khi hầu hết các phần của ống tiêu hóa trên bị kích thích, ca ng phồng quá mức Xung đọ ng đu ợc dẫn truyền theo dây

hu ớng tâm đi vào trung tâm nôn nằm ở hành não tu o ng đu o ng với nhân vạ n đọ ng của dây thần kinh phế vị Tại đây, xung đọ ng gây nôn thực sự đu ợc truyền qua các dây thần kinh sọ V, VII, IX, X, XII tới ống tiêu hóa trên và qua các đường dẫn truyền thần kinh ở tủy sống tới co hoành và thành bụng gây ra phản xạ nôn

1.1.2.1 Hiện tượng phản nhu động báo trước hiện tượng nôn

Phản nhu động là biểu hi n sớm nhất của những kích thích quá mức ống tiêu hóa thu ờng xuất hiện vài phút tru ớc khi nôn Hi n tu ợng này lan nhanh trong ống tiêu hóa từ hồi tràng ngu ợc dòng lên tá tràng và dạ dày với tốc đọ 2 - 3 cm/giây, quá trình này có thể đ y ngu ợc các thành phần trong ruọ t non lên tá tràng và dạ dày trong vòng từ 3 - 5 phút Sau đó, khi các thành phần phía trên ống tiêu hóa, đạ c bi t là tá tràng, bắt đầu ca ng phồng lên và trở thành yếu tố kích thích báo tru ớc hi n tu ợng nôn thực sự

(Các chữ trong hình này không rõ nên cháu chỉnh lại cho rõ)

Hình 1.2 Cơ chế hiện tượng buồn nôn và nôn [7]

Hình 1.3 Sinh lý của phản xạ nôn (thay tìm chưa ra có thể bỏ)

1.1.2.2 Cơ chế của hiện tượng nôn

Mọ t khi trung tâm nôn bị kích thích đủ và hi n tu ợng nôn đu ợc thành lạ p, thì phản ứng đầu tiên là (1) thở sâu, (2) nâng xu o ng móng và thanh quản để k o co thắt thực quản phía trên mở, (3) đóng thanh môn, (4) nâng vòm mi ng để đóng lỗ mũi sau Sau đó, co hoành co mạnh xuống

du ới đồng thời với co tất cả các co thành bụng Hi n tu ợng p ở dạ dày làm áp lực trong lòng dạ dày ta ng cao Cuối c ng, co thắt tâm vị giãn

ra hoàn toàn, cho phép đ y các thành phần trong dạ dày ra ngoài qua thực quản

Vạ y, hi n tu ợng nôn là do co các co thành bụng c ng với mở

co thắt tâm vị đ y các thành phần trong dạ dày ra ngoài

1.1.2.3 Vùng nhận cảm hoá học

Nôn bắt đầu bởi các tác nhân kích thích trong chính ống tiêu hóa, nôn cũng có thể do xuất hi n dấu hi u thần kinh trong trung tâm nhận cảm hóa học Kích thích đi n vào v ng này sẽ xuất hi n nôn, khi sử dụng các thuốc nhu apomorphin, morphin, mọ t vài dẫn xuất của digitalis có thể kích thích

v ng này và gây nôn Phá hủy v ng này làm ngừng nôn kiểu này nhu ng không ngừng nôn do các tác nhân ở ống tiêu hóa

1.1.2.4 Sự kích thích não bộ của hiện tượng nôn

Các tác nhân kích thích thần kinh khác nhau, bao gồm cả tình trạng lo lắng, m i khó chịu, hay các yếu tố thần kinh tu o ng tự khác, cũng có thể gây nôn Kích thích vào các v ng nhất định của v ng du ới đồi cũng gây nôn Ngu ời ta chu a hiểu r về mối liên h thần kinh này mọ t cách chính xác, nhu ng có thể là xung đọ ng đi trực tiếp tới trung tâm nôn và không liên quan đến v ng receptor hóa học

1.1.2.5 Hiên tượng buồn nôn

Những ngu ời có kinh nghi m về cảm giác buồn nôn biết rằng thu ờng có tri u chứng báo tru ớc nôn Ngu ời ta cho rằng tại mọ t vùng trên hành não (liên quan chạ t chẽ với trung tâm nôn hay là mọ t phần của trung tâm nôn) đánh thức các tiềm thức về buồn nôn Tuy nhiên, đôi khi nôn xảy ra mà không báo tru ớc cảm giác buồn nôn, điều này cho thấy rằng chỉ mọ t số v ng nhất định của trung tâm nôn là liên quan đến cảm giác buồn nôn

1.1.2.6 Vai trò của các chất trung gian hóa học

Nôn là mọ t phản ứng phức tạp đu ợc chỉ huy từ trung tâm của hành não Sự kích thích của ống tiêu hóa hay đường dẫn truyền thần kinh đều dẫn đến hoạt hóa trung tâm nôn qua dây thần kinh phế vị, thần kinh hoành và tủy sống

Co chế hoạt đọ ng của nôn và buồn nôn sau phẫu thuật dựa trên các

receptor và du ới nhóm receptor khác nhau Trong đó có chất dẫn truyền thần kinh serotonin hay 5-HT (5-hydroxytryptamin) có liên quan đặc biệt đến

sự kích thích của yếu tố đau, hiện tượng co và giãn của các cơ trơn đường thở, ống tiêu hóa, một số mạch máu và các phản xạ hoạt động của tim Phong bế các receptor này có thể là co chế của các thuốc chống nôn Trung tâm này nhạ n cảm từ nhiều v ng trong h thống thần kinh trung u o ng, bao gồm cả v ng điều hành các receptor hóa học, co quan tiền đình, tiểu não, vỏ não và tủy sống Các cấu trúc này rất giàu các receptor dopaminergic, muscarinic, serotoninergic, histaminic và opioid

1.2 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY BUỒN NÔN VÀ NÔN SAU PHẪU THUẬT

1.2.1 Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân

1.2.1.1 Giới tính

Yếu tố nữ giới từ năm dậy thì trở lên là một yếu tố nguy cơ độc lập mạnh nhất ở tất cả các nghiên cứu trên người lớn, chưa có một nghiên cứu nào mâu thuẫn với điều này Tất cả các hệ thống bảng tính điểm nguy cơ BNNSPT ở người lớn đều bao gồm yếu tố là nữ giới Các trẻ gái có độ năm trước dậy thì không phải là yếu tố nguy cơ BNNSPT, điều này cho thấy yếu

tố nguy cơ liên quan với các hormon [43] Nữ giới là yếu tố mạnh nhất gia tăng nguy cơ BNNSPT với tỷ suất chênh lệch (OR) =3, qua đó cho thấy tỷ lệ BNNSPT của nữ giới tăng gấp ba lần so với nam giới [112]

1.2.1.2 Không hút thuốc lá

Nhiều nghiên cứu trước đây đã phát hiện ra rằng người hút thuốc ít nhạy cảm với BNNSPT hơn người không hút thuốc [103] Cơ chế đặc hiệu cơ bản của hiệu ứng thuốc lá là không rõ Một trong những lý thuyết phổ biến nhất là các hydrocarbon thơm đa vòng trong khói thuốc lá tạo nên cảm ứng men cytochrome P450, do đó tăng sự đào thải thuốc mê dễ bay hơi, giảm tác

dụng phụ của thuốc gây nghiện Tuy nhiên, hiện nay có rất ít bằng chứng ủng

Đối với người trưởng thành thì nguy cơ BNNSPT giảm trên 10% cho mỗi thập niên tuổi [43]

1.2.2 Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật

1.2.2.1 Thời gian phẫu thuật

Một số nghiên cứu trước đây đã báo cáo có mối liên hệ giữa thời gian gây mê và BNNSPT Sinclair và cộng sự [69] xác định rằng, với mỗi 30 phút tăng thời gian gây mê, sẽ tăng 60% nguy cơ BNNSPT Do đó, nguy cơ cơ bản tăng 10% lên 16% sau 30 phút gây mê Koivuranta và cộng sự [54] thấy rằng

với thời gian phẫu thuật hơn 60 phút là một yếu tố nguy cơ liên quan đến BNNSPT, có thể là do sự tích tụ tăng lên của các thuốc gây mê nói chung [108] Silva và cộng sự [68] cho thấy có một sự gia tăng đáng kể BNNSPT sau phẫu thuật k o dài hơn 2 giờ [108]

1.2.2.2 Loại phẫu thuật

Một số loại phẫu thuật có thể xem là các yếu tố nguy cơ BNNSPT bao gồm phẫu thuật: Nội soi, tiêu hoá, thần kinh, chấn thương chỉnh hình, sản phụ khoa, tai - mũi - họng, tuyến vú và phẫu thuật th m mỹ [96], [97], [98], [106], [108],[111]

Phẫu thuật cắt a-mi-đan: Nếu không được dự phòng nôn trước đó, tỷ lệ

lớn số bệnh nhân sẽ xuất hiện nôn sau phẫu thuật cắt (89% ở nhóm không được dự phòng) Vì phẫu thuật cắt a-mi-đan bằng đốt điện gây bỏng rát vùng hầu họng kết hợp với khi đặt dụng cụ mở miệng, ngửa cổ và sử dụng thuốc giãn cơ nên làm tăng nguy cơ chảy máu vào dạ dày, kích thích gây nôn sau phẫu thuật

Đau ở vết mổ và các thao tác phẫu thuật gây ra mức độ đau từ trung bình đến nặng làm gia tăng nguy cơ BNNSPT

1.2.3 Các yếu tố liên quan đến gây mê

1.2.3.1 Sử dụng thuốc opioid trong và sau phẫu thuật

Thuốc giảm đau opioid được sử dụng sau nhiều loại phẫu thuật Về lý thuyết, thuốc giảm đau opioid gây buồn nôn và nôn bằng cách kích thích vùng nhận cảm hóa học, làm chậm sự vận động của dạ dày ruột và kéo dài thời gian làm rỗng dạ dày Nghiên cứu của Tramer và cộng sự [77] cho thấy khoảng 50% bệnh nhân sử dụng opioid để giảm đau bị BNNSPT Nghiên cứu của Silva và cộng sự [68] cho thấy có 73,93% bệnh nhân sử dụng opioid sau phẫu thuật có tương quan với BNNSPT, với tỷ lệ chênh lệch 2,7 Chỉ có 13,9% bệnh nhân trong nghiên cứu Benjamas Apipan [108] cần sử dụng thuốc opioid

sau phẫu thuật vì nghiên cứu của ông ta thường sử dụng thuốc giảm đau không steroid để điều trị đau sau phẫu thuật Phân tích đa biến cho thấy không

có mối quan hệ đủ mạnh giữa opioid sau phẫu thuật và BNNSPT trong nghiên cứu của Silva

Khi sử dụng thuốc opioid với liều giảm đau đều có thể gây BNNSPT Ngoài ra, cơ chế gây nôn của opioid là do nhạy cảm hóa cơ quan tiền đình với thay đổi chuyển động, giảm như động dạ dày ruột và opioid có thể làm tăng cường sự giải phóng serotonin ở ruột non

1.2.3.2 Thuốc mê hô hấp

Thuốc mê hô hấp là nguyên nhân chính của buồn nôn và nôn trong 2 giờ đầu sau phẫu thuật Không có sự khác biệt về tỷ lệ BNNSPT giữa các thuốc mê hô hấp khi so sánh giữa halothan, isofluran, sevofluran và desfluran

ở nồng độ 1 MAC hoặc thấp hơn Tác dụng gây BNNSPT của thuốc mê hô hấp đã được khẳng định qua nhiều công trình nghiên cứu đa trung tâm, không

sử dụng thuốc mê hô hấp trong gây mê làm giảm tỷ lệ BNNSPT khoảng 19%

N2O là tác nhân gây BNNSPT đã được đề cập trong y văn và đã được nghiên cứu nhiều trong thập niên 1980 Không sử dụng N2O trong gây mê làm giảm nguy cơ BNNSPT khoảng 12 - 20% N2O tác động trên nhiều thụ thể của hệ thống liên quan đến BNNSPT, bao gồm tác động trên hệ thống dopaminergic ở hành tủy, thụ thể opioid ở não và N2O khuếch tán vào tai giữa, ruột làm kích thích cơ quan tiền đình, chướng ruột dẫn đến BNNSPT

1.2.3.3 Gây mê toàn thân

Không có thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên và một số phân tích đa biến đã xác định ảnh hưởng của gây mê toàn thân đối với BNNSPT và các tỷ suất chênh (OR ) liên quan đến gây mê tổng quát từ 1,3 đến 10,6

Gây mê toàn thân là yếu tố nguy cơ mạnh gây BNNSPT, cao gấp 11 lần

so với gây tê v ng Tăng tỷ lệ BNNSPT khi gây mê bằng nhóm thuốc mê hô hấp, ketamin và giảm khi gây mê bằng propofol truyền liên tục đường tĩnh mạch, hoặc liều propofol gây ngủ nh cũng có tác dụng chống nôn [0]

1.2.3.4 Bồi phụ nước và điện giải chu phẫu

Đối với các loại phẫu thuật nhỏ, nếu truyền một thể tích lớn các dung dịch tinh thể trong phẫu thuật có thể làm giảm BNNSPT trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật Các nghiên cứu về BNNSPT cho thấy: Nếu truyền dịch thể tích lớn 30 ml/kg so với truyền 10 ml/kg trong phẫu thuật thì tỷ lệ BNNSPT giảm

từ 54% xuống 22% [14], [84]

1.2.3.5 Thuốc hóa giải giãn cơ

Kết hợp neostigmin và atropin cuối cuộc phẫu thuật sẽ làm tăng nguy

cơ BNNSPT, mặc dù atropin là thuốc có tác dụng chống nôn Trong một nghiên cứu phân tích gộp cho cả bệnh nhân người lớn và trẻ em, nếu sử dụng neostigmin liều cao trên 2,5mg sẽ làm tăng có ý nghĩa tỷ lệ BNNSPT

1.3 DỰ PHÒNG BUỒN NÔN VÀ NÔN SAU PHẪU THUẬT

1.3.1 Nguy cơ gây buồn nôn và nôn sau phẫu thuật

Nghiên cứu của Eberhart L.H và cộng sự đã nhận định 4 yếu tố nguy

cơ dự báo BNNSPT đó là: thời gian phẫu thuật kéo dài >30 phút, tuổi >3 năm, phẫu thuật sửa tật lác mắt và tiền sử nôn sau phẫu thuật của bệnh nhân hoặc của bố m và anh, chị, em ruột Dựa trên sự hiện diện của 0, 1, 2, 3, và 4 yếu tố nguy cơ thì tỷ lệ buồn nôn, nôn sau phẫu thuật tương ứng là 9%, 10%, 30%, 55% và 70% [15],[30],[39]

Năm 2007; Kranke P và cộng sự [56] đã trình bày một giá trị khác của bảng điểm này khi áp dụng cho những bệnh nhân không phải trải qua phẫu thuật sửa tật lác mắt Họ ghi nhận tỷ lệ nôn sau phẫu thuật thực sự ở bệnh nhân khi không dự phòng trước đó là 3.4%, 11.6%, 28.2% và 42.3% tương

ứng với sự hiện diện của 0,1, 2 hoặc 3 yếu tố nguy cơ

Bảng 1.1 Bảng các yếu tố nguy cơ BNNSPT ở trẻ em [17]

Phẫu thuật cắt a-mi-đan

1 điểm Tiền sử say tàu xe hoặc BNNSPT của bệnh nhân

hoặc của bố, m , anh, chị, em ruột 1 điểm

Với sự đồng thuận của Hội Gây mê Hồi sức Đức (2007), Becke K và cộng sự [17] đã trình bày bảng sửa đổi các yếu tố nguy cơ và tỷ lệ dự báo nôn sau phẫu thuật của bệnh nhân, khi có bổ sung loại hình phẫu thuật cắt a-mi-đan cũng là một yếu tố nguy cơ tương đương với phẫu thuật sửa tật lác mắt [17] Trong nghiên cứu về điều trị BNNSPT kháng trị, Schroeter E và cộng sự [67] (2012) cũng đã sử dụng bảng này để đánh giá nguy cơ nôn sau phẫu thuật cho các bệnh nhân trong nghiên cứu của mình

Bảng 1.2 Bảng dự đoán tỷ lệ BNNSPT theo số nguy cơ [17]

lá, 28% có tiền sử BNNSPT hoặc say tàu xe và 58% có sử dụng opioid sau phẫu thuật Mỗi yếu tố nguy cơ dự đoán sẽ tăng 20% tỷ lệ BNNSPT, 150 bệnh nhân được gây mê toàn thân và phẫu thuật với nhiều thể loại khác nhau, bệnh nhân được chia làm 5 nhóm theo thang điểm Apfel, kết quả thu được sẽ

so sánh với tỷ lệ dự đoán của Apfel Tổng số bệnh nhân BNNSPT trong 24 giờ là 42%

Nhóm có 0 yếu tố nguy cơ tỷ lệ BNNSPT là 8,3%,

Nhóm có 1 yếu tố nguy cơ tỷ lệ BNNSPT là 25,5%,

Nhóm có 2 yếu tố nguy cơ tỷ lệ BNNSPT là 37,8%,

Nhóm có 3 yếu tố nguy cơ tỷ lệ BNNSPT là 64,4%,

Nhóm có 4 yếu tố nguy cơ tỷ lệ BNNSPT là 83,3%

Tương ứng với dự đoán của bảng điểm Apfel lần lượt là 10%, 20%, 40%, 60%, 80%

Tác giả nhận định: Thang điểm đánh giá của Apfel là đơn giản và hữu ích cho việc đánh giá bệnh nhân có nguy cơ cao

Ở người lớn, các yếu tố dự báo nguy cơ độc lập cho BNNSPT gồm nữ giới, không hút thuốc lá, tiền sử BNNSPT hoặc say tàu xe và sử dụng opioid sau phẫu thuật là một trong những yếu tố dự báo phổ biến và quan trọng nhất Thang điểm của Apfel cho thấy hiệu quả dự báo nguy cơ cơ bản trong đa số các trường hợp [15]

Bảng 1.3 Bảng các yếu tố nguy cơ BNNSPT ở người lớn [15]

Tổng 0 - 4 điểm

Bảng 1.4 Bảng dự đoán tỷ lệ BNNSPT theo số nguy cơ [15]

1.3.2 Hướng dẫn dự phòng buồn nôn và nôn sau phẫu thuật

Giảm yếu tố nguy cơ cơ bản về nôn có thể làm giảm đáng kể tỷ lệ BNNSPT [15

Bảng 1.5 Chiến lược làm giảm nguy cơ cơ bản về BNNSPT [15]

Tránh gây mê toàn thân và sử dụng gây tê vùng A1

Sử dụng propofol để khởi mê và duy trì mê A1

Hạn chế tối đa sử dụng các thuốc opioid trong

và sau phẫu thuật

A2 A1

Phương pháp vô cảm gây tê vùng làm giảm tỷ lệ BNNSPT ở cả trẻ em

và người lớn so với gây mê toàn thân Khi gây mê toàn thân, sử dụng propofol để khởi mê và duy trì mê sẽ làm giảm tỷ lệ BNNSPT sớm trong 6 giờ đầu Hiệu quả của kỹ thuật kết hợp giữa gây tê vùng và gây mê toàn thân

là làm giảm nhu cầu opioid trong và sau phẫu thuật, do đó sẽ làm giảm

BNNSPT

Các thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) được sử dụng chu phẫu nhằm mục đích giảm nhu cầu opioid nhưng việc sử dụng có liên quan đến nguy cơ chảy máu nhất là sau phẫu thuật a-mi-đan Tuy nhiên khi sử dụng liều nhỏ 0,5mg/kg - 1mg/kg để dự phòng BNNSPT không làm tăng nguy cơ chảy máu sau phẫu thuật cắt a-mi-đan [46]

Các yếu tố nguy cơ cơ bản gây BNNSPT cũng có thể giảm bằng cách giảm sử dụng opioid giai đoạn sau phẫu thuật Để có thể kiểm soát đau sau phẫu thuật đầy đủ mà không sử dụng opioid, có thể áp dụng phương pháp giảm đau đa mô thức Các nghiên cứu cho thấy việc sử dụng các thuốc kháng viêm chu phẫu hoặc phong bế thần kinh trong phẫu thuật có thể làm giảm nhu cầu sử dụng của morphin Việc giảm nhu cầu opioid bằng cách sử dụng phối hợp paracetamol với gây tê vùng có thể làm giảm tỷ lệ BNNSPT có liên quan đến opioid

Việc giảm liều hoặc tránh sử dụng neostigmin có thể làm giảm các yếu

tố nguy cơ BNNSPT cơ bản, với liều cao neostigmin > 2,5 mg có liên quan trực tiếp với việc tăng tỷ lệ BNNSPT

Ngoài ra, bồi phụ nước và điện giải đầy đủ để ổn định tuần hoàn và cung cấp máu đầy đủ đến các cơ quan

Trong quá trình phẫu thuật cắt a-mi-đan nên tránh để máu chảy vào dạ dày, vì vậy một số tác giả khuyên nên hút máu trong khi phẫu thuật, chèn gạc trước khi cắt a-mi-đan, hoặc cuối cuộc phẫu thuật đặt sonde hút sạch máu, dịch trong dạ dày và hầu họng để tránh gây kích thích và nôn sau phẫu thuật

Khuyến cáo về sử dụng các thuốc chống nôn để dự phòng BNNSPT ở người lớn về liều lượng, đường dùng, thời điểm và mức độ chứng cứ được trình bày ở bảng 1.4, bao gồm:

(1) Thuốc đối kháng thụ thể 5-hydroxytryptamin (5-HT3)(ondansetron, dolasetron, granisetron, tropisetron, ramosetron và palonosetron)

(2) Đối kháng thụ thể neurokinin-1 (NK-1) (aprepitant, casopitant

và rolapitant)

(3) Các corticosteroid (dexamethason và methylprednisolon)

(4) Các butyrophenon (droperidol và haloperidol)

(5) Thuốc kháng histamin (dimenhydrinat và meclizine)

(6) Kháng cholinergic (transdermal scopolamin)

Bằng chứng từ những thử nghiệm đối chứng đã gợi ý rằng thuốc chống buồn nôn dự phòng nôn nên được dùng cho những bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc rất cao về BNNSPT

Về vấn đề này, nghiên cứu của Golembiewski và cộng sự [40] gợi ý rằng quyết định điều trị dự phòng buồn nôn và nôn nên dựa trên các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân Ở bệnh nhân có nguy cơ thấp (0 đến 1 yếu tố nguy cơ), không cần thuốc chống nôn Ở những bệnh nhân có nguy cơ trung bình (hai yếu tố nguy cơ), nguy cơ nghiêm trọng (ba yếu tố nguy cơ) và nguy cơ rất nghiêm trọng (bốn yếu tố nguy cơ), nên sử dụng một, hai và ba thuốc dự phòng nôn

Cần cân nhắc các phương pháp vô cảm như gây mê toàn thân, gây tê vùng hoặc gây mê tĩnh mạch (TIVA) bằng propofol trên những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao; nếu gây mê toàn thân được lựa chọn, cần phải làm giảm các yếu tố nguy cơ cơ bản nếu có thể

Khi sử dụng liệu pháp kết hợp, chúng ta nên lựa chọn 2 hoặc nhiều hơn các thuốc ở các nhóm khác nhau (cơ chế tác dụng khác nhau đối với mỗi loại receptor khác nhau) để đạt được hiệu quả tối ưu của mỗi loại thuốc và tác dụng hiệp đồng của các thuốc đó Tiếp cận dự phòng đa phương thức bằng cách kết hợp các liệu pháp có hoặc không dùng thuốc có thể làm giảm cá tác dụng không mong muốn của thuốc Việc phối hợp các biện pháp như an thần trước phẫu thuật (midazolam), sử dụng các thuốc chống nôn (ví dụ: droperidol lúc khởi mê và ondansetron lúc kết thúc phẫu thuật), tránh sử dụng

nitơ oxit, sử dụng propofol bằng TIVA hoặc gây tê vùng có thể đạt hiệu quả

dự phòng tối đa ở 80% số bệnh nhân

Bảng 1.6 Liều lượng các thuốc chống nôn cho dự phòng BNNSPT [15]

Liều sử dụng thuốc đơn thuần

Dimenhydrinate 0,5 mg/kg, tối đa 25 mg A1

Droperidol 10 - 15 mcg/kg, tối đa 1,25 mg A1

Ondansetron 50 - 100 mcg/kg, tối đa 4 mg A1

Liều sử dụng phối hợp thuốc

1.4.1 Dƣợc lý và cơ chế tác dụng của ondansetron

Công thức hóa học của ondansetron

Hình 1.4 Công thức hóa học của ondansetron

Thuốc kháng thụ thể serotonin (5-hydroxytryptamine-3; 5-HT3) có tác dụng chống nôn thông qua ức chế chọn lọc thụ thể 5-HT3 chủ yếu ở ngoại vi của các sợi thần kinh hướng tâm của dây X nằm trong ống dạ dày ruột, thụ thể 5-HT3 ở vùng CTZ và bó nhân đơn độc Do đó, những thuốc này không có tác dụng chống nôn do các nguyên nhân gây nôn không qua trung gian hệ serotonergic như thuốc opioid và chuyển động Hiệu quả nhất khi dùng các thuốc này là vào thời điểm cuối cuộc phẫu thuật Hầu hết các nghiên cứu về thuốc ức chế thụ thể serotonin là thực hiện với ondansetron, thuốc này có tác dụng dự phòng nôn tốt hơn buồn nôn [9]

Thuốc không phải là chất ức chế thụ thể dopamin, nên không có tác dụng phụ ngoại tháp

Ondansetron hydroclorid được d ng tiêm tĩnh mạch và uống Thuốc được hấp thu qua đường tiêu hóa và có khả dụng sinh học khoảng 60% Thể tích phân bố là 1,9 ± 0,5 lít/kg; độ thanh thải huyết tương là 0,35 ± 0,16 lít/giờ/kg ở người lớn và có thể cao hơn ở trẻ em Độ thanh thải huyết tương trung bình giảm ở người suy gan nặng (gấp 5 lần) và ở người suy gan trung bình hoặc nh ( gấp 2 lần) Thuốc chuyển hóa thành chất liên hợp glucoronic

và sunfat rồi bài tiết chủ yếu qua phân và nước tiểu; khoảng 10% bài tiết dưới dạng không đổi Thời gian bán huỷ của ondansetron khoảng 3 - 4 giờ ở người bình thường và tăng lên ở người suy gan và người cao năm (đến 9,2 giờ khi

có suy gan nh và trung bình và 20 giờ khi suy gan nặng)

Thuốc liên kết với protein huyết tương khoảng 75% [95*]

Chỉ định:

Phòng buồn nôn và nôn do hóa trị liệu ung thư

Phòng buồn nôn và nôn do xạ trị

Phòng buồn nôn và nôn sau phẫu thuật

Chống chỉ định:

Quá mẫn với thuốc

Thận trọng trong trường hợp tắc ruột

Tác dụng không mong muốn: Ondansetron là một loại thuốc được dung nạp tốt Chóng mặt, nhức đầu, khô miệng, táo bón và tiêu chảy là những phản ứng phụ thường gặp nhất

Hiếm gặp: Quá mẫn, rối loạn nhịp tim, co thắt phế quản …

Từ những năm đầu của thập niên 1990, ondansetron được chứng

minh là một thuốc chống nôn có hiệu quả trong BNNSPT Liều khuyến cáo cho dự phòng BNNSPT trong thời gian 0 - 24 giờ sau phẫu thuật là 4 mg tiêm tĩnh mạch Tramer và cộng sự đã công bố kết quả nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có nhóm đối chứng về hiệu quả và tính an toàn của ondansetron Liều 4 mg tĩnh mạch có hiệu quả lâm sàng so với giả dược trong giai đoạn sớm sau phẫu thuật Tuy nhiên, BNNSPT ở giai đoạn muộn ondansetron được dùng với liều 8 mg mới có hiệu quả và giảm số cần điều trị trên 20% Liều dùng cho bệnh nhân từ 0,05 - 0,1 mg/kg và liều tối đa là 4 mg

Để dự phòng BNNSPT có hiệu quả hơn ondansetron nên sử dụng tại

thời điểm gần kết thúc phẫu thuật bởi vì thời gian bán hủy ngắn Sau khi đã

sử dụng ondansetron trong phẫu thuật 4 mg, sử dụng lặp lại ondansetron để điều trị BNNSPT không có hiệu quả hơn giả dược Điều đó là do một số bệnh nhân đề kháng b m sinh với đối vận thụ thể 5-HT3 do di truyền, hoặc sau khi

đã bão hòa receptor serotonin, vì thế khi thêm một thuốc chống nôn có cùng

cơ chế tác dụng sẽ không có hiệu quả [95*]

1.4.2 Dƣợc lý và cơ chế tác dụng của Dexamethason

Công thức hóa học của dexamethason

Hình 1.5 Công thức hóa học của dexamethason []

Dexamethasone là corticoid thuộc nhóm fluomethyl- hydrococtison, công thức hóa học của dexamethasone: 16a Methyl 1-9a fluo- hydrococtison

Dexamethason là glucocorticoid tổng hợp, hầu như không tan trong nước

Các glucocorticoid tác dụng bằng cách gắn kết vào thụ thể ở tế bào, chuyển vị vào nhân tế bào và ở đó đã tác động đến một số gen được dịch mã Các glucocorticoid cũng còn có một số tác dụng trực tiếp, có thể không qua trung gian gắn kết vào thụ thể Dexamethason có các tác dụng chính của glucocorticoid là chống viêm, chống dị ứng và ức chế miễn dịch, còn tác dụng đến cân bằng điện giải thì rất ít Về hoạt lực chống viêm, dexamethason mạnh hơn hydrocortison 30 lần, mạnh hơn prednisolon 7 lần

Hấp thu: Thuốc được hấp thu tốt qua đường tiêu hoá, cũng hấp thu tốt ở

ngay vị trí dùng thuốc Thuốc được hấp thu cao ở gan, thận và các tuyến thượng thận

Phân bố: Thuốc được phân bố vào tất cả các mô trong cơ thể, thuốc qua được nhau thai và một lượng nhỏ qua sữa m Thuốc cũng liên kết với protein huyết tương tới 77% và chủ yếu là albumin [94*]

Chuyển hoá: Thuốc chuyển hoá ở gan chậm

Thải trừ: Thuốc thải trừ qua nước tiểu, hầu hết ở dạng steroid không liên hợp Thời gian bán thải khoảng 36 - 54 giờ

Corticosteroids, thuốc thường dùng nhất là dexamethason, đôi khi sử dụng methylprednisolon và betamethason, được đưa vào sử dụng trong lâm sàng để dự phòng BNNSPT hơn 10 năm qua Thời gian tác dụng kéo dài và giá rẻ nên được ưu thích d ng dự phòng BNNSPT

Dexamethason là một glucocorticosteroid tổng hợp, được sử dụng để dự

phòng BNNSPT, giảm ph não và đường thở và có thể được sử dụng trong giảm đau cấp và mạn tính

Dexamethason có tác dụng chống nôn so với giả dược, tác dụng này tương tự nhau ở người lớn và trẻ em Cơ chế tác dụng chống nôn của dexamethason vẫn chưa r ràng Có nhiều giả thuyết lý giải cho cơ chế tác dụng chống nôn: Làm giảm 5-hydoxytryptophan trong tế bào thần kinh do giảm tryptophan, giảm giải phóng serotonin từ ruột và tăng đáp ứng của các thuốc chống nôn khác ở vị trí tác dụng của thuốc đó Hơn nữa có thể làm giảm luân chuyển 5-HT3 ở hệ thống thần kinh trung ương hoặc ức chế tổng hợp prostaglandin [46]

Liều khuyến cáo sử dụng dự phòng BNNSPT là 4 mg tĩnh mạch, sử dụng tại thời điểm khởi mê có hiệu quả hơn lúc kết thúc phẫu thuật Hiệu quả

dự phòng BNNSPT của dexamethason 4 mg tĩnh mạch tương tự như droperidol 1,25 mg tĩnh mạch

Chất lượng phục hồi phụ thuộc vào liều dexamethason Liều dexamethason trên 0,1 mg/kg có hiệu quả trong phác đồ giảm đau đa phương thức, làm giảm đau và giảm như cầu opioid sau phẫu thuật Tác dụng ngoài ý muốn của thuốc này như nhiễm trùng vết mổ, ức chế tuyến thượng thận nhưng những biến chứng này không có sau khi dùng liều đơn thuần

1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU DỰ PHÒNG BUỒN NÔN VÀ NÔN SAU PHẪU THUẬT CẮT A-MI-ĐAN TRONG NƯỚC VÀ NGOÀI NƯỚC

1.5.1 Tỷ lệ buồn nôn và nôn sau phẫu thuật cắt a-mi-đan

Xác định bệnh nhân có nguy cơ cao BNNSPT để dự phòng nôn với mục đích là điều trị nhóm nguy cơ cao này

Phẫu thuật cắt a-mi-đan là loại hình phẫu thuật gây BNNSPT cao tương

tự như các loại phẫu thuật khác: Sửa tật lác mắt, nội soi, phụ khoa, thần kinh, tai mũi họng Buồn nôn và nôn sau phẫu thuật có thể gia tăng do các yếu tố nguy cơ liên quan đến phẫu thuật cũng như đặc điểm của bệnh nhân Tỷ lệ BNNSPT chung trong giới hạn khoảng 20-30% sẽ tăng lên 70% sau phẫu thuật Tai - Mũi - Họng nói chung Đặc biệt có đến 75% trẻ em bị BNNSPT sau phẫu thuật cắt a-mi-đan dưới gây mê toàn thân, BNNSPT là phiền nạn cho các bệnh nhân sau phẫu thuật làm giảm thời gian hồi phục ra khỏi hậu phẫu Để khắc phục điều này, các kỹ thuật gây mê và thuốc chống nôn nên được dự phòng trước sẽ giảm thiểu nôn sau phẫu thuật

Năm 2010, Trần Xuân Thịnh và cộng sự [10] đã nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng giả dược trên 2 nhóm gồm 60 bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt a-mi-đan, cho thấy tỷ lệ nôn sau phẫu thuật là 69.1%, tỷ lệ này giảm xuống khi được dự phòng với 0.2 mg/kg dexamethason (23.3%) và không có biến chứng nào liên quan đến việc sử dụng dexamethason

Theo kết quả nghiên cứu của Christoph Czarnetzki [26], với tỷ lệ nôn

và buồn nôn sau phẫu thuật cắt a-mi-đan là 44% nếu không sử dụng thuốc dự

phòng nôn

Năm 2000, Henzi I, Walder B, Tramer MR đã phân tích dữ liệu 17 thử nghiệm liên quan đến sử dụng dexamethasone để dự phòng buồn nôn và nôn sau phẫu thuật Số lượng bệnh nhân cần thiết để điều trị dự phòng BNNSPT sớm và muộn so với giả dược ở người lớn và trẻ em tương ứng là 7,1 (95%

CL 4,5 đến 18) và 3,8 (2,9 đến 5) Nhóm nghiên cứu đã kết luận: Khi có nguy

cơ cao về BNNSPT, một liều duy nhất dexamethasone là có thể dự phòng BNNSPT với giả dược, không có tác dụng khong mong muốn nào xảy ra

Năm 2002, Robers RG, Jones RM và cộng sự [64] nghiên cứu những trẻ phẫu thuật cắt a-mi-đan nếu không dự phòng nôn, tỷ lệ nôn sau phẫu thuật

sẽ là 70% - 80% , nếu được dự phòng với ondansetron tỷ lệ nôn còn 36%, khi được dự phòng dexamethason kết hợp với ondansetron tỷ lệ BNNSPT giảm chỉ còn 15,6% [99], [110]

Năm 2007 Fazel M.R và cộng sự [37] nghiên cứu tác dụng của dexamethasone đối với BNNSPT và thời gian ăn uống sau phẫu thuật cắt a-mi-đan Với phương pháp nghiên cứu thử nghiệm m đôi, giả dược, 100 bệnh nhân tuổi từ 5 - 15 năm, có ASA I và II được chọn ngẫu nhiên để sử dụng thuốc dexamethason liều 0,5mg / kg cho nhóm nghiên cứu 50 bệnh nhân, nhóm chứng 50 bệnh nhân sử dụng giả dược nước muối sinh lý thể tích tương đương với thể tích của dexamethason Phương pháp gây mê và phẫu thuật được chu n hóa cho tất cả bệnh nhân Tỷ lệ BNNSPT sớm và muộn, thời gian

ăn uống trở lại và thời gian truyền dịch tĩnh mạch được so sánh cả hai nhóm Kết quả cho thấy tỷ lệ BNNSPT sớm và muộn ở nhóm dexamehason thấp hơn ở nhóm chứng Thời gian ăn uống trở lại và thời gian cần truyền dịch sau phẫu thuật cũng ngắn hơn đáng kể trong nhóm dexamethason Tỷ lệ BNNSPT giai đoạn 0-2 giờ và 2-24 giờ của nhóm dexamethason lần lượt là 22% và 25% thấp hơn so với nhóm giả dược là 51% và 55% Thời gian trung bình ăn uống trở lại nhóm dexamethason 4,4 ± 4,9 giờ so với nhóm giả dược

là 9,3 ± 3,8 giờ Thời gian trung bình truyền dịch tĩnh mạch nhóm dexamethason 10,7 ± 4,9 giờ thấp hơn so với nhóm giả dược 16,4 ± 6,8 giờ sự khác biệt của hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p = 0,001 Qua nghiên cứu tác giả đã kết luận: Sử dụng dexamethason liều 0,5mg/kg tiêm tĩnh mạch cho những bệnh nhân phẫu thuật cắt a-mi-đan giảm tỷ lệ BNNSPT tại khu hồi sức sau mổ và tại bệnh phòng Ngoài ra còn làm giảm thời gian trung bình bệnh nhân cần phải truyền dịch và thời gian ăn uống trở lai sớm hơn

Năm 2012, Hermans và cộng sự [46] đã nghiên cứu m đôi ngẫu nhiên

147 trẻ em tuổi từ 2 đến 8 năm, được phẫu thuật chương trình cắt a-mi-đan để đánh giá tác dụng của 0,15mg/kg và 0,5 mg/kg dexamethason để dự phòng BNNSPT Nghiên cứu chia thành 3 nhóm Tại thời điểm khởi mê nhóm giả dược sử dụng nước muối sinh lý, nhóm dexamethason sử dụng liều 0,15mg/kg hoặc 0,5mg/kg Kỹ thuật gây mê và phẫu thuật là chu n, giảm đau sau phẫu thuật dùng tramadon /morphin Tỷ lệ BNNSPT lần lượt là (dexamethason 0,15:21%, dexamethason 0,5: 22% và giả dược: 49%)

1.5.2 Hiệu quả dự phòng buồn nôn và nôn sau phẫu thuật cắt a-mi-đan

1.5.2.1 Sử dụng ondansetron hoặc dexamethason đơn thuần

Năm 2000; Holt R và cộng sự [47] đã nghiên cứu trên 125 bệnh nhân tuổi từ 2

- 14 năm cắt a-mi-đan chia thành 2 nhóm: Chỉ nhận 0,1 mg/kg, tối đa 2 mg tropisetron (nhóm 1, gồm 59 bệnh nhân) và phối hợp thêm 0,5 mg/kg, tối đa 8mg dexamethason (nhóm 2, gồm 66 bệnh nhân) Nhìn chung, tỷ lệ BNNSPT khi sử dụng phối hợp thuốc giảm khoảng 30%; tỷ lệ nôn, buồn nôn muộn sau phẫu thuật ở nhóm phối hợp thuốc lần lượt giảm từ 53% - 26%, 53% - 30%

và 27% - 11%

Năm 2002, nghiên cứu của Roberts, Jones [64] Kết quả tỷ lệ nôn và buồn nôn sau phẫu thuật cắt a-mi-đan không dự phòng là 70%, nếu dự phòng nôn với ondansetron tỷ lệ BNNSPT giảm còn 37%

Năm 2004, nghiên cứu của Habib A.S [42] phân tích tổng hợp từ 31 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có đối chứng (23 nghiên cứu ở người lớn và 8 nghiên cứu ở trẻ em) với 3447 bệnh nhân cho kết quả phối hợp thuốc để dự phòng nôn BNNSPT bằng các thuốc nhóm đối kháng thụ thể serotonin 5-HT3 với dexamethason hoặc droperidol là cao hơn khi sử dụng các thuốc nhóm đối kháng thụ thể serotonin 5-HT3 đơn thuần

Năm 2012, Nagaraj Bangalore, Thimmasettaiah, Ravi Gowda Chandrappa và cộng sự [100] đã nghiên cứu ngẫu nhiên m đôi trên 100 bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt a-mi-đan và được phân ngẫu nhiên vào nhóm can thiệp hoặc dexamethasone (nhóm trước phẫu thuật, trong phẫu thuật và sau phẫu thuật) Bệnh nhân được đánh giá buồn nôn, nôn và thời gian ăn uống trở lại uống trong giai đoạn sau phẫu thuật 24 giờ Trong số 100 bệnh nhân được chia đều bốn nhóm mỗi nhóm 25 bệnh nhân, bệnh nhân nhóm I sử dụng dexamethason 0,5mg trước khi phẫu thuật, bệnh nhân nhóm II sử dụng thuốc dexamethason 0,5mg/kg sau khi khởi mê (giai đoạn trong phẫu thuật) và bệnh nhân nhóm III sử dụng giả dược nước muối sinh lý bằng thể tích thuốc dexamethason trong nhóm chứng, bệnh nhân nhóm IV sẽ sử dụng dexamethason 0,5mg/kg tại khu hồi sức sau phẫu thuật Các kỹ thuật gây mê

và phẫu thuật đều chu n như nhau Tỷ lệ buồn nôn và nôn sau phẫu thuật trong nghiên cứu của Nagajai ít hơn so với các nghiên cứu trước đó, có lẽ do tránh sử dụng opioid mạnh và truyền dịch nhiều Đau và BNNSPT nhiều xảy

ra do sử dụng dao điện trong phẫu thuật Các nghiên cứu trước đây sử dụng dexamethasone 8-10 mg cho các cuộc phẫu thuật khác đã cho thấy giảm tỷ lệ BNNSPT xuống 50% Với liều dexamethasone 0,15 mg / kg, Splinter và cộng

sự đã ghi nhận sự giảm tỷ lệ BNNSPT từ 72 xuống 40%

Trong nghiên cứu ông ta với liều 0,5 mg / kg cho thấy hiệu quả chống nôn tốt với tỷ lệ thấp BNNSPT (nhóm chứng tỷ lệ buồn nôn và nôn lần lượt là 48%

và 28% so với nhóm dexamethason tiêm trước phẫu thuật tương ứng là 8% và 8% Thời gian ăn uống trở lại sớm hơn với nhóm dexamethason Dexamethason có tác dụng giảm đau và kháng viêm, nên cải thiện tình trạng

ăn uống trở lại sớm Nghiên cứu đã kết luận: Liều duy nhất 0,5 mg / kg dexamethason tĩnh mạch tối đa là 20 mg, được tiêm sau khi gây mê hoặc tại thời điểm phẫu thuật, cung cấp giảm đau tốt và kéo dài, giảm buồn nôn và nôn với kết quả thời gian ăn uống trỏ lại sớm, không có những tác dụng không mong muốn nào xảy ra

Một nghiên cứu khác 2012 của Latef A H và cộng sự [58], với phương pháp thử nghiệm lâm sàng, có đối chứng giả dược trên 112 bệnh nhân tuổi từ

5 - 12 năm, cắt a-mi-đan cho thấy hiệu quả dự phòng BNNSPT của dexamethason liều 0,5 mg/kg làm giảm tỷ lệ nôn sớm (2 giờ đầu) sau phẫu thuật từ 52% xuống 21% và muộn (2 - 24 giờ) từ 63% còn 25%

Các nghiên cứu xác định liều dự phòng dexamethason hiệu quả của Hermans V và cộng sự [46] (2012), Kim M.S và cộng sự [53] (2007) đối với phẫu thuật cắt a-mi-đan có hoặc không kèm nạo V.A, ngẫu nhiên nhận các liều dexamethason từ thấp đến cao Cho thấy kết quả khá tương đồng nhau đó là: Tỷ lệ nôn sau phẫu thuật cao ở nhóm chứng, không có sự khác biệt hiệu quả dự phòng giữa các liều dexamethason và liều thấp được khuyến cáo sử dụng

1.5.2.2 Sử dụng kết hợp dexamethason với ondansetron (hoặc các thuốc nhóm đối kháng thụ thể 5-HT3)

Năm 2002, nghiên cứu của Stewart PC, Baines DB và cộng sự [99] thì

tỷ lệ nôn và buồn nôn sau cắt a-mi-đan là 15,6% khi sử dụng phối hợp cả hai thuốc dexamethason và ondansetron để dự phòng

Năm 2004, nghiên cứu của Habib A.S [42] phân tích tổng hợp từ 31 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có đối chứng (23 nghiên cứu