1. Trang chủ
  2. » Luận Văn - Báo Cáo

Nghiên cứu công tác quản lý hồ sơ bệnh án tại bệnh viện quận thủ đức thành phố hồ chí minh năm 2014

47 556 13

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

THÔNG TIN TÀI LIỆU

Thông tin cơ bản

Định dạng
Số trang 47
Dung lượng 0,99 MB

Nội dung

1. Mô tả thực trạng công tác quản lý hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện quận Thủ Đức, thành phố Hồ Chí Minh năm 2014.2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến công tác quản lý hồ sơ bệnh án tại địa điểm nghiên cứu.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC LỤC VĂN TÂN NGHIÊN CỨU CÔNG TÁC QUẢN LÝ HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI BỆNH VIỆN QUẬN THỦ ĐỨC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2014 Chuyên ngành: QUẢN LÝ Y TẾ Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: TS BS NGÔ VIẾT LỘC HUẾ - 2014 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BS: Bác sĩ BV: Bệnh viện BYT: Bộ Y tế CLS: Cận lâm sàng CBVC: Cán bộ, viên chức ĐD: Điều dưỡng HSBA: Hồ sơ bệnh án LS: Lâm sàng NB: Người bệnh Tp.: Thành phố XN: Xét nghiệm VD: Ví dụ MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng TỔNG QUAN I Khái quát HSBA Khái niệm 2.Vai trò, tầm quan trọng HSBA 3.Cấu trúc, mẫu, loại HSBA 10 3.1 Các loại mẫu HSBA 10 3.2.Mẫu giấy, phiếu chuyên môn bệnh viện liên quan đến HSBA 12 3.3 Ngồi ra, HSBA cịn bao gồm nhiều loại giấy tờ…………… ……….14 Nội dung HSBA……………………………………………… ……… 14 Cách ghi HSBA……………………………………………… ……… 15 5.1 Tầm quan trọng HSB ANB ghi chép…………… ……… 15 Các thành phần hồ sơ NB……………………………… …………16 6.1 Phần hành chính…………………………………………… ……….16 6.2 Phần chun mơn……………………………………………… … 16 Quy định ghi chép phiếu chăm sóc…………………………… 17 7.1 Phiếu chăm sóc…………………………………………………… 17 7.2 Nguyên tắc chung………………………………………………… 17 7.3 Hướng dẫn ghi phiếu chăm sóc………………………………… 17 Bảo quản HSBA NB khoa, phòng 18 8.1 Sắp xếp dán hồ sơ HSBA, viết theo thứ tự quy chế Điều dưỡng hành khoa có nhiệm vụ…………………………………………… 18 8.2 Quản lý HSBA khoa…………………………………………… 20 Phương pháp làm HSBA…………………………………………… 20 10 Việc thu thập HSBAvào lưu trữ……………………………………… 32 11 Việc phân loại thống kê hồ sơ HSBA…………………………… 32 12 Việc thành lập cơng cụ tra tìm hồ sơ HSBA…………………… 33 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.1 Đối tượng, địa điểm thời gian nghiên cứu 35 2.2 Phương pháp nghiên cứu 35 2.3 Các biến số cần thu thập 36 ĐẶT VẤN ĐỀ Hồ sơ bệnh án (HSBA) loại tài liệu đặc biệt có chuyên ngành thuộc lĩnh vực Y tế Đƣợc hình thành phát triển theo tiến y học Từ xa xƣa, y học hình thành giới, Đông y lẫn Tây y, việc khám bệnh, bốc thuốc để chữa bệnh, danh y ghi chép lại liên quan đến cơng việc hành nghề chữa bệnh Những ghi chép đến đƣợc nhắc tới Y văn Trải qua trình hình thành phát triển y học giới, việc hình thành đời tài liệu HSBAban đầu nhằm ghi chép vấn đề liên quan đến việc khám chữa bệnh, sau hỗ trợ cho cơng việc khám chữa bệnh đến nay, HSBA chứa đựng nhiều nội dung giá trị, nhiều vai trò quan trọng, đặc biệt việc nâng cao chất lƣợng khám chữa bệnh lĩnh vực nghiên cứu khoa học y học Ở Việt nam nhƣ giới, ngày không bệnh viện mà không sử dụng HSBA công tác khám chữa bệnh Từ HSBA đƣợc ghi giấy đến có nhiều nơi, nhiều nƣớc sử dụng HSBA điện tử Đó q trình phát triển chất lƣợng HSBA nhƣ thừa nhận nội dung giá trị mà tài liệu HSBA mang lại Bệnh viện Quận Thủ Đức, đƣợc tách từ trung tâm y tế Quận Thủ Đức từ năm 2007, ban đầu bệnh viện hạng 3, tuyến Quận với 50 giƣờng bệnh Do phát triển nhanh chóng đến đƣợc phê duyệt Bệnh viện hạng Có vị trí Bệnh viện cửa ngõ Đơng Bắc Thành phố Hồ Chí Minh, với tổng số giƣờng kế hoạch đƣợc Sở Y Tế Tp Hồ Chí Minh giao 500 giƣờng (theo bảng tiêu kế hoạch), xây thêm để mở rộng diện tích sử dụng, tăng thêm giƣờng bệnh làm thủ tục thẩm định lên bệnh viện hạng Có lƣợng ngƣời bệnh đến khám chữa bệnh ngày tăng, thƣờng xuyên 3000 lƣợt bệnh đến khám bệnh/ngày nhập viện khoảng 150 NB/ngày vào chuyên khoa.Do số lƣợng HSBA nội trú ngoại trú lớn Hiện công tác quản lý HSBAcủa bệnh viện đƣợc thực theo qui định y tế Bệnh viện sử dụng cách ghi HSBA giấy theo mẫu BYT bƣớc thiết kế mẫu HSBA cho phù hợp với đặc điểm tình hình bệnh viện, nhƣ bƣớc vi tính hóa HSBA, tiến tới sử dụng HSBA điện tử nhằm đại hóa cơng tác quản lý HSBA nhƣ bƣớc nâng cao chất lƣợng HSBA Theo tồn HSBAcủa bệnh nhân đến điều trị đƣợc ghi chép, hoàn thành lƣu trữ theo quy định Bộ Y tế Thế nhƣng, chất lƣợng HSBA theo tiêu chí BYT chiếm tỷ lệ chƣa đạt theo chuẩn Mẫu HSBA Quy chế HSBA Bộ Y tế ban hành đến 10 năm, việc khai thác sử dụng HSBA vào mục đích theo quy định pháp luật đến lỗi thời, Việt Nam q trình hội nhập vào tồn cầu hóa, phát triển bùng nổ cơng nghệ thông tin…liệu chất lƣợng HSBA hệ thống quản lý HSBA phù hợp??? Xuất phát từ lý trên, nghiên cứu viên thực nghiên cứu đề tài:“Nghiên cứu công tác quản lý hồ sơ bệnh án bệnh viện quận thủ đức thành phố hồ chí minh năm 2014” Nhằm mục tiêu sau: Mô tả thực trạng công tác quản lý hồ sơ bệnh án Bệnh viện quận Thủ Đức, thành phố Hồ Chí Minh năm 2014 Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến công tác quản lý hồ sơ bệnh án địa điểm nghiên cứu Chƣơng TỔNG QUAN I Khái quát HSBA Khái niệm HSBAlà hệ thống liệu BN, toàn văn bản, giấy tờ liên quan đến bệnh nhân đƣợc phát sinh trình điều trị bệnh viện Đƣợc BS; ĐD ghi chép lại từ lúc nhập viện, đến xuất viện (hoặc tử vong) Là tài liệu khoa học chuyên mơn kỹ thuật, chứng từ tài tài liệu pháp Y Nhƣ vậy, trƣớc hết HSBA công cụ giao tiếp ngƣời tham gia điều trị Với vai trò này, HSBA phải thỏa mãn yêu cầu: (1) tuân theo kiểu mẫu qui ƣớc định để BS, ĐD lấy nhanh thông tin cần; (2) từ ngữ, thuật ngữ phải rành mạch, rõ ràng tránh hiểu nhầm Trong hồ sơHSBA, ghi chép chẩn đoán cho thuốc phải kết hợp chặt chẽ triệu chứng năng, thực thể, cận lâm sàng, yếu tố gia đình, xã hội tiền sử Là tài liệu nghiên cứu khoa học: với khoa học yêu cầu thiết yếu tính trung thực, khách quan Thứ đến xác, rõ ràng tồn diện Là chứng từ tài chính, nên việc ghi chép phải thể đầy đủ dịch vụ y tế, thuốc, vật tƣ y tế…Để việc tốn với NB BHYT cơng xác Thứ đến, HSBA tài liệu pháp Y Với vai trò này, HSBA phải: (1) Trung thực, (2) cần phải xác, rõ ràng, phải xác định rõ nguồn thông tin chi tiết, trách nhiệm y lệnh; (3) đặc biệt, HSBA phải đƣợc ghi nhận đầy đủ chi tiết đƣợc qui ƣớc cần thiết cho tình cụ thể để minh chứng trách nhiệm ngƣời làmHSBA CHỈ TIÊU KẾ HOẠCH THỰC HIỆN GIƢỜNG BỆNH NỘI TRÚ NĂM 2014 THÁNG ĐẦU NĂM 2014 CHỈ TIÊU NĂM 2014 CHỈ TIÊU THÁNG ĐẦU NĂM CHỈ CHỈ TIÊU TIÊU 01 QUÝ 01 THÁNG 2014 KHOA CẤP CỨU Số giƣờng bệnh Tổng số lƣợt bệnh nhân điều trị cấp cứu Số BN cấp cứu đƣợc nhập viện 31,755 20,216 10108 3369 10220 5533 2767 922 KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC - CHỐNG ĐỘC ( Để biết ) Số giƣờng bệnh 11 11 11 11 803 641 321 107 4015 1980 990 330 Ngày điều trị trung bình 3.09 3.09 3.09 Cơng suất giƣờng bệnh 100 100 100 100 65 65 65 65 5119 2832 1416 472 23725 11700 5850 1950 Ngày điều trị trung bình 4.63 4.13 4.13 4.13 Cơng suất giƣờng bệnh 100 100 100 100 Tổng số lƣợt bệnh nhân điều trị nội trú Tổng số ngày điều trị KHOA NHI Số giƣờng bệnh Tổng số lƣợt bệnh nhân điều trị nội trú Tổng số ngày điều trị KHOA NỘI TỔNG QUÁT THỰC ĐẠT SO HIỆN VỚI KẾ TRONG HOẠCH THÁNG (%) Số giƣờng bệnh 56 56 56 56 6000 3557 1719 573 24350 12600 6300 2100 Ngày điều trị trung bình 4.06 3.54 3.66 3.66 Công suất giƣờng bệnh 100 125 125 125 Tổng số lƣợt bệnh nhân điều trị nội trú Tổng số ngày điều trị KHOA CHẤN THƢƠNG CHỈNH HÌNH Số giƣờng bệnh 30 30 30 30 2190 1406 703 234 10950 5400 2700 900 Ngày điều trị trung bình 3.84 3.84 3.84 Công suất giƣờng bệnh 100 100 100 100 76 76 76 76 8870 4276 2138 713 27740 13680 6840 2280 Ngày điều trị trung bình 3.13 3.20 3.20 3.20 Công suất giƣờng bệnh 100 100 100 100 36 36 36 36 2628 1970 985 328 13140 6480 3240 1080 Ngày điều trị trung bình 3.29 3.29 3.29 Công suất giƣờng bệnh 100 100 100 100 Tổng số lƣợt bệnh nhân điều trị nội trú Tổng số ngày điều trị KHOA SẢN Số giƣờng bệnh Tổng số lƣợt bệnh nhân điều trị nội trú Tổng số ngày điều trị KHOA TAI MŨI HỌNG Số giƣờng bệnh Tổng số lƣợt bệnh nhân điều trị nội trú Tổng số ngày điều trị KHOA Y HỌC CỔ TRUYỀN - VẬT LÝ TRỊ LIỆU Số giƣờng bệnh 10 10 10 10 Tổng số lƣợt bệnh nhân 896 402 201 67 28 - có đái buốt đái rắt khơng - có đái máu: + máu tƣơi hay có máu cục, sợi máu + đái máu đầu bãi, hay cuối bãi, hay toàn bãi 2.4.2 Khám tiết niệu: - dấu hiệu chạm thận - dấu hiệu bập bềnh thận - điểm đau niệu qủan: trên, 2.4.3 Khám quan sinh duc: - hình thể - có nhiễm khuẩn hay không? 2.4.4 Khám phát triệu chứng khác: - phù: phù trắng mềm, ấn lõm, phù toàn thân kèm cổ chƣớng - Huyết áp - tình trạng thiếu máu mạn tính - hội chứng nhiễm trùng 2.5 CƠ XƢƠNG KHỚP: 2.5.1 Khám xƣơng khớp: chủ yếu bệnh lý khớp phần mềm quanh khớp - có đau khớp khơng? có sƣng nóng đỏ đau khơng, đau nhiều vào buổi sáng hay tối đêm, đau tăng lên vận động không? - có hạn chế vận động khơng? hạn chế vận động chủ động hay thụ động Đo góc vận động để lƣợng giá mức độ hạn chế - có biến dạng khớp khơng: dấu hiệu: bàn tay hình lƣng lạc đà, bàn tay gió thổi, ngón tay thợ thùa khuyết, ngón tay hình chữ Z, ngón tay hình cổ cị - có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng khơng? có dấu hiệu phá gỉ khớp khơng? 29 - có tràn dịch khớp khơng: khớp gối ??? - có u cục bất thƣờng khơng? hạt tophi, hạt dƣới da - có dấu hiệu teo kèm theo khơng? quan tâm đến biểu tồn thân bệnh hệ thống 2.5.2 Khám triệu chứng khác: 2.6 THẦN KINH - tỉnh táo không? trả lời câu hỏi bác sĩ có xác không? - hội chứng màng não? - dấu hiệu thần kinh khu trú: + kích thƣớc đồng tử, phản xạ ánh sáng so sánh bên + có rối loạn vận động không? liệt chi dƣới, liệt tứ chi, liệt 1/2 ngƣời + có rối loạn cảm giác không, rối loạn cảm giác nông hay cảm giác sâu, vị trí rối loạn cảm giác + có liệt dây thần kinh sọ không - trƣơng lực - phản xạ gân xƣơng - phản xạ trịn: bí đại tiểu tiện đại tiểu tiện không tự chủ - phản xạ bệnh lýabinsky, hopman, dấu hiệu vệ tinh Babinsky 2.7 KHÁM CÁC CHUYÊN KHOA KHÁC: - tai mũi họng - hàm mặt - mắt cần thiết PHẦN 4: TÓM TẮT BỆNH ÁN bệnh nhân nam( nữ), tuổi, nghề nghiệp ( có liên quan đến bệnh) có tiền sử ( có liên quan) 30 bệnh diễn biến vào viện lý qua hỏi bệnh, khám lâm sàng thấy có hội chứng triệu chứng sau( mô tả triệu chứng thăm khám phát đƣợc) Chú ý nên xếp thành nhóm hội chứng triệu chứng nhƣ sau: - triệu chứng dƣơng tính để khẳng định chẩn đốn - triệu chứng âm tính góp phần khẳng định chẩn đoán chẩn đoán loại trử - triệu chứng xác định mức độ bệnh, giai đoạn, tiên lƣợng Từ tóm tắt đề CHẨN ĐỐN SƠ BỘ PHẦN 5: CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ PHẦN 6: CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT: - chẩn đốn sơ chƣa chắn, cần đề chẩn đoán phân biệt - trả lời câu hỏi: có bệnh có triệu chứng tính chất tƣơng tự khơng - từ đề xét nghiệm để xác định lại chẩn đoán loại trừ chẩn đoán khác PHẦN 7: ĐỀ RA CÁC XÉT NGHIỆM Mục đích: Đây phần có giá trị, phần hay bệnh án, thƣớc đo trình độ ngƣời làm bệnh án Các xét nghiệm nhằm mục đích: + làm sáng tỏ chẩn đoán: khẳng định hay loại trừ bệnh mà ta hƣớng đến + đánh giá mức độ, xác định triệu chứng, biến chứng chƣa phát đƣợc lâm sàng + theo rõi tiến triển tiên lƣợng bệnh Lƣu ý: cần xác định đƣợc: 31 - lại định cho xét nghiệm hay nói cách khác xét nghiệm để làm - mong chờ kết xét nghiệm đó, hay nói cách khác, xét nghiệm dƣơng tính rút kết luận gì, cịn xét nghiệm âm tính sao??? - lƣu ý: trƣờng hợp sai số xảy ra, trƣờng hợp đặc biệt làm cho kết xét nghiệm bị sai lệch PHẦN 8: CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán xác định: biện luận dựa triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng để đƣa chẩn đoán xác định Thứ tự đặt chẩn đoán nhƣ sau: - Chẩn đoán bệnh - Chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh - Chẩn đoán diễn biến lâm sàng (cấp tính, mãn tính) - Chẩn đốn mức độ bệnh (ví dụ: Tăng huyết áp độ 1, ) - Chẩn đốn giai đoạn bệnh (ví dụ: Suy thận giai đoạn đến ) - Chẩn đoán biến chứng bệnh gây - Chẩn đoán tiên lƣợng bệnh Chẩn đoán bệnh khác kết hợp Chẩn đoán phân biệt: cịn chẩn đốn phân biệt, tiếp tục phải biện luận chẩn đoán, để xét nghiệm tiếp theo, điều trị thử PHẦN 9: HƢỚNG ĐIỀU TRỊ: Điều trị triệu chứng Điều trị nguyên nhân: có loại - nguyên nhân gây bệnh - nguyên nhân gây đợt cấp bệnh mạn tính 32 PHẦN 10: TIÊN LƢỢNG: - tiên lƣợng gần: tập hợp tồn thơng tin bệnh nhƣ NB gia đình, hoàn cảnh kinh tế đời sống tinh thần, khả can thiệp Y tế, đáp ứng điều trị đánh giá đƣợc - tiên lƣợng xa: tốt hay không tốt, bệnh khỏi hay trỏ thành mạn tính cần vào yếu tố nhƣ phần PHẦN 11: KẾT LUẬN: Bệnh bệnh gì, bệnh phụ bệnh 10 Việc thu thập HSBAvào lƣu trữ: HSBAđƣợc lập khoa điều trị Sau kết thúc điều trị tất HSBAđƣợc nộp vào kho lƣu trữ bệnh viện Theo định thống Bộ Y tế việc lƣu trữ HSBAcủa bệnh viện giao trách nhiệm cho phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Quận Thủ Đức tháng có khoảng từ trên/dƣới 5000HSBAđƣợc thu thập vào lƣu trữ Hàng tuần, Điều dƣỡng hành khoa điều trị hoàn chỉnh hồ sơ giao nộp vào kho lƣu trữ Bộ Y tế quy định: "NB sau viện 24 khoa phải hồn chỉnh HSBAnộp vào lƣu trữ" Nói chung, bệnh viện chƣa thực quy định này, số lƣợng hồ sơ tải thu thập hồ sơ vào lƣu trữbệnh viện bị chậm trễ Việc bàn giao HSBAtừ Điều dƣỡng hành khoa vào kho lƣu trữ bệnh viện tiến hành chặt chẽ, thƣờng xuyên, xảy tình trạng mát hồ sơ Sổ sách bàn giao hồ sơ tƣơng đối cẩn thận Một kinh nghiệm tốt bệnh viện xây dựng chu trình luân chuyển HSBAtừ bệnh nhân vào viện đến viện Từ quy định trách nhiệm cho chức danh việc lập hồ sơ quản lý hồ sơ từ đầu đến cuối 11 Việc phân loại thống kê hồ sơHSBA: Bộ Y tế quy định: "Các HSBAđƣợc đánh số thứ tự theo chuyên khoa, theo danh mục quốc tế nhằm bảo quản lƣu trữ cung cấp tài liệu nhanh 33 chóng thuận tiện'" Theo quy định HSBAđƣợc phân loại lƣu trữ bệnh viện theo hai cách: Theo chuyên khoa theo bảng phân loại quốc tế bệnh tật (viết tắt tiếng Anh ICD) Thực tế lƣu trữ bệnh viện HSBAphân loại trực bảng phân loại quốc tế bệnh tật nƣớc ta khơng thực đƣợc Bởi cách phân loại nhƣ tạo nên nhiều sổ thống kê HSBA(321 loại bệnh) phải trừ khoảng trống giá hồ sơ phải di chuyển cơng sức, khó tìm kiếm cần thiết Việc phân loại xếp HSBAcần phải đảm bảo yêu cầu tra tìm nhanh chóng, tiết kiệm giá tủ kho tàng hạn chế tối đa thay đổi trật tự xếp HSBAtrong kho lƣu trữ Để thực đƣợc yêu cầu việc xếp HSBAtrong kho lƣu trữ bệnh viện đƣợc áp dụng cách: HSBAsắp xếp theo nguyên tắc cấu tổ chức - thời gian Theo phƣơng án HSBAsắp xếp theo khoa điều trị Trong phạm vi khoa HSBAsắp xếp theo thứ tự thời gian nhập hồ sơ vào lƣu trữ Sắp xếp HSBAtheo cách dễ tìm, kho khơng phải chứa nhiều khoảng trống, tiết kiệm đƣợc giá diện tích kho tàng Để cố định thứ tự xếp HSBAtrong kho lƣu trữ bắt buộc phải lập sổ thống kê hồ sơHSBA Cần phải lập số sổ thống kê HSBAtrong kho lƣu trữ Bệnh viện tổ chức thành khoa điều trị lập nhiêu sổ thống kê hồ sơHSBA Mỗi khoa có sổ thống kê hồ sơHSBA Nội dung sổ thống kê HSBAcần có thông tin: Số lƣu trữ, tên bệnh nhân, ngày vào viện, ngày viện, số giƣờng bệnh, ghi 12 Việc thành lập cơng cụ tra tìm hồ sơHSBA: Hiện nay, cơng cụ tra tìm HSBAtrong kho lƣu trữ bệnh viện chủ yếu sử dụng sổ thống kê hồ sơHSBA Nếu hồ sơ nhiều tìm kiếm lâu Bệnh viện thành lập sở liệu tra tìm thống kê hồ sơHSBA, bệnh tật đƣợc tích hợp vào phân mềm Hsoft 34 Bộ Y tế hƣớng dẫn phần mềm quản trị CSDL hồ sơHSBA Bệnh viện tự xây dựng phần mềm riêng đáp ứng u cầu thống kê có tính riêng biệt bệnh viện Để tra tìm HSBAnhanh phục vụ nghiên cứu khoa học thuận lợi, việc phân loại HSBAtrong CSDL phải áp dụng bảng phân loại quốc tế bệnh tật (ICD) Các thông tin bệnh tật phân loại theo bảng hợp lý Tất nhiên HSBAcòn đƣợc phân loại theo đặc trƣng khác (Tên bệnh nhân, quê quán, thời gian điều trị, loại bệnh, số giƣờng bệnh ) Việc thành lập loại công cụ tra tìm nhƣ cần thiết Song để phục vụ việc thống kê hồ sơHSBA, đánh số lƣu trữ cho hồ sơHSBA, cố định xếp HSBAtrong kho lƣu trữ Bộ Y tế cần chuẩn hoá sổ thống kê hồ sơHSBA, nghiên cứu ban hành tiêu chuẩn ngành sổ thống kê hồ sơHSBA Cần chuẩn hoá phần mềm quản trị CSDL HSBAđể tập huấn cho bệnh viện áp dụng thống 35 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng, địa điểm thời gian nghiên cứu 2.1.1 Đối tƣợng nghiên cứu Là toàn HSBA nội trú, số lƣợng lấy theo tần số chia khối, tùy theo khoa đại diện, tùy theo số giƣờng bệnh từ đầu năm 2014 yếu tố liên quan đến công tác quản lý HSBA bệnh viện quận Thủ Đức thành phố Hồ Chí Minh năm 2014 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu Tại bệnh viện Quận Thủ Đức Thành phố Hồ Chí Minh 2.1.3 Thời gian nghiên cứu Từ tháng 01 năm 2014 đến hết tháng 12 năm 2014 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Sử dụng phƣơng pháp nghiên cứu mô tả điều tra cắt ngang 2.2.2 Cỡ mẫu phƣơng pháp chọn mẫu * Cỡ mẫu đƣợc tính theo cơng thức: n = Z2 p(1-p)/ d2 - Trong đó: + n: cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu + p: khơng có kết nghiên cứu trƣớc nghiên cứu viên lấy tỷ lệ dự kiến p = 0,5 → - p = 0,5 + Zlà hệ số tin cậy = 1,96 + d độ tin cậy: 0,05 36 Thay vào ta có: 0,5 x 0,5 n = 1,962 x = 384 (HSBA) làm tròn 400 HSBA 0,052 2.2.2.1 Phương pháp chọn mẫu - Chọn Bệnh viện Quận Thủ Đức – Tp Hồ Chí Minh chọn chủ đích - Chọn ngẫu nhiên HSBA, lấy theo tần số chia theo khối LS tùy theo số giƣờng bệnh từ đầu năm 2014, chọn đến đủ cỡ mẫu - Trong đó: Chọn khối Nội – Nhi: 100 HSBA (50 HSBA BHYT - 50 HSBA thƣờng) Chọn khối Hồi sức-Cấp cứu 100 HSBA: (50 HSBA BHYT-50 HSBA thƣờng) Chọn khối Ngoại – Sản 100 HSBA: (50 HSBA BHYT - 50 HSBA thƣờng ) Chọn khối YHCT 100 HSBA: (50 HSBA BHYT - 50 HSBA thƣờng ) - Để thống mẫu HSBA, nghiên cứu viên chọn HSBA BN xuất viện, HSBA hoàn thành xong khoa 2.2.3 Tiêu chuẩn chọn đối tƣợng - Việc chọn mẫu HSBAvào nhóm nghiên cứu đƣợc thực theo phƣơng pháp ngẫu nhiên đơn 2.2.4 Tiêu chuẩn loại trừ - Những HSBA chƣa hoàn thành - Những HSBA NB trốn viện - Những HSBA bị hƣ hỏng, rách nát nhiều - Những HSBA mang yếu tố pháp lý trình điều tra 2.3 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU CẦN THU THẬP - Các Quy định HSBA - Yếu tố ngƣời – Khoa/Phịng – Trình độ - Chun khoa – Loại bệnh - HSBA Bảo hiểm y tế không BHYT Phần I MẪU BỆNH ÁN: 24 LOẠI NỘI DUNG KHỔ GIẤY Bệnh án Nội khoa Khổ A3 gấp đôi Bệnh án Nhi khoa Khổ A3 gấp đôi Bệnh án Truyền nhiễm Khổ A3 gấp đôi Bệnh án Phụ khoa Khổ A3 gấp đôi Bệnh án Sản khoa Khổ A3 gấp đôi Bệnh án Sơ sinh Khổ A3 gấp đôi Bệnh án Tâm thần Khổ A3 gấp đôi (6 trang) Bệnh án Da liễu Khổ A3 gấp đôi Bệnh án Điều dưỡng-Phục hồi chức Khổ A3 gấp đôi 10 Bệnh án Huyết học-Truyền máu Khổ A3 gấp đôi 11 Bệnh án Ngoại khoa Khổ A3 gấp đôi 12 Bệnh án Bỏng Khổ A3 gấp đôi 13 Bệnh án Ung bướu Khổ A3 gấp đôi 14 Bệnh án Răng Hàm Mặt Khổ A3 gấp đôi 15 Bệnh án Tai Mũi Họng Khổ A3 gấp đôi 16 Bệnh án Mắt Khổ A3 gấp đôi (5 trang) 17 Bệnh án Lác-Vận nhãn Khổ A3 gấp đôi 18 Bệnh án Mắt (trẻ em) Khổ A3 gấp đôi 19 Bệnh án Mắt (Glôcôm) Khổ A3 gấp đôi 20 Bệnh án Ngoại trú chung Khổ A3 gấp đôi 21 Bệnh án Ngoại trú Răng Hàm Mặt Khổ A3 gấp đôi 22 Bệnh án Ngoại trú Tai Mũi Họng Khổ A3 gấp đôi 23 Bệnh án Ngoại trú Mắt Khổ A3 gấp đôi 24 Bệnh án dùng cho tuyến xã/ phường Khổ A3 gấp đôi Sở Y tế: Số lưu trữ: BỆNH ÁN NỘI KHOA Bệnh viện: Mã YT .…./ / / …… Khoa: .Giường Tuổi I HÀNH CHÍNH: Họ tên (In hoa): Sinh ngày: Giới: Nam Nữ Nghề nghiệp: Dân tộc: ………… Ngoại kiều: Địa chỉ: Số nhà Thôn, phố Xã, phường Huyện (Q, Tx) Tỉnh, thành phố Nơi làm việc: Đối tượng: 1.BHYT 2.Thu phí 3.Miễn 4.Khác 10 BHYT giá trị đến ngày .tháng năm Số thẻ BHYT 11 Họ tên, địa người nhà cần báo tin: Điện thoại số II QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH 12 Vào viện: ph ngày …./ … / … 14.Nơi giới thiệu: 1.Cơ quan y tế 13 Trực tiếp vào: 1.Cấp cứu - Vào viện bệnh lần thứ 2.KKB ng / th / năm Số ngày ĐTr 17 Chuyển viện: 1.Tuyến Khoa 15 Vào khoa 3.Khoa điều trị Giờ phút …/ / 2.Tự đến 3.Khác 2.Tuyến 3.CK - Chuyển đến 16 Chuyển Giờ phút …/ / Khoa 18 Ra viện: ngày / ./ Giờ phút …/ / Giờ phút …/ / III CHẨN ĐOÁN Ra viện Xin Bỏ 4.Đưa 19 Tổng số ngày điều trị MÃ MÃ 20 Nơi chuyển đến: 23 Ra viện: + Bệnh chính: …………………………………………… 21 KKB, Cấp cứu: 22 Khi vào khoa điều trị + Bệnh kèm theo + Thủ thuật: + Tai biến: + Phẫu thuật: + Biến chứng: IV TÌNH TRẠNG RA VIỆN 24 Kết điều trị 26 Tình hình tử vong: .ph ngày tháng năm Khỏi Nặng Do bệnh 2.Do tai biến điều trị Đỡ, giảm Tử vong Trong 24 vào viện 2.Sau 24 vào viện Khác Không thay đổi 27 Nguyên nhân tử vong: 25 Giải phẫu bệnh (khi có sinh thiết): Lành tính 2.Nghi ngờ 3.Ác tính 28 Khám nghiệm tử thi: 29 Chẩn đốn giải phẫu tử thi: ……………… …………………………………………………………………… Ngày tháng năm Giám đốc bệnh viện Trưởng khoa Họ tên Họ tên A- BỆNH ÁN I Lý vào viện:…………………………………………………………………… Vào ngày thứ bệnh II Hỏi bệnh: Quá trình bệnh lý: (khởi phát, diễn biến, chẩn đoán, điều trị tuyến v.v ) Tiền sử bệnh: + Bản thân: (phát triển thể lực từ nhỏ đến lớn, bệnh mắc, phương pháp ĐTr, tiêm phòng, ăn uống, sinh hoạt vv ) Đặc điểm liên quan bệnh: Thời gian (tính theo tháng) TT (dị nguyên) 04 - Thuốc 02 - Ma tuý 05 - Thuốc lào 03 - Rượu bia 06 - Khác TT Ký hiệu 01 - Dị ứng Ký hiệu Thời gian (tính theo tháng) + Gia đình: (Những người gia đình: bệnh mắc, đời sống, tinh thần, vật chất v.v ) III-Khám bệnh: Toàn thân: (ý thức, da niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp, vị trí, kích thước, số lượng, di động v.v ) …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Mạch lần/ph Nhiệt độ C Huyết áp / mmHg Nhịp thở lần/ph Cân nặng .kg Các quan: + Tuần hoàn: + Hô hấp: + Tiêu hoá: + Thận- Tiết niệu- Sinh dục: + Thần Kinh: + Cơ- Xương- Khớp: + Tai- Mũi- Họng: + Răng- Hàm- Mặt: + Mắt: + Nội tiết, dinh dưỡng bệnh lý khác: Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm: Tóm tắt bệnh án: IV Chẩn đoán vào khoa điều trị: + Bệnh chính: + Bệnh kèm theo (nếu có): + Phân biệt: V Tiên lượng: VI Hướng điều trị: Ngày……tháng… năm…… Bác sỹ làm bệnh án Họ tên………………………………… B TỔNG KẾT BỆNH ÁN Quá trình bệnh lý diễn biến lâm sàng: Tóm tắt kết xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đốn: Phương pháp điều trị: Tình trạng người bệnh viện: Hướng điều trị chế độ tiếp theo: Hồ sơ, phim, ảnh Loại Người giao hồ sơ: Số tờ Ngày… tháng……năm….… Bác sỹ điều trị - X - quang - CT Scanner - Siêu âm Họ tên……………………… Người nhận hồ sơ: - Xét nghiệm - Khác………………………… - Toàn hồ sơ Họ tên……………………… Họ tên …………………………… Tờ số:……… PHIẾUKIỂMTRACHẤTLƯỢNGHỒSƠBỆNHÁN Khoa……………………………… Họtên NB: Tuổi: Nam/Nữ SốthẻBHYT: Sốbệnhán: Mãbệnh: Ngàyvào: Ngàyra: .Tổngsốngàyđiềutrị: Bácsỹđiều trị: STT NỘI DUNG Thủtụchànhchính: - HọTên NB viếtchữ IN HOA, ghiđủcácmãsố - Cácphầnkhácghiđủcột, mụcrõràng - HoànthànhHSBAtrước 24h (NB CC), 36h (NB thường) Chấtlượngchẩnđoán: - Hỏibệnhsửvàtiềnsửđầyđủ, chi tiết - Khámtồndiện, ghibệnhánđầyđủ - LàmđủCLScầnthiết - Cóchẩnđốnsơbộsausau 24h - Cóchẩnđốnxácđịnh48h Chấtlượngđiềutrị - Ghidiễnbiếnđiềutrị, chothuốchàngngày, đúngphácđồ - Cho thuốchợplý, an toàn, đánhsốtheoquyđịnh, đúngdanhpháp (ungthư, khángsinh, gâynghiện, hướngtâmthần, corticoid) - Tổngkếtbệnhánđầyđủ - Cóđầyđủchữký BS, ĐD Tổngcộngđiểm Xếploại: Tốt Khá Trungbình Kém 9-10 điểm -8,9điểm 7-7,9điểm

Ngày đăng: 03/09/2018, 21:14

TÀI LIỆU CÙNG NGƯỜI DÙNG

TÀI LIỆU LIÊN QUAN