Hiệu quả gây tê tủy sống bằng hỗn hợp bupivacaine với sufentanil và morphine trong phẫu thuật thay chỏm xương đùi

Gây tê tủy sống với bupivacaine và morphine trong phẫu thuật thay chỏm xương đùi có thời gian khởi phát chậm, thời gian giảm đau sau mổ kéo dài, liên quan đến nhiều tác dụng phụ, bao gồm buồn nôn và nôn, ngứa, suy hô hấp sau mổ. Việc phối hợp với opioid tan trong mỡ như fentanyl hay sufentanil làm rút ngắn thời gian khởi phát, ảnh hưởng tối thiểu lên huyết động, kéo dài thời gian giảm đau sau mổ, giảm tỷ lệ tác dụng phụ so với morphine đơn thuần, giúp bệnh nhân sớm phục hồi vận động, tránh những tai biến, biến chứng trong và sau mổ.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 HIỆU QUẢ GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG HỖN HỢP BUPIVACAINE VỚI SUFENTANIL VÀ MORPHINE TRONG PHẪU THUẬT THAY CHỎM XƯƠNG ĐÙI Nguyễn Văn Chinh*, Trần Văn Đăng** TÓM TẮT Mở đầu: Gây tê tủy sống với bupivacaine morphine phẫu thuật thay chỏm xương đùi có thời gian khởi phát chậm, thời gian giảm đau sau mổ kéo dài, liên quan đến nhiều tác dụng phụ, bao gồm buồn nôn nôn, ngứa, suy hô hấp sau mổ Việc phối hợp với opioid tan mỡ fentanyl hay sufentanil làm rút ngắn thời gian khởi phát, ảnh hưởng tối thiểu lên huyết động, kéo dài thời gian giảm đau sau mổ, giảm tỷ lệ tác dụng phụ so với morphine đơn thuần, giúp bệnh nhân sớm phục hồi vận động, tránh tai biến, biến chứng sau mổ Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu 53 bệnh nhân có ASA I - III phẫu thuật chương trình thay chỏm xương đùi với gây tê tủy sống hỗn hợp mg bupivacaine heavy 0,5% với mcg sufentanil 100 mcg morphine Ghi nhận thời gian tiềm phục thời gian trì phong bế cảm giác ngực 10, thời gian phục hồi vận động, thời gian giảm đau sau mổ tác dụng không mong muốn mạch chậm, tụt huyết áp, lạnh run, buồn nôn, nôn, ngứa Kết quả: Hiệu giảm đau tốt chiếm 94,3%, thời gian tiềm phục 5,7 ± 2,3 phút, thời gian trì phong bế cảm giác ngực 10 137,3 ± 17,4 phút, phục hồi vận động hoàn toàn sau 154,2 ± 13 phút, thời gian giảm đau kéo dài 20,9 ± 1,5 Các tác dụng phụ gồm: 11,3% tụt huyết áp, 1,9% lạnh run, 7,5% buồn nôn, nôn, 9,4% ngứa sau phẫu thuật Kết luận: Gây tê tủy sống hỗn hợp bupivacaine với sufentanil morphine đạt hiệu vô cảm tốt, không ảnh hưởng hô hấp, phục hồi vận động sớm, thời gian giảm đau kéo dài, tác dụng phụ Từ khóa: Gây tê tủy sống, thay chỏm xương đùi ABSTRACT THE EFFECT OF SPINAL OF BUPIVACAINE WITH SUFENTANIL AND MORPHINE ON REPLACEMENT OF THE FEMORAL HEAD Nguyen Van Chinh, Tran Van Dang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No - 2015: 52 - 57 Background: Spinal anesthesia with bupivacaine and morphine on replacement of the femoral head provides slow onset, excellent postoperative analgesia but may result in many side effects, including postoperative nausea and voimiting, pruritus, respiratory depression after surgery The coordination more lipophilic opioids such as fentanyl or sufentanil shorten onset time, minimal effect on hemodynamics, prolonged postoperative analgesia, reduce the incidence of side effects compared to morphine alone, early help patients recover movement, with less accidents and complications in during and postoperation Objectives and method: We studied 53 ASA physical status I-III were scheduled for replacement of the femoral head with spinal anesthesia with mg bupivacaine heavy 0.5% combined mcg sufentanil and 100 mcg morphine Recognizing the onset time and duration time blocking sensation in the chest 10, motor recovery time, * Đại học Y Dược TP Hồ Chi Minh ** Đại học Y Dược Cần Thơ Tác giả liên lạc: TS.BS Nguyễn Văn Chinh - ĐT: 0903885497 - Email: chinhnghiem2006@yahoo.com 52 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học postoperative pain time and the side effects such as bradycardia, hypotension, nausea, vomiting, pruritus Results: Good pain relief 94.3%; onset time was 5.7 ± 2.3 minutes; duration time was 20,9 ± 1,5 hours Side effects include: 11.3% hypotension, 7.5% nausea, voimiting; 9.4% prutitus after surgery Conclusions: Intrathecal of bupivacaine with sufentanil and morphine has a good result, no effect on respiration, stable hemodynamic with less accident and complications in during ang postoperation Key words: Spinal anesthesia, replacement of the femoral head ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Phẫu thuật thay chỏm xương đùi thường gặp bệnh nhân lớn tuổi có kèm bệnh lý nội khoa tiềm ẩn điều trị, đặc biệt bệnh tim mạch, hô hấp, rối loạn thần kinh, nội tiết Tỷ lệ tử vong tăng người cao tuổi, thiếu máu, có bệnh lý ác tính kèm theo 53 bệnh nhân có ASA I – III phẫu thuật chương trình thay chỏm xương đùi gây tê tủy sống hỗn hợp mg bupivacaine heavy 0,5% với mcg sufentanil 100 mcg morphine, vị trí L3-L4 Kiểm sốt đau sau phẫu thuật thách thức lớn, ước tính 50% bệnh nhân đau nặng sau mổ thay chỏm xương đùi Đau không kiểm soát tốt làm tăng nguy biến cố tim mạch thiếu máu cục tim, kéo dài thời gian phục hồi nhu động ruột, viêm phổi, chậm tiến trình phục hồi chức năng, dẫn đến đau mạn tính, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị Gây tê tủy sống có nhiều ưu điểm tránh đặt nội khí quản sử dụng thuốc gây mê, giảm lượng thuốc giảm đau trình phẫu thuật, giảm thiểu tác dụng khơng mong muốn gây mê toàn diện lên chức hệ hô hấp sử dụng thuốc họ morphine, giảm máu nhu cầu truyền máu, giảm thời gian nằm viện, đặc biệt giảm đến 50% biến chứng thuyên tắc tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi hình thành huyết khối Gây tê tủy sống với bupivacaine morphine có thời gian khởi phát chậm, thời gian giảm đau sau mổ kéo dài, gây buồn nôn, nôn, ngứa, suy hô hấp sau mổ Việc phối hợp thêm opioid tan mỡ fentanyl hay sufentanil làm rút ngắn thời gian khởi phát, ảnh hưởng tối thiểu lên huyết động, kéo dài thời gian giảm đau sau mổ, giảm tỷ lệ tác dụng phụ so với morphine đơn thuần, giúp bệnh nhân sớm phục hồi vận động, tránh tai biến, biến chứng nằm lâu Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Trước gây tê, truyền 300 ml Ringer Lactate với kim 18G qua tĩnh mạch ngoại vi Bệnh nhân ngồi cong lưng, gây tê tủy sống đường bên với kim 27G Đặt bệnh nhân sang tư phẫu thuật bệnh nhân đạt mức phong bế cảm giác ngực 10, thở oxy qua thông mũi lít/phút, bệnh nhân lo lắng, bệnh nhân tiền mê với midazolam 1mg tiêm mạch chậm, đặt thông tiểu Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2, thang điểm Bromage, VAS 2,5 phút 20 phút, sau phút Bệnh nhân có tụt huyết áp bù dịch, tiêm tĩnh mạch mg ephedrine, nhịp tim chậm điều trị với 0,5 mg atropine pha loãng tiêm mạch chậm Đánh giá ghi nhận mức phong bế cảm giác nóng lạnh gòn tẩm cồn, chất lượng ức chế cảm giác đau phương pháp Pin – Prick Ghi nhận thời gian tiềm phục đạt phong bế cảm giác ngực 10, thời gian trì phong bế giao cảm Trước kết thúc phẫu thuật, truyền tĩnh mạch 1g paracetamol Theo dõi bệnh nhân phòng hồi sức: ghi nhận nhịp tim, huyết áp, SpO2 thời điểm 2; 4; 8; 12; 24 sau mổ Các số liệu nhập xử lý với phần mềm SPSS 18.0 Biến số định tính trình bày theo tỷ lệ phần trăm, biến số định lượng mô tả theo giá trị trung bình độ lệch chuẩn, giá trị trung vị 53 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 KẾT QUẢ Chúng ghi nhận 53 bệnh nhân thay chỏm xương đùi với kết sau Bảng Đặc điểm nhóm nghiên cứu Đặc điểm Tuổi (năm) Cân nặng (kg) Chiều cao (cm) BMI (kg/m ) Thời gian phẫu thuật (phút) Trung bình ± Độ lệch chuẩn 70 ± 15,7 52,8 ± 7,2 159,7 ± 5,6 20,7 ± 2,3 83,1 ± 23 Tối Tối thiểu đa 26 35 140 15,9 41 92 70 172 26,2 165 Độ tuổi trung bình nhóm nghiên cứu khoảng 70 tuổi, thời gian phẫu thuật trung bình 83,1 ± 23 phút Bảng Hiệu gây tê tủy sống Trung bình ± Tối Tối đa Độ lệch chuẩn thiểu Thời gian tiềm phục (phút) 5,75 ± 2,26 1,5 12 Thời gian tác dụng (phút) 137,26 ± 17,45 110 180 Thời gian phục hồi vận 154,2 ± 13 130 180 động (phút) Thời gian giảm đau sau mổ 20,9 ± 1,5 17,5 23 (giờ) Thời gian Thời gian tiềm phục để đạt mức phong bế cảm giác N10 trung bình 5,75 ± 2,26 phút, thời gian tối thiểu 1,5 phút, tối đa sau 12 phút Thời gian phong bế cảm giác N10 trung bình 137,26 ± 17,45 phút, thời gian tối thiểu 110 phút, kéo dài tối đa 180 phút Thời gian phục hồi vận động hồn tồn sau mổ trung bình 154,2 ± 13 phút, tối thiểu 130 phút, tối đa 180 phút Bảng Hiệu vô cảm Hiệu Tốt Trung bình Thất bại Số bệnh nhân 50 Tỷ lệ % 94,3 5,7 Có 94,3% bệnh nhân hồn tồn khơng đau, nằm n phẫu thuật, trường hợp đau nhẹ, thêm mg midazolam TMC, chiếm 5,7% Khơng có trường hợp thất bại, phải chuyển phương pháp vô cảm Thời gian giảm đau hiệu kéo dài sau phẫu thuật 54 Biểu đồ - Thang điểm đau sau mổ Thang điểm VAS thời điểm 12 sau GTTS 1,4 ± 0,5 Điểm đau VAS thời điểm 24 sau phẫu thuật đạt 3,1± 0,5 Bảng Tác dụng không mong muốn Tác dụng phụ Tụt huyết áp Lạnh run Buồn nôn, nôn Ngứa Số bệnh nhân 6 Tỷ lệ % 11,3 1,9 7,5 9,4 Tác dụng không mong muốn sau phẫu thuật 24 chủ yếu tụt huyết áp, lạnh run, buồn nơn, nơn, ngứa Tụt huyết áp: có bệnh nhân, chiếm 11,3% Trong trường hợp khoảng 2000 ml máu, sau truyền hồng cầu lắng, bù dịch ephedrine, huyết áp tâm thu trở bình thường bệnh nhân có biểu lạnh run lúc phẫu thuật, chiếm 1,9% Buồn nơn: có trường hợp có cảm giác buồn nơn, nơn, chiếm tỷ lệ 11,3% Chúng ghi nhận bệnh nhân tụt huyết áp thường có biểu buồn nơn, nơn Sau huyết áp điều chỉnh mức bình thường, bệnh nhân cảm thấy dễ chịu Hai trường hợp bệnh nhân nơn ói sau mổ điều trị với ondansetron Ngứa: thường xảy sau phẫu thuật, 24 đầu, chiếm 9,4% bệnh nhân phẫu thuật thay chỏm xương đùi Chúng ghi nhận triệu chứng ngứa xuất thống qua, khơng cần điều trị với naloxone Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Không xảy trường hợp mạch chậm, suy hô hấp sau phẫu thuật, khơng có bí tiểu sau phẫu thuật tất bệnh nhân đặt ống thông tiểu BÀN LUẬN Mức tê thời gian tiềm phục Trong nghiên cứu chúng tôi, tất bệnh nhân đạt mức phong bế cảm giác từ ngực 10 trở lên, mức phong bế cảm giác đau phù hợp để phẫu thuật thay chỏm xương đùi Thời gian tiềm phục phong bế cảm giác ngực 10 sau gây tê tủy sống trung bình 5,7 ± 2,3 phút So sánh với kết nghiên cứu Nguyễn Chí Dũng 2,8 ± 0,31 phút; Huỳnh Anh Tuấn 3,76 ± 0,61 phút; Nguyễn Thỵ Quỳnh Lưu 16,62 ± 5,69 phút Như vậy, phối hợp bupivacaine với opioid GTTS có thời gian tiềm phục ngắn, tiến hành phẫu thuật mà không ảnh hưởng đến bệnh nhân thời gian chờ để tiến hành phẫu thuật Hiệu gây tê tủy sống Bảng Hiệu gây tê tủy sống nghiên cứu Tác giả Tốt Trung bình Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Phan Anh Tuấn (2008) 29 96,7 3,3 Nguyễn Chí Dũng (2011) 40 97,6 2,4 Võ Văn Hiển (2012) 30 100 0 Chúng (2014) 50 94,3 5,7 Chúng ghi nhận tất trường hợp phẫu thuật thay chỏm xương đùi GTTS với bupivacaine kết hợp với morphine sufentanil đạt hiệu vơ cảm đáp ứng với phẫu thuật Trong đó, 94,3% trường hợp đạt hiệu tốt, 5,7% bệnh nhân cần thêm thuốc an thần trình phẫu thuật, khơng có trường hợp cần thay đổi phương pháp vơ cảm Trong nghiên cứu chúng tơi có nhiều trường hợp cần phải phối hợp thêm thuốc giảm đau có lẻ đối tượng nghiên cứu người lớn tuổi nên ngưỡng đau giảm dần, mức độ xâm lấn nhiều phẫu thuật vùng Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Nghiên cứu Y học chỏm xương đùi, thời gian phẫu thuật kéo dài so với nghiên cứu khác Qua cho thấy phẫu thuật chỉnh hình chi dưới, thay chỏm xương đùi hay mổ lấy thai GTTS với bupivacaine opioid đạt hiệu vô cảm, khơng có trường hợp phải thay đổi phương pháp vô cảm Thời gian giảm đau Bảng Thời gian giảm đau nghiên cứu Tác giả Thuốc sử dụng Thời gian giảm đau Nguyễn Chí Bupivacaine ưu trọng 0,5%: 0,15 135,56 ± Dũng (2011) mg/kg Sufentanil: mcg 7,84 phút Nguyễn Thỵ Bupivacaine đẳng trọng 0,5%: 11 271,57 ± Quỳnh Lưu mg 78,62 phút (2012) Phan Anh Bupivacaine ưu trọng 0,5%: mg 23,6 ± 0,9 Tuấn (2008) Morphine: 100 mcg Võ Văn Hiển Bupivacaine ưu trọng 0,5%: 0,1 15,2 ± 4,9 mg/kg Morphine: 100 mcg (2012) Nguyễn Văn Bupivacaine ưu trọng 0,5%: mg 22,6 ± 3,1 Minh Morphine: 100 mcg Chúng (2014) Bupivacaine ưu trọng 0,5%: mg Morphine: 100 mcg + Sufentanil: mcg 20,87 ± 1,49 Chúng ghi nhận hiệu giảm đau hoàn toàn sau mổ với VAS = kéo dài 5,57 ± 1,11 giờ, hiệu giảm đau sau mổ với VAS