Đánh giá hiệu quả gây tê tủy sống bằng bupivacain phối hợp fentanyl trong phẫu thuật sản - phụ khoa

Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả gây tê tủy sống bằng bupivacain phối hợp fentanyl trong phẫu thuật sản - phụ khoa. Nghiên cứu tiền cứu trên 120 bệnh nhân gây tê tủy sống để phẫu thuật lấy thai, u nang buồng trứng, u xơ tử cung

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG BUPIVACAIN PHỐI HỢP FENTANYL TRONG PHẪU THUẬT SẢN - PHỤ KHOA

Trương Triều Phong*, , Nguyễn Văn Sách*, Nguyễn Văn Chừng**

TÓM TẮT

Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả và mức độ an toàn của gây tê tủy sống với Bupivacain phối hợp Fentanyl

trong phẫu thuật sản - phụ khoa

Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu trên 120 bệnh nhân gây tê tủy sống để phẫu thuật lấy thai, u nang

buồng trứng, u xơ tử cung Chúng tôi đánh giá hiệu quả qua thời gian đạt mức tê N 5 , cường độ ức chế cảm giác, thời gian phong bế cảm giác, vận động; tính an toàn của nghiên cứu bằng việc theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO 2 và chỉ số Apgar Đồng thời, ghi nhận lượng dịch truyền và Ephedrin đã sử dụng cùng các tác dụng không mong muốn: lạnh run, buồn nôn, nôn, ngứa…

Kết quả: Fentanyl 20mcg phối hợp Bupivacain 0,5% tăng trọng liều 8mg trong phẫu thuật lấy thai;

13mg ở phẫu thuật u nang buồng trứng, u xơ tử cung cho thấy mức tê và thời gian tê đảm bảo an toàn cho bệnh nhân cũng như phẫu thuật; tác dụng không mong muốn thấp; không ảnh hưởng đến trẻ sơ sinh

Kết luận: Bupivacain 0,5% tăng trọng liều thấp phối hợp Fentanyl đảm bảo được hiệu quả và an toàn

khi gây tê tủy sống trong phẫu thuật sản - phụ khoa.

ABSTRACT

EVALUATING THE EFFECT OF BUPIVACAIN HEAVY ADDED TO FENTANYL

FOR CAESAREAN AND GYNECOLOGY SURGERY

Nguyen Van Sach, Trương Trieu Phong, Nguyen Van Chung

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No 1 - 2008: 29 - -34

Objectives: To evaluate the “effect and safety” of spinal anesthesia with Bupivacain heavy added to

Fentanyl for caesarean and gynecology surgery

Methods: In this prostective study 120 patients undergoing caesarean and gynecology surgery with

spinal anesthesia The effect was evaluated by the rate of onset of anesthesia at dermatome T 5 , intensity of sensory block, duration of sensory and motor block The safety was evaluated by pulse, blood pressure, breathing rate, SpO 2 and Apgar Volume of intravenuos infusion, dose ephedrin perioperative, shivering, pruritus, nausea, vomiting… were also assessed

Result: Dose of 8mg Bupivacain heavy 0,5% for caesarean section and 13mg for ovariotomy,

hysterectomy added to 20mcg Fentanyl was guaranteed patient’s safety and surgery The incidences were low and the neonate was not adverse effect

Conclusion: Low dose of Bupivacain heavy added to Fentanyl is suitable for caesarean and gynecology

surgery It is safe for patient and anesthesiologits

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, gây tê tủy sống được ưa chuộng

trong phẫu thuật sản - phụ khoa, phương pháp

này thực hiện bằng cách đưa một lượng thuốc tê

thích hợp vào khoang dưới màng nhện Bupivacain, thuốc được sử dụng phổ biến trong gây tê tủy sống, thuộc nhóm amino amid, có thời gian tác dụng tương đối dài, giảm đau tốt, ít liệt

** Đại học Y Dược Tp.HCM

vận động Bên cạnh những ưu điểm đó,

Bupivacain gây dãn mạch, tụt huyết áp, chậm

nhịp tim, độc cho tim… Để tránh những bất lợi

ấy, cách tốt nhất là dùng thuốc tê liều thấp phối

hợp một loại Opioid (Morphin,Dolargan,

Fentanyl…). Nhờ tác dụng hiệp đồng với Opioid,

lượng thuốc tê sử dụng giảm, chất lượng tê được

cải thiện, thời gian tê kéo dài và các tác dụng

không mong muốn cũng giảm

Các tác giả trong và ngoài nước đã sử dụng

nhiều loại thuốc và liều thuốc khác nhau trong

phẫu thuật sản - phụ khoa, liều Bupivacain từ 10 -

15mg và Fentanyl 20 - 30mcg được dùng trong đa

số trường hợp; kết quả cho thấy các tác dụng

không mong muốn trong những nghiên cứu này

có tỉ lệ khá cao Qua tham khảo tài liệu, chúng tôi

nghiên cứu sử dụng liều Bupivacain thấp hơn,

đồng thời phối hợp Fentanyl để giảm tác dụng

không mong muốn nhưng vẫn đảm bảo mức tê và

thời gian tê, phẫu thuật được thuận lợi, rút ngắn

thời gian săn sóc sau phẫu thuật

Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu tổng quát

Đánh giá hiệu quả tác dụng gây tê tủy sống

bằng Bupivacain phối hợp Fentanyl trong phẫu

thuật sản - phụ khoa

Mục tiêu chuyên biệt

Đánh giá hiệu quả tác dụng gây tê tủy

sống của

+ Bupivacain tăng trọng 0,5% 8mg kết hợp

Fentanyl 20mcg trong phẫu thuật lấy thai

+ Bupivacain tăng trọng 0,5% 13mg kết hợp

Fentanyl 20mcg trong phẫu thuật u xơ tử cung

và u nang buồng trứng

- Đánh giá các tác dụng không mong muốn

và những biện pháp khắc phục sau gây tê tủy

sống bằng Bupivacain phối hợp Fentanyl

- Đánh giá ảnh hưởng thuốc lên thai nhi qua

chỉ số Apgar

ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu tiền cứu

Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật lấy thai, u nang buồng trứng, u xơ tử cung tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang từ tháng

10/2006 đến tháng 3/2007

Phương thức tiến hành

Trước mổ, bệnh nhân được khám và đánh giá chức năng các cơ quan tim mạch, hô hấp, cột sống…; xét nghiệm công thức máu, thời gian máu chảy, TQ, TCK, ECG…; các bệnh lý nội khoa kèm theo trước mổ và phân loại ASA Những bệnh nhân có ASA I, ASA II, không chống chỉ định và đồng ý gây tê tủy sống để phẫu thuật được đưa vào nghiên cứu

Lập đường truyền tĩnh mạch với kim số 20G, truyền dung dịch Lactat Ringer hoặc NaCl 0,9%

để bù lại lượng dịch đã mất do ăn uống, đề phòng tụt huyết áp khi gây tê tủy sống

Tiến hành gây tê tủy sống

- Giải thích với bệnh nhân về gây tê tủy sống

- Tư thế bệnh nhân ngồi hoặc nằm nghiêng phải trên bàn mổ, vị trí chọc dò L3L4, chọc dò tủy sống đường giữa hoặc đường bên với kim tê tủy sống số 27G Khi thấy dịch não tủy trong chảy

ra, tiến hành bơm Bupivacain tăng trọng 0,5% 8mg phối hợp Fentanyl 20mcg đối với phẫu thuật lấy thai hoặc Bupivacain tăng trọng 0,5% 13mg phối hợp Fentanyl 20mcg đối với phẫu thuật u nang buồng trứng và u xơ tử cung Sau

đó, bệnh nhân được đặt nằm ngữa, thở O2 3 lít/phút, có thể tiêm tĩnh mạch 1mg Midazolam khi bệnh nhân có biểu hiện lo lắng nhiều

Thu thập số liệu

Ghi nhận thời gian đạt mức ức chế cảm giác

N5, thời gian phong bế cảm giác và vận động, cường độ ức chế cảm giác, thời gian xuất hiện cảm giác đau vùng mổ và vận động được hai chân Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2

trước khi gây tê Bơm thuốc xong mỗi 2 phút trong 10 phút đầu và mỗi 5 phút tiếp theo sau đó cho đến khi kết thúc cuộc mổ; ở phòng hậu

phẫu, mỗi 15 phút đến khi chuyển bệnh nhân về

khoa Sản

Lượng dịch truyền, Ephedrin, Atropin… và

các tác dụng khơng mong muốn xảy ra cũng

được ghi nhận

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 120 trường hợp gây tê tủy

sống để phẫu thuật lấy thai, u nang buồng trứng

và u xơ tử cung, kết quả như sau:

Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Chiều cao và cân nặng

Bảng 1: Chiều cao và cân nặng

TB ± Đ LC

Phân loại theo ASA

Bảng 2: Phân loại ASA

Bệnh kèm theo

Bảng 3: Bệnh kèm theo

B ệ nh S ố tr ườ ng h ợ p T ỉ l (%)

Loại phẫu thuật

Bảng 4: Phân loại phẫu thuật

Ph ẫ u thu ậ S ố tr ườ ng h ợ p T ỉ l (%)

Lượng dịch truyền trung bình

Bảng 5: Lượng dịch truyền trung bình

D ị ch truy ề n Tr ướ c ph ẫ u thu ậ t Ph ẫ u thu ậ t xong

Lượng Ephedrin sử dụng

Bảng 6: Lượng Ephedrin sử dụng

Ephedrin Khơng dùng 05mg 10mg 15mg 20mg

Ephedrin Khơng dùng 05mg 10mg 15mg 20mg

Hiệu quả vơ cảm

Thời gian đạt mức ức chế cảm giác N 5

Bảng 7: Thởi gian đạt mức ức chế cảm giác N 5

Đạ t m ứ c N 5 sau (phút) 2 3 4 5 6 7

Cường độ ức chế cảm giác Bảng 8: Cường độ ức chế cảm giác

T t Trung bình X ấ u

Thời gian ức chế cảm giác, vận động Bảng 9: Thời gian ức chế cảm giác, vận động

Th ờ i gian ứ c ch ế

C ả m giác V ậ n độ ng

T i thi ể u - t ố i đ a

Tác dụng khơng mong muốn Bảng 10: Tác dụng khơng mong muốn

S ố tr ườ ng h ợ p T ỉ l (%)

Thay đổi mạch, huyết áp, nhịp thở

0 20 40 60 80 100 120 140

Thời điểm (phút)

Biểu đồ 1: Thay đổi sinh hiệu của bệnh nhân Chỉ số Apgar

Bảng 11: Chỉ số Apgar

Phút th ứ 1 Phút th ứ 5

BÀN LUẬN

Vùng bụng dưới được chi phối bởi dây thần

kinh xuất phát từ N12 Tử cung được chi phối bởi

các dây thần kinh xuất phát từ N11, N12 Do đó,

nếu phong bế cảm giác thấp hơn N5 thì không

đủ giảm đau cho bệnh nhân(1,5,15,7) Trong phẫu

thuật sản - phụ khoa, mức tê tối thiểu N5 sẽ giúp

bệnh nhân không đau và thỏa mãn yêu cầu của

phẫu thuật viên Mức tê này tùy thuộc chủ yếu

vào liều lượng và thể tích của thuốc

Liều thuốc

Để đạt mức phong bế N4 N5,nhiều tác giả

dùng liều Bupivacain đơn thuần 10 - 15mg và

kết quả cho thấy tỉ lệ tụt huyết áp khá cao(13,8,12)

Để giảm tụt huyết áp, Chinachoti và Tritrakarn(3)

khuyến cáo: tránh phong bế cao và nên dùng

Bupivacain liều thấp Theo Phan Đình Kỷ(14),

lượng thuốc tê dùng trong phẫu thuật lấy thai

cần giảm 30 - 50%

Nagata E(10) nhận xét: liều Bupivacain tăng

trọng 8mg thích hợp hơn 10mg Nghiên cứu của

Choi D.H(4): nếu thêm 10mcg Fentanyl thì liều

Bupivacain tăng trọng giảm còn 8mg

Sivevski(16) kết luận: 9mg Bupivacain phối hợp

20mcg Fentanyl thì tụt huyết áp và lượng thuốc

co mạch phải dùng ít nhất

Liều Fentanyl 10 - 25mcg phối hợp

Bupivacain trong gây tê tủy sống(12) sẽ làm thay

đổi sâu sắc chất lượng tê, cải thiện giảm đau,

mức tê và thời gian phong bế vận động

Chúng tôi phối hợp Fentanyl 20mcg với

Bupivacain tăng trọng 0,5% 8mg để phẫu thuật

lấy thai và 13mg đối với u xơ tử cung, u nang

buồng trứng Kết quả cho thấy mức tê, thời gian

tê đảm bảo yêu cầu phẫu thuật; các tác dụng

không mong muốn thấp hơn so với nhiều

nghiên cứu khác nên có thể áp dụng được trong

thực tế lâm sàng

Hiệu quả vô cảm

Thời gian đạt mức phong bế N5 là 3,50 phút;

thời gian ức chế cảm giác là 151 phút; thời gian

liệt vận động là 151,37 phút (Bảng 7 - Bảng 9)

Với thời gian phẫu thuật trung bình 39,93 phút thì ức chế cảm giác đủ để tiến hành phẫu thuật Thời gian liệt vận động ngắn giúp bệnh nhân vận động sớm hơn và cảm thấy thoải mái, tránh được các tai biến do nằm lâu như: ứ đọng đàm nhớt, thuyên tắc…

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 116/120 bệnh nhân không bị đau trong quá trình phẫu thuật; 4 bệnh nhân phải tiêm tĩnh mạch 50mcg

Fentanyl (Bảng 8) Các trường hợp này, theo

Brown(2), có thể do dùng chưa đủ thuốc an thần

và chống lo lắng chứ không phải do lỗi kỹ thuật

Huyết áp

Huyết áp tâm thu, tâm trương đều giảm so

với trước phẫu thuật (Biểu đồ 1) Huyết áp tâm

thu hạ thấp nhất ở phút thứ 6 sau gây tê tủy

sống với tỉ lệ tụt huyết áp là 30% (Bảng 10) Tỉ lệ

tụt huyết áp trong nghiên cứu nhỏ hơn do chúng tôi đã dùng liều Bupivacain thấp

Mạch

Mạch giảm thường đi kèm với giảm huyết

áp là do thần kinh giao cảm bị ức chế(11) Có

18/120 trường hợp (15%) mạch dưới 60 lần/phút Trong đó, 5/120 (4,2%) trường hợp mạch dưới 50 lần/phút (Biểu đồ 1)

Hô hấp

Gây tê tủy sống không ảnh hưởng đến chức năng hô hấp trừ khi mức tê quá cao làm liệt phần lớn các cơ liên sườn và cơ hoành Von U.S(18) kết luận chức năng của phổi sau khi gây tê tủy sống

bị ảnh hưởng ít hơn so với gây mê, đặc biệt ở những bệnh nhân béo phì Varrasi G(17) cho rằng

25 mcg Fentanyl không gây suy hô hấp, nếu dùng liều 50 mcg thì hô hấp bị ảnh hưởng

Trong nghiên cứu, các bệnh nhân được thở oxy 3lít/phút qua sonde mũi, nhịp thở 14 - 24

lần/phút (Biểu đồ 1) SpO2 dao động 95 - 100% Như vậy, với liều thuốc chúng tôi dùng khi gây

tê tủy sống đã cho thấy nhịp thở và SpO2 của bệnh nhân không bị ảnh hưởng

Nôn

Thường xảy ra khi gây tê tủy sống lên cao

làm giảm huyết áp, gây thiếu oxy não Ngoài ra,

theo Datta(5), nôn còn là do động tác phẫu thuật

kích thích phúc mạc và các tạng trong ổ bụng

đưa đến đáp ứng của dây thần kinh phế vị gây

kích thích trung tâm nôn

Tỉ lệ trong nghiên cứu của Phạm Đông An(13)

là 10% và của chúng tôi là 3,3% (Bảng 10) Có thể

do chúng tôi dùng liều Bupivacain thấp, tỉ lệ tụt

huyết áp thấp hơn nên tỉ lệ nôn ít hơn

Lạnh run

Có 14/120 trường hợp lạnh run (Bảng 10)

Nguyên nhân có thể do hệ giao cảm bị ức chế

làm dãn mạch ngoại vi dẫn đến giảm thân nhiệt

trung tâm thứ phát(8)

Ngứa

Có thể do thuốc tác dụng trực tiếp lên thụ

cảm ở hành tủy Với liều Fentanyl 20mcg, 5/120

bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi bị

ngứa nhẹ và tự hết, không cần điều trị (Bảng 10)

Nhức đầu

Nữ giới nhức đầu nhiều hơn nam giới và

thường gặp ở người trẻ tuổi, nguyên nhân do

dịch não tủy thoát ra ngoài theo lỗ chọc dò kim

Để giảm nhức đầu, nên dùng kim chọc dò càng

nhỏ càng tốt Theo Bảng 10, có 3/120 trường hợp

nhức đầu Các bệnh nhân này sau khi nằm nghỉ

và uống nhiều nước thì đều hết

Lượng dịch truyền trước phẫu thuật

Chúng tôi dùng trung bình là 413,33ml (Bảng

5). Tuy vậy, tỉ lệ tụt huyết áp trong nghiên cứu

của chúng tôi là 30%, thấp hơn so với các nghiên

cứu khác Điều đó cho thấy lượng dịch này có

tác dụng giảm tụt huyết áp khi gây tê tủy sống

với liều chúng tôi nghiên cứu

Lượng Ephedrin

Khi gây tê tủy sống, tụt huyết áp ở người

bệnh khó phòng ngừa trước được nên việc dùng

thuốc co mạch vẫn là yêu cầu thường xuyên(6) Tác dụng phụ của Ephedrin là gây nhịp tim nhanh và giảm pH máu thai Lee A(9) nhận định: không có sự khác nhau về tai biến toan hóa thai

(pH < 7,2) hay chỉ số Apgar ở trẻ sơ sinh Lượng Ephedrin trung bình được chúng tôi sử dụng

trong quá trình thực hiện đề tài là 9,79mg (Bảng

6). So với tác giả khác(13), lượng Ephedrin này có phần thấp hơn và đó là kết quả của việc dùng liều thấp Bupivacain

Đánh giá tình trạng sức khoẻ của trẻ sơ sinh qua chỉ số Apgar

Chỉ số Apgar trung bình ở phút thứ 1 là 8,14

điểm (Bảng 3.19) ; phút thứ 5 là 9,77 điểm (Bảng

11). Như vậy, liều thuốc mà chúng tôi sử dụng trong nghiên cứu không ảnh hưởng đến sức khỏe sơ sinh Kết quả này phù hợp với nhận định của nhiều tác giả(13,5)

KẾT LUẬN

Liều thấp Bupivacain 0,5% tăng trọng và lượng nhỏ Fentanyl mang lại hiệu quả rõ rệt trong gây tê tủy sống cho phẫu thuật sản - phụ khoa; giảm các tác dụng không mong muốn, tạo cảm giác dễ chịu cho bệnh nhân, thuận lợi cho phẫu thuật viên, an tâm hơn cho người gây mê

TÀI LIỆU THAM KHẢO

for surgical repair of hip fracture in the aged”,

Anesthesiology, 92, pp 6 - 10

anesthesia”, In Miller RD (ed) : Anesthesia, 5 ed, Churchill

Livingstone, pp 1.491 -1.519

hypotension and bradycardia during spinal anesthesia

with bupivacaine: incidence and risk factors, part two”, J

Med Assoc Thai, 90 (3) , pp 492 - 501

effect of fentanyl in spinal anesthesia for cesarean

ed, Mosby, pp 203 - 227

anaesthesia for cesarean section”, Curr Opin Anaesthesiol,

“Anesthesia for gynecologic surgery”, Principles and

Practice of Anesthesiology, 2 nd ed, Mosby, pp 2.027 - 2.057

8 Kleinman W, Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ (2002) ,

Anesthesiology, McGraw-Hill, 3 rd ed, pp 253 - 282

systematic review of randomized controlled trials of

ephedrine versus phenylephrine for the management of

hypotension during spinal anesthesia for cesarean

10 mg hyperbaric bupivacaine during spinal anesthesia for

131 - 136

với Pontocaine: ưu điểm, nhược điểm và các chỉ định”,

Thời sự Y Dược học, Hội Y Dược Học Thành phố Hồ Chí

Minh, tập 12, tr 40 - 43

delivery”, Handbook of Obstetric Anesthesia, Lippincott

Williams & Wilkins, pp 307 - 324

gây tê tủy sống bằng hỗn hợp bupivacain (marcain) và

fentanyl trong mổ lấy thai”, Y Học Thành phố Hồ chí Minh, Đại

Mê Hồi Sức, Đại học Y Hà Nội, nhà xuất bản Y học, tập 2,

tr 274 - 298

Essence of Anesthesia Practice, WB Saunders company, 2 nd

ed, p 470

with reduced dose of intrathecal bupivacaine plus

effects of subarachoid fentanyl in the elderly”, Anaesthesia,

47, pp 558 - 562

following spinal or general anaesthesia in normal- weight

and overweight gynaecological patients”, Acta Anaesthesiol

Scand, 49 (7) , pp 940 - 948