Mục tiêu của đề tài nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả vô cảm, giảm đau sau mổ, tác dụng phụ của phương pháp gây tê tủy sống với 10 mg Bupivacaine 0,5% phối hợp 100 µg Morphine trong phẫu thuật nội soi khớp gối. Mời các bạn cùng tham khảo đề tài qua bài viết này.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GÂY TÊ TỦY SỐNG VỚI BUPIVACAINE PHỐI HỢP MORPHINE TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI KHỚP GỐI Nguyễn Văn Chừng*, Nguyễn Hữu Cầu**, Nguyễn Phục Nguyên* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu vô cảm, giảm đau sau mổ, tác dụng phụ phương pháp gây tê tủy sống với 10 mg Bupivacaine 0,5% phối hợp 100 µg Morphine phẫu thuật nội soi khớp gối Phương pháp nghiên cứu: Chúng thực nghiên cứu tiền cứu, ngẫu nhiên có nhóm chứng 90 bệnh nhân phẫu thuật nội soi khớp gối với gây tê tủy sống Bệnh nhân chia ngẫu nhiên thành nhóm: nhóm dùng Bupivacaine 0,5% 10 mg, nhóm dùng Bupivacaine 0,5% 10 mg phối hợp Fentanyl 20 µg, nhóm dùng Bupivacaine 0,5% 10 mg phối hợp Morphine 100 µg Hiệu vơ cảm, thời gian giảm đau sau mổ, tổng lượng thuốc giảm đau cần sử dụng, tác dụng phụ bệnh nhân đánh giá mổ 24 đầu sau mổ Kết quả: Tất bệnh nhân đạt vô cảm tốt mổ Khơng có khác biệt đáng kể tuổi, giới tính, cân nặng, chiều cao, ASA nhóm Thời gian giảm đau khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm, nhóm 3: 812,03 ± 134,01phút, nhóm 2: 284,43 ± 38,34 phút, nhóm 1: 229,13 ± 49,96 phút Điểm đau nghỉ vận động thời điểm 2, 4, 6, 12 sau mổ nhóm thấp đáng kể so với nhóm Điểm đau thời điểm 18 24 sau mổ tương tự nhóm Tổng lượng thuốc giảm đau 24 sau mổ nhóm giảm đáng kể so với nhóm nhóm Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê tác dụng phụ nhóm Kết luận: So với gây tê tủy sống sử dụng Bupivacaine 0,5% đơn hay với Fentanyl, phối hợp Bupivacaine 0,5% 10 mg Morphine 100 µg phẫu thuật nội soi khớp gối an toàn kéo dài thời gian giảm đau sau mổ, giảm tổng lượng thuốc giảm đau 24 đầu sau mổ mà không tăng tác dụng phụ Từ khóa: Morphine, Fentanyl, gây tê tủy sống, Morphine tê tủy sống, giảm đau sau mổ, phẫu thuật nội soi khớp gối ABSTRACT STUDYING EFFICACY OF SPINAL ANESTHESIA USING BUPIVACAINE AND MORPHINE IN ARTHROSCOPIC KNEE JOINT SURGERY Nguyen Van Chung, Nguyen Huu Cau, Nguyen Phuc Nguyen * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 354 - 361 Purpose: To evaluate the efficacy of spinal anesthesia, postoperative analgesia, side effects of the spinal anesthesia using 10 mg Bupivacaine 0.5% and 100 µg Morphine in arthroscopic knee joint surgery Methods: We performed a prospective, randomized, controlled study in 90 patients undergoing arthroscopic knee joint surgeries under spinal anesthesia Patients were randomly allocated to three groups: group 1: received Bupivacaine 0.5% 10 mg, group 2: received Bupivacaine 0.5% 10 mg combined Fentanyl 20 µg , group 3: received Bupivacaine 0.5% 10 mg combined Morphine 100 µg The efficacy of spinal anesthesia, duration of postoperative analgesia, total analgesic requirements, side effects of each patients were recorded during operation and within the first 24 hours postoperation Results: All of patients got adequate anesthesia for surgery There were no significant differences in age, sex, weight, height, ASA between three groups The duration of completed analgesia was statistically different * Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, ** Bệnh Viện quận Thủ Đức TP HCM Địa liên hệ : BS Nguyễn Phục Nguyên ĐT: 0935138183 Email: nguyencd1983@yahoo.com 354 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học between groups: Group : 812.03 ± 134.01 minutes, Group 2: 284.43 ± 38.34 minutes, Group 1: 229.13 ± 49.96 minutes Pain scores at rest and at movement at 2, 4, 6, 12h postoperation in group were significantly lower than that in group Pain scores at 18, 24h postoperation were similar between groups Total analgesic requirements in the first 24 hours postoperation in group were significantly lower than that in group and group There were no statistically significant differences in side effects betweeen groups Conclusion: Comparing with spinal anesthesia using Bupivacaine 0.5% alone or with Fentanyl, the combination of Bupivacaine 0.5% 10 mg and Morphine 100 µg for arthroscopic knee joint surgery was safe, prolonged duration of postoperative analgesia and reduced the total analgesic requirements in the first 24 hours postoperation without increasing side effects Key words: Morphine, Fentanyl, spinal anesthesia, intrathecal Morphine, postoperative analgesia, arthroscopic knee joint surgery ĐẶT VẤN ĐỀ Sự đời lĩnh vực nội soi ghi nhận từ kỷ XIX ngày phát triển mạnh tất chuyên ngành ngoại khoa Trong ngành chấn thương chỉnh hình, kể từ Tagaki Watanabe lần quan sát khớp gối dụng cụ soi bàng quang năm 1918 – 1920, đến phẫu thuật nội soi khớp gối tiến nhanh phát triển lớn mạnh Kết cuối việc điều trị bệnh không dừng lại thành cơng mổ mà trình nổ lực tập phục hồi chức sau mổ Đau vấn đề làm bệnh nhân (BN) lo lắng Đau gây nhiều ảnh hưởng lên quan, lên hồi phục sức khỏe tâm lý BN Do vậy, kiểm soát đau sau mổ bác sỹ gây mê hồi sức bác sỹ phẫu thuật quan tâm Việc giảm đau tốt giúp BN nâng đỡ thể chất lẫn tinh thần, lấy lại cân tâm sinh lý, tham gia tập vật lý trị liệu sớm sau mổ, giảm thời gian nằm viện… Gây tê tủy sống phương pháp vô cảm áp dụng phổ biến phẫu thuật nội soi khớp gối kỹ thuật tiến hành tương đối dễ dàng, đảm bảo vô cảm tốt cho thao tác phẫu thuật, đồng thời BN tỉnh táo để trao đổi hợp tác với bác sỹ Tuy nhiên, thời gian giảm đau sau mổ thuốc tê tủy sống ngắn, nên phải dùng thêm lượng lớn thuốc giảm đau toàn thân sau mổ Chuyên Đề Ngoại Khoa Sự kết hợp thuốc tê opioid làm tăng tác dụng giảm đau, kéo dài thời gian giảm đau sau mổ giảm liều, giảm tác dụng phụ thuốc Morphine thuốc tan mỡ, gắn protein, nên tiêm vào tủy sống chậm thải trừ có tác dụng giảm đau kéo dài Trên giới, có nhiều nghiên cứu kết hợp liều nhỏ Morphine Bupivacaine gây tê tủy sống để kéo dài thời gian giảm đau sau mổ Ở Việt Nam, nghiên cứu sử dụng Morphine tiêm tủy sống để giảm đau sau mổ chưa nhiều, chưa có nghiên cứu phẫu thuật nội soi khớp gối Đồng thời, với có mặt Morphine khơng có chất bảo quản (Opiphin), thuốc dùng qua đường tủy sống, điều đảm bảo an toàn cho tiến hành nghiên cứu với mục tiêu đánh giá hiệu gây tê tủy sống với Bupivacaine phối hợp Morphine phẫu thuật nội soi khớp gối vấn đề sau: Hiệu vô cảm mổ Thời gian giảm đau mức độ giảm đau sau mổ nghỉ, vận động Tác dụng phụ biến chứng ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng 355 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Đối tượng nghiên cứu Chúng tiến hành nghiên cứu 90 bệnh nhân nhập viện để phẫu thuật nội soi khớp gối bệnh viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Bệnh nhân chia ngẫu nhiên thành nhóm: Nhóm 1: Gây tê tủy sống với Bupivacaine 0,5% 10 mg Nhóm 2: Gây tê tủy sống với Bupivacaine 0,5% 10 mg phối hợp Fentanyl 20 μg Nhóm 3: Gây tê tủy sống với Bupivacaine 0,5% 10 mg phối hợp Morphine 100 μg Kỹ thuật chọn mẫu Tiêu chuẩn chọn bệnh ASA I, II Tuổi 18-60 Phẫu thuật chương trình nội soi khớp gối Tiêu chuẩn loại trừ Không giao tiếp Không đồng ý tham gia nghiên cứu Bệnh nhân có chống định gây tê tủy sống Phương Pháp tiến hành Thăm khám tiền mê, kiểm tra xét nghiệm tiền thường qui trước mổ Chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn nghiên cứu Giải thích cho BN phương pháp tê tủy sống Áp dụng kỹ thuật chọn ngẫu nhiên theo kiểu bốc thăm Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên kim 18G hay 20G, truyền dung dịch Lactate Ringer hay Natri Cloride 0,9% 10 ml/kg trước vào phòng mổ Đặt điện cực theo dõi ECG, đo huyết áp, SpO2 trước gây tê 356 Thở oxy qua cannula mũi 2-3 l/phút Đặt BN tư nằm nghiêng bên chân cần mổ, mốc chọc dò khoảng liên đốt L3-4 Chọc dò tủy sống với kim tê tủy sống 27G Thuốc bơm vào tủy sống theo kết bóc thăm phiếu Theo dõi BN Theo dõi mổ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 trước gây tê sau gây tê phút thứ 1, 3, 5, 7, 10, 15, 20, 30, 60 kết thúc phẫu thuật Ghi nhận thời gian từ bơm thuốc tê đến BN có cảm giác tê, thời gian từ bơm thuốc tê đến ức chế cảm giác đến khoanh tủy D10 Đánh giá mức độ liệt vận động theo thang điểm Bromage Scale Đánh giá kết gây tê Đánh giá tác dụng phụ như: lạnh run, bí tiểu, nhức đầu, đau lưng, buồn nôn, ngứa Theo dõi sau mổ Ghi nhận thời gian tê Ghi nhận thời điểm BN bắt đầu có nhu cầu dùng thuốc giảm đau, tổng lượng thuốc paracetamol, non steroid, morphine dùng 24 sau mổ Ghi nhận thời gian phục hồi vận động Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2, mức độ an thần, đánh giá mức độ đau nghỉ vận động, tác dụng phụ như: buồn nơn, nơn, ngứa, bí tiểu, lạnh run, nhức đầu, đau lưng thời điểm – – – – – 12 – 18 – 24 sau phẫu thuật Ngoài thời điểm trên, BN có diễn tiến bất thường ghi nhận xử trí Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ Đặc điểm chung Bảng 1: Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu NHÓM NHÓM NHÓM TỔNG CỘNG Giới (%) ĐẶC ĐIỂM Nữ 18(60,0) 14(46,7) 10(33,3) 42(46,7) Nam 12(40,0) 16(53,3) 20(20,0) 48(53,3) Chiều cao (%) < 150 cm 6(20,0) 5(16,7) 1(3,3) 12(13,3) 150 ->159 cm 7(23,3) 7(23,3) 8(26,7) 22(24,4) ASA ≥160 cm 17(56,7) 18(60,0) 21(70,0) 56(62,2) I (%) 17 (56,7) 14 (46,7) 21 (70,0) 52 (58,8) 13 (43,3) 16 (53,3) (30,0) 38 (42,2) Tuổi ( năm) II (%) 45,87 ± 16,28 49,57 ± 16,44 41,10 ± 15,53 45,51± 16,28 Cân nặng (kg) 60,70 ± 10,96 61,83 ± 10,70 64,17 ± 10,41 62,23 ± 10,67 Thời gian từ lúc tiêm thuốc đến lúc phẫu thuật ( phút) 22,00 ± 5,37 20,50 ± 7,69 18,87 ± 5,43 20,46 ± 6,32 Thời gian phẫu thuật ( phút) 61,03±26,23 62,17±23,70 61,57±18,95 61,59 ± 22,90 Khơng có khác biệt giới, tuổi, cân nặng, chiều cao, phân loại ASA, thời gian tiêm thuốc đến lúc phẫu thuật, thời gian phẫu thuật nhóm ( p > 0,05 ) Đặc điểm gây tê Bảng 2: Thời gian ức chế cảm giác, vận động nhóm Thời gian ( T) NHĨM T từ lúc gây tê đến lúc 30,17 ± có cảm giác tê (giây) 14,59 T từ lúc gây tê đến lúc 9,40 ± 3,29 đạt mức ức chế D 10 (giây) T tê (phút) 238,50 ± 60,52 T liệt vận động (phút) 210,13 ± 61,26 NHÓM NHÓM 34,10 ± 24,50 20,35 ±11,09 8,83 ± 2,78 7,63 ± 2,88 319,63 ± 56,44* 205,60 ± 48,25 303,87 ± 49,80* 197,5 ± 43,22 *: Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p< 0,05) so với nhóm Có khác biệt thời gian tê nhóm (p < 0,05) Bảng 3: Độ liệt nhóm nghiên cứu Độ liệt Nhóm I Nhóm II Nhóm III Tổng cộng Độ (%) 0(0,0) 0(0,0) 0(0,0) 0(0,0) Độ 1(%) 1(3,3) (3,3) 3(10,0) 5(5,6) Độ 2(%) 23(76,7) 22(73,3) 21(70,0) 66(73,3) Độ 3(%) 6(20,0) 7(23,3) 6(20,0) 19(21,1) Đa số BN liệt độ với tỷ lệ 73,3% Khơng có khác biệt độ liệt nhóm (p > 0,05) Chuyên Đề Ngoại Khoa Hiệu giảm đau 24 đầu sau mổ Bảng 4: Thời gian giảm đau sau mổ Thời gian ( T) NHÓM T từ lúc tiêm thuốc tê 229,13 ± đến lúc có BN cảm 49,96 giác đau (phú ) T từ lúc gây tê đến lúc 258,50 ± BN dùng thuốc giảm 55,48 đau (phút) NHÓM 284,43 ± 38,34* NHÓM 812,03 ± 134,01*† 315,73 ± 39,49* 848,37 ± 133,00*† (*): Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p< 0,05) so với nhóm (†): Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p< 0,05) so với nhóm Có khác biệt thời gian từ lúc tiêm thuốc tê đến lúc BN có cảm giác đau, dùng thuốc giảm đau sau mổ nhóm ( p < 0,05) Bảng 5: Điểm đau nghỉ thời điểm 24 đầu sau mổ Thời điểm Ts0 Ts1 Ts2 Ts4 Ts6 Ts12 Ts18 Ts24 Nhóm I Nhóm II Nhóm III 0,0 ± 0,0 0,17 ± 0,63 0,75 ± 1,17 2,75 ±1,52 3,50 ± 1,25 3,25 ± 1,17 3,50 ± 1,25 3,17 ± 1,12 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,17 ± 0,63* 1,83 ± 1,73* 2,92 ±1,33 3,42 ± 1,39 3,17 ± 1,12 3,17 ± 1,12 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0* 0,0 ± 0,0*† 0,0 ± 0,0*† 2,17 ± 1,83*† 3,33 ± 1,37 3,08 ± 1,08 Có khác biệt điểm đau nghỉ thời điểm 2, 4, 6, 12 sau mổ nhóm so với nhóm ( p < 0,05) thời điểm 4, 6, 12 sau mổ nhóm so với nhóm ( p < 0,05) 357 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học Bảng 6: Điểm đau vận động thời điểm 24 đầu sau mổ Thời điểm Ts0 Ts1 Ts2 Ts4 Ts6 Ts12 Ts18 Ts24 Nhóm I Nhóm II Nhóm III 0,0 ± 0,0 0,33 ± 1,27 1,83 ± 1,85 4,50 ± 1,02 4,83 ± 0,63 4,92 ± 0,80 5,17 ± 0,91 5,08 ± 0,46 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,92 ± 1,67* 3,33 ± 2,11* 4,75 ± 1,37 4,83 ± 0,91 5,08 ± 0,80 5,17 ± 0,63 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0* 0,0 ± 0,0*† 0,0 ± 0,0*† 3,17 ± 2,17*† 4,75 ± 0,76 4,92 ± 0,46 Có khác biệt điểm đau vận động thời điểm 2, 4, 6, 12 sau mổ nhóm so với nhóm (p < 0,05) thời điểm 4, 6, 12 sau mổ nhóm so với nhóm (p < 0,05) Bảng 7: Lượng thuốc giảm đau trung bình dùng 24 đầu sau mổ: Thuốc giảm đau NHÓM NHÓM NHÓM Paracetamol 4,37 ± 0,49 4,27 ± 0,52 2,60 ± 0,56*† ( mg ) Ketocin ( mg ) 128,00 ± 121,00 ± 77,00 ± 13,49 9,59 15,12*† Morphine ( mg ) 0,17 ± 0,91 0,67 ± 2,17 0,0 Lượng Ketocin Paracetamol dùng nhóm thấp nhóm nhóm có ý nghĩa thống kê (p< 0,05) Tác dụng phụ Bảng 8: Tác dụng phụ Tác dụng phụ Tụt huyết áp(%) Mạch chậm(%) Ngứa(%) Buồn nơn, nơn(%) Lạnh run(%) Bí tiểu(%) Nhức đầu(%) Suy hơ hấp(%) Đau lưng(%) Khác(%) Nhóm I Nhóm I Nhóm III Tổng cộng 1(3,3) 2(6,7) 1(3,3) 4(4,4) 3(10,0) 2(6,7) 2(6,7) 7(7,8) 0(0,0) 3(10,0) 5(16,7) 5(16,7) 6(20,0) 6(20,0) 11(12,2) 14(15,6) 5(16,7) 1(3,3) 1(3,3) 4(13,3) 2(6,7) 1(3,3) 4(13,3) 6(20,0) 2(6,7) 13(14,4) 9(10,0) 4(4,4) 0(0,0) 0(0,0) 0(0,0) 0(0,0) 0(0,0) 0(0,0) 0(0,0) 0(0,0) 0(0,0) 0(0,0) 0(0,0) 0(0,0) Tác dụng phụ gặp nhiều buồn nôn nôn (15,6%), lạnh run (14,4%) ngứa (12,2%) Khơng có BN nhóm 358 nghiên cứu bị suy hô hấp Sự khác biệt tác dụng khơng mong muốn nhóm khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) BÀN LUẬN Về đặc điểm vô cảm Về mặt lý thuyết, mức tê cần đạt để mổ nội soi khớp gối D12 Tuy nhiên, thực tế có chồng chéo khoanh da lân cận nên để BN đạt mức vô cảm cần thiết, chọn mức D10 Liều Bupivacine 0,5% lựa chọn sử dụng để đảm bảo mức tê cần thiết cho tất BN 10 mg Trong nghiên cứu chúng tôi, 100% BN đạt mức vô cảm D10 nên BN đau lúc phẫu thuật Thời gian từ lúc bơm thuốc tê đến lúc đạt mức vô cảm D10 8,62 ± 3,05 phút, thời gian ngắn phút, thời gian dài 15 phút Thời gian thuộc vào nhiều yếu tố tốc độ bơm thuốc, tư BN, thể tích thuốc tê Trong nghiên cứu chúng tôi, đa số BN liệt độ (66%) Thời gian liệt vận động trung bình 247,33 ± 65,48 phút, khơng có khác biệt độ liệt thời gian liệt nhóm Thời gian tê trung bình nhóm nhóm cao có ý nghĩa so với nhóm Khi giảm liều thuốc tê mức độ liệt vận động thời gian liệt giảm Việc phối hợp thêm Fentanyl không làm thay đổi mức tê mức độ liệt vận động, làm tăng mức ức chế cảm giác làm kéo dài thời gian giảm đau sau mổ(11) Về tác dụng giảm đau sau mổ Việc phối hợp Fentanyl thuốc tê làm cải thiện chất lượng tê kéo dài thời gian giảm đau sau mổ chứng minh nhiều nghiên cứu Ngoài Fentanyl, loại Opioid tan mỡ sử dụng phổ biến Morphine với đặc tính Opioid tan nước có ưu điểm kéo dài thời gian giảm đau sau mổ, giảm đau sau mổ hiệu ưa chuộng, nhiên người ta e ngại tác dụng phụ Morphine liều cao dẫn đến tăng tỷ lệ tác dụng không mong muốn bao gồm: an Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 thần, nơn, buồn nơn, ngứa, bí tiểu ức chế hô hấp Giảm liều Morphine giảm tác dụng phụ, chất lượng thời gian giảm đau giảm Do đó, tìm liều lượng thuốc thích hợp để giảm đau hiệu an toàn cần thiết Liều giảm đau hiệu theo nghiên cứu từ 0,1 - 2,5 mg Những nghiên cứu gần cho thấy liều thấp 0,1-0,25 mg dùng để giảm tác dụng phụ Theo nghiên cứu khuyến cáo liều thích hợp gần lĩnh vực chỉnh hình, sản khoa(8,10), chọn liều thấp Morphine 100 mcg phối hợp với Bupivacaine để giảm thiểu tác dụng không mong muốn mà đạt hiệu giảm đau sau mổ Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian từ lúc tiêm thuốc tê đến lúc BN có cảm giác đau nhóm 812,03 ± 134,01 phút, dài có ý nghĩa so với nhóm nhóm Nhóm với thời gian trung bình 284,43 ± 38,34 phút dài có ý nghĩa so với nhóm Vì kéo theo thời gian bắt đầu cần dùng thuốc giảm đau sau mổ nhóm khác có ý nghĩa thống kê Nhóm nhờ có phối hợp thêm Morphine tủy sống nên giúp BN giảm đau kéo dài Với liều Morphine 100 mcg có thời gian giảm đau sau mổ khác theo nhiều nghiên cứu Thời gian giảm đau sau mổ nghiên cứu dài so với nghiên cứu Weigl(14) (726,6 ± 477 phút), David(1) ( 720 phút), ngắn so với Trần Đình Tú(12) với thời gian giảm đau 24,31 ± 5,3 So sánh nhóm nhóm 2: Tại thời điểm giờ, giờ, điểm đau lúc nghỉ lúc vận động nhóm cao có ý nghĩa so với nhóm Từ thứ trở đi, điểm đau trung bình nhóm tương tự Có thể nói Fentanyl phối hợp với Bupivacaine tê tủy sống giúp kéo dài cảm giác thoải mái cho BN, đỡ phải chịu đau đớn sau mổ đến So sánh nhóm nhóm 3: điểm đau nghỉ vận động lúc giờ, giờ, 12 sau mổ nhóm cao có ý nghĩa so với nhóm Chứng tỏ Morphine tủy sống với liều Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học 100 mcg giúp giảm điểm đau đáng kể tới 12 đầu sau mổ Từ 18 24 sau mổ, mức độ đau nhóm tương tự cần hỗ trợ thêm thuốc giảm đau khác để kiểm soát đau, vận động Weigl(14) dùng 100 mcg Morphine phối hợp thêm thuốc tê tủy sống điểm VAS trung bình 24 đầu sau mổ 0,35 ± 0,72 cm, thấp có ý nghĩa so với nhóm dùng Fentanyl 25 μg (2,18 ± 1,02 cm) Meylan(7) thực phân tích tổng hợp nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên nhiều loại phẫu thuật khác kết luận dùng Morphine tủy sống, điểm đau giảm đáng kể sau mổ 2, 4, 12, 24 Lượng thuốc giảm đau dùng thêm Paracetamol, Ketocin Morphine nhóm nhóm khác khơng có ý nghĩa thống kê thời điểm bắt đầu dùng thuốc giảm đau có khác biệt nhóm Khoảng thời gian giảm đau thêm nhóm Fentanyl có dài nhóm chứng thêm có hai khơng giúp giảm tổng lượng thuốc giảm đau 24 sau mổ Đối với nhóm 3, tổng lượng Paracetamol Ketocin dùng thấp có ý nghĩa so với nhóm nhóm Về tác dụng phụ Tác dụng phụ liên quan sử dụng Morphine tủy sống gồm ngứa, buồn nôn, nôn, bí tiểu, suy hơ hấp… đáng sợ suy hô hấp Trong nghiên cứu chúng tôi, tất BN có nhịp thở SpO2 nằm giới hạn bình thường, khơng có BN có tần số thở < 10 lần/phút hay SpO2 < 92% Tất BN có điểm an thần 0, Điều giải thích chúng tơi dùng liều nhỏ Morphine 100mcg BN nhóm nghiên cứu chúng tơi độ tuổi trung niên, bệnh lý hơ hấp kèm có số BN dùng thêm Morphine đường tĩnh mạch 24 sau mổ với liều ≤ 10 mg Ngoài ra, tất BN thở oxy vào phòng mổ suốt trình phẫu thuật Kato R(4) thực nghiên cứu 1915 trường hợp mổ bắt với giảm đau Morphine tủy sống liều thấp 150 mcg, tỷ lệ 359 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 suy hô hấp Morphine 0,26%, cần naloxone để điều trị 0,052% Gehling M(1) thực phân tích tổng hợp nhiều nghiên cứu kết luận việc sử dụng Morphine tủy sống không làm tăng nguy ức chế hơ hấp có ý nghĩa thống kê, nguy ức chế hô hấp không tăng dùng Morphine < 300 mcg Các kết nghiên cứu ủng hộ việc dùng liều thấp Morphine tủy sống làm giảm nguy ức chế hô hấp Ngứa dùng Morphine đường tủy sống giải thích phần Morphine giải phóng Histamin, phần Morphine gắn trực tiếp vào thụ thể thân não Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ ngứa nhóm dùng Morphine 20%, tương tự với nghiên cứu Trần Đình Tú(12) (23,3 %), thấp nghiên cứu Kenneth(5) (37% ) Tất BN ngứa thống qua, khơng cần điều trị Sự khác biệt tỷ lệ ngứa nhóm khơng có ý nghĩa thống kê Sử dụng opioids tủy sống yếu tố làm tăng nguy nơn buồn nôn tác dụng lên thụ thể opioids nằm trung tâm nôn Tỷ lệ nôn buồn nơn nhóm sử dụng Morphine 20 % Kết tương tự với Trần Đình Tú(12) Nghiên cứu Kirgir N cs(6) gặp tác dụng phụ 32%, kết cao so với chúng tơi, có lẽ tác giả dùng liều Bupivacaine 0,5% 15mg Morpnine 150 mcg cao liều chích tủy sống chúng tơi Bí tiểu tác dụng phụ gặp sau gây tê tủy sống hệ thống thần kinh điều khiển tiểu chưa phục hồi trọn vẹn Dùng họ Morphine tiêm tủy sống làm tăng nguy bí tiểu gây phản xạ tăng trương lực thắt bàng quang, giảm hoạt động trương lực dọc bàng quang làm tăng thể tích bàng quang Trong nghiên cứu chúng tơi có số 90 BN bí tiểu (10%), nhóm gặp nhiều : BN (20%), có BN cần đặt thơng tiểu Nghiên cứu Vincent S(13) dùng 100 mcg Morphine để giảm đau sau mổ thay khớp háng, bí tiểu tác dụng không mong muốn thường 360 gặp nhất, chiếm tỷ lệ 37%, cần đặt sonde tiểu 14,8% trường hợp Gurkan(3) cho không nên sử dụng Morphine tủy sống cho BN nội soi khớp gối ngoại trú dù với liều nhỏ thời gian giảm đau kéo dài e ngại thời gian ức chế tiểu thuốc, với liều Morphine 50 μg, thời gian ức chế tiểu 422 ± 161 phút Nair G.S(9) thực nghiên cứu tổng hợp nhiều nghiên cứu gần phẫu thuật nội soi khớp gối cho kết khác, tỷ lệ bí tiểu thấp, 1%, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê nhóm dùng Fentanyl hay nhóm chứng Các tác dụng phụ khác lạnh run, tụt huyết áp, mạch chậm… khơng có khác biệt có ý nghĩa nhóm KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 90 trường hợp phẫu thuật nội soi khớp gối, chia làm nhóm: nhóm gây tê tủy sống với Bupivacine 0,5 % 10 mg đơn thuần, nhóm gây tê tủy sống với Bupivacine 0,5 % 10 mg phối hợp với Fentanyl 20 mcg, nhóm gây tê tủy sống với Bupivacine 0,5 % 10 mg phối hợp với Morphine 100 mcg Bệnh viện Đại Học Y Dược Tp HCM, nhận thấy: Gây tê tủy sống với Bupivacaine Morphine 100 mcg kéo dài thời gian giảm đau đến 812,03 ± 134,01 phút, mức độ đau giảm đến 12 sau mổ nghỉ ngơi vận động Lượng thuốc giảm đau dùng thêm nhóm BN giảm so với nhóm phối hợp Fentanyl hay sử dụng Bupivacaine đơn Việc phối hợp thêm opioids với thuốc tê đạt hiệu vô cảm tốt, không kéo dài thời gian liệt vận động mức độ liệt vận động so với nhóm chứng Tác dụng không mong muốn dùng thêm Morphine liều thấp 100 mcg nằm mức giới hạn chấp nhận được, khơng khác biệt đáng kể so với nhóm chứng Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 TÀI LIỆU THAM KHẢO Campbell DC., Riben CM., Rooney ME., Crone LAL., Yip RW (1997) "Intrathecal Morphine for Postpartum Tubal Ligation Postoperative Analgesia" Anesth Analg; 85, pp.1288-1293 Gehling M., Tryba M (2009), "Risks and side-effects of intrathecal morphine combined with spinal anaesthesia: a meta-analysis" Anaesthesia, 64, pp 643–651 Gurkan Y., Canatay H., Zdama D.O., Solak D., Toker K (2004) "Spinal anesthesia for arthroscopic knee surgery" Acta Anaesthesiol Scand ; 48, pp 513—517 Kato R, Shimamoto H, Terui K, Yokota K, Miyao H (2008), "Delayed respiratory depression associated with 0.15 mg intrathecal morphine for cesarean section: a review of 1915 cases" J Anesth 22(2), pp.112-116 Gwirtz KH., Young JV., Byers RS (1999) “The Safety And Efficacy of Intrathecal Opioid Analgesia for Acute Postoperative Pain: Seven Years’ Experience with 5969 Surgical Patients at Indiana University Hospital” Anesth Analg, 88, pp.599 –604 Kirgirl N., Duman A (2003) "Comparison of intrathecal isobaric Bupivacaine and Morphine; Ropivacaine and Morphine for Caesarean delivery" British Journal of Anaesthesia, 90 (5), pp 659-664 Meylan N., Elia1 N., LysakowskiC., Trame M (2009) "Benefit and risk of intrathecal morphine without local anaestheticin patients undergoing major surgery: meta-analysis of randomized trials" British Journal of Anaesthesi, 102 (2), pp 156–167 Chuyên Đề Ngoại Khoa 10 11 12 13 14 Nghiên cứu Y học Murphy, Stack, Kinirons B., Laffey J (2003) " Optimizing the Dose of Intrathecal Morphine in Older Patients Undergoing Hip Arthroplasty" Anesth Analg; 97, pp 1709 –1715 Nair G.S., Abrishami A., Lermitte J., Chung F (2009) " Systematic review of spinal anaesthesia using bupivacaine for ambulatory knee arthroscopy" British Journal of Anaesthesia, 102 (3), pp 307–315 Nakamura T, Hase K, Fujihara T, Ogawa T, Urabe A, Asari E, Yoshioka H (2009) "Combined intrathecal morphine and bupivacaine for elective post-caesarean pain", Masui 58(4), pp 416-421 Nguyễn Thị Thanh Ngọc (2007), "Đánh giá kết gây tê tủy sống Bupivacaine tăng trọng liều thấp để mổ nội soi cắt đốt u xơ tuyến tiền liệt", Tạp chí Y Học TP.HCM, tập 11(1), tr 51-56 Trần Đình Tú, Nguyễn Đức Lâm, Nguyễn Hữu Tú (2008), “Nghiên cứu kết hợp Bupivacaine với Morphine gây tê tủy sống để mổ giảm đau sau mổ lấy thai”, tạp chí Y Học Việt Nam, tập 11 (1), tr 47 – 52 Vincent S., Laurent D., Patrick S (2003) "Intrathecal morphine provides better postoperative analgesia than psoas compartment block after primary hip arthroplasty" Can J Aneasth , 50 (6), pp 574–579 Weigl W., Bierylo A., Krzemien Wiczynska S, Mayzner Zawadzka E.,(2009), “Comparative study of postoperative analgesia after intrathecal administration of Bupivacaine with Fentanyl or Morphine for elective Caesarean section”, Anesthesia, 64(6), pp.643-651 361 ... đường tủy sống, điều đảm bảo an tồn cho chúng tơi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu đánh giá hiệu gây tê tủy sống với Bupivacaine phối hợp Morphine phẫu thuật nội soi khớp gối vấn đề sau: Hiệu. .. Qua nghiên cứu 90 trường hợp phẫu thuật nội soi khớp gối, chia làm nhóm: nhóm gây tê tủy sống với Bupivacine 0,5 % 10 mg đơn thuần, nhóm gây tê tủy sống với Bupivacine 0,5 % 10 mg phối hợp với. .. Bupivacaine 0,5% 10 mg Nhóm 2: Gây tê tủy sống với Bupivacaine 0,5% 10 mg phối hợp Fentanyl 20 μg Nhóm 3: Gây tê tủy sống với Bupivacaine 0,5% 10 mg phối hợp Morphine 100 μg Kỹ thuật chọn mẫu Tiêu chuẩn