Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá hiệu quả vô cảm và tác dụng không mong muốn khi gây tê tuỷ sống (GTTS) bằng bupivacain kết hợp fentanyl trong phẫu thuật tán sỏi niệu quản ngƣợc dòng (TSNQND). Mời các bạn cùng tham khảo tài liệu.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 NGHIÊN CỨU GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG BUPIVACAIN KẾT HỢP FENTANYL TRONG PHẪU THUẬT TÁN SỎI NIỆU QUẢN NGƢỢC DÕNG Nguyễn Đức Hạnh*; Nguyễn Ngọc Thạch**; Nguyễn Thị Thanh*** TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá hiệu vô cảm tác dụng không mong muốn gây tê tuỷ sống (GTTS) bupivacain kết hợp fentanyl phẫu thuật tán sỏi niệu quản ngƣợc dòng (TSNQND) Đối tượng phương pháp: 72 bệnh nhân (BN) có định phẫu thuật TSNQND dƣới GTTS, đƣợc chia ngẫu nhiên làm nhóm Nhóm I (nhóm nghiên cứu, n = 36) GTTS hỗn hợp bupivacain 0,5% 0,18 mg/kg với fentanyl 50 mcg Nhóm II (nhóm chứng) (n = 36) GTTS bupivacain 0,5% 0,18 mg/kg Kết quả: thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau mức T10 nhóm I (3,76 ± 0,62 phút) ngắn nhóm II (8,96 ± 0,62 phút) (p < 0,05) Thời gian giảm đau nhóm I (5,45 ± 0,8 giờ) dài nhóm II (4,7 ± 0,76 giờ) (p < 0,05) Mức độ vô cảm tốt nhóm I (97,2%) cao nhóm II (88,9%) (p < 0,05) Tỷ lệ buồn nônnôn, run, đau đầu, ngứa nhóm I lần lƣợt 5,6%; 5,6%; 8,3% 16,7%, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê so với nhóm II (8,3%; 5,6%; 8,3% 11,1%) (p > 0,05) Kết luận: GTTS bupivacain kết hợp fentanyl phẫu thuật TSNQND đạt hiệu vô cảm tốt nhóm chứng, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê tác dụng không mong muốn so với nhóm chứng * Từ khố: Tán sỏi niệu quản ngƣợc dòng; Gây tê tuỷ sống; Bupivacain; Fentanyl Studying Spinal Anesthesia in Combination with Bupivacaine and Fentanyl for Retrograde Ureteral Lithotripsy Summary Objectives: To evaluate anesthesia efficacy and side effects of spinal anes thesia by combination of bupivacaine and fentanyl for retrograde ureteral lithotripsy Subjects and methods: 72 patients who were indicated retrograde ureteral lithotripsy under spinal anesthesia were randomly divided into two groups The first group (the study group) (n = 36) was made spinal anesthesia in combination with bupivacaine 0.5% 0.18 mg/kg and fentanyl 50 mcg The second group (the control group) (n = 36) was made spinal anesthesia by bupivacaine 0.5% 0.18 mg/kg Results: The onset of analgesia at T10 in the first group (3.76 ± 0.62 min) was shorter than in the second one (8.96 ± 0.62 min) (p < 0.05) The analgesia duration in the first group (5.45 ± 0.8 hour) was longer than in the second group (4.7 ± 0.76 hour) (p < 0.05) Excellent anesthesia level in the first group (97.2%) was higher than in the second group (88.9%) (p < 0.05) The rates of nausea and vomiting, shivering, headache, pruritus in the first group were 5.6%, 5.6%, 8.3% and 16.7%, respectively, which had statistically significant difference from the second group (8.3%, 5.6%, 8.3% and 11.1%, respectively) (p > 0.05) Conclusion: * Bệnh viện Quân y 110 ** Bệnh viện Quân y 103 *** Học viện Quân y Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Ngọc Thạch (thachgmhs@yahoo.com) Ngày nhận bài: 21/05/2015; Ngày phản biện đánh giá báo: 14/09/2015 Ngày báo đăng: 18/10/2015 161 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 Spinal anesthesia in combination of bupivacaine and fentanyl for retrograde ureteral lithotripsy had better anesthesia efficacy than the control group and there was no significant difference in the side effects compared with the control group * Key words: Retrograde ureteral lithotripsy; Spinal anesthesia; Bupivacaine; Fentanyl ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật TSNQND gây đau phẫu thuật hậu phẫu GTTS phƣơng pháp vơ cảm ảnh hƣởng tới chức gan thận, kỹ thuật đơn giản, chăm sóc hậu phẫu thuận lợi Có nhiều thuốc tê đƣợc sử dụng GTTS, nhiên bupivacain thuốc tê đƣợc sử dụng rộng rãi toàn giới nhƣ Việt Nam Ngày nay, bác sỹ gây mê thƣờng sử dụng kết hợp bupivacain với thuốc giảm đau nhóm opioid nhƣ morphin, fentanyl… để GTTS [3] Tại Bệnh viện Quân y 110, bupivacain phối hợp với fentanyl GTTS đã, đƣợc sử dụng vài năm gần nhƣng chƣa có nghiên cứu đánh giá phối hợp thuốc phẫu thuật TSNQND Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm: - Đánh giá hiệu vô cảm GTTS bupivacain phối hợp với fentanyl phẫu thuật TSNQND - Đánh giá tác dụng không mong muốn phương pháp ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 72 BN có định phẫu thuật TSNQND dƣới GTTS Bệnh viện Quân y 110 từ - 2013 đến - 2015 162 * Tiêu chuẩn lựa chọn: BN đồng ý tham gia nghiên cứu, có định GTTS bupivacain, fentanyl, ASA (American Society of Anesthesiologist) I, II ASA I: khoẻ mạnh, khơng có bệnh ảnh hƣởng đến chức sống ASA II: có bệnh nhƣng khơng ảnh hƣởng tới chức sống * Tiêu chuẩn loại trừ: BN không đồng ý tham gia nghiên cứu, chống định GTTS bupivacain, fentanyl, chuyển mổ mở, có biến chứng phẫu thuật Phƣơng pháp nghiên cứu * Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, ngẫu nhiên, đối chứng 72 BN chia ngẫu nhiên thành hai nhóm Nhóm I: 36 BN đƣợc GTTS vị trí khe L2-3 bupivacain 0,18 mg/kg kết hợp fentanyl 50 mcg Nhóm II: 36 BN đƣợc GTTS vị trí khe L2-3 bupivacain 0,18 mg/kg * Kỹ thuật tiến hành: - Chuẩn bị BN: BN khám trƣớc mổ ngày, đƣợc giải thích phƣơng pháp vơ cảm 21 đêm trƣớc mổ uống seduxen mg x viên - Chuẩn bị phƣơng tiện, dụng cụ máy móc, thuốc: Bupivacain 0,5% heavy spinal ống 20 mg/4 ml (Hãng Astra Zeneca, Thụy Điển) Fentanyl ống 100 µg/2 ml (Hãng Polfa, TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 Ba Lan) Kim GTTS cỡ 27 G (Hãng B Braun, Đức), bơm tiêm ml, cồn iod 1%, cồn 700, khăn có lỗ, áo mổ, găng tay Máy Lifes Scope (Hãng Nihon Kohden, Nhật Bản) theo dõi số: tần số tim, huyết áp động mạch khơng xâm nhập, SpO2 Bóng bóp, mặt nạ, đèn soi quản, ống nội khí quản, máy hút, máy gây mê, thuốc cấp cứu hơ hấp, tuần hồn - Kỹ thuật: trƣớc tiến hành gây tê, thiết lập đƣờng truyền tĩnh mạch với kim luồn 18G truyền dung dịch natriclorua 0,9%, liều 15 ml/kg BN nằm nghiêng phía có sỏi niệu quản cần tán Lƣng cong, chân co gập vào bụng tối đa Bộc lộ sát trùng toàn khu vực cột sống thắt lƣng dung dịch cồn iod 1% cồn 70o Ngƣời thực kỹ thuật đội mũ, đeo trang, rửa tay, mặc áo, găng vơ khuẩn Trải khăn có lỗ vơ trùng, xác định vị trí khe L2-L3, sau dùng kim GTTS chọc nhanh qua da vào khoang dƣới nhện, rút nòng kim gây tê thấy có dịch não tuỷ chảy ra, lắp bơm tiêm ml có sẵn dung dịch thuốc tê theo nhóm vào đốc kim, tiêm chậm 30 giây Tiêm xong, sát trùng lại cồn 70o, băng vô khuẩn, đặt BN nằm ngửa, duỗi chân, sau chuyển BN nằm tƣ phẫu thuật * Các tiêu phương pháp đánh giá: - Đặc điểm BN nghiên cứu: tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, vị trí sỏi niệu quản thời gian phẫu thuật - Hiệu vô cảm: đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau theo phƣơng pháp châm kim (pin-prick) theo dõi mức tê T 10: cảm giác đau ngang rốn trở xuống - Thời gian xuất ức chế cảm giác đau mức T10: tính từ lúc tiêm thuốc vào khoang dƣới nhện đến BN cảm giác đau mức T10 - Thời gian giảm đau: tính từ lúc tiêm thuốc vào khoang dƣới nhện đến BN yêu cầu cho thuốc giảm đau (tƣơng ứng VAS ≥ điểm) - Đánh giá mức độ vô cảm phẫu thuật: chia làm mức: + Tốt: BN hồn tồn khơng có cảm giác đau phẫu thuật + Trung bình: BN cảm giác đau, cần tiêm tĩnh mạch thuốc giảm đau fentanyl 50 - 100 mcg, tiến hành mổ bình thƣờng + Kém: BN đau, khơng thể tiến hành phẫu thuật phải chuyển sang phƣơng pháp vô cảm khác - Tác dụng không mong muốn 24 sau phẫu thuật: buồn nôn, nôn, run, ngứa, đau đầu, đau lƣng… * Thời điểm đánh giá: theo dõi tiêu thời điểm: trƣớc bắt đầu GTTS, sau phút gây tê, sau phẫu thuật 24 * Xử lý số liệu: theo phƣơng pháp thống kê y học phần mềm Epi.info 6.0, khác biệt nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) 163 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Bảng 1: Tuổi, cân nặng, chiều cao NHÓM NHÓM I (n = 36) NHÓM II (n = 36) Min - Max 19 - 65 19 - 63 X ± SD 38,65 ± 8,07 37,09 ± 8,42 Min - Max 40 - 80 42 - 82 X ± SD 54 ± 6,72 55 ± 7,02 Min - Max 145 - 180 147 - 178 X ± SD 158 ± 8,56 160 ± 8,06 CHỈ TIÊU Tuổi (năm) p > 0,05 Cân nặng (kg) > 0,05 Chiều cao (cm) > 0,05 Bảng 2: Giới NHÓM I (n = 36) NHÓM II (n = 36) GIỚI p n % n % Nam 22 61,1 23 63,9 > 0,05 Nữ 14 39,9 13 36,1 > 0,05 Bảng 3: Vị trí sỏi niệu quản NHĨM I (n = 36) NHĨM II (n = 36) VỊ TRÍ SỎI p n % n % 1/3 11,1 13,9 > 0,05 1/3 20 55,6 20 61,1 > 0,05 1/3 dƣới 12 33,3 11 25 > 0,05 Bảng 4: Thời gian phẫu thuật (phút) NHÓM CHỈ TIÊU Thời gian Min - Max NHÓM I (n = 36) NHÓM II (n = 36) 50 - 150 55 - 145 78,56 ± 16,78 78,02 ± 16,25 p > 0,05 X ± SD Các tiêu tuổi, cân nặng, chiều cao, giới, vị trí sỏi niệu quản, thời gian phẫu thuật nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) 164 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 Bảng 5: Hiệu vơ cảm NHĨM NHÓM I (n = 36) NHÓM II (n = 36) Min - Max 3-6 7,5 - 11,0 X ± SD 3,76 ± 0,62 8,96 ± 0,62 Min - Max 4-6 3-5 X ± SD 5,45 ± 0,8 4,7 ± 0,76 CHỈ TIÊU Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau T10 (phút) p < 0,05 Thời gian giảm đau (giờ) < 0,05 Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau mức T10 nhóm I ngắn nhóm II, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Thời gian giảm đau nhóm I dài nhóm II, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Thời gian giảm đau nghiên cứu phù hợp với kết Trƣơng Minh Hải (2014) GTTS phẫu thuật tán sỏi niệu quản nhóm sử dụng bupivacain kết hợp fentanyl (nhóm B) 5,02 ± 0,93 phút [1] Trong nghiên cứu này, thời gian giảm đau hai nhóm kéo dài thời gian phẫu thuật, cụ thể, thời gian phẫu thuật nhóm I 78,56 ± 16,78 phút, nhóm II 78,02 ± 16,25 phút Nhƣ vậy, GTTS không bảo đảm vô cảm cho phẫu thuật mà góp phần giảm đau giai đoạn đầu sau phẫu thuật Thời gian giảm đau dài so với kết nghiên cứu Trƣơng Minh Hải (2014) nhóm B 165,7 ± 27,8 phút [1], có lẽ sử dụng liều bupivacain theo cân nặng (0,18 mg/kg), Trƣơng Minh Hải (2014) sử dụng liều bupivacain theo chiều cao (5 mg/m chiều cao) Bảng 6: Mức độ vơ cảm NHĨM I (n = 36) NHÓM II (n = 36) MỨC ĐỘ p n % n % Tốt 35 97,2 32 88,9 < 0,05 Trung bình 2,8 11,1 < 0,05 Mức độ vơ cảm tốt nhóm I cao nhóm II, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Mức độ vơ cảm tốt nhóm I thấp nghiên cứu Trƣơng Minh Hải (2014) nhóm B 100%, có lẽ thời gian phẫu thuật dài thời gian phẫu thuật nhóm B (24,71 ± 10,55 phút) [1], phải thời gian phẫu thuật kéo dài hiệu lực giảm đau thuốc tê giảm dần Tuy nhiên, kết tốt so với nghiên cứu Pramod Patra (2005): 13/75 BN đau mổ, 6/75 BN phải chuyển phƣơng pháp vô cảm [4] 165 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 Bảng 7: Tác dụng không mong muốn 24 sau phẫu thuật TÁC DỤNG KHƠNG MONG MUỐN NHĨM I (n = 36) NHÓM II (n = 36) p n % n % Buồn nôn, nôn 5,6 8,3 > 0,05 Run 5,6 5,6 > 0,05 Đau đầu 8,3 8,3 > 0,05 Ngứa 16,7 11,1 > 0,05 Tỷ lệ buồn nôn nôn, run, đau đầu, ngứa nhóm I khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê so với nhóm II (p > 0,05) Trƣơng Minh Hải (2014) tiến hành GTTS phẫu thuật tán sỏi niệu quản, nhóm sử dụng bupivacain kết hợp fentanyl không gặp BN buồn nôn-nôn; ngứa 5,36%; run 5,36%; đau đầu 3,56% [1] Nguyễn Quốc Khánh (2009) dùng hỗn hợp bupivacain 0,18 mg/kg kết hợp fentanyl 50 mcg để GTTS cho phẫu thuật mổ mở lấy sỏi thận gặp tỷ lệ buồn nôn-nôn 2,56%; ngứa 20,48%; run 2,56%; đau đầu 5,12% [2] KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 36 BN đƣợc GTTS hỗn hợp bupivacain 0,5% 0,18 mg/kg kết hợp với fentanyl 50 mcg cho phẫu thuật TSNQND, rút số kết luận: - Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau mức T10 (3,76 ± 0,62 phút) ngắn nhóm chứng (8,96 ± 0,62 phút), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Thời gian giảm đau (5,45 ± 0,8 giờ) dài nhóm chứng (4,7 ± 0,76 giờ), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Mức độ vô cảm tốt (97,2%) cao nhóm chứng (88,9%), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) - Tỷ lệ buồn nôn-nôn, run, đau đầu, ngứa nhóm I khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (p > 0,05) 166 TÀI LIỆU THAM KHẢO Trương Minh Hải So sánh GTTS levobupivacain kết hợp với fentanyl với bupivacain kết hợp fentanyl phẫu thuật TSNQND Luận văn Chuyên khoa II Học viện quân y 2014 Nguyễn Quốc Khánh So sánh tác dụng có hay khơng kết hợp fentanyl với marcain 0,5% tăng tỷ trọng gây tê dƣới màng nhện phẫu thuật lấy sỏi thận Luận văn Thạc sỹ Học viện Quân y 2009 Nguyễn Thụ, Đào Văn Phan, Công Quyết Thắng Các thuốc tê chỗ Thuốc sử dụng gây mê Nhà xuất Y học 2002, pp.274-275 Pramod P et al Spinal anaesthesia with low dose bupivacaine and fentanyl for Endoscopic Urological Surgeries J Anaesth Clin Pharmacol 2005, 21 (2), pp.147-154 ... gian giảm đau nghiên cứu phù hợp với kết Trƣơng Minh Hải (2014) GTTS phẫu thuật tán sỏi niệu quản nhóm sử dụng bupivacain kết hợp fentanyl (nhóm B) 5,02 ± 0,93 phút [1] Trong nghiên cứu này, thời... levobupivacain kết hợp với fentanyl với bupivacain kết hợp fentanyl phẫu thuật TSNQND Luận văn Chuyên khoa II Học viện quân y 2014 Nguyễn Quốc Khánh So sánh tác dụng có hay khơng kết hợp fentanyl. .. hành GTTS phẫu thuật tán sỏi niệu quản, nhóm sử dụng bupivacain kết hợp fentanyl không gặp BN buồn nôn-nôn; ngứa 5,36%; run 5,36%; đau đầu 3,56% [1] Nguyễn Quốc Khánh (2009) dùng hỗn hợp bupivacain