Bài viết trình bày đánh giá tác dụng vô cảm của hỗn hợp Bupivacain và Sufentanyl trong gây tê tủy sống để phẫu thuật chi dưới và vùng hậu môn; Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ; Đánh giá các ảnh hưởng hệ tuần hoàn, hô hấp và các tác dụng không mong muốn.
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2019 ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG VÔ CẢM GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG BUPIVACAIN PHỐI HỢP SUFENTANIL TRONG PHẪU THUẬT CHI DƯỚI VÀ VÙNG HẬU MÔN Tăng Văn Dũng, Nguyễn Long Hồ Phạm Thị Ngọc Diễm, Trần Thị Thúy Phượng I ĐẶT VẤN ĐỀ Gây tê tủy sống thực cách đưa thuốc tê vào khoang nhện thuốc tê hòa lẩn vào dịch não tủy, ngấm trực tiếp vào tổ chức thần kinh, cắt đứt tạm thời đường dẫn truyền hướng tâm, dẫn truyền li tâm, thần kinh thực vật ngang mức đốt sống tương ứng Cho đến nay, có nhiều thuốc tê sử dụng lâm sàng như: Cocain, Procain (Novocaine), Tetracain, Lidocain, Bupivacaine (Marcain), Ropivacain Tuy nhiên, thuốc thường xuyên sử dụng Bupivacain 0,5% heavy, để gây tê tủy sống Bupivacain có nhiều ưu điểm khởi tê nhanh, tác dụng tê tốt mổ, thời gian kéo dài, cường độ mạnh có nhược điểm ảnh hưởng đến tim mạch, kết hợp Bupivacain với Sufentanil để phẫu thuật cho kết giảm đau tốt Hiện vấn đề đặt phải làm để sử dụng Bupivacain có hiệu vơ cảm tốt mổ, giảm đau kéo dài sau mổ, hạn chế tối đa tác dụng phụ thuốc Các nhà gây mê phối hợp Bupivacain với thuốc giảm đau, với mong muốn giảm liều thuốc tê hạn chế tác dụng phụ chúng làm tăng tác dụng giảm đau sau mổ Do tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá tác dụng gây tê tủy sống Bupivacain phối hợp với Sufentanil phẫu thuật chi vùng hậu môn” với mục tiêu sau: 1- Mục tiêu chung: Đánh giá tác dụng gây tê tủy sống Bupivacain phối hợp Sufentanil phẫu thuật chi vùng hậu môn 2- Mục tiêu cụ thể: - Đánh giá tác dụng vô cảm hỗn hợp Bupivacain Sufentanyl gây tê tủy sống để phẫu thuật chi vùng hậu môn - Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ - Đánh giá ảnh hưởng hệ tuần hồn, hơ hấp tác dụng khơng mong muốn II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU : 2.1- Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân phẫu thuật chi vùng hậu môn từ tháng đến tháng 10 năm 2019 khoa gây mê hồi sức Bệnh viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 152 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2019 2.1.1- Tiêu chuẩn chọn bệnh: - Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, đồng ý tham gia nghiên cứu - Bệnh nhân có định phẫu thuật chi vùng hậu mơn - Có định gây tê tủy sống - Bệnh nhân có ASA (American Society of Anesthesiologisis) từ I- II 2.1.2- Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân dị ứng với thuốc tê - Bệnh lý nội khoa nặng suy tim nặng, thiếu máu nặng, hẹp van động mạch chủ, hẹp van khít, ASA >2 - Bệnh nhân rối loạn tâm thần, có rối loạn đông máu, dùng thuốc chống đông, nhiễm trùng vùng chích tê 2.2- Phương pháp nghiên cứu: 2.2.1- Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả cắt ngang 2.2.2- Địa điểm nghiên cứu: Khoa GMHS Bệnh Viên ĐKKV Tỉnh An Giang 2.2.3- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 04/2019 đến tháng 10/2019 2.3- Phương pháp tiến hành: 2.3.1- Chuẩn bị bệnh nhân: Giải thích rõ gây tê tủy sống cho bệnh nhân hiểu, lập đường truyền tĩnh mạch chắn với kim luồn số 18G 2.3.2- Chuẩn bị thuốc gây mê hồi sức: Propofol, etomidate, rocuronium, atracurium, ephedrine, nor-adrenaline, sufentanil (tê tủy sống) suxamethonium, atropine, 2.3.3- Chuẩn bị máy móc, trang thiết bị: Nguồn oxy, máy gây mê, đèn đặt NKQ, bóng, mặt nạ, thơng nịng, ống NKQ, băng keo, kim tê tủy sống, bơm tiêm, gây tê tủy sống… 2.3.4- Chuẩn bị thuốc tê: - Bupivacaine (marcain) 0,5% heavy spinal ống ml - Sufentanil 50mcg/ml- hameln 2.3.5- Kỹ thuật gây tê: - Tư bệnh nhân: Bệnh nhân nằm nghiên trái, lưng cong chân co gập vào bụng tối đa ngồi khom lưng sát trùng toàn khu vực cột sống thắt lưng cồn I-ốt, sát trùng lại cồn 700 - Trải khăn lổ Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 153 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2019 - Xác định mốc chọc kim gây tê tủy sống : trước hết cần xác định mốc khe liên đốt L3-L4, dùng kim gây tê TTS 27G chọc kim nhẹ nhàng vào khoang nhện, đường đường cạnh bên, rút thơng nịng thấy có dịch não tủy chảy ra, tiến hành lắp bơm tiêm ( có sẵn thuốc tê Sufentanil ) chuẩn bị sẵn, bơm chậm 30 giây Tiêm xong rút kim ra, băng lại băng vô khuẩn cho bệnh nhân nằm ngửa, thở oxy 3l/ph qua ống sond mũi 2.4- Đánh giá mức độ đau 2.4.1- Đánh giá mức độ đau theo VAS ( Visual Analgesia Scale ) : 1-2 điểm : bệnh nhân không đau 3-4 điểm : bệnh nhân đau nhẹ 5-6 điểm : bệnh nhân đau vừa 7-8 điểm : bệnh nhân đau nhiều 9-10 điểm : bệnh nhân không chịu 2.4.2- Đánh giá mức độ ức chế vận động: theo Bromage có độ Độ : không cử động Độ : cử động bàn chân Độ : gập gối yếu Độ : cử động bình thường 2.5- Theo dõi số: Mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 đặt Monitoring 2,5 phút lần 30 phút lần suốt mổ 2.6- Theo dõi đau sau mổ theo VAS đầu - Ghi nhận thời gian giảm đau hoàn toàn (vas = 0) - Ghi nhận thời gian giảm đau hiệu (vas < 3) - Ghi nhận lượng thuốc giảm đau sử dụng sau 6giờ 2.7- Đánh giá tai biến, biến chứng Hạ huyết áp, mạch chậm, run, nôn, ngứa 2.8- Xử lý số liệu - Các số liệu thu thập theo phiếu thu thập số liệu, kết xử lý phần mềm thống kê SPSS 22.0 - Xác định mức có ý nghĩa thống kê với P< 0.05 Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 154 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2019 III KẾT QUẢ 3.1- Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Trong thời gian từ tháng đến tháng 10 năm 2019 có 45 bệnh nhân thỏa điều kiện chọn bệnh đưa vào nghiên cứu Trong đó, nữ: 19 BN (42,2%), nam: 26 BN (57,8%); Tuổi trung bình: 38,88 ± 34,5 (16 - 64) tuổi; Phân loại ASA: Loại I: 40 BN (88,9%), loại II: BN (11,1%) 3.2- Đặc điểm phẫu thuật: Bảng 3.1 Nhóm bệnh phẫu thuật Bệnh phẫu thuật Tần số (n) Tỷ lệ (%) Chi 30 66,7 % Hậu môn 15 33,3 % Tổng 45 100.0 % Nhận xét: Nhóm phẫu thuật chi nghiên cứu có tỉ lệ nhiều 66,7% 3.3- Thời gian giảm đau: Bảng 3.2 Thời gian giảm đau Thời gian (phút) Trung bình 176,02 ± 37,75 Tối thiểu – Tối đa 60 – 230 Nhận xét: Thời gian giảm đau trung bình nghiên cứu 176,02± 37,75 phút 3.4- Sự thay đổi nhịp tim Bảng 3.3 Nhịp tim Nhịp tim Trung bình (nhịp/phút) Tối thiểu – Tối đa (lần/phút) Trước tê 79,98 ± 7,81 60 – 96 73,24 ± 8,53 55 – 91 Sau 10 phút 81,02 ± 7,42 62 – 93 Sau 15 phút 76,51 ± 6,88 64 – 95 Sau 20 phút 75,89 ± 5,08 70 – 93 Sau 25 phút 76,89 ± 7,22 62 – 95 Sau phút Nhận xét: Sau gây tê phút đến chuyển phịng hậu phẫu nhịp tim ổn định khơng thay đổi nhiều Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 155 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2019 3.5- Sự thay đổi huyết áp tâm thu (HATT) Bảng 3.4 Huyết áp tâm thu (HATT) HATT Trung bình (mmHg) Tối thiểu – Tối đa Trước tê 117,84 ± 18,21 87 – 150 Sau phút 114,91 ± 16,84 88 – 155 Sau 10 phút 109,04 ± 14,36 80 – 143 Sau 15 phút 114,73 ± 16,37 87 – 147 Sau 20 phút 120,02 ± 16,15 86 – 147 Sau 25 phút 118,02 ± 13,99 87 – 151 (mmHg) Nhận xét: Sau gây tê phút HATT trung bình 114,91 ± 16,84 mmHg, sau gây tê 10 phút 109,04 ± 14,36 mmHg 3.6- Sự thay đổi huyết áp tâm trương (HATTr) Bảng 3.5 Huyết áp tâm trương (HATTr) HATTr Trung bình (mmHg) Tối thiểu – Tối đa (mmHg) Trước tê 71,84 ± 9,62 58 – 96 Sau phút 68,47 ± 6,05 60 – 91 Sau 10 phút 73,64 ± 10,24 54 – 99 Sau 15 phút 69,47 ± 8,56 53 – 96 Sau 20 phút 74,91 ± 8,86 59 – 100 Sau 25 phút 70,58 ± 9,17 56 – 95 Nhận xét: Sau gây tê phút HATTr trung bình 68,47 ± 6,05 mmHg, sau gây tê 10 phút 73,64 ± 10,24 mmHg 3.7- Sự thay đổi SpO2 Bảng 3.6 Thay đổi SpO2 Trung bình (%) Tối thiểu – Tối đa (%) Trước tê 99,47 ± 0,81 98– 100 Sau phút 99,49 ± 0,92 97– 100 Sau 10 phút 99,29 ± 0,82 98 – 100 SpO2 Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 156 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2019 Sau 15 phút 99,36 ± 0,93 97 – 100 Sau 20 phút 99,73 ± 0,45 99 – 100 Sau 25 phút 99,42 ± 0,81 98 – 100 Nhận xét: Sau gây tê phút SpO2 trung bình 99,49 ± 0,92 %, sau gây tê 10 phút 99,29 ± 0,82 % 3.8- Kết tê Bảng 3.7 Kết tê Kết Số lượng Tỷ lệ % Tốt 41 91,1 % Trung bình 8,9% Kém 0% Tổng cộng 45 100% Nhận xét: Kết nghiên cứu mức độ tê tốt 91,1%, trung bình 8,9%, 0% 3.9- Hiệu vô cảm mổ Bảng 3.8 Hiệu vô cảm mổ Độ liệt vận động Số lượng Tỷ lệ % 45 100% 0% 0% 0% Tổng cộng 45 100% Nhận xét: Độ liệt vận động không cử động chân 100% 3.10- Tác dụng phụ không mong muốn Bảng 3.9 Tác dụng phụ không mong muốn Tác dụng phụ Số lượng Tỷ lệ % Khơng có tdp 25 55,56% Mạch chậm 0,05 IV BÀN LUẬN 4.1- Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Trong nghiên cứu tuổi trung bình 38,88 tuổi Tuổi nhỏ 16 tuổi, tuổi lớn 64 tuổi Trong đó, nữ: 19 BN (42,2%), nam: 26 BN (57,8%); Phân loại ASA: Loại I: 40 BN (88,9%), loại II: BN (11,1%) Trong nghiên cứu Valiollah Hassani tuổi trung bình 35 tuổi Tuổi nhỏ 28 tuổi , tuổi lớn 42 tuổi, đó, nữ: BN (20%), nam: 24 BN (80%); BMI trung bình: 25 ± 1; Phân loại ASA: Loại I: 22 BN (73,3%), loại II: BN (26,7%) Nghiên cứu Pooya Derakhshan tuổi trung bình 43.03 tuổi (1) đó, nữ: 16 BN (46,7%), nam: 19 BN (53,3%) Sự khác biệt này cỡ mẫu lớn hơn, khác địa điểm, thời gian nghiên cứu, sai số thống kê tiêu chuẩn chọn mẫu 4.2- Đặc điểm phẫu thuật thời gian giảm đau Trong nghiên cứu chúng tơi, nhóm phẫu thuật chi có 30 BN (66,7%), nhóm vùng hậu mơn 15 BN (33,3%), thời gian giam đau trung bình sau gây tê 176,02 phút Tương tự nghiên cứu Valiollah Hassan thời gian giam đau trung bình sau gây tê 171 phút, Pooya Derakhshan 153,27 phút, S Neeta 152,55 phút Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 158 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2019 Thời gian giam đau trung bình sau gây tê nghiên cứu tương tự với nghiên cứu Valiollah Hassan dài so với nghiên cứu Pooya Derakhshan nghiên cứu S Neeta 4.3- Sự thay đổi nhịp tim Bảng 4.1 So sánh thay đổi nhịp tim với nghiên cứu tác giả S Neeta Chúng S Neeta (nhịp/phút) (nhịp/phút) Sau phút 73,24 80,5 Sau 10 phút 81,02 75,95 Sau 15 phút 76,51 75,35 Sau 20 phút 75,89 75,15 Sau 25 phút 76,89 75,1 Nhịp tim Trong nghiên cứu chúng tôi, nhịp tim sau 10 phút gây tê có giảm nhẹ thay đổi không đáng kể, kết nghiên cứu tương đồng với nghiên cứu S Neeta 4.4- Sự thay đổi huyết áp tâm thu (HATT) Bảng 4.2 So sánh thay đổi huyết áp tâm thu (HATT) với nghiên cứu tác giả S Neeta tác giả Valiollah Hassani Chúng S Neeta Valiollah Hassani (mmHg) (mmHg) (mmHg) Sau phút 114,91 112,45 121,12 Sau 10 phút 109,04 103 118,1 Sau 15 phút 114,73 107,15 116,23 Sau 20 phút 120,02 113,1 117,55 Sau 25 phút 118,02 117,75 117 HATT Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 159 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2019 4.5- Sự thay đổi huyết áp tâm trương (HATTr) Bảng 4.3 So sánh thay đổi huyết áp tâm trương (HATTr) với nghiên cứu tác giả S Neeta tác giả Valiollah Hassani Chúng S Neeta Valiollah Hassani (mmHg) (mmHg) (mmHg) Sau phút 68,47 66,05 72,01 Sau 10 phút 73,64 62,85 65,3 Sau 15 phút 69,47 62,3 70,51 Sau 20 phút 74,91 62 62,13 Sau 25 phút 70,58 68,45 67,41 HATTr Sau gây tê 10 phút, huyết động bệnh nhân có giảm nhẹ so với ban đầu, nhiên giảm khơng đáng kể Nhìn chung, độ ổn định huyết động học việc phối hợp Sufentanil với Bupivacain cao so với việc sử dụng Bupivacain đơn Kết nghiên cứu tương đồng với tác giả S Neeta tác giả Valiollah Hassani 4.6- Sự thay đổi SpO2 Bảng 4.4 So sánh thay đổi SpO2 với nghiên cứu tác giả Valiollah Hassani Chúng Valiollah Hassani (%) (%) Sau phút 99,49 99,3 Sau 10 phút 99,29 97,65 Sau 15 phút 99,36 98,58 Sau 20 phút 99,73 98,7 Sau 25 phút 99,42 98,51 SpO2 Chỉ số SpO2 có khác biệt theo thời gian nhiên khác biệt không đáng kể giới hạn cho phép, cho thấy SpO2 ổn định việc phối hợp Sufentanil để gây tê 4.7- Kết tê hiệu vô cảm mổ Trong nghiên cứu mức độ tê tốt 41 bệnh nhân (91,1%), trung bình bệnh nhân (8,9%) khơng có trường hợp tê 100% bệnh nhân liệt vận động hoàn toàn Trong nghiên cứu Pooya Derakhshan 100% bệnh nhân phong tỏa cảm giác vận động hoàn toàn, nghiên cứu S Neeta cho kết tương tự Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 160 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2019 4.8- Tác dụng phụ không mong muốn Bảng 4.5 So sánh tác dụng phụ không mong muốn với nghiên cứu tác giả Valiollah Hassani, tác giả S Neeta tác giả Poonam Motiani Chúng Valiollah Hassani S Neeta Poonam Motiani Khơng có tdp 55,56% 63,3% 55% 42% Mạch chậm = 90% giá trị nên áp dụng số biện pháp như: - Không để bệnh nhân thả thõng hai bàn chân gây tê tư ngồi - Đo HA phút HA khơng cịn tụt - Nâng cao chi cho thở oxy - Đổ đầy mạch máu giới hạn 10-15 ml/kg dịch tinh thể - Ephdrine Phenylephrine IV sử dụng điều trị hạ HA, hầu hết sử dụng ephedrine (3-6 mg bolus), phenylephrine (50-100 mcg bolus) thích hợp cho bệnh nhân khơng chịu nhịp tim nhanh Khi có nhịp tim chậm xuất hiện: nhanh chóng sử dụng atropine IV 0,5-1 mg Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 161 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2019 Việc phịng ngừa lạnh run khơng mong muốn sau mổ vấn đề việc kiểm soát bệnh nhân chu phẫu gây tê, để trì nhiệt độ bệnh nhân sau mổ > 36oC, đề nghị dùng dịch truyền làm ấm, hệ thống mền sưởi ấm nâng nhiệt độ phòng lên 22oC trường hợp phẫu thuật kéo dài 30 phút… cần ủng hộ phẫu thuật viên Buồn nôn nôn: - Nằm mặt nghiêng sang bên để tránh dịch nôn tràn vào đường thở - Thở oxy - Truyền dịch đầy đủ - Droperidol 10 mcg/kg - Ondansetron 4-8mg 4.9- Liên quan tác dụng phụ tuổi, thời gian giảm đau bệnh nhân Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian giảm đau nhóm bệnh nhân có tác dụng phụ kéo dài so với nhóm bệnh nhân khơng có tác dụng phụ Sự tương quan có ý nghĩa thống kê với p0,05) V KẾT LUẬN Tê tủy sống Bupivacain giảm liều phối hợp với Sufentanil phương pháp vơ cảm an tồn hiệu cao cho bệnh nhân phẫu thuật chi vùng hậu môn Kết tốt, giúp giảm tác dụng phụ phong bế giao cảm mức, kéo dài thời gian giảm đau sau hậu phẫu, đảm bảo tốt cho phẫu thuật, giúp bệnh nhân dễ chịu thời gian phục hồi nhanh VI TÀI LIỆU THAM KHẢO Phan Ngọc Dũng (2015)“ Đánh giá hiệu gây tê tủy sống Levobupivacain liều thấp kết hợp Sufentanil phẫu thuật nội soi tăng sinh tuyến tiền liệt lành tính ” Trang 430 – 432,Y học TPHCM “ Tập 19 ”phụ số 1.2015 Pooya Derakhshan, et al (2018), " Comparison of Adding Sufentanil and Low-Dose Epinephrine to Bupivacaine in Spinal Anesthesia: A Randomized, Double-Blind, Clinical Trial", Anesth Pain Med, 8(5), 121 - 140 Valiollah Hassani, et al (2014), "Bupivacaine-Sufentanil Versus BupivacaineFentanyl in Spinal Anesthesia of Patients Undergoing Lower Extremity Surgery", Anesth Pain Med, 4(2), 567 - 580 S Neeta and Jesni Joseph Manissery (2015), " A prospective randomized controlled study comparing intrathecal bupivacaine combined with fentanyl and sufentanil in abdominal and lower limb surgeries", Anesth Essays Res, 492, 149 - 154 Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 162 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2019 Sadeghi M, et al (2016), "Evaluation of spinal anesthesia blockade time with 0.5% hyperbaric bupivacaine, with or without sufentanil, in chronic opioid users: a randomized clinical trial", Rev Bras Anestesiol, 66(4), 346 - 350 Poonam Motiani, et al (2010), " Intrathecal Sufentanil Versus Fentanyl for Lower Limb Surgeries - A Randomized Controlled Trial", J Anaesthesiol Clin Pharmacol, 26(4), 507–513 Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 163 ... đoạn hậu phẫu bệnh nhân gây mê tồn thân, tê tủy sống dường phương pháp tốt Tuy nhiên, bupivacaine sử dụng gây tê tủy sống có thời gian tác dụng ngắn, việc sử dụng liều cao đem lại nhiều tác dụng. .. đương tác giả S Neeta Gây tê tủy sống ngày sử dụng rộng rãi phẫu thuật chi vùng hậu môn tính an tồn đơn giản nó, khoảng thời gian ngắn để hồi phục Việc tăng nguy chảy máu sau phẫu thuật tác dụng. .. (11,1%) 3.2- Đặc điểm phẫu thuật: Bảng 3.1 Nhóm bệnh phẫu thuật Bệnh phẫu thuật Tần số (n) Tỷ lệ (%) Chi 30 66,7 % Hậu môn 15 33,3 % Tổng 45 100.0 % Nhận xét: Nhóm phẫu thuật chi nghiên cứu có tỉ