Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả và mức độ an toàn của gây tê tủy sống với bupivacain tăng trọng liều thấp trong mổ bệnh lý vùng hậu môn trực tràng. Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu trên 23 bệnh nhân được gây tê tủy sống để mổ vùng hậu môn trực tràng. Bệnh nhân được gây tê ở tư thế ngồi theo phương pháp Saddle block và ở khoảng thắt lưng 3-4. Mức tê, độ liệt vận động được đánh giá vào các thời điểm 5, 10, 20, 40, 60, 90, 120 phút. Huyết áp được theo dõi mỗi 3-5 phút, nhịp tim, p02 được theo dõi liên tục trong suốt cuộc mổ và mỗi 15 phút ở phòng hậu phẫu.
GÂY TÊ TỦY SỐNG VỚI BUPIVACAIN TĂNG TRỌNG ĐỂ MỔ VÙNG HẬU MÔN TRỰC TRÀNG Vũ Văn Kim Long*, Nguyễn Văn Chừng** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu mức độ an toàn gây tê tủy sống với bupivacain tăng trọng liều thấp mổ bệnh lý vùng hậu môn trực tràng Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu 23 bệnh nhân gây tê tủy sống để mổ vùng hậu môn trực tràng Bệnh nhân gây tê tư ngồi theo phương pháp Saddle block khoảng thắt lưng 34 Mức tê, độ liệt vận động đánh giá vào thời điểm 5, 10, 20, 40, 60, 90, 120 phút Huyết áp theo dõi 3-5 phút, nhòp tim, p02 theo dõi liên tục suốt mổ 15 phút phòng hậu phẫu Thời gian tê, thời gian liệt vận động, lượng ephedrin sử dụng, lượng dòch truyền ghi nhận, tác dụng phụ khác như: lạnh run, buồn nôn, ngứa, khảo sát có Kết quả: Bupivacain liều thấp làm giảm mức tê, liệt vận động, thay đổi huyết động, giảm tác dụng phụ, đảm bảo thuận lợi cho phẫu thuật Kết luận: Bupivacain 0,5% liều 5-6mg làm giảm mức tê, liệt vận động, thay đổi huyết động, giảm tác dụng phụ mà hiệu đảm bảo để mổ bệnh lý vùng hậu môn trực traøng SUMMARY HEAVY BUPIVACAIN SPINAL ANESTHESIA FOR PROCTOLOGY SURGERY Vu Van Kim Long, Nguyen Van Chung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2005: 123 – 127 Objective: To evaluate the “result and safety” of spinal anestthesia with low dose bupivacain heavy for proctological surgery Methods: In this prostective study 23 patients undergoing proctological surgery with spinal anesthesia Anesthesia agents were adminitered at the L4-5 interspace of sitting patients Sensory block level, degree of motor block were evaluated at 5, 10, 20, 40, 60, 90, 120 minutes Blood pressure, SpO2, heart rates were noted every 3-5 minutes during the operation and every 15 minutes postoperatively Duration of sensory, motor block, volume of intravenous infusion, dose of ephedrine perioperative shivering, pruritus, nausea, vomiting were also assessed Result: Low dose bupivacain diminshes sensory block level, degree of motor block, less haemodynamic changes and side effects, öithout any disadvantage for surgions Conclusion: Dose of 5-6mg bupivacain heavy were the optimal dose for spinal anesthesia with the patients undergoing proctological surgery ĐẶT VẤN ĐỀ Trong năm gần việc điều trò phẫu thuật bệnh lý vùng hậu môn trực * ĐH Y Cần Thơ ** ĐH Y Dược, TPHCM 126 tràng có bước tiến đáng kể, song song vấn đề vô cảm để phẫu thuật bệnh lý vùng có quan điểm kỹ thuật Vô cảm để mổ vùng hậu môn trực tràng có nhiều Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 phương pháp là: gây tê tủy sống, gây tê màng cứng đường xương cùng, gây mê tónh mạch, gây mê nội khí quản , tùy theo tính chất thời gian phẫu thuật Ngày nay, nhờ có Bupivacain thuốc tê tủy sống tăng trọng giúp cho phẫu thuật vùng thuận lợi Bupivacain thuốc tê họ amide, có thời gian tác dụng tương đối dài, với liều lượng thích hợp đủ cho phẫu thuật kéo dài khoảng 2-2,5 Tuy nhiên, bên cạnh ưu điểm, bupivacain có mặt hạn chế ức chế giao cảm, dãn mạch, hạ huyết áp, chậm nhòp tim, buồn nôn, nôn, lạnh run , tác dụng không mong muốn xảy cao mức phong bế cao Điều phụ thuộc vào liều lượng thuốc vò trí gây tê tủy sống Từ nhiều năm nay, bệnh viện: Đại Học Y Dược TP HCM, Bệnh Viện Bình Dân, Bệnh viện Đa Khoa Cần Thơ áp dụng gây tê tủy sống Bupivacain tăng trọng để mổ vùng hậu môn trực tràng với liều lượng khoảng 10mg Bupivacain 0,5%, với liều đủ vô cảm để mổ vùng hậu môn trực tràng Tuy nhiên, mức tê thường lên cao dẫn đến tác dụng không mong muốn, làm liệt vận động kéo dài không cần thiết gây cảm giác khó chòu cho bệnh nhân Qua tham khảo tài liệu có, công trình nghiên cứu khoa học công bố đònh tiến hành gây tê tủy sống với liều 5-6mg Bupivacain tăng trọng để mổ vùng hậu môn trực tràng Mục đích nghiên cứu muốn đánh giá hiệu việc dùng Bupivacain ưu trọng liều thấp gây tê tủy sống để mổ vùng hậu môn trực tràng, mức độ ổn đònh huyết động thời gian ức chế vận động, giảm tác dụng không mong muốn Bupivacain mà đảm bảo cho phẫu thuật thuận lợi đồng thời rút ngắn thời gian săn sóc sau mổ Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát - Đánh giá hiệu gây tê tủy sống với bupivacain tăng trọng mổ vùng hậu môn trực tràng - Đánh giá mức đôï an toàn gây tê tủy sống với bupivacain tăng trọng mổ vùng hậu môn trực tràng Mục tiêu chuyên biệt - Đánh giá mức độ giảm đau thời gian phục hồi cảm giác gây tê tủy sống với bupivacain liều thấp mổ vùng hậu môn trực tràng - Đánh giá mức độ liệt vận động thời gian phục hồi vận động dựa theo thang điểm Bromage scale - Đánh giá mức độ ổn đònh huyết động - Theo dõi, phát xử lý kòp thời tai biến biến chứng gây tê tủy sống có như: lạnh run, nôn buồn nôn, suy hô hấp, ngứa PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang Vật liệu Hộp dụng cụ vô trùng, khăn lỗ để gây tê tủy sống Thuốc bupivacain heavy (Marcain 0,5%, ống 4ml), thuốc lidocain 2% ống 2ml, kim gây tê tủy sống 25G 27G Các thuốc cấp cứu thông thường Ephedrin, Atropin, dòch tinh thể Đối tượng Tất bệnh nhân nhập viện Đa Khoa Cần Thơ có đònh phẫu thuật vùng hậu môn trực tràng, xếp loại ASA I, II, III từ tháng 08 đến tháng 11/2004 chống đònh gây tê tủy sống Chúng thực 23 trường hợp với liều 5-6mg bupivacain tăng trọng để mổ vùng hậu môn trực tràng Phương thức tiến hành Chuẩn bò bệnh nhân Bệnh nhân thăm khám trước mổ, đánh giá tổng trạng, chức quan tim mạch, hô hấp, gan, thận, thần kinh, tình trạng cột sống, vùng da lưng xét nghiệm cận â lâm sàng đông máu, XQ lồng ngực, điện tim đồ, phân loại ASA Tất bệnh nhân có ASA I, II, III chống đònh gây tê tủy sống chọn nghiên cứu Bệnh nhân vào phòng mổ, kiểm tra lại tên tuổi chẩn đoán Đặt đường truyền tónh mạch kim luồn 127 18G, sử dụng dòch tinh thể để bù lại lượng dòch nhòn ăn uống để làm đường cho thuốc cấp cứu thở, SpO2, thời gian tê, mức tê, độ liệt, thời gian liệt, tác dụng phụ khác - Đặt điện cực theo dõi điện tim, đo huyết áp, SpO2 trước gây tê KẾT QUẢ Nghiên cứu 23 bệnh nhân, kết sau: - Giải thích với bệnh nhân gây tê tủy sống Bệnh nhân đặt tư ngồi để chọc dò tủy sống theo phương pháp Saddle Block khoảng thắt lưng L4-5, thấy dòch não tủy trong, chảy giọt tiến hành bơm bupivacain tăng trọng 0,5% với liều lượng 5-6mg 1-2 phút sau đặt bệnh nhân lại tư sản khoa để mổ, cho bệnh nhân thở O2 3-5lít/phút Có thể thêm 1-2mg midazolam không tùy bệnh nhân Thu thập số liệu Đánh giá ASA TH Tỉ lệ% Trước bơm thuốc tê Ghi nhận lượng dòch truyền, thuốc ephedrin sử dụng Ghi nhận tác dụng phụ khác có cách hỏi trực tiếp bệnh nhân Đánh giá kết tê: - Tốt: bệnh nhân hoàn toàn không đau, không cần cho thêm thuốc - Trung bình: bệnh nhân than đau ít, cần cho thêm 50-100cmg fentanyl - Thất bại: phải gây mê bệnh nhân không chòu Tất bệnh nhân không phân biệt tuổi, giới, dựa vào chiều cao: > 160cm dùng 6mg bupivacain, 500ml Lượng ephedrin sử dụng Không dùng ≤ 10mg > 10mg 23 0 100% 0 Tác dụng phụ khác Không có 23 (100%) Lạnh run Ngứa Buồn nôn Suy hô hấp Thời gian giảm đau hậu phẫu 106,95 phút BÀN LUẬN Trong gây tê vùng cần xác đònh mức tê tối thiểu cho loại phẫu thuật Sự hiểu biết chi phối thần kinh da theo khoanh tủy chi phối thần kinh thực vật quan giúp cho người bác só gây mê xác đònh mức tê cần thiết tác dụng sinh lý gây phong bế mức tê Phẫu thuật vùng hậu môn trực tràng mức tê xác đònh S2 Các yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến mức tê liều lượng thể tích thuốc tê Liều thể tích lớn mức tê cao Liều cần thiết để đạt mức tê xác đònh dựa vào thể tích khoang nhện Thể tích khoang nhện tăng theo chiều cao giảm theo tuổi, giảm người có áp lực ổ bụng cao co thai, béo phì, báng bụng, có khối u ổ bụng làm giảm hồi lưu tónh mạch chủ Thể tích khoang nhện thấp khuếch tán thuốc tê lên cao mức tê lên cao Trong nghiên cứu chúng tôi, đặc điểm bệnh lý vùng hậu môn trực tràng thường xảy người trung niên, có tuổi trung bình 49,69, thay đổi thể tích khoang nhện chưa nhiều đặt biệt tiến hành gây tê tủy sống theo phương pháp Saddle block nên mức tê thấp so với tác giả khác Theo Rowan Molnar tê tủy sống người có chiều cao từ 160cm, liều bupivacain trung bình để đạt mức tê D10, D8, D6 tương ứng 7,5mg, 9mg, 10,5mg với thời gian tê kéo dài khoảng 90-120 phút Liều thông thường sử dụng từ trước đến 10mg bupivacain, mức tê thường đạt đến D6 cao hơn, điều không cần thiết cho phẫu thuật vùng hậu môn trực tràng Dựa theo Rowan Molnar giảm xuống 8mg mức tê cao liệt vận động xảy gần toàn bệnh nhân Dựa theo nghiên cứu Ths Bs Lê Thò Hồng Hoa sử dụng 4mg bupivacain 10mcg fentanyl để mổ cắt đốt nội soi tiền liệt tuyến, đònh dùng 5-6mg bupivacain kết thu khả quan Với liều 5-6mg bupivacain đạt hiệu tốt cho phẫu thuật vùng hậu môn trực tràng, trường hợp phải dùng thêm thuốc Thời gian tê đủ cho phẫu thuật Mức độ liệt vận động xảy hoặt không xảy ra, bệnh nhân có cảm giác nặng chân vận động khớp gối khớp cổ chân không hạn chế Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ngắn Về tình trạng huyết động: trường hợp phải truyền 500ml dòch tinh thể, trường hợp phải sử dụng thêm ephedrin, huyết áp hạ không 25% cho tất trường hợp, tình trạng nhòp tim ổn đònh theo dõi sát monitoring Về hô hấp: gây tê với liều thấp tư ngồi nên mức tê thấp, trường hợp suy hô hấp xảy Các tác dụng phụ khác lạnh run, buồn nôn, ngứa không xảy tất trường hợp Hầu hết bệnh nhân cảm thấy dễ chòu không bò liệt vận động Tóm lại: sử dụng bupivacain 0,5% liều 5-6mg đạt hiệu tê tốt thời gian đủ để phẫu thuật bệnh lý vùng hậu môn trực tràng, dùng liều thấp có ưu điểm như: mức độ ổn đònh huyết động 129 cao, liệt vận động, tác dụng phụ khác xảy ra, thời gian tê ngắn đủ để mổ, tạo cảm giác dê(chòu cho người bệnh đồng thời rút ngắn thời gian chăm sóc phòng hậu phẫu KẾT LUẬN Với liều 5-6mg bupivacain 0,5% tăng trọng thích hợp để mổ bệnh lý vùng hậu môn trực tràng mức tê thời gian tê, ảnh hưởng huyết động, thời gian hậu phẫu ngắn, tạo cảm giác dễ chòu cho bệnh nhân, thuận lợi cho bác só phẫu thuật, an tâm cho người bác só gây mê hồi sức TÀI LIỆU THAM KHẢO 130 Công Quyết Thắng Tê tủy sống, tê màng cứng Bài giảng Gây mê Hồi sức tập II nhà xuất Y học 2002 Tr 44 – 83 Công Quyết Thắng Thuốc tê Bài giảng Gây mê Hồi sức tập I nhà xuất Y học 2002 Tr 531 – 549 Dương Phước Hưng – Bệnh tró Bệnh học ngoại khoa tiêu hóa Nhà xuất Y học 2003 Tr 259 – 265 Lê Thò Hồng Hoa - Nguyễn Văn Chừng Gây tê tủy sống với Bupivacain mổ cắt đốt nội soi tiền liệt tuyến Tạp chí Y học chuyên đề hội nghò khoa học kỹ thuật lần thứ 21 nhà xuất Y học 2004 Tr 58 – 63 Nguyễn Quang Quyền Bài giảng Giải phẫu học, nhà xuất Y học 1998 Nguyễn Thụ Các thuốc tê chỗ Thuốc sử dụng gây mê Nhà xuất Y học 2000 Tr 269 – 301 Nguyễn Văn Chừng Đại cương gây tê vùng, Sổ tay gây mê hồi sức người lớn trẻ em Bộ môn Gây mê Hồi sức Đại học Y Dược TPHCM 1991 Tr 55 – 58 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Nguyễn Văn Chừng Gây mê Hồi sức phẫu thuật vùng hậu môn trực tràng, Bệnh tró, nhà xuất Y học 2003 Tr 179 – 205 Nguyễn Văn Chừng Gây tê tủy sống giảm trọng với Pontocain: ưu điểm, nhược điểm chống đònh, thời Y Dược học 1996 Tr 40 – 43 Nguyễn Văn Chừng Gây tê tủy sống, Gây mê Hồi sức, nhà xuất Y học 2004 Tr 105 – 117 Nguyễn Văn Chừng Gây tê tủy sống với Dolargan Tạo chí Y học Chuyên đề nghiên cứu khoa học ĐHYD TPHCM 1994 Tr 254 – 257 Nguyễn Văn Chừng – Đặng Thò Thùy Trang Gây tê tủy sống với Bupivacain tăng trọng Tạp chí Y học chuyên đề hội nghò khoa học kỹ thuật lần thứ 19 nhà xuất Y học 2004 Tr 38 - 41 Nguyễn Văn Chừng Thuốc tê chỗ Sử dụng lâm sàng thuốc Gây mê Hồi sức Nhà xuất Y học 2004 Tr 210-216 Phạm Đông An – Nguyễn Văn Chừng Hiệu gây tê tủy sống hỗn hợp Bupivacain Fentanyl mổ lấy thai Tạp chí Y học chuyên đề hội nghò khoa học kỹ thuật lần thứ 21 nhà xuất Y học 2004 Tr 71 – 76 Netter FH Atlat Giải Phẫu Người Nhà xuất Y học 1997 Riegler FX Spinal anesthesia Priciples and practice of anesthesiology Second edition vol 2: 1363-1391 1998 Sinatra RS., Swamidoss CP Spinal and epidural opioids Priciples and practice of anesthesiology Second edition vol 2: 1511-1545 1998 Molnar R and May C.M Pian – Smith Spinal, Epidural, and Caudal Anesthesia Clinical Anesthesia Proceduces of the Massachusetts General Hospital Edit 1998 Tr 242 – 263 Kleinman W Spinal, Epidural, and Caudal Blocks Clinical Anesthesiology Edit 2002 Tr 253 – 281 ... - Đánh giá hiệu gây tê tủy sống với bupivacain tăng trọng mổ vùng hậu môn trực tràng - Đánh giá mức đôï an toàn gây tê tủy sống với bupivacain tăng trọng mổ vùng hậu môn trực tràng Mục tiêu chuyên... hành gây tê tủy sống với liều 5-6mg Bupivacain tăng trọng để mổ vùng hậu môn trực tràng Mục đích nghiên cứu muốn đánh giá hiệu việc dùng Bupivacain ưu trọng liều thấp gây tê tủy sống để mổ vùng hậu. .. gây tê tủy sống Từ nhiều năm nay, bệnh viện: Đại Học Y Dược TP HCM, Bệnh Viện Bình Dân, Bệnh viện Đa Khoa Cần Thơ áp dụng gây tê tủy sống Bupivacain tăng trọng để mổ vùng hậu môn trực tràng với