Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá hiệu quả vô cảm trong mổ và giảm đau sau mổ, tác dụng không mong muốn của kỹ thuật GTTS - NMC kết hợp bằng hỗn hợp bupivacain - sufentanil trong phẫu thuật lấy sỏi thận.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2011 NGHIÊN CỨU GÂY TÊ TỦY SỐNG NGOÀI MÀNG CỨNG KẾT HỢP TRONG VÀ SAU MỔ LẤY SỎI THẬN Nguyễ TÓM TẮT TTS N NM T VAS V A eS e ≥ u kh ầ catheter NMC t ộ - ml/gi K t qu : th i gian kh VAS e T l N ẹ ừa lầ ó * Từ ó G S ó ng gi æ, c qua NM 96,67%; 3,33% T ; Sufentanil COMBINED SPINAL-EPIDURAL ANESTHESIA IN AND POST OPERATIon of KIDNEY STONE SUMMARY Combined spinal-epidural anesthesia for operating kidney stone and post-operative analgesia was carried out on 30 patients; the rate of good intraoperative anesthesia was 93.33%, the fast onset at T6 level was 4.60 ± 0.55 minutes; muscle were good flexible for surgical procedure After operating, when VAS score (Visual Analogue Score) ≥ 4, bolus initiatory dose and maintain continuous infusion into the epidural catheter at the speed of - millilitres per hour Resuts: onset analgesia was rapid, medium time was 5.53 ± 0.74 minutes, medium VAS score in 48 hours were 0.87 ± 0.66 The rate of patients felt no pain, slight pain and medium pain were 96.67%; 3.33% respectively The side effect included quiver 20%, nausea and vomiting 10%, itchiness 6.67%, no respiratory inhibition * Key words: Spinal anesthesia; Epidural analgesia; Sufentanil ĐẶT VẤN ĐỀ Ph u thu t l y s i th n chi m 40% ph u thu t h ti t ni sau m ầ t, t o u ki n thu n l i cho ph u thu t c m diễn bi é GTTS - NMC k t h p (Combined Spinal Epidural - CSE) ỹ thu n, m b m m bằ ys NM m , sử d e ; mộ u qu gi t So v i * Bệnh viện 103 P ả bệ k a ọc: GS S Đỗ ất TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2011 e l m e ng ph í V y, ằm: Đánh giá hiệu vơ cảm mỉ giảm đau sau mỉ, tác dụng khơng mong muốn kỹ thuật GTTS - NMC kết hợp hỗn hợp bupivacain - sufentanil phẫu thuật lấy sỏi thận lầ ầu betadine, lần sau cồn 700 + Chọ T e t L2-L3, x ịnh khoang NMC nghi m t s c c x kim GTTS 27G qua ò T ó ị y ch y ra, i nh n hỗn h p bupivacain 0,18 mg/kg + µ e + R ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU T R Đối tƣợng nghiên cứu N≥ i ASA I-III, ó ịnh ph u thu t l y s i th n, u trị t i Khoa Ph u thu t Ti t ni u, B nh vi n 103 - - T ẩn lựa chọn BN: BN thực hi n m kỹ thu t CSE, k ó ng ịnh GTTS NMC ý -T ẩn lo i trừ: N ặ c catheter NMC, dị ng v phần c a thu c sử d ng: bupivacain, sufentanil - P u: NMC - E | c), bupivacain 0,5% 20 ml, bupivacain heavy 0,5% ng 20 mg/4 m A Ze e (Th n); sufentanil - hameln 25 µ / l c) GTTS, luồn catheter qua kim - cm khoang NMC, ầu catheter nằm L1-T12 ịnh catheter T + ặt BN nằm ngửa, th x ũ í/ e ch, huy ịp th , SpO2, chuy N ph u thu t N um é ặ ys m cho ph u thu t, sung 10 - 15 ml dung dịch bupivacain 0,5% + 10 µ e NM + GTTS: tí i nh ù i gian ti n BN m t c ic u + c c ch e dù ầ ù h i BN v nh n bi t c + m : l u: thử nghi m + Kỹ thu t ti ư thu xé N ằ ẩ m n, thu c gi , ẩn bị ph u ù ọc kim -prick): ộ gi + ộc p +K cần thi ă ti diazepam 0,2 mg/kg, u c l ic -P e ng gi i gian từ m t c T n xu t hi n tr Phƣơng pháp nghiên cứu - Thi t k nc a T M : ó m c: N ó u thu t .T s N ù ò c gi Ké BN r ph u thu t, ph i b chuy li ti sung thu é NM m: TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2011 ẩn bị H1: t ; H5: H10: sau g©y tª 10 phót; gọi nh c l i; OAAS2: ẹ; OAAS gọ gọ phót; H + Bromage: M c cẳ g i; M3: li H N - Sau m , chuy ò e ịch bupivacain - Pha thu c gi + µ e / l - Gi e VAS < N m VAS: e / ần, n i VAS ≥ , ti m ®au sau m +T í th ịch thu í e c: [chiỊu cao (cm) - 100] í Th = 10 NM + Gi ộ chỉnh t ă ee ỉ +M H0 tu i hi u cao trung p nh t 145 cm, cao nh t 174 cm; c e VAS ch ộ an thần theo OAAS ng gọ ng; OAAS ng; OAAS3: ằng giọ ặng t nhẹ nh t 37 kg, nặng nh t 65 kg - ặ gọ H16: - Gi i: nam 18 BN (60%), nữ 12 BN (40%); ầu OAAS5: tỉ ch c gi i Đặc điểm chung BN O e e ’ Assessment of Alertness/Sedation): giọ é KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN từ - 10 + , m: ng gi ộ gi HATT ; H0,25: H0,5: sau tiªm 30 phót; H4: sau tiªm giê; H8: sau tiªm giê; H16: sau tiªm 16 giê; H24: sau tiªm 24 giê; H48: sau tiªm 48 giê u e u kh x n S 10 th n T4 gi th 48 sau gi + Th i gian kh ò t cho BN, u n u c ch +R - t gi ộ + T ch ng ằ ộ - ml/gi dịch thu ộng theo c c kh p v M M + Tần s th / mao m ch (SpO2) ầu qua catheter NMC, u kh c ch + Tần s tim, huy huy HATT + ng H15: sau gây tê 15 phút; H30: sau gây tª 30 H ng m s i th n: s i th n ph i 43,33%; V th ng: s i mộ i nhi s n 60% - Th i gian ph u thu t: ng Bảng T ng gọ TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2011 IAN PHÚT THỜI < 60 60 - 90 91 - 120 > 120 n 16 12 1 % 54 40 3 x SD gi e 90,9 58,50 Min - Max 30 - 150 Th i gian ph u thu t i thi Tác dụng vô cảm GTTS * Thời gian ức chế cảm giác đau GTTS: Bảng 2: IÁ TRỊ X Th i gian ti T c Th i gian ti T c Th ng gi m u thu t 0,56 1,5 0,55 3,5 ngang m T ngang m T / + 13, ần Th i gian ph u thu t l y s i th n trung i thi t N y, GTTS hỗn h p bupivacain e m b c m cho ph u thu T N ó é - Th i gian gi 30 t m m m c a GTTS i thi u T e Dahlgren [6], GTTS cho ph u thu t b t bằ + e µ i gian gi u thu 65,5 d ng bupivacain + e µ ó i gian gi m u thu u sử d ầ 120,9 K TTS µ µ NM 1,98 145 420 - Th i gian ti e e u thu t l y ầ T s i th 12 mg + [ ] d ng bupivacain n SD 3,58 125 360 Th i gian gi m i kh 213,3 c T6) [2] Theo M Van de Velde, A Teunken [8], th i gian ti m c T10 GTTS bupivacain + sufentanil + epinephrine gi nd ù e ẻ µg ầ - Th ng gi ph u thu t c TTS T e D e [ ] TTS cho ph u thu t b t bupivacain + e µ ng TTS ặ e * Mức độ giảm đau phẫu thuật GTTS: ng gi / N Ch M / c N é k t qu gi t m s (theo t k t qu t t, ó u thu t ó N t é Ức chế vận động phẫu thuật GTTS TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2011 v Sau GTTS, 27 BN (90%) li ộ i (M3), BN li t vừa ó N t nhẹ t - M ộ GTTS, 27 BN (90%) li ư (10%) li t vừ ư ộ i li u ộng i m c M3, BN im M ó N t nhẹ hoặ t N y, m ộ c ch v ộng c a GTTS bupivacain 0,18 mg/kg - sufentanil µ / u ki n thu n l i cho ph u thu y s i th n Trong GTTS, th i gian kh c ch v ộng ộ li t v ộ thuộc thuộ u c a thu c Thay đổi tuần hoàn sau GTTS * HATT, HATTr sau GTTS: Biểu đồ 1: ộ HATT gi m sau GTTS m H5 H H H (p < 0,05) HATT từ m H60 tr gi óý ĩ i p > 0,05, BN HATT gi m < 20% sau GTTS HATTr TTS m từ H5 - H15 so v < th m H30 - H90 so v i th m H0, HATT óý ĩ (p > T HATT th m v n gi i h ng TTS Monica tr ò ù N e [ ] ằ ầ TTS ằ e ộng m ch n h ch giao c ần kinh ng t huy [3, 4] a huy gi c ch giao c * Tần số tim sau GTTS: Tần số tim (ck/phút) 95 90 85 80 75 70 H0 H5 H15 H30 H60 H90 Thời điểm ( Phút) Biểu đồ 2: ần s tim sau GTTS TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2011 Tầ TTS x H ầ N ò ầ < ị í M ọ ộ [ ộ ộ ] Thay đổi hô hấp sau GTTS * Tần số hô hấp: Tần số hô hấp (ck/phút) 22 20 18 16 14 12 H0 H5 H15 H30 H60 H90 Thời gian (phút) Biểu đồ 3: Tần s ần s p sau GTTS p sau GTTS t bi t ó ý ĩ u gi < T , tần s m ng, th p nh t 16 chu kỳ/ u gi i h TTS t 20 chu kỳ/ * Độ bão hoà O2 máu mao mạch: Độ bão hoà oxy (%) 100 99 98 97 H0 H5 H15 H30 H60 H90 Thời Phút) Thêigian gan( (phót) Biểu đồ 4: ộ K t SpO2 x ch (%) TTS óý ĩ > ) Tác dụng gây tê NMC liên tục sau phẫu thuật NM Th i gian ti K e th i gian ti T ầ [2] N n từ 10 NM y, N T [9]; ph i h p v i ằng bupivacain ph i h p v i sufentanil, ó TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2011 * Chất lượng giảm đau gây tê NMC liên tục: VAS ng h p VAS max = t i th NM - m H6, ỉ ó ỗ ộ Điểm VAS H0 -1 H1/2 Biểu đồ 5: VAS - Hi u qu gi NM ph u thu t: 29 BN (96,67%) ẹ, BN NM qu u chỉnh t n, ă ch ộ c th ph u thu t, xoa dị ib - Gi HuyÕt ¸p mmHg) áp((mmHg) Huyết ó H24 NM c sau ặ u thu ầy thu ó ki u thu t c a BN ộ cc ộ i m VAS); i gian ki n, ă ẳng c a u thu e ị ỉ u thu ă a y họ ó ự ti n c H n nay, t í s H6 H12 Thời điểm ò ồi H36 H48 ct m gi ột s khoa l c, gi u thu ột v í i Mặ ù n gi ph u thu ần tr ột kỹ thu t ư i v c ta s ư c ti p c n v i kỹ thu ò h n ch thi n kỹ thu ực * Mức độ ức chế vận động gây tê NMC liên tục: 29 N tv ộng NM c (M0), BN (3,33%) li t nhẹ M c hồi sau ngừ c, N t vừa li * Thay đổi huyết động gây tê NMC liên tục: 150 100 50 HATT HATTr H0 H0,25 H0,5 H4 H8 H16 H24 H48 Thời gian( giờ) Thêi gian (giê) Biểu đồ 6: HATT NM c TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2011 - HATT th e m ó N (p > 0,05), k ị t t huy - HATT ý NM ặ ĩ e ĩ óý NM ó (p > 0,05) HATTr th p nh t 60 mmHg t 85 mmHg * Tần số tim: Tần số tim (ck/phút) 90 85 80 75 70 65 H0 H0,25 H0,5 H4 H8 H16 H24 H48 Thời điểm Biểu đồ 7: Tần s NM gi ần s H NM tim H i ẳng t trọng li u c bằ th p k t h p v i sufentanil ph u thu t H í í í ó ng, tần s / * Thay đổi hô hấp gây tê NMC liên u nằm gi i tục: tần s tim t i thi u 70 NM / - L Vă N ng huy p óý ó BN (p > 0,05) K ễ Vă ộ ừng [1] tần s í i H0,5 H4 th ĩ ị t i thi / H16 H24 p, / Tần số hô hấp (ck/phút) nh n th y: i cao tu i thay kh Tần s h NM s ng ph i h H th c 20 19 18 17 16 15 14 H0 H0,25 H8 H48 Thời gian Biểu đồ 8: Tần s NM c TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2011 NM N e nh v ộng bao gi ũ c ch c [3] Mặt ù t hi m ầ ần ầu từ C3-C5 V y, NM , li t v ộn c ch ư T [10], c ch p TTS ặc GTTS ộ [3] - Khi GTTS m ó g, c ch m c th , NM h * Liều lượng thuốc gây tê NMC: t ng lµ mg, th p nh t 250 mg, cao nh t 398 mg, t ng sufentanil trung µ µ th p nh t 62,5 µ t 99,5 µ * Tác dụng an thần sau mổ: m OAAS ph u thu từ - (93,33%), th p nh t 3, sau ph u thu - (100%), th p nh t t thu n l i cho vi c ph i h p v i BN thực hi n kỹ thu t ũ ẩn bị ph u thu ă ó u Tác dụng không mong muốn sau phẫu thuật T ng ph hay gặ (6 BN = 20%) T d run 20%, buồ TTS a 6,67% KẾT LUẬN - TTS - NM ộ ộ ộ é é ặ -T qua ẹ ẹ ầ NM TÀI LI U THAM HẢO Lê Văn Chung, Nguyễn Văn Chừng CS NMC - GTTS ph i h p v i bupivacain ẳng t trọng li u th e u thu t thay kh i cao tu i khoa học, i hội G Hồi s c Vi t Nam Th ă Nguyễn Quốc Khánh S ó t h p fentanyl v i marcain 0,5% n ph u thu t l y s i th n Lu ă Th c sỹ Y häc Học vi Q y 2003 Công Quyết Thắng GTTS - NMC ng ồi s c N x t b n Y học 2006, tr.44-83 Albrecht Wiebaick, Gerhard Brodner The effects of adding sufentanil to bupivacaine for postoperative patient-controlled epidural analgesia Anesth Analg 1997, 85, pp.124-129 Covino B.G, Lambert D Epidural and spinal anesthesia Clinical anesthesia 1989, pp.715-789 Gunnar Dahlgren, Christer Hultstrand Intrathecal sufentanil, fentanyl, or placebo added to bupivacaine for cesarean Section Anesth Analg 1997, 85, pp.1288-1293 Monica B, Elisabeth V.G, Alison B, Zdravko G Comparison of clonidine, morphine or placebo mixed with bupivacaine during continuous spinal anaesthesia Can J Anaesth 1998, 45 (8), pp 735-740 M Van de Velde, A Teunkens Intrathecal sufentanil and fetal heart rate abnormalities: A double-blind, double placebo-controlled trial comparing two forms of combined spinal epidural analgesia with epidural analgesia in labor Anesth Analg 2004, pp.1153-1159 Narayanan Comparison of two different dose of bupivacain sufentanil on ambulatory labour analgesia J Anesth Clin Pharmacol 2009, 25 (1), pp.49-53 10 Wheatley R.G, Schug A.S, Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anesth 2001, 87 (1), pp.47-61 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2011 10 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2011 11 ... giá hiệu vơ cảm mỉ giảm đau sau mỉ, tác dụng khơng mong muốn kỹ thuật GTTS - NMC kết hợp hỗn hợp bupivacain - sufentanil phẫu thuật lấy sỏi thận lầ ầu betadine, lần sau cồn 700 + Chọ T e t L2-L3,... giọ é KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN từ - 10 + , m: ng gi ộ gi HATT ; H0,25: H0,5: sau tiªm 30 phót; H4: sau tiªm giê; H8: sau tiªm giê; H16: sau tiªm 16 giê; H24: sau tiªm 24 giê; H48: sau tiªm... ch (SpO2) ầu qua catheter NMC, u kh c ch + Tần s tim, huy huy HATT + ng H15: sau gây tê 15 phút; H30: sau gây tê 30 H ng m s i th n: s i th n ph i 43,33%; V th ng: s i mộ i nhi s n 60% - Th