Mục đích của đề tài nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả và tính an toàn của kỹ thuật gây tê tủy sống kết hợp gây tê ngoài màng cứng (CSE) để giảm đau trong và sau mổ lấy thai (MLT) chọn lọc. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG KẾT HỢP GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG ĐỂ GIẢM ĐAU TRONG VÀ SAU MỔ LẤY THAI CHỌN LỌC Đào Thị Bích Phượng*, Nguyễn Văn Chừng** TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu tính an tồn kỹ thuật gây tê tủy sống kết hợp gây tê màng cứng (CSE) để giảm đau sau mổ lấy thai (MLT) chọn lọc Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mơ tả, cắt ngang Nghiên cứu 140 sản phụ có định MLT chọn lọc thực kỹ thuật CSE để mổ bệnh viện Hùng Vương từ tháng 09/2009 đến tháng 03/2010 Thu thập số liệu hiệu quả giảm đau mổ sau mổ, tác dụng không mong muốn, sức khỏe trẻ sơ sinh Kết quả: Nghiên cứu 140 sản phụ có định mổ lấy thai có chọn lọc, đạt kết sau: Tỉ lệ thành công 96,43% Hiệu giảm đau mổ tốt 86,43%, trung bình 10,00%, có 3,57% trường hợp chuyển sang gây tê NMC, khơng có trường hợp phải chuyển sang gây mê nội khí quản 92,14% trường hợp khơng đau sau mổ 100% em bé có sức khỏe tốt Các tác dụng không mong muốn chiếm tỉ lệ không đáng kể Kết luận: Kỹ thuật CSE đạt hiệu tốt an tồn MLT chọn lọc Từ khóa: Kỹ thuật CSE, MLT chọn lọc ABSTRACT EVALUATE EFFICACITY OF COMBINED SPINAL - EPIDURAL ANESTHESIA TO INTRAOPERATIVE AND POSTOPERATIVE PAIN MANAGEMENT FOR ELECTIVE CESAREAN DELIVERY Dao Thi Bich Phuong, Nguyen Van Chung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 390 - 396 Objective: To evaluate efficacity and safety of combined spinal – epidural anesthesia (CSE) to intraoperative and postoperative pain management for elective cesarean delivery Methods: A prospective cross – sectional study Study was conducted on 140 pregnant women who had indications about the elective cesarean delivery and were operated with CSE at Hung Vuong hospital from 9/2009 to 3/ 2010 Data collection comprised of intraoperative and postoperative pain relief effect assessment, the unwanted side-effects and health of newborns Results: Success rate of the technique was 96.43% Pain relief efficacy during surgeries was: good 86.43%, average 10.00%, 3.57% of the cases was transferred to epidural anesthesia and no case was required general anesthesia 92.14% of the cases was painless after surgery All of babies have been in a good health The unwanted side-effects were a negligible proportion Conclusion: CSE technique have good and safe results in elective cesarean delivery Keywords: CSE technique, elective cesarean delivery ∗ Bệnh viện Hùng Vương TP HCM **Phân môn Gây mê Hồi sức - Bộ môn Ngoại - ĐHYD TP.HCM Tác giả liên lạc: ThS Đào Thị Bích Phượng, ĐT: 0989970625, 390 Email: dtbphuong2004@yahoo.com Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 MỞ ĐẦU Chúng thực nghiên cứu gây tê tủy sống (TS) – màng cứng (NMC) phối hợp (CSE: Combined Spinal – Epidural anesthesia) MLT nhằm giảm liều thuốc tê bơm vào TS NMC đồng thời kết hợp ưu điểm, hạn chế khuyết điểm phương pháp gây tê TS gây tê NMC đơn để đạt chất lượng gây tê tốt hơn, giảm nguy ngộ độc thuốc tê, ổn định huyết động, an toàn cho trẻ sơ sinh kéo dài thời gian phong bế mổ cần Ngoài ra, trì giảm đau sau mổ qua catheter NMC tạo cảm giác hài lòng cho người mẹ, sản phụ vận động sớm tránh số tai biến sau mổ, giúp hồi phục nhanh Mặc khác, thực nghiên cứu trường hợp MLT chọn lọc, trường hợp có định MLT cấp cứu sản phụ khơng có bệnh lý nội khoa nặng kèm theo Theo Harris (3) loại phẫu thuật MLT thai kì bình thường mà đòi hỏi MLT trước bất thường xảy Chọn lựa trường hợp MLT chọn lọc trên, chúng tơi có thời gian để thực kỹ thuật CSE cách hiệu Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá hiệu tính an tồn kỹ thuật CSE sau MLT Xác định liều lượng thuốc sử dụng thích hợp cho kỹ thuật CSE MLT Đánh giá ảnh hưởng kỹ thuật CSE thai nhi qua số Apgar Nghiên cứu Y học Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất sản phụ có định MLT khoa phẫu thuật – gây mê hồi sức bệnh viện Hùng Vương thời gian từ tháng 09/2009 đến tháng 03/2010 Tiêu chuẩn loại trừ Các sản phụ có chống định gây tê vùng Bệnh lý tim mạch: hẹp khít van lá, thiểu vành… Sản phụ MLT cấp cứu (Sa dây rốn, thai suy…) Sản giật, tiền sản giật nặng Nhau tiền đạo Sản phụ không đồng ý làm CSE Kỹ thuật CSE Ghi nhận mạch, HA, nhịp thở, SpO2 trước gây tê Tư sản phụ: Nằm nghiêng trái, tư cong lưng tối đa Xác định khoang NMC kỹ thuật sức cản Nếu lần chọc kim Tuohy khơng xác định khoang NMC ngưng thực thủ thuật Dùng kim TS 27G xuyên qua lỗ sau kim Tuohy chọc vào khoang nhện Bơm vào TS 5mg Bupivacaine 0,5% + 25 mcg Fentanyl Rút kim TS, luồn catheter vào khoang NMC Đặt sản phụ nằm ngửa lại Theo dõi mạch, HA đánh giá mức tê vòng – 10 phút Nếu huyết động học ổn định bắt đầu phẫu thuật Đánh giá tác dụng không mong muốn kỹ thuật Các số theo dõi ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đánh giá tác dụng vô cảm Thiết kế nghiên cứu Ghi nhận thời gian từ lúc bơm hết thuốc tê vào TS đến phong bế cảm giác đau đạt mức T10 Nghiên cứu tiền cứu, mô tả, cắt ngang Cỡ mẫu nghiên cứu N = 140 trường hợp Chuyên Đề Ngoại Khoa Trong mổ Đánh giá thời gian ức chế cảm giác đau 391 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Các tai biến tác dụng không mong muốn Đánh giá mức độ giảm đau mổ qua mức độ:Tốt: Sản phụ hoàn tồn khơng đau; Trung bình: Sản phụ đau nhẹ, phải thêm thuốc; Kém: Sản phụ không chịu được, phải chuyển sang phương pháp vô cảm khác Dị cảm, thủng màng cứng, chảy máu qua catheter, hạ HA, mạch chậm, buồn nôn – nôn, ngứa, lạnh run, nhức đầu, đau lưng, bí tiểu Nếu giảm đau mổ mức độ trung bình bơm thêm 40 mg Lidocaine 2% qua catheter NMC 10 phút Nếu giảm đau mổ mức độ bơm 320 – 360 mg Lidocaine 2% qua catheter NMC để mổ xem gây tê NMC để mổ, kỹ thuật CSE thất bại Từ tháng 9/2009 đến tháng 3/2010 khoa gây mê hồi sức bệnh viện Hùng Vương, tiến hành nghiên cứu 140 sản phụ có định MLT, kết thu sau: Chúng ghi nhận kỹ thuật CSE thành công sản phụ cảm giác sờ nhẹ cảm giác vận động sau thực xong kỹ thuật, mức độ giảm đau mổ đạt tốt trung bình, khơng cần phải chuyển sang phương pháp vô cảm khác Kỹ thuật CSE thất bại sản phụ không vận động hai chân sau thực kỹ thuật mức độ giảm đau mổ Đánh giá thay đổi huyết động Ghi nhận thay đổi HA, mạch trước gây tê phút sau Đánh giá thay đổi hơ hấp Ghi nhận thay đổi nhịp thở, SpO2 trước gây tê phút sau Chỉ số Apgar trẻ sơ sinh Sau mổ Tiếp tục cho giảm đau sau mổ với 50 ml dung dịch Bupivacaine 0,1% + Fentanyl 1mcg/ ml bơm điện qua catheter NMC với tốc độ ml/giờ Đánh giá mức độ đau sản phụ sau mổ theo thang điểm VAS từ (không đau) đến 10 (đau nhiều nhất) 30 phút đầu, sau Đánh giá ức chế vận động Theo thang điểm Bromage Đánh giá đau Theo thang điểm đau VAS (Visual Analogue Scales) 392 KẾT QUẢ Bảng 1: đặc điểm chung Đặc điểm Trung bình sản phụ Tuổi 28,84 ± 5,17 Chiều cao (cm) 154,52 ± 1,25 Cân nặng (kg) 61,52 ± 0,17 Cao Thấp 44 175 88 18 144 45 Bảng 2: chẩn đoán trước mổ Các chẩn đoán trước mổ Số sản phụ Bất xứng đầu chậu Con quí Con to Con so lớn tuổi Khởi phát chuyển thất bại Ngôi mông 25 Ngôi trán Ối vỡ non Ối vỡ sớm Song thai Thai chậm tăng trưởng Thai trình ngưng tiến 12 Vết mổ cũ 55 Tổng cộng 140 Tỉ lệ% 5,00 2,14 2,86 6,43 2,86 17,86 5,00 2,14 1,43 1,43 5,00 8,57 39,28 100 Bảng 3: Thời gian MLT Trung bình 35,70 ± 3,48 phút Ngắn 30 phút Dài 75 phút Bảng 4: Thời gian thực kỹ thuật CSE Trung bình 6,50 ± 2,52 phút Ngắn phút Dài 12 phút Tỉ lệ thành công kỹ thuật CSE Có trường hợp thất bại 140 trường hợp nghiên cứu, chiếm tỉ lệ 3,57% Chúng chuyển sang gây tê NMC đơn để mổ Có trường hợp chúng tơi gặp khó khăn thực kỹ thuật CSE, chiếm tỉ lệ 5,00% + trường hợp thực kỹ thuật CSE đốt sống khác Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 + trường hợp thủng màng cứng xác định khoang NMC Với trường hợp này, tiếp tục thực kỹ thuật CSE cách đốt sống phía kỹ thuật diễn thuận lợi Nghiên cứu Y học Khơng có trường hợp chảy máu qua catheter NMC Có trường hợp (2,86%) sản phụ có cảm giác dị cảm luồn catheter Sự thay đổi nhịp tim sản phụ Mạch (lần/ phút) 95 92.1 91.22 90.17 90 86.12 82.88 85 82.12 82.86 80.96 80.18 80 78.85 78.8 77.15 77.02 75 Sự thay đổi HA sản phụ HA tâm thu 120.00 HA tâm trương 113.65 102.82 110.00 100.00 101.12 98.82 98.10 99.21 92.55 93.76 64.75 63.13 90.12 70.00 67.15 66.03 64.61 65.33 65.21 64.15 64.97 90.78 90.20 90.00 80.00 90.63 92.11 64.88 62.79 62.98 62.77 60.00 50.00 Sự thay đổi hô hấp sản phụ Chuyên Đề Ngoại Khoa 393 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học Bảng 5: Thời gian ức chế cảm giác Thời gian (phút) Ngắn 105 Dài Trung bình 145 114,12 ± 16,31 Bảng 6: Thời gian ức chế vận động Thời gian (phút) Ngắn 89 Dài 125 Trung bình 97,28 ± 13,01 Mức độ phong bế vận động sau mổ Kết nghiên cứu cho thấy 100% sản phụ theo thang điểm Bromage độ 0, tức cử động khớp bình thường Thang điểm đau (VAS) 7,86 % Số trường hợp Khơng đau Đau 92,14 % Chỉ số Apgar trẻ sơ sinh 100% em bé có sức khỏe tốt 12 86 20 Hạ HA 15 7.14 10 4.29 3.57 2.14% 1.42% 0% Buồn nônnôn BÀN LUẬN Đánh giá thành công kỹ thuật CSE Trong 140 trường hợp nghiên cứu, khơng có trường hợp xảy tai biến nặng, sản phụ thích nghi tốt với phương pháp vơ cảm phẫu thuật, khơng có trường hợp phải chuyển sang gây mê nội khí quản Các trường hợp kỹ thuật CSE thất bại bơm thêm thuốc tê vào catheter NMC để mổ Qua ta thấy tính linh động kỹ thuật CSE, ưu điểm kỹ thuật Theo tác giả Michael Paech(10) CSE kỹ thuật tốt MLT, tỉ lệ thất bại chung 394 kỹ thuật CSE MLT cách có ý nghĩa so với tê NMC hay tê TS đơn Mặt khác, gây tê phương pháp an toàn có số thuận lợi có ý nghĩa so với gây mê toàn diện MLT Chọn lựa liều thuốc tê thích hợp Mức phong bế cảm giác T10 đủ vô cảm để MLT Mặt khác, thời gian MLT không lâu nên nghiên cứu lựa chọn liều thuốc tê mg Bupivacaine 0,5% + 25 mcg Fentanyl để đạt mức tê thể tích trung bình Lidocaine 2% bổ sung qua gây tê NMC để tăng mức phong bế kéo dài thời gian vô cảm 53 ± 19 mg (tối thiểu mg tối đa 320 mg) đủ cho phong bế vô cảm để MLT 31,70 ± 1,48 phút So với thể tích Bupivacaine 0,5% tê TS đơn 15 mg hay từ 10 – 12,5 mg có phối hợp với dẫn xuất Morphiniques(8) liều Lidocaine 2% gây tê NMC đơn 339, 45 ± 15,97 mg(11) liều thuốc tê sử dụng kỹ thuật CSE thấp Sự phối hợp Bupivacaine thuốc nghiện cải thiện giảm đau so với việc sử dụng thuốc dùng riêng lẻ xem phương pháp tốt Giảm liều Bupivacaine giúp giảm nguy hạ HA, làm tăng nguy thất bại không ức chế đầy đủ cảm giác đau Các tác giả Ben David B(2) C Olofsson E-B, Nygards(9) khuyến cáo nên phối hợp thêm thuốc nghiện gây tê để phòng ngừa thất bại Với 25 mcg Fentanyl, nhiều tác giả chứng minh thực có hiệu an tồn, đặc biệt khơng ảnh hưởng đến chức hô hấp em bé MLT Khi trì vơ cảm phẫu thuật, chúng tơi sử dụng Lidocaine 2% tiêm NMC tác dụng nhanh, mạnh, thời gian tác dụng trung bình kéo dài loại thuốc tê Ngoài ra, liều gây co giật ngộ độc Lidocaine xa với liều gây ngưng tim, tránh tình trạng ngộ độc Bupivacaine có thủng màng cứng mà Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Trong nghiên cứu chúng tôi, liều lượng thuốc tê lựa chọn nằm giới hạn mà tác giả Fan(6), Choi(4), Ben – David(1) Van de Velde(13) nghiên cứu cho kết tương tự Dùng thuốc giảm đau sau mổ Trong giảm đau sau mổ, dùng Bupivacaine với nồng độ thấp 0,1% thể tích nhỏ ml/giờ nên khơng ngại gây ngộ độc Bupivacaine có tác dụng kéo dài, phong bế cảm giác mạnh vận động, Bupivacaine có tác dụng giảm đau tốt Lidocaine thời gian tác dụng dài Trong nghiên cứu chúng tôi, sử dụng Bupivacaine 0,1% Fentanyl mcg/ml bơm điện liên tục qua catheter NMC với tốc độ 8ml/giờ Với liều dùng số trường hợp không đau chiếm tỉ lệ 92,14%, số trường hợp đau chiếm tỉ lệ 7,86%, khơng có trường hợp phải dùng thêm thuốc giảm đau khác hay phải tăng tốc độ bơm tiêm điện Như kết nghiên cứu phù hợp với kết nghiên cứu khác Hiệu giảm đau kỹ thuật CSE Trong mổ Thời gian phong bế cảm giác đau đến T10 4,34 ± 1,01 phút, thời gian bắt đầu ức chế vận động trung bình 5,23 ± 1,12 phút Như vậy, với thời gian phong bế vận động ức chế cảm giác trên, phẫu thuật viên bắt đầu rạch da để mổ sau chuẩn bị trải khăn vô khuẩn mà chờ đợi lâu Mặt khác, đường mổ phổ biến đường ngang xương vệ mổ ngang tử cung, mức độ dãn giảm đau tê TS đủ để mổ Kết giảm đau phẫu thuật tốt chiếm 86,43%, trung bình chiếm 10,00%, có 3,57% trường hợp giảm đau phẫu thuật kém, phải chuyển sang gây tê NMC, khơng có trường hợp phải chuyển sang gây mê nội khí quản Kết tương tự kết nghiên cứu tác giả Bend David Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học &Fan(1), Choi D.H.(4), Coppejans H.C.(5), Kinsella S.M.(7), Vande Velde M(12) Sau mổ Thời điểm mà thực giảm đau sau mổ qua catheter NMC sản phụ phục hồi lại vận động hồn tồn (Bromage = 0) chưa có cảm giác đau Tốc độ bơm thuốc giảm đau qua catheter NMC – 10 ml/giờ tùy theo mức độ đau sản phụ mà chỉnh tốc độ bơm điện Với tốc độ bơm với nồng độ Bupivacaine 0,1% Fentanyl mcg/ml qua catheter NMC, tất trường hợp giảm đau tốt, không cần phải sử dụng thêm thuốc giảm đau khác Có 92,14% trường hợp không đau sau mổ, trường hợp lại sản phụ bị đau ít, chúng tơi khơng sử dụng thêm thuốc giảm đau khác MLT phẫu thuật ảnh hưởng đến tạng ổ bụng, thời gian mổ tương đối nhanh nên hạn chế tối đa đau đớn cho sản phụ Điều góp phần làm cho việc sử dụng liều lượng Bupivacaine Fentanyl qua catheter NMC với tốc độ bơm đạt hiệu Cơng trình nghiên cứu đạt kết tốt Hiệu phương pháp giảm đau qua catheter NMC giảm đáp ứng thể stress phẫu thuật, tạo tâm lý an tâm, thoải mái cho sản phụ sau mổ KẾT LUẬN Kỹ thuật CSE làm thay đổi huyết động học hô hấp, cho hiệu giảm đau tốt an toàn Liều lượng thuốc sử dụng đáp ứng nhu cầu vô cảm MLT đạt hiệu giảm đau sau mổ tốt Liều lượng thuốc dùng không ảnh hưởng đến sức khỏe thai nhi Các tác dụng không mong muốn chiếm tỉ lệ không đáng kể TÀI LIỆU THAM KHẢO Ben DB et al (2000) “Low dose bupivacaine – fentanyl spinal anesthesia for cesarean delivery” Reg Anesth Pain Med, 25 (3), pp 235 –239 395 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Ben DB, Frankel R (2000) “Minidose Bupivacaine – Fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged” Anesthesiology, pp – 10 Chestnut DH (2004) Obstetric anesthesia – principles and practice Third edition, pp 15 – 36, 455 Choi DH, Ahn HJ., Kim JA (2006) “Combined low dose spinal – epidural anesthesia versus single – shot spinal anesthesia for elective cesarean delivery” Int J Obstet anesth, 15 (1), p 13 – 17 Coppejans HC et al (2000) “The sitting versus right lateral position during combined spinal – epidural anesthesia for cesarean delivery: block characteristics and severity of hypotention” Anesth analg, 102 (1), pp 243 – 247 Fan SZ, Susetio L, Wang YP, Liu CC (1994) “Low dose of intrethecal hyperbaric Bupivacaine combines with epidural Lidocaine for cesarean section – a balance block technique” Anesth analg, pp 474 – 477 Kinsella SM (2008) “A propective audit of regional anaesthesia failure in 5080 caesarean sections” Anaesthesia, 68, pp 822 – 832 396 10 11 12 13 Norris MC (2000) Handbook of obstetric anesthesia Lippincott Williamm and wilkins, pp 213 – 229, 242 – 249, 307 – 324 Olofsson C, Nygards EB (2000) “Low – dose bupivacaine with sufentanyl prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patient” Ada Anestheial Scand, 48, pp 1240 – 1244 Paech M (2000) Regional anaesthesia and pain management BI Churchill Livingstore, pp 195 Phạm Tài Phú Vinh (2009) “Đánh giá hiệu gây tê NMC để giảm đau sau mổ sản phụ khoa” Tạp chí y học TPHCM, tập 14 (1), tr 223 – 226 Van de Velde M, Berends N, Spitz B, Tenkens A, Vandernersen E (2004) “Low – dose combined spinal epidural anaesthesia versus conventional epidural anaesthesia for Ceasarean section in pre eclampsia: a retrospection analyse” Eur J Anaesthesiol, pp 454 – 459 Van de Velde M et al (2006) “Combined spinal epidural anesthesia for cesarean delivery: dose − dependent effects of hyperbaric bupivacaine on matemal hemodynamics” Anesth Analg, 103 (1), pp 183 – 190 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... pháp gây tê TS gây tê NMC đơn để đạt chất lượng gây tê tốt hơn, giảm nguy ngộ độc thuốc tê, ổn định huyết động, an toàn cho trẻ sơ sinh kéo dài thời gian phong bế mổ cần Ngoài ra, trì giảm đau sau. .. chân sau thực kỹ thuật mức độ giảm đau mổ Đánh giá thay đổi huyết động Ghi nhận thay đổi HA, mạch trước gây tê phút sau Đánh giá thay đổi hơ hấp Ghi nhận thay đổi nhịp thở, SpO2 trước gây tê phút... trường hợp giảm đau tốt, không cần phải sử dụng thêm thuốc giảm đau khác Có 92,14% trường hợp không đau sau mổ, trường hợp lại sản phụ bị đau ít, chúng tơi khơng sử dụng thêm thuốc giảm đau khác