Vô sinh là một vấn đề lớn không chỉ ảnh hưởng đến hạnh phúc của các cặp vợ chồng mà còn ảnh hưởng đến xã hội và cần một nguồn lực lớn để giải quyết tình trạng này. Theo các nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ vô sinh có xu hướng ngày càng gia tăng, tỷ lệ vô sinh tùy theo từng quốc gia và từng nghiên cứu, dao động trong khoảng từ 3% đến 15%. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Viết Tiến và cộng sự năm 2009 tại 8 vùng sinh thái trên cả nước cho thấy tỷ lệ vô sinh chung trên phạm vi toàn quốc ở mức trung bình so với các quốc gia khác chiếm 7,7% các cặp vợ chồng 1549 tuổi, trong đó vô sinh nguyên phát chiếm 3,9%, và vô sinh thứ phát chiếm 3,8% 1, 2. Điều trị vô sinh bằng kích thích buồng trứng (KTBT) kết hợp với bơm tinh trùng vào buồng tử cung (Intrauterine Insemination IUI) được đa số tác giả khuyến cáo vì làm tăng khả năng thụ thai. Phương pháp IUI có thể thực hiện ở nhiều trung tâm tuyến Trung ương và tuyến Tỉnh. Nhiều phác đồ kích thích buồng trứng khác nhau đã được sử dụng, từ Clomiphene Citrate (CC) đến gonadotropin tiêm (hMG, FSH) và sử dụng phối hợp các loại này, tuy nhiên hiệu quả của các phác đồ này khác nhau theo các nghiên cứu. Mặc dù CC có khả năng kích thích gây phóng noãn cao nhưng lại làm cho niêm mạc tử cung mỏng và làm cho tỷ lệ có thai thấp 3, 4. Các nhà khoa học không ngừng nghiên cứu và tìm ra các phác đồ KTBT có hiệu quả và an toàn, các cải tiến về kỹ thuật lọc rửa tinh trùng và kỹ thuật bơm IUI nhằm làm tăng tỷ lệ có thai bằng phương pháp IUI. Với những bệnh nhân thất bại với CC thì thuốc tiêm gonadotrophin được chọn lựa tiếp theo sẽ thu được nhiều hơn noãn do đó góp phần tăng tỷ lệ thành công trong điều trị vô sinh. Theo Đỗ Thị Hằng Nga năm 2012 tỷ lệ có thai của IUI với CC là 12,8%, với FSH là 31,2% 5. Hiện nay Gonadotropin được sử dụng để KTBT bao gồm FSH tái tổ hợp (recombinant FSH: rFSH) và FSH nguồn gốc nước tiểu. FSH tái tổ hợp được sử dụng cho cả IUI và IVF vì hoạt tính sinh học ổn định do có độ tinh khiết cao không chứa LH, loại trừ được các tạp chất và protein lạ nên được sử dụng rộng rãi ở Việt Nam từ năm 1998. FSH nước tiểu còn chứa protein do vậy chỉ còn dùng trong IUI và có ít trên thị trường. Gần đây, FSH nước tiểu tinh chế cao (highly purified urinary FSH: HPuFSH) được sản xuất, loại bỏ gần như hoàn toàn LH (chứa 0,1% LH) và không chứa protein trong nước tiểu mới gia nhập thị trường Việt Nam và được sử dụng cho IUI và IVF 6, 7, 8. Tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia, Bệnh viện Phụ sản Trung ương, hàng năm thực hiện khoảng 3000 chu kỳ IUI điều trị vô sinh, được KTBT với rFSH và HPuFSH. Tuy nhiên chưa có báo cáo nào khảo sát về hiệu quả của rFSH và HPuFSH trong điều trị vô sinh bằng IUI. Xuất phát từ cơ sở khoa học trên, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả của FSH tái tổ hợp và FSH nước tiểu tinh chế cao trong điều trị vô sinh bằng bơm tinh trùng vào buồng tử cung” với hai mục tiêu: 1. So sánh hiệu quả kích thích buồng trứng của FSH tái tổ hợp với FSH nước tiểu tinh chế cao trong điều trị vô sinh bằng IUI. 2. Đánh giá kết quả có thai lâm sàng của FSH tái tổ hợp và FSH nước tiểu tinh chế cao trong điều trị vô sinh bằng IUI.
TRẦN VÕ LÂM ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA FSH TÁI TỔ HỢP VÀ FSH NƢỚC TIỂU TINH CHẾ CAO TRONG ĐIỀU TRỊ VÔ SINH BẰNG BƠM TINH TRÙNG VÀO BUỒNG TỬ CUNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN XUÂN HỢI ĐẶT VẤN ĐỀ Vô sinh vấn đề lớn Tại VN theo N.V Tiến CS (2009) tỷ lệ VS chung 7,7% Điều trị VS KTBT kết hợp IUI đa sơ tác giả khuyến cáo làm tăng khả thụ thai ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiều PĐ KTBT khác sử dụng Gonadotropin SD để KTBT có loại là: FSH tái tổ hợp FSH nguồn gốc nước tiểu Gần uFSH SX dạng tinh chế cao (HP-uFSH) loại bỏ gần hồn tồn LH khơng chứa protein nên sử dụng điều trị VS Tại BVPSTƯ để KTBT IUI loại rFSH HP-uFSH sử sụng ĐẶT VẤN ĐỀ Mục tiêu: So sánh hiệu KTBT FSH tái tổ hợp với FSH nước tiểu tinh chế cao điều trị VS IUI Đánh giá kết có thai lâm sàng FSH tái tổ hợp FSH nước tiểu tinh chế cao điều trị VS IUI TỔNG QUAN Sinh lý sinh sản TỔNG QUAN Sinh lý sinh sản TỔNG QUAN Vô sinh ngun nhân VS • VS tình trạng cặp VC sau 12 tháng chung sống QHTD lần/một tuần, không sử dụng biện pháp tránh thai mà khơng có thai • Vơ sinh ngun phát; vơ sinh thứ phát • Vơ sinh nam; vơ sinh nữ • Vơ sinh khơng rõ ngun nhân TỔNG QUAN Các thuốc KTBT IUI Nhóm làm tăng FSH nội sinh: • Clomiphene citrat (kháng estrogen) • Aromatase Inhibitor – AI (ức chế men thơm) Nhóm làm tăng FSH ngoại sinh Chế phẩm Biệt dƣợc Hoạt tính FSH (IU) Hoạt tính LH (IU) Đƣờng tiêm hMG Menogon IVF-M 75 75/150 75 75 Tiêm bắp hMG nƣớc tiểu tinh chế cao Menopur 75 0,7 Tiêm bắp FSH nƣớc tiểu tinh chế cao Fostimon 75/150 < 0,001 Tiêm da FSH tái tổ hợp Gonal-F Follitrope Puregon 75/300/450 75/150/225/300 50/100/300/600 0 Tiêm da TỔNG QUAN Các NC so sánh rFSH HP-uFSH để KTBT IUI Việt Nam: Chƣa có NC Trên giới: Matorras R (2000): so sánh 139 CK rFSH 155 CK HP-uFSH Tỷ lệ có thai CK 18,1% 15,4%, với p > 0,05 Số ống FSH CK thấp đáng kể (19,2 ± 7,0 so với 23,8 ± 10,7; với p < 0,05) Pares P (2002): so sánh rFSH HP-FSH, kết cho thấy cần ống để KTBT nhóm rFSH so với HPuFSH ngày kích thích TỔNG QUAN Các NC so sánh rFSH HP-uFSH để KTBT IUI Trên giới: Isaza V (2003): so sánh 118 CK rFSH 106 CK HP-uFSH Kết nhóm rFSH liều thấp nhóm HP-uFSH (799,1 so với 1.293,0 IU, p < 0,05) Khơng có khác biệt số NN trưởng thành nhóm Gerli S (2004): so sánh rFSH HP-FSH, kết cho thấy phát triển NN, thời gian kích thích, mang thai tỷ lệ thai sống khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê rFSH lượng thuốc dùng HP-uFSH KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm số lần làm IUI KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm tinh dịch đồ Tinh dịch đồ Nhóm rFSH (n = 55) Nhóm HP-uFSH (n = 55) P 65,9 ± 23,7 55,2 ± 21,3 0,1 Tỷ lệ di động tiến tới (%) 9,8 ± 6,6 7,5 ± 5,3 0,5 Tỷ lệ d/đ không tiến tới (%) 47,3 ± 7,2 45,5 ± 8,8 0,2 Tỷ lệ sống (%) 96,7 ± 2,9 95,6 ± 5,7 0,2 Mật độ tinh trùng sau lọc rửa (106/ml) 26,1 ± 12,0 22,2 ± 9,9 0,6 Mật độ tinh trùng trƣớc lọc rửa (106/ml) KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Kết kích thích buồng trứng Số lượng nang noãn ≥ 18 mm chu kỳ KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Độ dầy niêm mạc tử cung Nhóm rFSH Niêm mạc tử cung > 10 mm Nhóm HP-uFSH n % n % 38 69,1 25 45,5 ≤ 10 mm 17 30,9 30 54,5 Tổng 55 100 55 100 p 0,01 (OR = 2,6; 95%CI = 1,225,85) KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Số nang noãn, KT nang noãn ≥ 18 mm độ dầy niêm mạc TC trung bình Nhóm rFSH Nhóm HP-uFSH (n = 55) (n = 55) p Số nang trung bình 2,6 ± 0,7 2,1 ± 0,8 < 0,000 Kích thƣớc nang nỗn ≥ 18 mm trung bình 19,6 ± 1,3 19,8 ± 1,6 0,3 Độ dầy niêm mạc 11,5 ± 1,8 10,7 ± 2,2 0,4 trung bình KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm sử dụng thuốc Nhóm rFSH Số ngày tiêm FSH Tổng liều FSH (IU/mỗi chu kỳ) Tỉ lệ tăng liều FSH Số ngày tăng liều FSH Nhóm HP-uFSH p (n = 55) (n = 55) 8,6 ± 1.9 10,4 ± 2,2 0,000 666,8 ± 156,5 836,4 ± 261,3 0,000 5,5% (3/55) 12,7% (7/55) 0,1 3,0 ± 1,7 3,8 ± 1,9 0,5 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Chi phí thuốc hai phác đồ Chi phí (đơn vị: nghìn đồng) Nhóm rFSH (n = 55) Nhóm HP-uFSH (n = 55) Sự khác biệt Chi phí ống 560 530 30 Chi phí chu kỳ Chi phí cho tất chu kỳ Chi phí cho thai lâm sàng 4.978,9 ± 1.169,0 5.910,9 ± 1.846,8 p = 0,002 273.839,5 325.099,5 -51260,0 19.559,9 32.509,9 -12.950 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Kết có thai lâm sàng Tỷ lệ có thai LS chu kỳ Tỷ lệ thai lâm sàng/ chu kỳ Có thai Nhóm rFSH Nhóm HP-uFSH p n % n % 14 25,5 10 18,2 0,3 (OR = 1,53; Khơng có thai 41 74,5 45 81,8 Tổng 55 100 55 100 95%CI = 0,61-3,83) Tỷ lệ có thai chung hai rFSH HP-uFSH 21,8% (24/110) KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Tỷ lệ đa thai • • • rFSH: 3/14 t/h, thai ba (2 có tim thai, khơng có tim thai), thai đơi, có t/h vừa thai vừa thai HP-uFSH: 2/10 t/h, t/h thai đôi Trong t/h đa thai số nỗn thu dược > nang KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Tỷ lệ kích buồng trứng • rFSH: 5/55 t/h; nhẹ vừa • HP-uFSH: 2/55 t/h; nhẹ, vừa • Cả hai PĐ khơng có trường hợp QKBT nặng KẾT LUẬN Hiệu KTBT rFSH với HP-uFSH • KTBT rFSH cho kết cao có ý nghĩa thống kê so với HP-uFSH số nang noãn trưởng thành (2,6 ± 0,7; 2,1 ± 0,8) • KTBT rFSH cho kết thấp có ý nghĩa thống kê so với HP-uFSH về: ngày tiêm FSH (8,8 ± 1,9; 10,4 ± 2,2), tổng liều FSH (666,8 ± 156,5; 836,4 ± 261,3) chi phí chu kỳ (4.978,9 ± 1.169,0; 5.910,9 ± 1.846,8) • KTBT rFSH cho kết khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê so với HP-uFSH độ dày niêm mạc tử cung trung bình ngày tiêm hCG (11,5 ± 1,8; 10,7 ± 2,2) KẾT LUẬN Kết có thai LS rFSH HP-uFSH KTBT rFSH cho kết khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê so với HP-uFSH về: • Tỷ lệ thai lâm sàng (25,5% so với 18,2%) • Tỷ lệ đa thai (21,4% so với 20,0%) • Tỷ lệ q kích buồng trứng (9,1% so với 3,6%) KIẾN NGHỊ Lựa chọn rFSH có ưu điểm HP-uFSH kết KTBT nhiều nang hơn, số ngày ngắn hơn, chi phí thấp Cần NC sâu nữa, theo dõi đến giai đoạn thai sinh sống bệnh nhân đóng vai trò tiên lượng hiệu điều trị chế phẩm thuốc xác hơn, thực tế TRẦN VÕ LÂM ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA FSH TÁI TỔ HỢP VÀ FSH NƢỚC TIỂU TINH CHẾ CAO TRONG ĐIỀU TRỊ VÔ SINH BẰNG BƠM TINH TRÙNG VÀO BUỒNG TỬ CUNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN XUÂN HỢI ... sánh hiệu KTBT FSH tái tổ hợp với FSH nước tiểu tinh chế cao điều trị VS IUI Đánh giá kết có thai lâm sàng FSH tái tổ hợp FSH nước tiểu tinh chế cao điều trị VS IUI TỔNG QUAN Sinh lý sinh sản TỔNG... là: FSH tái tổ hợp FSH nguồn gốc nước tiểu Gần uFSH SX dạng tinh chế cao (HP-uFSH) loại bỏ gần hoàn toàn LH không chứa protein nên sử dụng điều trị VS Tại BVPSTƯ để KTBT IUI loại rFSH HP-uFSH... nhóm 55 BN ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP Thuốc đƣợc sử dụng NC: FSH tái tổ hợp (rFSH): FollitropeTM 75 IU (sản xuất LG Life Sciences, Korea) FSH nước tiểu tinh chế cao (HP-uFSH): Fostimon 75IU (IBSA,