Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá hiệu quả vô cảm và tác dụng không mong muốn của gây tê tủy sống (GTTS) với liều 6 mg ropivacain 0,5% đẳng trọng + 30 µg fentanyl cho phẫu thuật thay khớp háng ở người cao tuổi.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016 GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG ROPIVACAIN ĐẲNG TRỌNG LIỀU THẤP PHỐI HỢP VỚI FENTANYL TRONG PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG Ở NGƢỜI CAO TUỔI Nguyễn Trung iên*; Nguyễn Ngọc Thạch* TĨM TẮT Mục tiêu: đánh giá hiệu vơ cảm tác dụng không mong muốn gây tê tủy sống (GTTS) với liều mg ropivacain 0,5% đẳng trọng + 30 µg fentanyl cho phẫu thuật thay khớp háng người cao tuổi Phương pháp: GTTS ropivacain đẳng trọng 0,5% liều mg + 30 µg fentanyl cho 24 bệnh nhân (BN) > 60 tuổi thay khớp háng, ASA I-III Theo dõi đánh giá thời gian khởi phát tác dụng giảm đau, thời gian ức chế cảm giác đến T10, mức ức chế cảm giác cao nhất, chất lượng vô cảm mổ, mức độ ức chế vận động, thời gian tác dụng tác dụng không mong muốn Kết quả: thời gian chờ ức chế cảm giác mức T10 3,1 ± 0,6 phút; thời gian ức chế cảm giác mức T10 trung bình 128,7 ± 25,6 phút, mức ức chế cao T4 33,3% (8/24); tỷ lệ ức chế vận động mức M0, M1, M2 83,3%; 12,5%; 4,2% Tỷ lệ vô cảm tốt mổ 95,8%, tụt huyết áp mổ 20,1%; buồn nôn nôn 8,3% Kết luận: GTTS mg ropivacain 0,5% đẳng trọng + 30 µg fentanyl có hiệu vơ cảm tốt cho phẫu thuật thay khớp háng người cao tuổi, tác không mong muốn gặp với tỷ lệ thấp * Từ khóa: Phẫu thuật thay khớp háng; Gây tê tủy sống; Ropivacain đẳng trọng; Bệnh nhân cao tuổi Spinal Anesthesia with Low Dose of Isobaric Ropivacaine and Fentanyl for Hip Arthriplasty in Elderly Patients Summary Objectives: To evaluate the efficacy and safety of spinal anesthesia with mixture of mg isobaric ropivacaine added 30 µg fentanyl for hip arthroplasty in elderly patients Methods: Spinal anesthesia with mg of isobaric ropivacaine added 30 µg fentanyl for hip replacement surgery in 24 elderly patients, ASA I-III The onset and offset of sensory block at dermatome level T10; maximum upper spread of sensory block level were monitored Intensity and duration of motor block, the quality of anesthesia, duration and unwanted effects were recorded Results: The median time of onset of sensory block at the T10 dermatome level was 3.1 ± 0.6 The median duration of sensory block at the T10 dermatome was 128.7 ± 25.6 Maximum upper spread of sensory block level at T4 was 33.3% Intensity of motor block at M0, M1, M2 level according Bromage score were 83.3%; 12.5%; 4.2%, respectively Anesthetic conditions intraoperative procedure were in good at 95.8% Side effects included hypotension (20.1%); nause and vomiting (8.3%) Conclusions: Spinal anesthesia with mixture of mg isobaric ropivacaine added 30 µg fentanyl for hip arthroplasty in elderly patients provided effective and safe anesthesia, side effects was low and well tolerated * Key words: Hip arthroplasty; Spinal anesthesia; Isobaric ropivacaine; Elderly patients * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Trung iên (drkien103@gmail.vn) Ngày nhận bài: 12/11/2015; Ngày phản biện đánh giá báo: 15/01/2016 Ngày báo đăng: 25/01/2016 159 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016 ĐẶT VẤN ĐỀ Gây tê tủy sống bupivacain phương pháp vô cảm thường áp dụng cho phẫu thuật thay khớp háng người cao tuổi [1] Ropivacain thuốc tê thị trường Việt Nam cho có nhiều ưu điểm GTTS ức chế chọn lọc cảm giác, ức chế vận động, ảnh hưởng tim mạch so với bupivacain, dùng để GTTS cho nhiều tính chất phẫu thuật chi với liều thay đổi từ - 25 mg [3, 4, 7] Tuy nhiên, sử dụng liều thấp ropivacain đẳng trọng GTTS cho phẫu thuật thay khớp háng BN cao tuổi chưa nghiên cứu nước Vì vậy, đề tài nhằm mục tiêu: Đánh giá hiệu vô cảm c a liều mg ropivacain đẳng trọng phối hợp 30 µg fentanyl phẫu thuật thay khớp háng BN cao tuổi tác dụng không mong muốn ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu - Đối tượng: 24 BN > 60 tuổi phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo, vô cảm GTTS ropivacain đẳng trọng Khoa Gây mê, Bệnh viện Quân y 103 từ 11 - 2014 đến - 2015 + Lựa chọn BN: ASA I-III; đồng ý với phương pháp GTTS + Loại trừ: BN từ chối tham gia nghiên cứu; chống định GTTS; dị ứng với thuốc ropivacain, fentanyl Đưa khỏi nghiên cứu BN tai biến, biến chứng phẫu thuật; không thu thập đủ tiêu nghiên cứu 160 Phƣơng pháp nghiên cứu Phương pháp: thử nghiệm lâm sàng, cắt ngang kết hợp theo dõi dọc, không nhóm chứng * Phương pháp tiến hành: - Hơm trước phẫu thuật: khám tiền mê, bổ sung xét nghiệm cần thiết - Tại phòng mổ: truyền tĩnh mạch ngoại vi (kim luồn 18 G) dung dịch natriclorua 0,9% liều lượng ml/kg/giờ 10 - 15 phút trước GTTS + Đặt catheter màng cứng khe liên đốt L2-L3 tư ngồi bàn mổ, đầu cúi gập vào ngực, lưng cong Xác định khoang màng cứng phương pháp sức cản, luồn catheter cm khoang màng cứng, liều test ml lidocain 1,5% có adrenalin 1/200.000 + GTTS: chọc kim khe liên đốt L3-L4, đường giữa, có dịch não tủy chảy tiêm hỗn hợp thuốc tê (6 mg ropivacain + 30 µg fentanyl) vào khoang nhện thời gian 30 giây; rút kim, dán opsite vào vị trí chọc kim, đặt BN tư phẫu thuật + Thở oxy qua mũi lít/phút, theo dõi nhịp tim, huyết áp, tần số thở, độ bão hoà oxy mạch nảy (SpO2) qua máy NIHON KOHDEN (Nhật Bản) - Các tiêu theo dõi đánh giá: + Chỉ tiêu chung: tuổi, cân nặng, chiều cao, bệnh kết hợp, thời gian phẫu thuật + Mức ức chế cảm giác đau da: xác định phương pháp Pin-prick, dùng kim đầu tù 20 G châm da theo đường trắng rốn, rốn, hỏi BN nhận biết cảm giác đau TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016 + Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau mức T10 (phút): tính từ tiêm xong thuốc tê vào khoang nhện đến BN cảm giác đau mức T10 + Đánh giá mức độ vô cảm cho phẫu thuật theo mức: tốt: BN hồn tồn khơng đau; trung bình: BN đau nhẹ, chịu được, phải dùng thêm thuốc giảm đau fentanyl 50 - 100 µg, tiến hành phẫu thuật bình thường; kém: BN đau nhiều, dùng thuốc giảm đau không kết quả, phải chuyển sang gây tê ngồi màng cứng chuyển phương pháp vơ cảm + Đánh giá vận động theo thang điểm Bromage (M0: không liệt; M1: chân duỗi thẳng không nhấc lên khỏi mặt bàn, co khớp gối; M2: không co khớp gối, cử động bàn chân; M3: không cử động chi dưới) + Thời gian phẫu thuật (phút): tính từ rạch da khâu da xong Trong trình phẫu thuật, theo dõi tần số tim, huyết áp: tần số tim ≤ 60 chu kỳ/phút (huyết áp bình thường), tiêm tĩnh mạch atropin 0,5 mg Nếu huyết áp động mạch trung bình giảm > 20% so với lúc trước gây tê huyết áp tối đa < 90 mmHg, tiêm tĩnh mạch chậm ephedrin mg - phút truyền nhanh natriclorua 0,9%, haesteril 6% đến huyết áp trở mức bình thường + Các tác dụng khơng mong muốn: nôn, buồn nôn; ngứa; đau đầu - Thời điểm theo dõi: T0 (ngay trước lúc gây tê); T5, T5, T15, T20, T25, T30 sau gây tê 5, 10, 15, 20, 25, 30 phút; T40, T50, T60 sau gây tê 40, 50, 60 phút - Xử lý số liệu phần mềm SPSS 16.0, biến định lượng mô tả dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn, biến rời rạc mô tả tỷ lệ % KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung BN Bảng 1: Đặc điểm chung Chỉ tiêu Tuổi (năm) Kết (n = 24) 72,7 ± 8,4 [60 - 90] Nam/nữ 14/10 Chỉ số BMI 18,8 ± 1,6 Thời gian phẫu thuật (phút) 67,6 ± 6,7 [55 - 90] Phương pháp phẫu thuật: thay khớp bán phần/toàn phần 17/7 Bệnh kết hợp Tăng huyết áp Đái tháo đường Tăng huyết áp + đái tháo đường Không 10 (41,7%) (8,3%) (29,2%) (29,2%) Dịch truyền máu mổ (ml) Máu 250 Dịch tinh thể 1.336,6 ± 262,4 Lượng máu 326,3 ± 132,7 Chất lượng vô cảm; n (%) Tốt Trung bình Kém Tỷ lệ tụt huyết áp Lượng ephedrin sử dụng (mg) 23 (95,8%) (4,2%) 5/24 (20,8%) 12,2 ± 5,6 Tác dụng không mong muốn Buồn nôn, nôn 8,3% Run 4,2% (Giá trị trung bình ± SD giá trị %, [min-max]) 161 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016 Kết ức chế cảm giác vận động Bảng 2: Đặc điểm ức chế cảm giác vận động Chỉ tiêu Kết Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác mức T10 (phút) 3,1 ± 0,6 [2 - 4] Thời gian ức chế cảm giác mức T10 (phút) 128,7 ± 25,6 Mức tê cao nhất: T4 8/24 (33,3%) Mức tê thấp nhất: T8 16/24 (76,7%) Thời gian tiềm tàng ức chế ức chế vận động (M1) 5,4 ± 0,9 [4 - 7] Thời gian ức chế vận động (M1) 113,7 ± 13,2 [90 - 135] Mức ức chế vận động mức M0 20/24 (83,3%) Mức ức chế vận động mức M1 3/24 (12,5%) Mức ức chế vận động mức M2 1/24 (4,2%) mmHg (Giá trị trung bình ± SD giá trị %, [min-max]) 110 100 90 80 70 T0 T5 T10 T15 T20 T25 T30 T40 T50 T60 T70 T80 T90 Thời gian sau gây tê tủy sống (phút) Biểu đồ 1: Thay đổi huyết áp động mạch trung bình thời điểm Tần số thở độ bão hòa oxy mao mạch Sau tiêm 15 phút, tần số thở trung bình có xu hướng giảm từ 18,6 ± 1,4 xuống 16,7 ± 1,2 nhịp/phút Không BN bị ức chế hô hấp (< 10 nhịp/phút) Độ bão hòa oxy mao mạch (SpO2) trung bình từ 97,3 ± 0,4% đến 99,4 ± 0,7% Khơng BN có SpO2 < 95 thời điểm theo dõi 162 BÀN LUẬN Đặc điểm chung BN tính chất phẫu thuật Vơ cảm phẫu thuật cho BN cao tuổi tiềm ẩn nguy biến chứng sau mổ thường suy giảm chức quan lão hóa, nhiều bệnh kết hợp [2] Trong nghiên cứu này, độ tuổi TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016 trung bình 72,7 ± 8,4; BN có nhiều bệnh kết hợp, chủ yếu bệnh tim mạch (như tăng huyết áp, bệnh mạch vành), đái đường, vừa đái đường vừa tăng huyết áp; bệnh lý kết hợp làm nặng thêm tình trạng sức khỏe BN tăng nguy biến chứng vô cảm [1] BN nghiên cứu có độ tuổi > 60, cao 90 tuổi Chỉ số BMI giới hạn thấp cho thấy thể trạng người cao tuổi Việt Nam nhỏ so với thể trạng BN nghiên cứu châu Âu, nên liều thuốc GTTS cần chuẩn độ cách xác để tìm liều thích hợp, vừa tăng hiệu vô cảm, vừa giảm thiểu tác dụng không mong muốn [5, 6] Đa số BN phẫu thuật khớp háng chấn thương gãy cổ xương đùi (83,3%), tổn thương chi thường gặp chấn thương người cao tuổi [7], số lại thối hóa tiêu chỏm xương đùi Phương pháp phẫu thuật thay khớp háng bán phần toàn phần Thời gian phẫu thuật phương pháp khác không nhiều, khoảng 60 phút (bảng 1) Đường mổ đường bên, mức ức chế cảm giác đến T12 phẫu thuật Trong nghiên cứu, GTTS vô cảm phẫu thuật chỉnh hình dùng liều 15 mg ropivacain [3], Fettes thấy 21/68 BN ức chế cảm giác lên tận cổ Điều nguy hiểm cho BN cao tuổi, khả bù trừ hệ tim mạch Hiệu vô cảm GTTS liều thấp ropivacain phẫu thuật thay khớp háng ngƣời cao tuổi Ropivacain đẳng trọng khuếch tán ức chế lên cao so với ropivacain ưu trọng nên gây ảnh hưởng tới tim mạch Nghiên cứu so sánh liều ropivacain 15 mg gây tê khoang nhện cho phẫu thuật chi dưới, Kallio [4] thấy nhóm sử dụng ropivacain đẳng trọng có 64% ức chế lên tới T10 so với 100% nhóm sử dụng ropivacain ưu trọng, tất BN bị ức chế vận động hoàn tồn, điều khơng có lợi cho hồi phục BN sau mổ Liều ropivacain mg kết hợp fentanyl 30 µg nhằm giảm thiểu tác dụng khơng mong muốn BN cao tuổi phẫu thuật thay khớp háng Ở tư gây tê ngồi, với thuốc tê đẳng trọng không ảnh hưởng đến lan tỏa thuốc Do vậy, tiêm thuốc vào khoang nhện xong đặt BN sang tư để phẫu thuật (thường nghiêng sang bên không tổn thương) Một số nghiên cứu trước người nước dùng liều ropivacain cao từ 10 - 25 mg dù có hiệu vô cảm mổ tốt, tỷ lệ tụt huyết áp cao, phải sử dụng thuốc co mạch liều cao nên nguy tai biến, biến chứng hệ tim mạch cao [3, 4, 5] Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác mức T10 trung bình 3,1 ± 0,6, thấp phút, dài phút Thời gian ngắn so với kết Kallio [4] (trung bình phút), người cao tuổi nhạy cảm với thuốc tê nên cần lượng thuốc tê Chính vậy, liều thuốc GTTS người cao tuổi cần giảm so với người trưởng thành, cần theo dõi cẩn thận sau phẫu thuật Thời gian kéo dài ức chế cảm giác mức T10 trung bình 128,7 ± 25,6 phút, khoảng thời gian đủ dài để thực tính chất phẫu thuật thay khớp háng bán phần tồn phần, thời gian 163 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016 phẫu thuật trung bình nằm khoảng gần 70 phút, ngắn 50 phút, dài 90 phút (bảng 1) Ức chế vận động tiêu chí đánh giá mức độ mềm cơ, tạo thuận lợi cho phẫu thuật Tuy nhiên, người cao tuổi thường có giảm trương lực cơ, đặc điểm khác với người lớn trưởng thành nói chung BN nhóm nghiên cứu có số BMI trung bình 18,8 ± 1,6, thuộc vào nhóm BN gày, khối lượng trương lực không khỏe mạnh người trẻ Chính vậy, việc khơng ức chế vận động không ảnh hưởng tới kết phẫu thuật chi BN Trong nghiên cứu này, tỷ lệ ức chế vận động chủ yếu mức M0 (83,3%), tính chất ưu tiên ức chế cảm giác, ức chế vận động Chỉ có 12,5% ức chế vận động mức M1, 4,2% ức chế vận động mức M2, thời gian ức chế vận động trung bình 113,7 ± 13,2 phút Điều giúp BN sớm vận động chi thể chỗ sau mổ, làm giảm thiểu nguy tắc mạch sau mổ người cao tuổi, đa số BN cao tuổi có thời gian nằm bất động thời gian chuẩn bị trước mổ, gây tăng nguy tắc mạch, xẹp phổi biến chứng hô hấp [1] Mức vô cảm tốt đạt 95,8% với liều mg ropivacain phối hợp 30 µg fentnayl GTTS cho phẫu thuật thay khớp háng người cao tuổi Lilot (2013) [6] nghiên cứu 68 BN cao tuổi phẫu thuật cổ xương đùi GTTS mức liều 6, 8, 10, 12 mg thấy mức độ vô cảm tốt 71%; 94%; 93%; 88% thời gian ức chế cảm giác trung bình 105, 120, 140, 133 phút Tác giả cho liều thích hợp cho GTTS người cao tuổi phẫu thuật cổ xương đùi mg Tuy nhiên, tỷ lệ tụt huyết áp nặng (tụt 30% so với giá trị 164 nền) tăng lên theo liều sử dụng, với liều 6, 8, 10, 12 mg, tỷ lệ tụt huyết áp nặng 53, 47, 87, 81% so với tỷ lệ tụt huyết áp 20,8% Trong nghiên cứu chúng tôi, huyết áp thường tụt nhiều thời điểm từ phút thứ đến phút thứ 10, kết ức chế thần kinh giao cảm hai bên cạnh sống lên cao Vì vậy, cần bổ sung dịch truyền theo dõi sát thời điểm để sớm phát tụt huyết áp để xử trí kịp thời Thuốc co mạch nâng huyết áp sử dụng thường xuyên huyết áp tụt, lượng ephedrin sử dụng trung bình nghiên cứu 12,2 ± 5,6 mg, thấp nghiên cứu Lilot 24 mg Kết cho thấy, BN (4,2%) đạt mức độ vô cảm trung bình, giảm đau khơng thỏa đáng, BN có cảm giác đau phút 50 sau tiêm thuốc vào khoang nhện Thời điểm này, phẫu thuật gần xong, BN tiêm bổ sung 50 µg fentanyl tĩnh mạch tiếp tục tiến hành nốt trình phẫu thuật mà khơng phải chuyển sang gây tê ngồi màng cứng gây mê nội khí quản Ảnh hƣởng lên hô hấp tác dụng không mong muốn GTTS liều thấp ropivacain ảnh hưởng tới hơ hấp Tần số thở giảm nhẹ từ 18,6 ± 1,4 nhịp/phút xuống 16,7 1,2 nhịp/phút sau tiêm thuốc vào khoang nhện 15 phút Không BN bị ức chế hô hấp (< 10 nhịp/phút) Khơng BN có SpO2 < 95% thời điểm theo dõi Tác dụng không mong muốn khác gặp với tỷ lệ thấp gồm run 4,2%, BN nhanh hồi phục sau điều trị 30 mg dolargan tiêm tĩnh mạch; buồn nôn nôn 8,3% TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016 KẾT LUẬN Gây tê tủy sống mg ropivacain phối hợp 30 µg fentanyl cho phẫu thuật thay khớp háng BN cao tuổi có hiệu vơ cảm tốt mổ 95,8%; ảnh hưởng lên hơ hấp, tim mạch Các tác dụng không mong muốn nhẹ, thoáng qua TÀI LIỆU THAM KHẢO Vũ Văn Dũng, Nguyễn Văn Chừng Gây mê hồi sức phẫu thuật người cao tuổi Y học TP Hồ Chí Minh 2005, (1), tr.1-15 anaesthesia Br J Anaesth 2005, 94 (1), pp.107-11 Kallio H, EV Snall, CA Tuomas, PH Rosenberg Comparison of hyperbaric and plain ropivacaine 15 mg in spinal anaesthesia for lower limb surgery Br J Anaesth 2004, 93 (5), pp.664-669 Lee YY, WD Ngan, Kee HK Spinal ropivacaine for lower limb surgery: a dose response study Anesth Analg 2007, 105 (2), pp.520-523 Antony S Leaver Anaesthesia in older people The Australian Journal of Hospital Pharmacy 1999, 29 (6), pp.330-334 Lilot M, P Meuret, L Bouvet, L Caruso R Hypobaric spinal anesthesia with ropivacaine plus sufentanil for traumatic femoral neck surgery in the elderly: a dose-response study Anesth Analg 2013, 117 (1), pp.259-264 Fettes, PD, G Hocking, MK Peterson, JF Luck, JA Wildsmith Comparison of plain and hyperbaric solutions of ropivacaine for spinal Parker MJ, HH Handoll, R Griffiths Anaesthesia for hip fracture surgery in adults Cochrane Database Syst Rev 2001, 4, pp.1-71 165 ... ropivacain phẫu thuật thay khớp háng ngƣời cao tuổi Ropivacain đẳng trọng khuếch tán ức chế lên cao so với ropivacain ưu trọng nên gây ảnh hưởng tới tim mạch Nghiên cứu so sánh liều ropivacain 15 mg gây. .. BN sau mổ Liều ropivacain mg kết hợp fentanyl 30 µg nhằm giảm thiểu tác dụng không mong muốn BN cao tuổi phẫu thuật thay khớp háng Ở tư gây tê ngồi, với thuốc tê đẳng trọng không ảnh hưởng đến... thay khớp háng BN cao tuổi chưa nghiên cứu nước Vì vậy, đề tài nhằm mục tiêu: Đánh giá hiệu vô cảm c a liều mg ropivacain đẳng trọng phối hợp 30 µg fentanyl phẫu thuật thay khớp háng BN cao tuổi