Bài viết Khảo sát cung lượng tim không xâm lấn liên tục trong phẫu thuật thay khớp háng ở người già trình bày so sánh giá trị cung lượng tim và chỉ số tim, thể tích nhát bóp ước tính liên tục không xâm lấn (esCCO, esCCI và esSV) ở các thời điểm khi thay đổi tư thế trong phẫu thuật thay khớp háng.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số * 2020 KHẢO SÁT CUNG LƯỢNG TIM KHÔNG XÂM LẤN LIÊN TỤC TRONG PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG Ở NGƯỜI GIÀ Lê Văn Chung1, Hà Minh Hiếu1 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Theo dõi cung lượng tim suốt trình phẫu thuật thông số quan trọng để đánh giá huyết động học nhằm đảm bảo an toàn cho bệnh nhân phẫu thuật nói chung đặc biệt phẫu thuật thay khớp háng người già Mục tiêu: So sánh giá trị cung lượng tim số tim, thể tích nhát bóp ước tính liên tục không xâm lấn (esCCO, esCCI esSV) thời điểm thay đổi tư phẫu thuật thay khớp háng Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Trong thời gian từ tháng 02 đến tháng 04 năm 2020 khoa Gây mê Hồi sức bệnh viện SAIGON ITO sử dụng máy theo dõi cung lượng tim ước tính không xâm lấn liên tục (esCCO) cho 30 bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng, tuổi trung bình 76 ± 12,5 nữ chiếm tỷ lệ 83% Nghiên cứu tiến cứu quan sát, cắt ngang Kết quả: Nghiên cứu quan sát thời điểm tư người bệnh nằm ngửa trước phẫu thuật (1), tư nằm nghiêng phẫu thuật (2), thời điểm mở ổ cối lắp chỏm xương nhân tạo (3) tư nằm ngửa sau phẫu thuật (4) với giá trị thu esCCO (l/p) 4,6 ± 2,5 l/p; 4,2 ± 2,2 l/p; 3,8 ± 1,2; 3,8 ± 1,2 l/p Giá trị esCCI (l/p/m2) esSV (ml) thời điểm 3,5 ± 1,5 l/p/m2; 3,8 ± 2,1 l/p/m2; 3,0 ± 1,5; 3,9 ± 1,5 l/p/m2 68 ± 7,2 ml; 67,5 ± 8,2 ml; 65 ± 7,5 ml; 68 ± 8,9 ml Các giá trị esCCO, esCCI esSV thời điểm (1), (2) (4) khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê, nhiên thời điểm (3) thơng số có xu giảm, khơng khác biệt có ý nghĩa so với thời điểm (1) Nhịp tim, huyết áp trung bình ổn định thời điểm nêu Lượng dịch truyền mổ trung bình 550 ± 24 ml, với thời gian phẫu thuật trung bình 47 ± 8,2 phút Kết luận: Các thông số esCCO, esCCI, esSV theo dõi khơng khác biệt có ý nghĩa thời điểm bệnh nhân thay đổi tư phẫu thuật thay khớp háng người già Từ khóa: cung lượng tim ước tính liên tục (esCCO),chỉ số tim ước tính liên tục( esCCI), người già ABSTRACT THE SURVEY OF CONTINUOUS CARDIAC OUTPUT NON-INVASIVE IN HIP REPLACEMENT SURGERY FOR ELDERLY PATIENTS Le Van Chung, Ha Minh Hieu * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 24 - No - 2020: 113 - 118 Background: Monitoring of cardiac output during surgery is an important parameter for hemodynamic evaluation to ensure the safety of patients generally and especially in hip replacement surgery for the elderly patients Objectives: Investigation of estimated continuous cardiac output (esCCO) and estimated continuous cardiac index (esCCI) as well as estimated stroke volume (esSV) values at the different times when there are postural changes during the surgery Method: From February to April in 2020, in the anesthesia department of Saigon ITO hospital use the noninvasive continuous cardiac output monitors to treat 30 patients who are in the average age 76± 12.5 but most of them are women making up 83% in total Prospective cross section study Hệ thống Bệnh viện SAIGON ITO Tác giả liên lạc: BS Hà Minh Hiếu Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức ĐT: 0348007547 Email: anesth.drhieuha@gmail.com 113 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số * 2020 Nghiên cứu Y học Results: To carry out the investigation into the postures of the patient before the surgery in which it’s dependent on the patients lie at the side position or at the supine position with the values obtained by esCCO in turn as value of 4.6 ± 2.5; 4.2 ± 2.2 and 3.8 ± 1.2 liters per minute The es CCI and esSV value at one after another moment are 3.5 ± 1.5; 3.8 ± 2.1 and 3.9 ± 1.5 liter per minute in per square meter and 68 ± 7.2 mL; 67.5 ± 7.5mL; 65 ± 7.5 mL and 68 ± 8.9 mL The values of esCCO and esCCI along with esSV are not significant different according to the statistic Heart rate and and Mean Arterial Pressure are stable at this time Conclusion: The parameters of esCCO and esCCI and esSV there is not statistically significant difference at these moments when the patients change their positions in hip replacement surgery for the elderly patients Key word: esCCO, esCCI, elderly patient ĐẶT VẤN ĐỀ Ở người già, hầu hết chức thể giảm sút q trình tích tuổi, đứng đầu hệ tim mạch, nhóm tuổi đa số có bệnh lý nội khoa kèm theo bệnh tăng huyết áp, bệnh mạch vành đái tháo đường, huyết động thường không ổn định, gây mê cho phẫu thuật Phẫu thuật thay khớp háng người già thường gãy cổ xương đùi hay gãy liên mấu chuyển xương đùi gây máu đáng kể sau chấn thương, theo dõi huyết động với số thường quy kinh điển đo huyết áp không xấm lấn nhịp tim dường thiếu xác suốt thời gian phẫu thuật(1,2) Theo dõi cung lượng tim (CO) phẫu thuật nhóm bệnh nhân tuổi già cần thiết, nhiên can thiệp đo CO theo phương pháp pha lỗng nhiệt khó thực nhiều sở lâm sàng gây mê thiếu phương tiện, kỹ thuật thực phức tạp, kinh phí cao, bên cạnh kết thông số cung lượng tim theo dõi không liên tục, phương pháp cho kết xác cao(3) Ngày có nhiều nghiên cứu theo dõi CO liên tục không xâm lấn điều trị tim mạch phẫu thuật Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu đo CO liên tục theo phương pháp khơng xâm lấn phẫu thuật Chính khoa Gây mê Hồi sức bệnh viện SAIGON ITO tiến hành nghiên cứu sử dụng phương tiện theo dõi ước tính liên tục cung lượng tim khơng xâm lấn (esCCO) nhóm người già sau phẫu thuật thay khớp háng với câu hỏi “esCCO có thay đổi 114 thời điểm tư khác phẫu thuật thay khớp háng bệnh nhân già hay không?” Mục tiêu nghiên cứu So sánh số esCCO, esCCI, esSV thời điểm bệnh nhân trước phẫu thuật, nằm nghiêng phẫu thuật, lúc thay chỏm xương đùi nằm ngửa sau phẫu thuật ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân từ 70 tuổi, ASA (American Society of Anesthesiologists) từ độ II, III, IV phẫu thuật thay khớp háng hệ thống bệnh viện SAIGON ITO đồng ý tham gia nghiên cứu Loại khỏi nghiên cứu trường hợp có chống định gây tê tủy sống tê ngoại biên, bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu quan sát, cắt ngang Phương tiện, dụng cụ nghiên cứu Máy monitor có phần mềm đo esCCO (NIHONKODEN – Nhật Bản), máy siêu âm Sonosite Edge II, đo huyết áp động mạch xâm lấn, thuốc tê ropivacain, thuốc phương tiện hồi sức Các bước tiến hành Bệnh nhân thở xy lít/phút, đặt catheter động mạch quay theo dõi huyết áp liên tục, cài đặt thông số máy Monitor, đặt catheter khoang mạc cân chậu gây tê thần kinh đùi liều đơn để giảm đau Vào phòng mổ gây tê tủy sống CSE (combined spinal-epidural) Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số * 2020 Các tiêu đánh giá esCCO, esCCI, esSV, huyết áp động mạch trung bình, nhịp tim, nhịp thở thời điểm bệnh nhân nằm ngửa trước vô cảm: thời điểm (1); Bệnh nhân nằm nghiêng phẫu thuật: thời điểm (2); Khi mở ổ cối lắp chỏm xương nhân tạo: thời điểm (3); Khi bệnh nhân nằm ngửa sau mổ: thời điểm (4); Và theo dõi lượng dịch truyền mổ KẾT QUẢ Kết chung Tổng số bệnh nhân 30, tuổi trung bình 76 ± 12,5 nữ chiếm tỷ lệ 83% Thời gian phẫu thuật trung bình 47 ± 8,2 phút Hình Lưu đồ nghiên cứu Các thơng số theo dõi huyết động thời điểm phẫu thuật Bảng Chỉ số esCCO, esCCI esSV thời điểm phẫu thuật Thời điểm Thông số eSCCO (l/p) esCCI (l/p/m ) esSV (ml) Trước mổ Tư nằm nghiêng cho phẫu thuật Mở ổ khớp Nằm ngửa sau mổ 4,6 ± 2,5 3,5 ± 1,5 68 ± 7,2 4,2 ± 2,2 3,8 ± 2,1 67,5 ± 8,2 3,8 ± 1,2 3,0 ± 1,5 65 ± 7,5 4,6 ± 2,0 4,1 ± 2,3 68 ± 8,9 Bảng Huyết áp trung bình nhịp tim phẫu thuật Thời điểm Trước gây tê Tư nằm nghiêng Mở ổ khớp Nằm ngửa sau mổ Nhịp tim (nhịp/phút) 95 ± 8,7 82 ± 7,8 95 ± 7,6 75 ± 8,5 Nhịp thở (nhịp/phút) 18,5 ± 4,6 17,0 ± 4,7 17,3 ± 4,4 17,5 ± 4,2 Huyết áp trung bình (mmHg) 72 ± 8,3 68 ± 6,3 74 ± 7,2 62 ± 7,1 Thông số Các phương pháp vô cảm giảm đau sau mổ Bảng Phương pháp vô cảm cho phẫu thuật giảm đau sau mổ Phương pháp vô cảm Tê tủy sống CSE Tổng số Số lượng 22 30 Tỷ lệ % 73 27 100 Truyền liên tục khoang mạc chậu Truyền liên tục NMC Tổng số Số lượng 22 30 Tỷ lệ % 73 27 100 Phương pháp giảm đau sau mổ CSE: gây tê tủy sống màng cứng phối hợp; NMC: màng cứng Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 115 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số * 2020 Các thông số khác Bệnh lý kèm theo tăng huyết áp với tỷ lệ 28/30 (93%), đái tháo đường chiếm tỷ lệ 25/30 (83%) Lượng dịch truyền trung bình mổ 550 ± 24 ml BÀN LUẬN Thời gian từ tháng 02 đến tháng năm 2020 nghiên cứu quan sát máy monitor NIHONKODEN (Nhật Bản) có phần mềm theo dõi cung lượng tim ước tính liên tục khơng xâm lấn với 30 bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng, tuổi trung bình 76 ± 12, tỷ lệ nữ chiếm 83%, thời gian phẫu thuật trung bình 47 ± 8,2 phút Theo dõi giá trị cung lượng tim liên tục phẫu thuật Cung lượng tim (CO) thông số quan trọng để đánh giá rối loạn huyết động hướng dẫn điều trị Các nghiên cứu gần cho thấy có nhiều phương pháp đo CO phương pháp can thiệp xâm lấn pha loãng nhiệt (thermodilution) catheter động mạch phổi (PAC), phương pháp xâm lấn pha loãng chất màu hay chất thị (dye/indicator dilution), hay pha loãng chất thị kết hợp siêu âm (ultrasound indicator dilution), phân tích nhịp đập mạch động mạch (arterial pulse analysis) cho kết khác mức độ xác tương đối nhau, không cho kết theo dõi CO liên tục Tuy nhiên, gần có nhiều nghiên cứu cho phương pháp đo CO liên tục trình điều trị nhằm đánh giá thay đổi CO sau sử dụng thuốc(2,4,5) Một phương pháp ưa chuộng nhiều năm qua để thăm dò huyết động với đo CO theo phương pháp PiCCO kỹ thuật thăm dò huyết động dựa theo ngun lý hồ lỗng nhiệt xun phổi (transpulmonary thermodilution) Kỹ thuật có tính ứng dụng cao, nhanh, biến chứng áp dụng khoa cấp cứu, kỹ thuật xâm lấn phức tạp ngược lại cho kết đo CO không liên tục Gần đây, nghiên 116 Nghiên cứu Y học cứu cho thấy đo CO liên tục theo phương pháp xung mạch PiCCO tin cậy xác điều kiện huyết động không ổn định không bị ảnh hưởng việc sử dụng thuốc làm thay đổi huyết áp sức cản mạch hệ thống, phương pháp đại giá thành cao Theo nghiên cứu Nguyễn Minh Đức, Nguyễn Thái Hà (2013) đo cung lượng tim không xấm lấn siêu âm doppler phương pháp không xâm lấn cho kết khả quan, nhiên kết tùy thuộc trình độ người thực hiện, đo CO theo phương pháp chụp cộng hưởng từ cho kết xác giá thành cao(2) Cả phương pháp không can thiệp xâm lấn mặc kết xác khơng theo dõi CO liên tục(6) Phương pháp tim đồ trở kháng phương pháp dễ sử dụng theo dõi CO liên tục, độ xác cịn thấp so với phương pháp can thiệp xâm lấn Năm 2007 Knirsch W viện tim nhi khoa Thụy Sỹ nghiên cứu so sánh đo CO theo phương pháp pha loãng nhiệt phương pháp siêu âm cho bệnh nhi kết phương pháp đo CO không xâm lấn cho kết sai lệch tới 36,4% so với phương pháp can thiệp xâm lấn(7) Ngày có phương tiện theo dõi ước tính cung lượng tim liên tục khơng xâm lấn (esCCO) sẵn có dựa số điện tim đồ chuyển đạo ngoại vi máy monitor(ECG), độ bão hịa xy theo nhịp mạch đập(SpO2), huyết áp động mạch không xâm lấn, tuổi, chiều cao, cân nặng, giới tính bệnh nhân, phương pháp thực đơn giản, tiết kiệm chi phí sử dụng cho kết tương đối xác so với phương pháp khác Nghiên cứu áp dụng kỹ thuật nêu với thông số huyết áp động mạch xâm lấn nhằm theo dõi esCCO liên tục trước bệnh nhân tiến hành vô cảm cho phẫu thuật thời điểm (1), đặt bệnh nhân tư nằm nghiêng sau vô cảm cho phẫu thuật thời điểm (2), quan sát cho thấy esCCO hai thời điểm ghi nhận không khác biệt có ý nghĩa mặt thống kê, phương pháp theo dõi Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số * 2020 CO it xâm lấn liên tục Tuy nhiên thời điểm lấy chỏm xương đùi tức thời điểm (3) số esCCO có xu giảm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê so với hai thời điểm (1) (2), sau mổ xong cho bệnh nhân nằm ngửa trở lại thời điểm (4), lúc số esCCO dường trở lại thời điểm ban đầu (thời điểm trước vô cảm cho phẫu thuật) Như CO thời điểm ổn định suốt thời gian phẫu thuật (Bảng 1) Cũng nghiên cứu này, chúng tơi theo dõi số tim (esCCI) thể tích nhát bóp (esSV) số đo liên tục ước tính khơng xâm lấn quan sát thời điểm trước bệnh nhân vô cảm, tư bệnh nhân nằm nghiêng cho phẫu thuật, thời điểm mổ lấy chỏm xương đùi thời điểm bệnh nhân nằm ngửa sau mổ cho thấy giá trị không biến động (Bảng 1) Từ kết cho thấy huyết động tương đối ổn định thay đổi tư bệnh nhân lúc phẫu thuật, nhiên tư thay đổi sau bệnh nhân phải vô cảm, giảm đau tốt (bệnh nhân không đau) không máu khối lượng lớn trước thời gian phẫu thuật Theo dõi huyết áp nhịp tim phẫu thuật Huyết áp trung bình(huyết áp xâm lấn), nhịp tim, nhịp thở ghi nhận giá trị thời điểm bệnh nhân trước vô cảm, tư bệnh nhân nằm nghiêng cho phẫu thuật, thời điểm mổ lấy chỏm xương đùi thời điểm bệnh nhân nằm ngửa sau mổ cho thấy ổn định (Bảng 2), không gặp trường hợp hạ huyết áp nhịp chậm mức cho phép hay biểu khó thở tích nhát bóp (SV) cung lượng tim (CO) tăng 10% - 15% sau truyền nhanh 500 ml dung dịch tinh thể(3) Khi theo dõi thông số esCCO, esCCI esSV đánh giá khối lượng dịch truyền ước tính phẫu thuật cách hợp lý, tránh nhiều biến chứng tải thiếu dịch truyền, bệnh nhân máu nhiều mổ, từ cho kết phẫu thuật an tồn hiệu Trong nghiên cứu lượng dịch truyền mổ trung bình 550 ± 24 ml, với thời gian phẫu thuật trung bình 47 ± 8,2 phút (Bảng 3) Cũng nghiên cứu này, bệnh nhân vô cảm cho phẫu thuật hầu hết gây tê tủy sống chiếm tỷ lệ 73%, phương pháp giảm đau sau mổ truyền liên tục qua cân mạc chậu chiếm 73% KẾT LUẬN Theo dõi cung lượng tim ước tính khơng xâm lấn liên tục phẫu thuật dễ thực hiện, giá thành thấp có hiệu đánh giá huyết động thay đổi tư bệnh nhân lượng giá khối lượng dịch truyền phù hợp thời gian phẫu thuật thay khớp háng người già TÀI LIỆU THAM KHẢO Đánh giá lượng dịch truyền phẫu thuật Trong nghiên cứu với 30 bệnh nhân trường hợp có bệnh lý nội khoa kèm theo, bệnh tăng huyết áp chiếm 93%, đái tháo đường chiếm 83% Nhóm bệnh nhân lớn tuổi có kèm bệnh lý nội khoa, đánh giá lượng dịch truyền mổ cho nhóm đối tượng phù hợp, thách thức gây mê hồi sức cho người già Đã có nhiều nghiên cứu chứng minh đánh giá đáp ứng bù dịch thể Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Nguyễn Minh Đức, Nguyễn Thái Hà (2013) “Thiết kế hệ thống đo cung lượng tim liên tục phương pháp trở kháng ngực chế tạo mạch nguồn dịng cấp cho vùng ngực” Khoa học Cơng nghệ trường Đại học Kỹ thuật, 96:33-39 Gonzalez-Represas A, Mouro L (2020) “Stroke volume and cardiac output measurement in cardiac patients during a rehabilitation program: comparison between tonometry, impedancemetry and echocardiography” International Journal of Cardiovascular Imaging, 36:447 - 455 Lê Xuân Dương, Nguyễn Trung Kiên, Nguyễn Trường Giang (2015) “Nghiên cứu giá trị biến thiên thể tích nhát bóp số tích cuối tâm trương tồn đo PiCCO đánh giá đáp ứng dịch truyền sau mổ tim hở” Y học Quân sự, pp.3 Chand R, Mehta Y, Trehan N (2006) “Cardiac output estimation with a new Doppler device after off-pump coronary artery bypass surgery” J Cardiothorac Vasc Anesth, 20:315 –319 Egan JR, Festa M, Cole AD, Nunn GR, Gillis J, Winlaw DS (2005) “Clinicalassessment of cardiac performancein infants and children followingcardiac surgery” Intensive Care Med, 31:568–573 117 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số * 2020 Knobloch K, Lichtenberg A, Winterhalter M, Rossner D, Pichlmaier M, Phillips R (2005) “Non-invasive cardiac output determination by twodimensional independent Doppler during and after cardiac surgery” Ann Thorac Surg, 80:1479–1484 Knirsch W, Kretschmar O, Tomaske M, et al (2008) Cardiac output measurement in children: comparison of the Ultrasound 118 Nghiên cứu Y học Cardiac Output Monitor with thermodilution cardiac output measurement Intensive Care Med, 34:1060–1064 Ngày nhận báo: 17/07/2020 Ngày nhận phản biện nhận xét báo: 20/08/2020 Ngày báo đăng: 30/08/2020 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức ... tính liên tục cung lượng tim không xâm lấn (esCCO) nhóm người già sau phẫu thuật thay khớp háng với câu hỏi “esCCO có thay đổi 114 thời điểm tư khác phẫu thuật thay khớp háng bệnh nhân già hay không? ”... nhiều nghiên cứu theo dõi CO liên tục không xâm lấn điều trị tim mạch phẫu thuật Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu đo CO liên tục theo phương pháp không xâm lấn phẫu thuật Chính khoa Gây mê Hồi... liên tục khơng xâm lấn với 30 bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng, tuổi trung bình 76 ± 12, tỷ lệ nữ chiếm 83%, thời gian phẫu thuật trung bình 47 ± 8,2 phút Theo dõi giá trị cung lượng tim liên