So sánh hiệu quả gây tê ngoài màng cứng bệnh nhân tự điều khiển bằng ropivacaine với bupivacaine để giảm đau sau phẫu thuật thay khớp háng và gối

Ropivacaine là loại thuốc tê mới, so với bupivacaine thì ít độc hại hơn, cho thấy cảm giác và phong bế vận động có sự phân biệt lớn. Chúng tôi đưa ra giả thuyết rằng điều trị đau sau mổ với phác đồ kết hợp truyền ngoài màng cứng liên tục và bệnh nhân tự điều khiển (PCEA) sử dụng ropivacaine có thể cho kết quả tốt hơn so với bupivacaine.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học SO SÁNH HIỆU QUẢ GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN BẰNG ROPIVACAINE VỚI BUPIVACAINE ĐỂ GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG VÀ GỐI Phạm Tường Linh*, Nguyễn Ngọc Anh** Đặt vấn đề: Ropivacaine loại thuốc tê mới, so với bupivacaine độc hại hơn, cho thấy cảm giác phong bế vận động có phân biệt lớn Chúng đưa giả thuyết điều trị đau sau mổ với phác đồ kết hợp truyền màng cứng liên tục bệnh nhân tự điều khiển (PCEA) sử dụng ropivacaine cho kết tốt so với bupivacaine Phương pháp nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng, khơng mù Bệnh nhân thay khớp háng khớp gối với ASA I, II, III, từ 10/2014 đến 7/2015 chia làm hai nhóm Họ gây tê ngồi màng cứng để giảm đau sau mổ sử dụng ropivacaine 2mg/ml bupivacaine 1,25 mg/ml Cả hai loại thuốc tê truyền với tốc độ ml/giờ, bệnh nhân tự bấm đau 2ml, thời gian khóa 20 phút, Theo dõi mức độ đau lúc nghỉ lúc vận động sau mổ, tổng liều thuốc tê, mức độ phong bế vận động, tỷ lệ tác dụng phụ khoảng thời gian 48 sau phẫu thuật Kết quả: Có 38 bệnh nhân tham gia nghiên cứu Kết ropivacaine bupivacaine có tác dụng giảm đau tốt tương đương nhau, mức độ phong bế vận động nhiều nhóm điều trị bupivacaine Kết luận: Mặc dù có tác dụng giảm đau tương tự, truyền ngồi màng cứng ropivacain kết hợp với PCEA cung cấp hài lòng bệnh nhân cao so với liều lượng bupivacain phong bế vận động Các tác dụng phụ buồn nôn, nôn mửa, lạnh run bí tiểu hai nhóm Từ khóa: giảm đau ngồi màng cứng; bệnh nhân tự kiểm soát đau; ropivacain; buvivacain; thay háng khớp gối; đau sau phẫu thuật ABSTRACT COMPARATIVE EFFECTIVENESS EPIDURAL RAISE SELF CONTROL IN PATIENTS ROPIVACAINE WITH BUPIVACAINE AFTER SURGERY TO REDUCE PAIN HIP AND KNEE REPLACEMENT Pham Tuong Linh, Nguyen Ngoc Anh *Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - No - 2016: 149 - 154 Background: Ropivacaine is a new local anaesthetic, which compared to bupivacaine is less toxic and shows greater sensory and motor block dissociation We hypothesized that treatment of postoperative pain with a combined regimen of continuous epidural infusion and Patient-Controlled Epidural Analgesia (PCEA) using ropivacaine could have given better results compared with those we had obtained using bupivacaine Methods: Control trial, unblind Patients undergoing hip and knee replacement with ASA I, II, III from 10/2014 to 7/2015 were assigned to two groups, They received epidural analgesia for postoperative pain treatment using ropivacaine mg/ml or b upivacaine 1.25 mg/ml Both drugs were administered as a constant infusion of ml/h supplemented by PCEA bolus doses of ml, lockout time 20 minutes Pain scores were recorded via visual analogue scale at rest and coughing after surgery, the total amount of * Bệnh viện Nhân Dân 115 ** Bệnh viện Nhân Dân 115 Tác giả liên lạc: Bs Phạm Tường Linh ĐT: 0913 68 68 64 Email: ptlinh.bvdkla@gmail.com 149 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 anesthetic, intensity of motor block, side effets rate consumption at regular intervals during the first 48 h after surgery Results: Thirty-eight patients were evaluated Ropivacaine and bupivacaine, in similar amounts, provided similar results assessed as adequate to very good postoperative analgesia, whereas motor block was significantly more intense in patients treated with bupivacaine Conclusions: Despite similar analgesic effects, epidural infusion of ropivacaine combined with PCEA provides higher patient satisfaction than equal doses of bupivacaine due to lack of motor block Side effects such as nausea, vomiting, frozen and retention of urine were rare in both groups Key words: Epidural analgesia; patient-controlled analgesia; ropivacaine; bupivacaine; hip and knee replacement; postoperative pain DẶTVẤNĐỀ Đau sau phẫu thuật ln quan tâm ảnh hưởng lớn tâm sinh lý bệnh nhân, gây nhiều rối loạn chức quan, làm chậm liền sẹo; tăng thời gian nằm viện chi phí điều trị Gây tê màng cứng (GTNMC) đưa lượng thuốc tê vào khoang màng cứng (NMC), làm tê rể thần kinh xuất phát từ tủy sống qua nó, từ dó làm cảm giác số vùng ngoại biên dây thần kinh chi phối(1) Giảm đau NMC liên tục (Continuous Epidural Infusion Analgesia - CEIA), việc đánh giá đau cần thực thường xuyên để chỉnh liều thuốc tê, đôi lúc liều lượng thuốc thấp vượt nhu cầu bệnh nhân(2,5) Phương pháp giảm đau NMC bệnh nhân tự điều khiển theo mức độ đau (Patient controlled Epidural Analgesia - PCEA) khắc phục nhược điểm Ropivacaine thuốc tê sử dụng rộng rãi giới từ năm 1990, bắt đầu triển khai sử dụng nước ta từ đầu năm 2014(4,6) Ropivacaine có đặc điểm khởi tê nhanh, tác dụng kéo dài, cường độ mạnh, xem thuốc tê tương đương với bupivacaine độc tính tim, ức chế vận động hơn(3) Tại Việt Nam, giảm đau sau phẫu thuật chi GTNMC với bupivacaine có nhiều cơng trình nghiên cứu chứng minh hiệu quả, an tồn Mục tiêu nghiên cứu chúng tơi thực giảm đau NMC bệnh nhân sau phẫu thuật thay khớp háng khớp gối là: 150 So sánh hiệu giảm đau, tổng liều thuốc tê trung bình sử dụng hai nhóm ropivacaine bupivacaine So sánh mức độ phong bế vận động hai chân bệnh nhân xác định tỷ lệ tác dụng phụ: nhịp tim chậm, tụt huyết áp, buồn nơn, nơn, dị ứng bí tiểu bệnh nhân hai nhóm ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân có định phẫu thuật thay khớp háng gối Bệnh viện đa khoa Long An từ tháng 10 năm 2014 đến tháng 07 năm 2015 Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, thuộc nhóm ASA I, II, III, đồng ý tham gia nghiên cứu khơng có chống định GTNMC Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có dị dạng cột sống; bệnh lý, phẫu thuật cột sống, không chọc dò tủy sống được; rối loạn tâm thần, khơng có khả hiểu đánh giá đau dị ứng với thuốc tê ropivacine bupivacaine Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu, mô tả dọc, thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng, khơng mù Có 38 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, chia làm nhóm sử dụng ropivacaine (R 19) bupivacaine (B 19) Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 Tiến hành nghiên cứu Chuẩn bị bệnh nhân Đánh giá toàn diện bệnh nhân, phân loại BN theo ASA, bệnh kèm theo Giải thích cho bệnh nhân lợi ích, nguy gây tê NMC ký vào phiếu chấp nhận tham gia nghiên cứu Chuẩn bị thuốc dụng cụ Thuốc gây mê hồi sức, thuốc tê lidocaine, ropivacaine bupivacaine Monitoring theo dõi điện tim (ECG), huyết áp không xâm lấn, SpO2; kim tê NMC Perifix 420 Complete Set (B.Braun) bơm tiêm điện Perfusor Space (B,Braun) Thực kỹ thuật Khi bệnh nhân vào phòng mổ, đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên với kim luồn số 18G, dây ba nhánh truyền dung dịch natri chlorua 0,9% Đặt máy theo dõi nhịp tim, huyết áp, SpO2, cho bệnh nhân thở qua mặt nạ oxy lít/phút Đặt catheter NMC TL2-3, tiêm liều test 4ml lidocaine 1% có adrenaline 1/400.000 Pha thuốc tê NMC: Nhóm nghiên cứu (R): Ropivacaine 0,2%; nhóm chứng (B): Bupivacaine 0,125% Trong trình mổ, bơm tiêm điện dung dịch thuốc tê tốc độ ml/giờ đề phòng tắc catheter Gây tê tủy sống TL3-4, tùy theo nhóm mà bơm vào khoang nhện thuốc tê tương ứng: Nhóm nghiên cứu (R): tiêm 12mg (2,4ml ropivacaine 0,5%); nhóm chứng (B): tiêm 12mg (2,4ml bupivacaine 0,5%) Bệnh nhân sau phẫu thuật có mạch, HA, SpO2 ổn định; mức độ vận động chân theo thang điểm Bromage = (VAS ≤ 3), tiến hành dùng thuốc tê để giảm đau qua catheter NMC Liều thuốc tê khởi đầu hai nhóm tính theo cơng thức sau: Thể tích tiêm (ml) = (chiều cao (cm) – 100) / 10 Sau liều bolus, nhóm nghiên cứu (R) với ropivacaine 0,2%, nhóm chứng (B) với bupivacaine 0,125%; Nghiên cứu Y học đặt thơng số máy: Bolus 2ml, thời gian khố 20 phút, liều trì ml/giờ, tổng liều giới hạn 10 ml/giờ Trong trình theo dõi, bệnh nhân đau không chịu được, cho thêm 5ml thuốc tê (bolus) để đạt VAS < Đánh giá điểm đau thước chia độ đau VAS vận động chân theo thang điểm Bromage vào thời điểm: 1, 2, 4, 8, 24, 36 48 Theo dõi số mạch, huyết áp, SpO2, tác dụng phụ, thời gian bắt đầu cho giảm đau thời gian nằm viện sau mổ - Kiểm định Chi bình phương để so sánh tỷ lệ nhóm biến số định tính - Kiểm định Wilcoxon sum-rank để so sánh số trung bình nhóm biến số định lượng; không thỏa điều kiện, sử dụng kiểm định Fisher exact với mức ý nghĩa p < 0,05 KẾTQUẢ Đặc điểm chung Tổng số 38 bệnh nhân, chia làm nhóm, nhóm 19 bệnh nhân Bảng Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng, BMI Chỉ số Nhóm R n=19 57,9 ± 15,3 (33 – 81) Nhóm B n=19 62,4 ± 18 (26 – 92) 0,41 Giới tính 10(52,6%)/9 8(42,1%)/11 0,53 Chiều cao (cm)* 159,8 ± 156,7 ± 0,22 150 - 170 145 - 175 56,7 ± 7,5 56,3 ± 8,5 41 - 78 45 - 73 22 ± 2,4 22,9 ± 2,7 Tuổi (năm)* Cân nặng (kg)* BMI (kg/m ) P 0,87 0,25 * Trung bình ± độ lệch chuẩn (Nhỏ - Lớn nhất) Sự khác biệt tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng, BMI hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê p > 0,05 Thời gian giảm đau sau phẫu thuật nằm viện Sự khác biệt thời gian bắt đầu bơm thuốc tê giảm đau sau phẫu thuật thời gian 151 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học nằm viện hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê p > 0,05 Bảng Thời gian giảm đau sau phẫu thuật nằm viện Thời gian Nhóm R n=19 Nhóm B n=19 P Thời gian giảm đau (phút) 40 ± 17,3 48,4 ± 19 0,16 Thời gian nằm viện (ngày) 11,7 ± 2,4 12,2 ± 3,7 0,61 Sinh hiệu sau phẫu thuật Nhịp tim, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, SpO2 trước sau 30 phút bơm liều bolus thuốc tê 48 thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Trung bình ± độ lệch chuẩn Mức độ giảm đau theo thang điểm VAS lúc nghỉ vận động Biểu đồ 1: Chất lượng giảm đau theo thang điểm VAS lúc nghỉ Thang điểm giảm đau VAS lúc chân trạng thái nghỉ vận động hai nhóm tương đồng nhau, khác biệt hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Biểu đồ 2: Chất lượng giảm đau theo thang điểm VAS lúc vận động ± 21,3mg 397,6 ± 26,9mg Sự khác biệt liều lượng thuốc sử dụng 24 48 có ý nghĩa mặt thống kê với p < 0,05 Mức độ phong bế vận động Tổng liều thuốc tê sử dụng Bảng Tổng liều thuốc sử dụng thời điểm nghiên cứu Tổng liều thuốc sử dụng Nhóm R n=19 Nhóm B n=19 Tổng liều Tổng liều 24 *(mg) 48 *(mg) 353,2 ± 37,8 300 - 444 207,3 ± 21,3 186,5 – 268 662,1 ± 51,3 600 - 764 397,639 ± 26,9 366,5 – 448 P 0,001 0,001 * Trung bình ± độ lệch chuẩn (Nhỏ nhất-Lớn nhất) Nhận xét: Liều lượng thuốc sử dụng hai nhóm khác biệt nhau, liều thuốc tê ropivacaine sử dụng giảm đau 24 giờ, 48 353,2 ± 37,8mg 662,1 ± 51,3mg; liều thuốc tê bupivacaine sử dụng giảm đau 24 giờ, 48 207,3 152 Biểu đồ Mức độ phong bế vận động thời điểm nghiên cứu Nhận xét: Mức độ phong bế vận động nhóm sử dụng ropivacaine từ thời điểm đến 48 với thang điểm Bromage = 1, thuốc tê ropivacaine không phong bế vận động chân bệnh nhân Nhóm sử dụng bupivacaine từ thời điểm sau bolus 30 phút, giờ, giờ, giờ, Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 bị phong bế vận động hai chân nhiều nhóm ropivacaine với thang điểm Bromage trung bình 2,5; 1,9; 1,6; 1,4; 1,3 (p < 0,05) có ý nghĩa mặt thống kê Từ thời điểm 24 đến 48 mức độ phong bế vận động nhóm sử dụng bupivacaine 1,2; 1,2; 1,2 cao so với nhóm sử dụng ropivacaine 1, khác biệt ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Tác dụng phụ Các tác dụng phụ ghi nhận nhóm ropivacaine có bệnh nhân bị nơn bệnh nhân bị bí tiểu; nhóm bupivacaine có bệnh nhân bị lạnh run bệnh nhân bị bí tiểu Tỷ lệ tác dụng phụ nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 BÀNLUẬN Hiệu giảm đau theo thang điểm VAS Trong nghiên cứu chúng tơi, bệnh nhân hai nhóm cho thuốc tê giảm đau sớm chưa có cảm giác đau với thang điểm vận động Bromage = (VAS ≤ 3) Điểm đau VAS lúc nghỉ vận động ghi nhận sau: + Điểm đau VAS lúc nghỉ ngơi Điểm đau VAS lúc nghỉ ngơi sau bơm liều bolus thuốc tê đến 24 giờ: Nhóm sử dụng ropivacaine dao động từ 0-1 điểm, nhóm sử dụng bupivacaine dao động từ 0-3 điểm Điểm đau VAS lúc nghỉ ngơi từ thời điểm 24 đến 48 giờ: Nhóm sử dụng ropivacaine dao động từ 0-1 điểm, nhóm sử dụng bupivacaine dao động từ 0-2 điểm Chúng tơi nhận thấy nhóm giảm đau tốt, khác biệt điểm đau VAS lúc nghỉ ngơi khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 + Điểm đau VAS lúc vận động Điểm đau VAS lúc vận động sau bơm liều bolus thuốc tê, thời điểm giờ, giờ, giờ, giờ, 24 giờ, 36 48 giờ: Nhóm sử dụng ropivacaine 1,3; 1,8; 2,1; 2,4; 2,6; 2,7; 2,6 2,6 điểm; nhóm sử dụng Nghiên cứu Y học bupivacaine 1,5; 1,8; 2,3; 2,7; 2,9; 3,1; 2,9 2,8 điểm Chúng nhận thấy nhóm giảm đau mức bệnh nhân chịu đựng tốt, khác biệt điểm đau VAS lúc vận động khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Liều lượng thuốc tê sử dụng Chúng ghi nhận liều thuốc tê nhóm ropivacaine sử dụng 24 giờ, 48 353,2 ± 37,8mg 662,1 ± 51,3mg; liều thuốc tê nhóm bupivacaine sử dụng 24 giờ, 48 207,3 ± 21,3mg 397,6 ± 26,9mg; khác biệt có ý nghĩa mặt thống kê với p < 0,05 Trong nghiên cứu chúng tơi, thuốc tê nhóm bupivacaine sử dụng với nồng độ 0,125%, nhóm ropivacaine sử dụng với nồng độ 0,2%; tỷ lệ nồng độ bupivacaine/ropivacaine: Cb/Cr = 0,625; chất lượng giảm đau hai nhóm với điểm đau VAS lúc nghỉ vận động tương đồng Chúng nhận thấy hiệu lực giảm đau thuốc tê bupivacaine mạnh ropivacaine; điều có nghĩa hiệu giảm đau tổng liều ropivacaine lớn tổng liều bupivacaine Mức độ phong bế vận động hai chân Trong nghiên cứu chúng tôi, mức độ phong bế vận động nhóm sử dụng ropivacaine từ thời điểm đến 48 với thang điểm Bromage = 1, thuốc tê ropivacaine không phong bế vận động chân bệnh nhân Nhóm sử dụng bupivacaine từ thời điểm sau bolus 30 phút, giờ, giờ, bị phong bế vận động hai chân nhiều nhóm nghiên cứu ropivacaine với thang điểm Bromage 2,5; 1,9; 1,6; 1,4 1,3 (p < 0,05) có ý nghĩa mặt thống kê Từ thời điểm 24 đến 48 giờ, nhóm sử dụng ropivacaine không phong bế vận động với thang điểm Bromage = 1; nhóm sử dụng bupivacaine có trường hợp phong 153 Nghiên cứu Y học bế vận động với thang điểm Bromage 3, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Tác dụng phụ Kết nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ tác dụng phụ khơng nhiều, chủ yếu nơn, bí tiểu lạnh run Nhóm ropivacaine có trường hợp bị nơn 1/19 (5,3%), có trường hợp bí tiểu 2/19 (10,6%); nhóm bupivacaine có trường hợp bị lạnh run 2/19 (10,6%), có trường hợp bí tiểu 2/19 (10,6%) Các tác dụng phụ không cần sử dụng thuốc không ảnh hưởng nhiều đến bệnh nhân, không ghi nhận trường hợp suy hô hấp KẾTLUẬN Qua nghiên cứu 38 trường hợp gây tê NMC để giảm đau sau phẫu thuật thay khớp háng gối ropivacaine 0,2% bupivacaine 0,125% bệnh nhân tự điều khiển, rút số nhận xét sau: Tác dụng giảm đau hai nhóm tương đương nhau; tổng liều thuốc tê nhóm bupivacaine sử dụng 24 giờ, 48 204,4mg 394,6mg nhóm ropivacaine 352,2mg 662,1mg Qua cho thấy hiệu lực giảm đau thuốc tê bupivacaine mạnh ropivacaine Mặc dù tổng liều cao mức độ phong bế vận động thuốc tê ropivacaine bupivacaine Bệnh nhân sau PT khơng bị phong bế vận động hai chân có tâm lý ổn định hơn, ngồi dậy, tập vật lý trị liệu sớm, tránh biến chứng thuyên tắc tĩnh mạch, viêm 154 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 phổi, rút ngắn thời gian nằm viện giảm chi phí điều trị Hai nhóm nghiên cứu khơng ghi nhận trường hợp bị tai biến kỹ thuật gây tê, bơm thuốc tê màng cứng; tác dụng phụ xảy chủ yếu lạnh run, buồn nơn, nơn bí tiểu Các tác dụng phụ không ảnh hưởng nhiều đến bệnh nhân; chức tuần hồn, hơ hấp ổn định suốt thời gian nghiên cứu TÀILIỆUTHAMKHẢO Bertini L, Mancini S, Benedecto P Dr, Ciastri A, Martini O (2001), “ Postoperative analgesia by combined continuous infusion and patient - controlled epidural analgesia (PCEA) following hip replacement: ropivacaine versus bupivacaine ”, Acta Anaesthesiol Scand,(45), pp.782 - 785 Lê Văn Chung, Nguyễn Văn Chừng (2008), “ Hiệu gây tê TTS-NMC với bupivacaine đẳng trọng sufetanil để mổ thay khớp háng người cao tuổi ”, Luận án tiến sĩ y học, Đại Học Y Dược TP.HCM Muldoon T, Milligan K, Quinn P, Connolly DC and Nilsson K (1998), “Comparision between extradural infusion of ropivacine or bupivacine for the prevension of postoperative pain after total knee asthroplasty ”, British Journal of Anaesthesia, (80), pp.680 - 681 Nguyễn Đình Tuấn (2009), “ Bupivacain hydroclorid ”, Dược thư quốc gia, tr.446 - 454 Nguyễn Trung Cường (2014), “ So sánh hiệu tê màng cứng truyền liên tục với tê màng cứng bệnh nhân tự điều khiển giảm đau sau phẫu thuật bụng ”, Luận văn chuyên khoa cấp II, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Simpson D, Curran MP (2005), “Ropivacaine: A Review of its Use in Regional Anaesthesia and Acute Pain Management ”, Drugs 65 (18), pp.2675 - 2717 Ngày nhận báo: 20/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 25/11/2015 Ngày báo đăng: 28/04/2016 ... nghiên cứu 38 trường hợp gây tê NMC để giảm đau sau phẫu thuật thay khớp háng gối ropivacaine 0,2% bupivacaine 0,125% bệnh nhân tự điều khiển, rút số nhận xét sau: Tác dụng giảm đau hai nhóm tương... GTNMC với bupivacaine có nhiều cơng trình nghiên cứu chứng minh hiệu quả, an toàn Mục tiêu nghiên cứu thực giảm đau NMC bệnh nhân sau phẫu thuật thay khớp háng khớp gối là: 150 So sánh hiệu giảm đau, ... (2014), “ So sánh hiệu tê màng cứng truyền liên tục với tê màng cứng bệnh nhân tự điều khiển giảm đau sau phẫu thuật bụng ”, Luận văn chuyên khoa cấp II, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Simpson D,