Mục tiêu nghiên cứu đưa ra so sánh hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật bụng trên qua catheter ngoài màng cứng (NMC) bằng truyền liên tục và bệnh nhân tự điều khiển. Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng trên 66 bệnh nhân được phẫu thuật vùng bụng trên, ASA I, II, III từ 8/2013 đến 7/2014.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học SO SÁNH HIỆU QUẢ TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG TRUYỀN LIÊN TỤC VÀ TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT BỤNG TRÊN Nguyễn Trung Cường*, Đinh Hữu Hào* TÓMTẮT Mục tiêu: So sánh hiệu giảm đau sau phẫu thuật bụng qua catheter màng cứng (NMC) truyền liên tục bệnh nhân tự điều khiển Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng 66 bệnh nhân phẫu thuật vùng bụng trên, ASA I, II, III từ 8/2013 đến 7/2014 Mỗi nhóm 33 bệnh nhân: giảm đau NMC bệnh nhân tự điều khiển (PCEA) truyền liên tục (CEIA) Giảm đau sau mổ gồm paracetamol 1g TTM/ 8giờ giảm đau NMC bupivacaine 0,125% Nhóm CEIA truyền 4ml/giờ (4-8ml/ giờ), nhóm PCEA 2ml/ giờ, bolus 2ml/giờ, thời gian khoá 15 phút Theo dõi mức độ đau VNS nghỉ ho sau mổ, tổng lượng thuốc tê bupivacaine, morphine, tỉ lệ tác dụng phụ, thời gian có trung đại tiện, ăn đường miệng thời gian xuất viện Kết quả: 30 phút sau liều đầu, VNS giảm nhóm PCEA từ 5,2 xuống 1,4, CEIA từ 4,9 xuống 2,5 Các thời điểm ghi nhận điểm đau nghỉ ho, VNS trung bình nhóm PCEA thấp nhóm CEIA, hai nhóm đạt hiệu giảm đau VNS< Lượng bupivacaine 24 48 tỉ lệ bệnh nhân phải tiêm morphine thấp nhóm PCEA Tác dụng phụ chủ yếu buồn nơn, nơn ói thời gian có trung tiện, đại tiện, ăn đường miệng xuất viện sau mổ tương tự hai nhóm Kết luận: Giảm đau NMC bệnh nhân tự điều khiển sau phẫu thuật bụng đạt hiệu tốt, giảm lượng thuốc tê morphine dùng toàn thân Từ khóa: Phẫu thuật bụng trên, giảm đau NMC bệnh nhân tự điều khiển, giảm đau NMC truyền liên tục ABSTRACT PATIENT-CONTROLLED EPIDURAL ANALGESIA VERSUS CONTINUOUS EPIDURAL INFUSION ANALGESIA FOR POSTOPERATIVE PAIN CONTROL IN UPPER ABDOMINAL SURGERY Nguyen Trung Cuong, Dinh Huu Hao * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No - 2015: 413 - 418 Background–Objectives: To compare the effects of pain relief after upper abdominal surgery between continuous epidural infusion analgesia (CEIA) and patient-controlled epidural analgesia (PCEA) Methods: A randomized controlled trial, 66 patients each group of 33 patients with upper abdominal surgery, ASA I, II, III from 8/2013 to 7/2014 Postoperative pain relief included paracetamol 1g IV/8 hours and bupivacaine 0.125% epidural analgesia Group of CEIA received ml/hour (4-8ml/hour), group of PCEA ml/h, bolus ml/h, lockout time 15 minutes Pain scores were recorded via verbal numeric scale at rest and coughing after surgery, the total amount of anesthetic bupivacaine, morphine, side effects rate, flatus, defecating, oral feeding and discharge time Results: VNS decreased from 4.2 to 1.4 in PCEA group and 4.9 to 2.5 in CEIA group after 30 Means of VNS at rest and coughing in PCEA group were statistically significant lower than those in CEIA group at most of the time There were no statistically significant difference in side effects (nausea, vomiting and gas, bowel, * BV Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: BSCK2 Nguyễn Trung Cường ĐT: 0918045257 Email: ngtrungcuong@gmail.com Gây Mê Hồi Sức 413 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 enteral nutrition and discharge) between two groups The number of incremental doses of analgesic bupivacaine and morphine in CEIA group were statistically significant higher in PCEA group Satisfaction of patients were statistically significant higher in PCEA group Conclusion: PCEA patients achieve better efficiency after upper abdominal surgery, reduced local anesthetics and morphine provides Keywords: upper abdominal surgery, patient-controlled epidural analgesia, continuous epidural infusion analgesia So sánh hài lòng BN hiệu ĐẶT VẤNĐỀ giảm đau, tỉ lệ tác dụng không mong muốn: Phẫu thuật vùng bụng gồm phẫu thuật suy hơ hấp, dị ứng, buồn nơn, nơn ói, hai dày tá tràng, gan, mật, tuỵ, lách … nhóm giảm đau phẫu thuật lớn, đau sau mổ ảnh hưởng nhiều ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU đến hô hấp, vấn đề giảm đau có vai trò quan trọng trình hồi phục bệnh Đối tượng nghiên cứu nhân (BN) Gây tê giảm đau màng cứng 66 Bệnh nhân đuợc lên chương trình mổ với (NMC) phương pháp giảm đau chủ lực định phẫu thuật tầng ổ bụng giảm đau đa mô thức BN phẫu thuật phẫu thuật cắt u gan, tá tràng, dày, tụỵ…tại vùng bụng Nhiều nghiên cứu chứng minh bệnh viện Nhân dân Gia Định thời gian từ hiệu giảm đau tốt tác dụng phụ hơ tháng 08/2013 đến tháng 07/2014 hấp, nơn ói, dị ứng bí tiểu… Giảm đau NMC Tiêu chuẩn chọn bệnh truyền liên tục (Continuous Epidural Infusion Bệnh nhân dân số nghiên cứu tuổi từ Analgesia - CEIA), liều lượng thuốc định 18 đến 80, xếp loại ASA I, II, III có tri giác tỉnh sẵn vượt chưa đủ theo nhu cầu táo hợp tác tốt việc ứng dụng kỹ thuật BN, nhân viên y tế cần thường xuyên đánh tích hợp cho bệnh nhân tự bơm thêm thuốc vào giá mức độ đau BN điều chỉnh tốc độ khoang NMC bơm thuốc tê Trong giảm đau NMC BN tự Tiêu chuẩn loại trừ điều khiển (Patient controlled Epidural Analgesia - PCEA), BN tự đánh giá đau tự Tiền sử: suy gan, suy thận (creatinin > 150 nạp thêm thuốc tê theo nhu cầu cài đặt giới mcmol/l), suy tim, ghép tạng, tiểu đường, béo hạn an toàn máy bơm điện, tránh trường phì (BMI> 40 kg/m2), dùng thuốc phiện kéo dài, hợp liều giảm đau không đủ liều thuốc động kinh Chống định gây tê màng tê, giảm nhu cầu dùng morphine toàn cứng: INR> 1,5giây , PTT> 44 giây, tiểu cầu thân PCEA giảm tác dụng phụ 0,05) Bảng 1: Tác dụng phụ Biến số PCEA (n = 33) CEIA (n = 33) P Ngứa Buồn nơn, nơn ói Tụt HA (10), 30,3 (2), 6,21 (8), 24,2 (1), 0,35 Trung bình± độ lệch chuẩn (nhỏ – lón nhất) 415 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học Mức độ giảm đau theo thang điểm VNS nghỉ ho Biểu đồ Điểm VNS nghỉ PCEA (n = 33) CEIA (n = 33) Mức độ hài lòng 48 (1), 3,0 (15), 45,5 (15), 45,5 (2), 6,1 (3), 9,1 (18), 54,5 (12), 36,4 (0), Thời gian có trung tiện (giờ) có đại tiện (ngày) ăn đường miệng (giờ) xuất viện (ngày) 44,1±25 3,5±1,5 50,1±28 10,1±2,9 40,3±29 4,0±1,3 49,2±28 9,1±3,9 Biến số p 0,25 0,08 0,18 0,52 0,85 BÀNLUẬN Biểu đồ Điểm VNS ho Sinh hiệu sau mổ Sự thay đổi mạch, HA, nhịp thở độ bão hoà oxy máu hai nhóm thời điểm sau mổ (p> 0,05) Lượng thuốc tê bupivacaine dùng NMC morphine dùng toàn thân Bảng Lượng thuốc tê morphine sử dụng Biến số Lượng bupivacaine 24 sau mổ 48 sau mổ Lượng morphine Số ca định Liều trung bình/ BN định (mg/BN) PCEA (n = 33) CEIA (n = 33) p 133,1±25 269,4±39 164,1±20 325,8±36 0,29 0,97 (4) 12,1% 3,5±1,7 (14) 42,4% 0,006 4,1±2,98 0,09 Sự hài lòng bệnh nhân Bảng Mức độ hài lòng sau 24, 48 sau mổ Biến số Mức độ hài lòng 24 416 PCEA (n = 33) CEIA (n = 33) (3), 9,1 (9), 27,3 (15), 45,5 (6), 18,2 (1), 3,0 (21), 63,6 (10), 30,3 (1), 3,0 p 0,01 Hiệu giảm đau hai phương pháp PCEA CEIA: chúng tơi ghi nhận thời gian trung bình xuất đau sau mổ hai nhóm gần tương đương nhau, thời điểm xuất đau bệnh nhân có khác Nhóm nghiên cứu PCEA từ 25 – 180 phút, (trung bình 86,7 phút), nhóm chứng CEIA từ 20 – 255 phút ( trung bình 75,9 phút) Mức độ đau sau mổ 30 phút sau tiêm thuốc tê giảm đau VNS lúc nghỉ nhóm PCEA 1,42 nhóm CEIA 2,58 thấp nhiều so với trước tiêm liều đầu 5,2 4,9 (p ho thời điểm giờ, 2giờ, giờ, giờ, nằm yên đạt < Một số BN truyền liên tục bupivacaine ml/ đủ, số khác khơng đủ giảm đau tốt, phải tăng liều bupivacaine Bolus bổ sung thuốc tê chậm đạt VNS < 4, nhiều BN cần định morphine để nhanh chóng đạt VNS < Điều giải thích số BN nhóm CEIA định morphine nhiều nhóm PCEA Biểu đồ cho thấy đường biểu diễn mức đau trung bình VNS khơng ổn định nhóm CEIA, cho thấy cần thiết có can thiệp chỉnh liều thuốc tê, cho thêm morphine, việc kiểm soát để đạt hiệu giảm đau ổn định Dù hai phương pháp có hiệu giảm đau sau mổ tốt Mức độ đau trung bình theo thời gian nghiên cứu tương tự nghiên cứu tác giả Hoàng Xuân Quân, Nguyễn Văn Quỳ, Erturk E, Essam A, Mann C, Nightingale…Sau mổ, giảm đau NMC trì liên tục, điểm đau trung bình VNS < 4.(1,2,5,6,7,8) Một số nghiên cứu khác, tác giả ghi nhận điểm đau trung bình ngày hậu phẫu, khơng cụ thể theo kết cho thấy kỹ thuật giảm đau NMC PCEA đạt hiệu tốt: Salman N VNS ngày 1: 0,3 ± 0,7, ngày 2: 0,2 ± 0,6, ngày 3: 0.1 ± 0.30(9) Standl T so sánh mức độ đau trung bình nhóm dùng ropivacaine NMC theo kỹ thuật PCEA CEIA 37 ± 32 so với 59 ± 27 (thang điểm 100), đồng thời nhóm dùng bupivacaine cho kết giảm đau tương tự ropivacaine(10) Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học Liều lượng thuốc sử dụng * Nghiên cứu chúng tôi, lượng bupivacaine sử dụng giảm đau sau mổ 24 đầu nhóm PCEA thấp CEIA: 133,14 ± 25 mg so với 164,18 ± 20 mg, 48 269,47 ± 39 mg 325,89 ± 36 mg Dù khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,29), thực tế nhóm PCEA có BN cần 78 mg bupivacaine 24 đầu, đạt hiệu giảm đau tốt Kết tương tự nghiên cứu Nguyễn Trung Kiên: lượng bupivacaine 132 mg/ 24 252 mg/ 48 Một số tác giả tính tổng lượng thuốc tê dùng PCEA Mann C: bupivacaine 169 mg/24giờ, 158 mg/ 24giờ tiếp theo(7), Berti M: bupivacaine 295 mg/ 48 giờ(4) Việc cung cấp lượng thuốc tê phù hợp với nhu cầu BN tự điều khiển theo mức độ đau giảm can thiệp nhân viên y tế ưu điểm phương pháp giảm đau PCEA *Lượng morphine bổ sung giảm đau toàn thân Kết chúng tơi: tần suất sử dụng morphine nhóm PCEA (12,1 %) so với 14 (42,4 %) nhóm CEIA Tần suất dùng morphine nhóm CEIA cao PCEA khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,006), chứng tỏ hiệu giảm đau CEIA khơng trì liên tục BN nhạy đau BN tự bổ sung thuốc tê kịp thời (tự điều khiển PCEA), hiệu giảm đau trì, giảm định morphin, ưu điểm PCEA Kết nghiên cứu tương tự tác giả Nguyễn Trung Kiên Tác dụng phụ hai nhóm nghiên cứu chủ yếu buồn nơn nơn ói, (6,1%) trường hợp bị ngứa có dùng morphine nhóm CEIA, khơng gặp tác dụng phụ khác Tỉ lệ buồn nơn, nơn ói hai nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Chúng tơi khơng gặp tai biến kỹ thuật gây tê giảm đau không hiệu Thời gian phục hồi, thời gian xuất viện hài lòng bệnh nhân : Thời gian có trung tiện, đại tiện ăn trở lại đường miệng sau mổ hai nhóm nghiên cứu tương tự nhau, khác biệt 417 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 khơng có ý nghĩa thống kê Nhóm PCEA CEIA có thời gian trung tiện trở lại sau mổ: 44,1 ± 25 40,3 ± 29 giờ, đại tiện 3,5 ± 1,5 ngày 4,0 ± 1,3 ngày ăn uống trở lại sau 50,1 ± 28 49,2 ± 28 Như vậy, thực hai kỹ thuật giảm đau không ảnh hưởng nhiều đến phục hồi chức tiêu hoá xét điều kiện phẫu thuật chế độ dinh dưỡng chăm sóc hậu phẫu Nghiên cứu Mann C, thời gian trung đại tiện sau mổ 70 giờ, 80 Berti M, thời gian có trung tiện cao chúng tơi, thời gian có đại tiện tương đương: nhóm PCEA trung bình 84 (3,5 ngày) CEIA 96 (4 ngày)(4) Thời gian xuất viện sau phẫu thuật nghiên cứu chúng tơi hai nhóm PCEA CEIA tương tự nhau: 10,1 ± 2,9 ngày 9,1 ± 3,9 ngày Thống kê hai nhóm khơng có khác biệt (P = 0,85) Nghiên cứu tương tự kết Mann C: 10,5 – 11,5 ngày(7) Sự hài lòng BN : nghiên cứu ghi nhận đa số BN hai nhóm hài lòng mức trở lên 24 đầu sau mổ, nhóm PCEA đa số hài lòng hồn tồn hài lòng (mức 4, 5) chiếm 63,7 %, nhóm CEIA 33,3 %, (p = 0,01) Còn lại số bệnh nhân hài lòng mức hai nhóm 27,3 % 63,6 % 48 sau mổ, tỉ lệ BN hài lòng hai nhóm PCEA CEIA khơng có khác biệt(p = 0,25) Nghiên cứu tác giả khác ghi nhận hài lòng BN mức cao: Essam A: trung bình 9,2 (8-10), Nguyễn Trung Kiên 75 % nhóm PCEA hài lòng, Nightingale, hầu hết BN hài lòng từ mức – (thang điểm 4) KẾT LUẬN Giảm đau NMC bệnh nhân tự điều khiển (PCEA) đạt hiệu tốt đảm bảo an toàn sau phẫu thuật vùng bụng trên, giảm liều thuốc tê morphine dùng toàn thân Tỉ lệ tác 418 dụng phụ không đáng kể, chủ yếu nôn buồn nôn Thời gian phục hồi trung đại tiện ăn uống, xuất viện tương tự nhóm truyền liên tục Mức độ hài lòng BN nhóm PCEA cao TÀI LIỆU THAMKHẢO Berti M, Fanelli G, Andrea Casati A, et al (2000), “ Patient supplemented epidural analgesia after major abdominal surgery with bupivacaine/fentanyl or ropivacaine/fentanyl.” Can J anesth 47(1), pp 27–32 Erturk E, Kutanis D, Kaya FA (2014), “The Effectiveness of Preemptive Thoracic Epidural Analgesia in Thoracic Surgery”, BioMed Research International, pp.1- Essam A (2007), “Combined epidural-general anesthesia (CEGA) In patients undergoing pancreatic surgery: comparison between bupivacaine 0.125% and 0.25%,” AJAIC,10(1), pp.1-10 Hồng Xn Qn, Nguyễn Quốc Kính (2012), “ So sánh hiệu giảm đau sau mổ ngực bệnh nhân tự điều khiển qua đường màng cứng bupivacaine-sufentanil với dùng morphine đường tĩnh mạch,” Tạp chí y học thực hành, 835-836, trang.7-10 Mann C, Yvan P, Boccara G, et al (2000), “ Comparison of Intravenous or Epidural Patient controlled Analgesia in the Elderly after Major Abdominal Surgery”, Anesthesiology (92), pp.433-441 Nguyễn Trung Kiên, Công Quyết Thắng, Nguyễn Hữu Tú (2012), “Nghiên cứu hiệu giảm đau ảnh hưởng đến hô hấp giảm đau tự điều khiển đường màng cứng ngực sau mổ vùng bụng người cao tuổi” Tạp chí Y – Dược học quân sự, (6), trang 151-160 Nguyễn Văn Quỳ (2007), “Đánh giá hiệu giảm đau sau mổ ung thư dày hổn hợp bupivacaine-fentanyl qua ctheter màng cứng bệnh nhân tự điều khiển.” Tạp chí nghiên cứu y học; 47,(1), trang.49-54 Nightingale J (2007), “Randomized, double-blind comparison of patient-controlled epidural infusion vs nurse-administered epidural infusion for postoperative analgesia in patients undergoing colonic resection,” British Journal of Anaesthesia, 98 (3), pp.380–384 Salman N (2013), “Comparison of effects of epidural bupivacaine and intravenous meperidine analgesia on patient recovery following elective abdominal aortic surgery,” Med Sci Monit, 19, pp.347-352 10 Standl T (2003), “Patient-controlled epidural analgesia reduces analgesic requirements compared to continuous epidural infusion after major abdominal surgery,” Can J Anaesth, 50(3), pp.258-64 Ngày nhận báo: 12/11/2014 Ngày phản biện nhận xét báo: 06/12/2014 Ngày báo đăng: 10/01/2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... nhân (BN) Gây tê giảm đau màng cứng 66 Bệnh nhân đuợc lên chương trình mổ với (NMC) phương pháp giảm đau chủ lực định phẫu thuật tầng ổ bụng giảm đau đa mô thức BN phẫu thuật phẫu thuật cắt u gan,... hiệu giảm đau, tổng liều thuốc nhân tự điều khiển (PCEA) tê bupivacaine thuốc giảm đau morphine Tiến hành nghiên cứu toàn thân sau phẫu thuật bụng qua Chuẩn bị bệnh nhân catheter NMC bệnh nhân tự. .. lòng từ mức – (thang điểm 4) KẾT LUẬN Giảm đau NMC bệnh nhân tự điều khiển (PCEA) đạt hiệu tốt đảm bảo an toàn sau phẫu thuật vùng bụng trên, giảm liều thuốc tê morphine dùng toàn thân Tỉ lệ tác