Bài viết trình bày đánh giá hiệu quả và mức độ an toàn của tê ngoài màng cứng bằng ropivacaine so với bupivacaine để giảm đau sau phẫu thuật mở ngực cắt thùy phổi.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 SO SÁNH HIỆU QUẢ TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG BẰNG ROPIVACAINE VỚI BUPIVACAINE ĐỂ GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT CẮT THÙY PHỔI Trương Kim Minh*, Đỗ Thị Minh Trang*, Nguyễn Hữu Lân*, Lê Tiến Dũng*, Hoàng Phương*, Nguyễn Thanh Hiền*,Trương Thanh Thiết*, Phan Sĩ Hiệp*, Nguyễn Thị Thanh** TÓM TẮT Mở đầu: Ropivacaine gây độc tính tim, hệ thần kinh trung ương gây ức chế vận động bupivacaine Chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu gây tê màng cứng ropivacaine so với bupivacaine để giảm đau sau phẫu thuật lồng ngực Mục tiêu: Đánh giá hiệu mức độ an toàn tê màng cứng ropivacaine so với bupivacaine để giảm đau sau phẫu thuật mở ngực cắt thùy phổi Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 122 bệnh nhân phẫu thuật mở ngực cắt thùy phổi phân ngẫu nhiên thành nhóm: nhóm R tê ngồi màng cứng đoạn ngực với ropivacaine 0,2% nhóm B nhận bupivacaine 0,125% Kết cục chính: tổng lượng morphine 24 48 đầu sau phẫu thuật, tổng thể tích thuốc tê 24 48 đầu sau phẫu thuật, thang điểm đau VAS Kết cục phụ: tỉ lệ bệnh nhân bị hạ huyết áp, mạch chậm, suy hô hấp, buồn nôn, nôn Kết quả: Tổng lượng morphine 24 48 nhóm R có ý nghĩa so với nhóm B (2,8 2,7 mg 4,1 3,9 mg so với 6,2 3,6 mg 9,4 5,1 mg, p < 0,001) Thể tích thuốc tê 24 48 nhóm R có ý nghĩa so với nhóm B (138,3 25,2 ml 272,8 49,3 ml so với 151,4 22,8 ml 295,1 44,2 ml, p < 0,05) Tỷ lệ bệnh nhân đau nhẹ (VAS ≤ 3) nhóm R cao nhóm B Tỷ lệ hạ huyết áp nhóm R tương đương với nhóm B tỷ lệ buồn nơn, nơn suy hơ hấp nhóm R thấp nhóm B Kết luận: Gây tê ngồi màng cứng ropivacaine 0,2% có hiệu giảm đau sau phẫu thuật cắt thùy phổi tốt bupivacaine 0,125%, giảm nhu cầu sử dụng morphine cứu hộ thể tích thuốc tê, giảm biến chứng suy hơ hấp, tác dụng phụ Từ khóa: Bupivacaine, phẫu thuật cắt thùy phổi, ropivacaine, tê màng cứng ABSTRACT A COMPARISON OF THORACIC EPIDURAL WITH ROPIVACAINE VERSUS BUPIVACAINE FOR POSTOPERATIVE ANALGESIA IN PULMONARY LOBECTOMY Truong Kim Minh, Do Thi Minh Trang, Le Tien Dung, Hoang Phuong, Truong The Thiet, Nguyen Thanh Hien, Nguyen Thi Thanh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 22 - No 3- 2018: 138 - 147 Background: Ropivacaine is considered less cardio toxic, neurotoxic and less motor blockade than bupivacaine There are no available studies comparing the efficacy of epidural analgesia with ropivacaine versus bupivacaine for postoperative analgesia in thoracotomy Objectives: To compare the efficacy and safety of thoracic epidural with ropivacaine versus bupivacaine for postoperative analgesia in pulmonary lobectomy by thoracotomy Methods: 122 patients undergoing lobectomy were randomly divided into two groups: group R received thoracic epidural with ropivacaine 0.2% and group B received bupivacaine 0.125% Primary outcomes: the * Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: BSCK2 Trương Kim Minh 138 ** Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch ĐT: 0903940411 Email: truongkminh@yahoo.com Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học amount of morphine consumption during 24 and 48 hours postoperatively, anesthetic volume during 24 and 48 hours postoperatively, VAS pain scores Secondary outcomes: the rate of hypotension, bradycardia, respiratory failure, postoperative nausea and vomiting Results: The total amount of morphine consumption during 24 and 48 hours postoperatively in group R was significantly less than in group B (2.8 ± 2.7 mg and 4.1 ± 3.9 mg versus 6.2 ± 3.6 mg and 9.4 ± 5.1 mg, p < 0,001) The anesthetic volume in 24 and 48 hours in group R was also significantly less than in group B (138.3 ± 25.2 ml and 272.8 ± 49.3 ml versus 151.4 ± 22.8 ml and 295.1 ± 44.2 ml, p < 0.05) The rate of patients with mild pain (VAS ≤ 3) was significantly higher in group R than in group B The rate of hypotension in group R was similar to in group B, but the rate of respiratory failure, postoperative nausea and vomiting in group R were lower than in group B Conclusions: Thoracic epidural with ropivacaine 0,2% provided better postoperative analgesia compared with bupivacaine 0,125% in pulmonary lobectomy, decreased need for rescue morphine and anesthetic volume, decreased the rate of respiratory failure, less side effects Key words: Bupivacaine, pulmonary lobectomy, ropivacaine, thoracic epidural Key words: Bupivacaine, pulmonary lobectomy, ropivacaine, thoracic epidural nhiều công trình nghiên cứu đánh giá hiệu MỞ ĐẦU gây tê màng cứng ropivacaine so Phẫu thuật mở ngực cắt thùy phổi với với bupivacaine để giảm đau sau phẫu thuật đau cấp sau phẫu thuật làm cho bệnh nhân hạn lồng ngực Dựa nghiên cứu Lakshmi chế hít thở sâu ho khạc, lưu giữ chất tiết cộng (2015) cho thấy: tê ngồi màng cứng đường hơ hấp, làm giảm chức hơ đoạn ngực ropivacaine có hiệu giảm hấp, giảm oxy máu, gây biến chứng hô đau sau phẫu thuật bụng tốt so với hấp xẹp phổi, viêm phổi, suy hô hấp(3,7) bupivacaine(9), chúng tơi đặt câu hỏi nghiên Kiểm sốt đau tốt sau phẫu thuật giúp cho bệnh cứu là: “Tê ngồi màng cứng ropivacaine nhân hít thở sâu, ho khạc đàm có hiệu có thực đem lại hiệu giảm đau sau phẫu vận động sớm, giảm thiểu biến thuật cắt thùy phổi tốt tê ngồi màng cứng chứng hơ hấp biến chứng khác, từ giúp bupivacaine hay khơng?” Giả thuyết cho bệnh nhân mau chóng hồi phục rút ngắn nghiên cứu là: “Tê ngồi màng thời gian nằm viện(7) Có nhiều phương cứng ropivacaine có hiệu giảm đau sau pháp điều trị đau cấp sau phẫu thuật, phẫu thuật cắt thùy phổi tốt tê ngồi màng gây tê màng cứng đoạn ngực xem cứng bupivacaine” “tiêu chuẩn vàng” để kiểm soát đau cấp sau ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU phẫu thuật lồng ngực(3,4,6) Bupivacaine thuốc tê sử dụng từ năm 1963 đến nay, có nhiều cơng trình nghiên cứu cho thấy bupivacaine sử dụng gây tê màng cứng để giảm đau sau phẫu thuật lồng ngực có hiệu Ropivacaine sử dụng giới từ năm 1996, xem thuốc tê có hiệu tương đương bupivacaine an tồn gây độc tính tim, hệ thần kinh trung ương gây ức chế vận động(1013) Tuy nhiên, chưa có Đối tượng nghiên cứu Sau hội đồng Y đức nghiên cứu y sinh học Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, bệnh viện Phạm Ngọc Thạch thành phố Hồ Chí Minh thơng qua đồng ý ký vào phiếu chấp thuận tham gia nghiên cứu bệnh nhân Bệnh nhân có định phẫu thuật mở ngực cắt thùy phổi theo chương trình gây tê ngồi màng cứng để giảm đau sau phẫu thuật từ 18 – 80 tuổi, ASA I II, không 139 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản, bệnh mạch vành, rối loạn nhịp tim, suy tim, bệnh lý não - gan - thận, khơng có chống định gây tê ngồi màng cứng, không dị ứng chống định với thuốc sử dụng nghiên cứu, không bị đau cấp hay mạn trước thời điểm thực kỹ thuật đưa vào nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên, mù đơn Cỡ mẫu 122 bệnh nhân dựa theo kết nghiên cứu Lakshmi (2015) với sai lầm loại 0,05, độ mạnh 0,8 phân thành nhóm phương pháp phân nhóm ngẫu nhiên theo tổ hợp hoán vị Nghiên cứu thực từ tháng đến tháng năm 2017, bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Phương pháp tiến hành Thăm khám tiền mê ngày trước phẫu thuật, bệnh nhân cho uống viên diazepam mg đêm trước phẫu thuật uống – viên gabapentin 300 mg trước phẫu thuật Khi bệnh nhân vào phòng mổ, lập đường truyền tĩnh mạch kim luồn 18G với dung dịch tinh thể natri clorid 0,9% gắn phương tiện theo dõi sinh hiệu ECG, SpO2 , mạch, huyết áp động mạch không xâm lấn Ghi nhận thơng số sinh hiệu Thực gây tê ngồi màng cứng đoạn ngực Bệnh nhân tư ngồi, xác định mốc chọc kim khe gian gai sau đốt sống ngực – – 7, đường Thực kỹ thuật giọt nước treo để xác định khoang ngồi màng cứng Luồn ống thơng vào khoang màng cứng khoảng – cm Liều thử thuốc tê: bơm ml lidocaine 2% pha adrenaline 1/400.000, sau phút liều thử âm tính, bơm thuốc tê bupivacaine ropivacaine vào khoang màng cứng với thể tích (ml) = (chiều cao (cm) – 100) / 10 nồng độ thuốc tê nhóm B: bupivacaine 0,125%, nhóm R: ropivacaine 0,2% Sau 15 phút, không thấy tác dụng phụ thuốc tê đạt 140 cảm giác lạnh bên lồng ngực, bắt đầu tiến hành gây mê để phẫu thuật Thực gây mê toàn thân Gây mê toàn thân với sufentanil 0,2 mcg / kg, midazolam 0,05 mg / kg, ketamine 0,5 mg / kg, propofol 1% – 2,5 mg / kg thuốc dãn rocuronium 0,6 mg / kg, sau đặt ống nội khí quản nòng Cài máy thở chế độ kiểm sốt thể tích: với oxy 50%, thể tích khí thường lưu Vt – ml / kg, tần số 14 lần / phút, I : E = : 2, EtCO2 khoảng 30 – 40 mmHg Duy trì mê với sevoflurane, đảm bảo gây mê cân bằng, cách bổ sung thêm sufentanil, rocuronium Bệnh nhân theo dõi lâm sàng, kiểm sốt thơng số: mạch, huyết áp, SpO2, EtCO2, độ dãn Duy trì thuốc tê ngồi màng cứng phẫu thuật 0,1 ml / kg / Trước kết thúc phẫu thuật 30 phút, truyền tĩnh mạch paracetamol g truyền tĩnh mạch nefopam 20 mg Sau đóng da, đặt bệnh nhân trở tư nằm ngửa, hóa giải dãn neostigmine liều 0,04 mg / kg atropine liều 0,015 mg / kg Rút nội khí quản nòng đủ tiêu chuẩn thông số sinh hiệu ổn định chuyển bệnh nhân đến phòng hồi sức để theo dõi Thực theo dõi giảm đau sau phẫu thuật phòng hồi sức Tiếp tục trì thuốc tê ngồi màng cứng qua bơm tiêm điện (nhóm B: bupivacaine 0,125% nhóm R: ropivacaine 0,2%) với tốc độ truyền 0,1 ml / kg / giờ, trì 48 Ở nhóm, dùng thuốc giảm đau gồm: paracetamol g truyền tĩnh mạch nefopam 20 mg truyền tĩnh mạch 48 sau phẫu thuật Đánh giá ghi nhận mức độ đau bệnh nhân theo VAS thời điểm 0, 1, 2, 4, 8, 16, 24, 36, 48 sau phẫu thuật tình trạng nghỉ ngơi ho Nếu VAS > 3, bơm thêm ml thuốc tê ngồi màng cứng nghi ngờ liều thuốc tê khơng đủ đáp ứng giảm đau Sau 15 phút bơm bổ sung liều thuốc tê màng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 cứng, VAS > 3, tiêm tĩnh mạch morphine cứu hộ 0,04 mg / kg / lần cách phút VAS < Phân tích xử lý số liệu Số liệu xử lý phần mềm Stata 13.0 Kiểm định biến số định lượng có phân phối chuẩn hai nhóm nghiên cứu như: tuổi, cân nặng, chiều cao, BMI, mạch, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, nhịp thở, SpO2, lượng morphine sử dụng sau phẫu thuật, thể tích thuốc tê sử dụng sau phẫu thuật phép kiểm t Kiểm định biến số định tính hai nhóm nghiên cứu như: giới, phân độ ASA, bệnh lý kèm theo, vị trí thùy phổi bị cắt, chẩn đốn tổn thương thùy phổi bị cắt, mức độ đau nghỉ ho (VAS ≤ 3: đau nhẹ, VAS = – 5: đau trung bình, VAS = – 7: đau nặng, VAS ≥ 8: đau nặng), đánh giá thay đổi mạch huyết áp (tăng giảm > 20%) so với trị số bệnh nhân (được tính trung bình cộng lần đo khám tiền mê, sáng ngày phẫu thuật vào phòng mổ), mức độ giảm SpO2 (giảm nhẹ: 90 – 94%, giảm trung bình: 85 - < 90%, giảm nặng: < 85%), hạ huyết áp (huyết áp tâm thu giảm > 20% trị số huyết áp tâm thu < 90 mmHg), mạch chậm (< 50 lần / phút), buồn nôn – nôn, suy hô hấp (khi tần số hô hấp < 10 lần / phút / SpO2 < 90%), ngộ độc thuốc tê, liệt vận động phép kiểm Chi bình phương phép kiểm xác Fisher có > 20% kỳ vọng < có kỳ vọng nhỏ < Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật nhóm nghiên cứu Tuổi (năm)* Nam Giới tính† Nữ Giá trị p Cân nặng (kg)* 56,9 9,6 56,8 10,1 0,93‡ Chiều cao (cm)* 159,3 8,1 159,5 7,5 0,90‡ BMI (kg / m )* 22,4 3,1 22,3 3,7 0,93‡ I 18 (29,5) 20 (32,8) Phân độ 0,70§ ASA† II 43 (70,5) 41 (67,2) Lao phổi cũ 16 (26,2) 14 (23,0) 0,67§ Bệnh lý kèm Tăng huyết áp 16 (26,2) 13 (21,3) 0,52§ theo† Tiểu đường (11,5) (9,8) 0,77§ Đặc điểm Nhóm B (n = 61) Nhóm R (n = 61) *: trung bình độ lệch chuẩn, †: tần suất (%), ‡: phép kiểm t, §: phép kiểm Chi bình phương Bảng 2: Đặc điểm phẫu thuật nhóm nghiên cứu Nhóm B (n = 61) Thùy trái 12 (19,7) Thùy trái (14,8) Thùy phải 21 (34,4) Thùy phải (9,8) Vị trí thùy phổi bị cắt Thùy phải (13,1) thùy (4,9) phải thùy (3,3) phải Ung thư 26 (42,6) U nấm 18 (29,5) Chẩn đoán tổn thương U lao (9,8) Bệnh lý khác 11 (18,0) Đặc điểm Nhóm R Giá trị (n = 61) p 15 (24,6) (9,8) 20 (32,8) (9,8) (14,8) 0,96† (3,3) (4,9) 31 (50,8) 13 (21,3) 0,71‡ (11,5) 10 (16,4) *: tần suất (%), †: phép kiểm xác Fisher, ‡: phép kiểm Chi bình phương Bảng 3: Lượng morphine sử dụng sau phẫu thuật nhóm nghiên cứu Lượng morphine sử dụng sau phẫu thuật (mg) Lượng morphine 24 đầu Lượng morphine từ 24 – 48 Tổng lượng morphine 48 Nhóm B* Nhóm R* Giá trị (n = 61) (n = 61) p† 6,2 3,6 2,8 2,7 < 0,001 3,2 2,6 1,3 2,1 < 0,001 9,4 5,1 4,1 3,9 < 0,001 *: trung bình độ lệch chuẩn, †: phép kiểm t KẾT QUẢ Đặc điểm Nghiên cứu Y học Nhóm B (n = 61) Nhóm R (n = 61) Giá trị p 54,1 11,2 52,0 11,2 0,32‡ 39 (63,9) 36 (59,0) 0,58§ 22 (36,1) 25 (41,0) Bảng 4: Nhu cầu bổ sung thuốc tê morphine 48 sau phẫu thuật nhóm Nhóm B* (n = 61) Thuốc tê màng cứng 55 (90,2) Morphine 55 (90,2) Thuốc Nhóm R* Giá trị (n = 61) p† 45 (72,1) 0,02 40 (65,6) 0,001 *: tần suất (%), †: phép kiểm Chi bình phương 141 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Bảng 5: Thể tích thuốc tê sử dụng sau phẫu thuật nhóm nghiên cứu Thể tích thuốc tê sử dụng sau phẫu thuật (ml) Thể tích thuốc tê 24 đầu Thể tích thuốc tê 48 Nhóm B* (n = 61) Nhóm R* (n = 61) 151,4 22,8 295,1 44,2 138,3 25,2 272,8 49,3 Giá trị p† 0,003 0,01 *: trung bình độ lệch chuẩn, †: phép kiểm t Bảng 6: Mức độ đau thời điểm sau phẫu thuật nhóm nghiên cứu Nhẹ Trung bình Nặng Rất nặng Nhẹ Trung bình (0,0) 34 (55,7) 26 (42,6) (1,6) (0,0) (0,0) 50 (82,0) 11 (18,0) (0,0) (0,0) Nhẹ 32 (52,5) 50 (82,0) Trung bình 28 (45,9) 11 (18,0) Nặng Rất nặng Nhẹ (1,6) (0,0) 32 (52,4) (0,0) (0,0) 45 (73,8) Trung bình 27 (44,3) 16 (26,2) Nặng Rất nặng (3,3) (0,0) (0,0) (0,0) Nhẹ Trung bình 22 (36,1) 38 (62,3) 37 (60,7) 24 (39,3) Nặng (1,6) (0,0) Rất nặng Nhẹ (0,0) 24 (39,4) (0,0) 47 (77,0) Trung bình 36 (59,0) 14 (23,0) Nặng (1,6) (0,0) Rất nặng (0,0) Nhẹ Trung bình Nặng Rất nặng Giờ 48 Giờ 36 Giờ 24 Giờ 16 Giờ Rất nặng Nhẹ Trung bình Nặng Rất nặng Giờ Nặng Khi nghỉ Khi ho Nhóm B* (n = 61) Nhóm R* (n = 61) Giá trị p† Nhóm B* (n = 61) Nhóm R* (n = 61) Giá trị p† 50 (82,0) 52 (85,3) 47 (77,0) 51 (83,6) (14,7) (13,1) (3,3) (4,9) 0,85 0,69 (3,3) (1,6) 10 (16,4) (9,9) (0,0) (0,0) (3,3) (1,6) 38 (62,3) 56 (91,8) 34 (55,7) 53 (86,9) 22 (36,1) (8,2) (9,8) (4,9) < 0,001 0,001 (1,6) (0,0) 19 (31,2) (8,2) Giờ Giờ Giờ Thời điểm 0,001 0,02 (0,0) 48 (78,7) (6,6) (14,7) (0,0) 28 (45,9) 46 (75,4) (14,7) (11,5) 22 (36,1) (3,3) 27 (44,3) (13,1) (0,0) 42 (68,9) 12 (19,7) 11 (18,0) 20 (32,8) (3,3) (13,1) (0,0) 15 (24,6) 15 (24,6) 31 (50,8) 15 (24,6) 29 (47,5) 15 (24,6) (3,3) 19 (31,2) (0,0) 39 (63,9) 16 (26,2) 14 (23,0) 24 (39,3) (13,1) (0,0) (3,3) (0,0) 33 (54,1) 27 (44,3) (1,6) (0,0) 50 (82,0) 11 (18,0) (0,0) (0,0) 27 (44,3) 17 (27,9) 16 (26,2) (1,6) 40 (65,6) 14 (22,9) (11,5) (0,0) Nhẹ 48 (78,7) 59 (96,7) 48 (78,7) 57 (93,4) Trung bình Nặng Rất nặng 12 (19,7) (1,6) (0,0) (3,3) (0,0) (0,0) (14,7) (6,6) (0,0) (6,6) (0,0) (0,0) *: tần suất (%), †: phép kiểm xác Fisher 142 0,003 (3,3) 31 (50,8) (8,2) 24 (39,4) (1,6) 0,01 < 0,001 0,002 0,004 0,005 0,003 0,01 0,006 < 0,001 0,04 0,03 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Bảng 7: Đặc tính an tồn thuốc tê nhóm nghiên cứu Tác dụng phụ Hạ huyết áp Buồn nơn, nơn Suy hơ hấp Nhóm B* (n = 61) 13 (21,3) 11 (18,0) (13,1) Nhóm R* (n = 61) (11,5) (4,9) (3,3) Giá trị p† 0,142 0,023 0,048 *: tần suất (%), †: phép kiểm Chi bình phương BÀN LUẬN Nhu cầu sử dụng morphine 24 48 sau phẫu thuật: Theo kết nghiên cứu bảng 3, trung bình lượng morphine sử dụng 24 48 nhóm R so với nhóm B (2,8 2,7 mg 4,1 3,9 mg so với 6,2 3,6 mg 9,4 5,1 mg) có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Điều cho thấy tê ngồi màng cứng ropivacaine 0,2% làm giảm 54,8% lượng morphine sử dụng 24 đầu làm giảm 56,4% lượng morphine sử dụng 48 sau phẫu thuật mở ngực cắt thùy phổi so với tê màng cứng bupivacaine 0,125% Lượng morphine cứu hộ sử dụng để giảm đau sau phẫu thuật nghiên cứu thấp so với nghiên cứu gây tê màng cứng đoạn ngực để làm giảm đau sau phẫu thuật lồng ngực số tác giả khác như: - Perttunen cộng (1995)(11) tiến hành nghiên cứu gây tê màng cứng bupivacaine 0,25% để làm giảm đau sau phẫu thuật cắt thùy phổi, cắt phần phổi cắt phổi 15 bệnh nhân có lượng morphine trung bình sử dụng sau phẫu thuật 24 80,5 31,4 mg lượng morphine trung bình sử dụng sau phẫu thuật từ 24 đến 48 42,2 52,3 mg(4) - Richardson cộng (1999)(12) tiến hành nghiên cứu gây tê màng cứng bupivacaine 0,25% để làm giảm đau sau phẫu thuật cắt thùy phổi, cắt phổi phẫu thuật thực quản 49 bệnh nhân có lượng morphine trung bình sử dụng sau phẫu thuật 24 105,8 72,9 mg từ 24 đến 48 156,2 166,4 mg(4) Nghiên cứu Y học - De Cosmo cộng (2008) tiến hành nghiên cứu gây tê màng cứng ropivacaine 0,2% để làm giảm đau sau phẫu thuật cắt thùy phổi cắt phổi 26 bệnh nhân có lượng morphine trung bình sử dụng sau phẫu thuật 24 3,8 8,0 mg 48 6,2 11,0 mg(5) - Hotta cộng (2011) tiến hành nghiên cứu gây tê màng cứng ropivacaine 0,2% để làm giảm đau sau phẫu thuật cắt u phổi 20 bệnh nhân có lượng morphine trung bình sử dụng sau phẫu thuật 24 8,0 5,8 mg 48 10,2 6,9 mg(8) Lượng morphine trung bình sử dụng sau phẫu thuật nhóm nghiên cứu thấp so với nghiên cứu do: - Cân nặng trung bình bệnh nhân nghiên cứu thấp so với cân nặng trung bình bệnh nhân nghiên cứu thực nước ngoài(5,811,12) - Nghiên cứu chúng tơi có sử dụng thuốc dự phòng đau sau phẫu thuật phòng ngừa tăng đau sau phẫu thuật (như gabapentine, ketamin trước phẫu thuật, paracetamol nefopam trước đóng ngực) - Cách thức sử dụng morphine sau phẫu thuật khác Trong nghiên cứu chúng tôi, morphine cho liều VAS > nhân viên y tế Trong nghiên cứu khác, morphine sử dụng qua máy bơm tiêm điện bệnh nhân chủ động kiểm soát đau (PCA)(5,8,11,12) - Các thuốc giảm đau sau phẫu thuật nghiên cứu gồm loại thuốc paracetamol nefopam Trong nghiên cứu khác có loại thuốc(8,12) khơng có(5,11) - Loại phẫu thuật nghiên cứu chúng tơi xâm lấn so với nghiên cứu trên(11,12) Tỷ lệ bệnh nhân có nhu cầu sử dụng morphine 48 sau phẫu thuật nghiên cứu nhóm R 143 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 65,6% thấp nhóm B 90,2% có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (bảng 5) Tỷ lệ bệnh nhân có nhu cầu sử dụng morphine 48 cao so với nghiên cứu Đoàn Kim Huyên cộng (2017) tiến hành nghiên cứu gây tê màng cứng bupivacaine 0,25% để làm giảm đau sau phẫu thuật cắt phần phổi 45 bệnh nhân, có tỷ lệ bệnh nhân sử dụng morphine sau phẫu thuật 48 53,3%(6) nghiên cứu Đoàn Kim Huyên cộng sử dụng bupivacain với nồng độ 0,25%, cao gấp đơi so với nghiên cứu chúng tơi có nồng độ 0,125% loại phẫu thuật nghiên cứu Đồn Kim Hun xâm lấn so với nghiên cứu chúng tơi Tỷ lệ bệnh nhân có nhu cầu sử dụng morphine 48 tương đương với nghiên cứu Macias cộng (2002) tiến hành nghiên cứu gây tê màng cứng ropivacaine 0,2% để làm giảm đau sau phẫu thuật cắt thùy phổi, cắt phổi cắt phổi không điển hình 28 bệnh nhân, có tỷ lệ bệnh nhân sử dụng morphine sau phẫu thuật 48 67,9%(10) Kết nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu Berti (2000): nhóm tê ngồi màng cứng đoạn ngực để giảm đau sau phẫu thuật bụng lớn ropivacaine 0,2% + fentanyl mcg / ml (16 bệnh nhân) tích sử dụng 48 sau phẫu thuật 208 ml (148 – 260 ml) nhóm tê ngồi màng cứng bupivacaine 0,125% + fentanyl mcg / ml (16 bệnh nhân) 236 ml (204 – 340 ml)(1) phù hợp với nghiên cứu Lakshmi (2015)(9) Nhu cầu sử dụng thuốc tê 24 48 sau phẫu thuật Chúng tơi ghi nhận khơng có khác biệt tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ đau nghỉ ho thời điểm sau phẫu thuật nhóm nghiên cứu có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (bảng 6) Thời điểm tác dụng thuốc gây mê phẫu thuật nên khơng tìm thấy khác biệt nhóm Để hạn chế tối đa việc sử dụng thuốc giảm đau gây nghiện chu phẫu phẫu thuật mở ngực cắt thùy phổi, nghiên cứu không sử dụng thuốc giảm đau gây nghiện phối hợp thuốc tê gây tê màng cứng để làm giảm đau sau phẫu thuật Dựa mối tương quan độ mạnh giảm đau ropivacaine / bupivacaine 0,6 gây tê màng cứng(13), nghiên cứu chúng tơi chọn bupivacaine có nồng độ 0,125% ropivacaine có nồng độ 0,2% Với kết nghiên cứu bảng 4, trung bình thể tích thuốc tê sử dụng 24 48 sau phẫu thuật nhóm R so với nhóm B (138,3 25,2 ml 272,8 49,3 ml so với 151,4 22,8 ml 295,1 44,2 ml, p < 0,05) có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 144 Tỷ lệ bệnh nhân có nhu cầu sử dụng bổ sung thuốc tê 48 sau phẫu thuật nghiên cứu chúng tơi nhóm R 72,1% thấp nhóm B 90,2% có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (bảng 3.5) Kết tương tự kết nghiên cứu Berti (2000)(1) Lakshmi (2015)(9) Tỷ lệ bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi có nhu cầu sử dụng bổ sung thuốc tê 48 sau phẫu thuật thấp so với nghiên cứu Tuncel cộng (2005) thực gây tê màng cứng ropivacaine 0,2% để làm giảm đau sau phẫu thuật cắt phổi có u phổi ác tính nguyên phát di 28 bệnh nhân 83,0%(14) Mức độ đau sau phẫu thuật Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ đau nghỉ ho thời điểm thứ 1, 2, 4, 8, 16, 24, 36 48 sau phẫu thuật nhóm có khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (bảng 6) Cụ thể sau: - Tỷ lệ bệnh nhân đau nhẹ nghỉ ho nhóm R cao nhóm B thời điểm thứ 1, 2, 4, 8, 16, 24, 36 48 sau phẫu thuật - Tỷ lệ bệnh nhân đau trung bình nghỉ nhóm R thấp so với nhóm B thời Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 điểm thứ 1, 2, 4, 8, 16, 24, 36 48 sau phẫu thuật - Không ghi nhận trường hợp đau nặng nghỉ nhóm R thời điểm sau phẫu thuật so với nhóm B Tỷ lệ bệnh nhân đau nặng ho nhóm R thấp so với nhóm B thời điểm thứ 1, 2, 4, 8, 16, 24, 36 48 sau phẫu thuật - Không ghi nhận trường hợp đau nặng nghỉ ho thời điểm thứ 48 sau phẫu thuật nhóm Nhưng ghi nhận có đến trường hợp đau nặng ho thời điểm 1, 2, 4, 8, 16, 24 36 nhóm B, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Kết nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu Brodner cộng (1999) cho thực tê màng cứng đoạn ngực giảm đau sau phẫu thuật bụng lớn ropivacaine 0,2% + sufentanil mcg / ml (42 bệnh nhân) có hiệu giảm đau phục hồi vận động bệnh nhân tốt tê màng cứng bupivacaine 0,175% + sufentanil mcg / ml (44 bệnh nhân)(2), phù hợp với nghiên cứu Lakshmi cộng (2015) cho thực tê màng cứng đoạn ngực giảm đau sau phẫu thuật bụng lớn ropivacaine 0,1% + fentanyl mcg / ml (50 bệnh nhân) có hiệu giảm đau sau phẫu thuật đánh giá tốt tê màng cứng bupivacaine 0,1% + fentanyl mcg / ml (50 bệnh nhân)(9) Tính an tồn thuốc tê Chúng tơi ghi nhận khơng có khác biệt diễn biến thay đổi mạch, huyết áp nhịp thở nhóm nghiên cứu thời điểm trước 48 sau phẫu thuật Theo kết nghiên cứu bảng 7, không ghi nhận trường hợp có tai biến thực kỹ thuật tê màng cứng, mạch chậm, ngộ độc thuốc tê liệt vận động nhóm nghiên cứu Nghiên cứu Y học Hạ huyết áp Tỷ lệ hạ huyết áp sau phẫu thuật nhóm R 11,5% (7 trường hợp) tương đương nhóm B 21,3% (13 trường hợp) với p > 0,05 (bảng 7) Kết phù hợp với nghiên cứu Berti (2000)(1) Nghiên cứu Richardson (1999) tiến hành gây tê màng cứng bupivacaine 0,25% để làm giảm đau sau phẫu thuật cắt thùy phổi, cắt phổi phẫu thuật thực quản ghi nhận tỷ lệ hạ huyết áp 48 sau phẫu thuật phải ngưng truyền thuốc tê 14,3% Điều xảy nghiên cứu Richardson sử dụng nồng độ thuốc tê bupivacaine cao gấp đôi so với nghiên cứu chúng tơi có nồng độ bupivacaine 0,125%(12) Tỷ lệ bệnh nhân hạ huyết áp nghiên cứu cao so với nghiên cứu Đồn Kim Hun (2017) có tỷ lệ hạ huyết áp sau phẫu thuật 13,3% với gây tê màng cứng bupivacaine 0,25%(6) Không ghi nhận hạ huyết áp 48 sau phẫu thuật với gây tê màng cứng ropivacaine 0,2% nghiên cứu De Cosmo (2008)(5) Buồn nôn nôn Tỷ lệ bệnh nhân buồn nơn nơn nhóm R 4,9% (3 trường hợp) thấp nhóm B 18% (11 trường hợp) có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (bảng 7) Tất 14 trường hợp buồn nôn nơn có sử dụng morphine sau phẫu thuật, 12 trường hợp (85,7%) có tổng lượng morphine sử dụng sau phẫu thuật 48 đầu ≥ mg Điều cho thấy nhóm R có tỷ lệ bệnh nhân sử dụng morphine lượng morphine sử dụng sau phẫu thuật so với nhóm B nên có tác dụng phụ gây buồn nơn nơn sau phẫu thuật Tỷ lệ bệnh nhân buồn nôn nôn nghiên cứu thấp nhiều so với nghiên cứu Perttunen (1995) có tỷ lệ buồn nơn nơn sau phẫu thuật 46,7%(11) nghiên cứu Richardson (1999) có tỷ lệ buồn nôn nôn sau phẫu thuật 34,7%(12) tiến hành gây 145 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 tê màng cứng bupivacaine 0,25% để làm giảm đau sau phẫu thuật lồng ngực, sử dụng liều morphine cao nhiều sau phẫu thuật so với nghiên cứu Tỷ lệ bệnh nhân buồn nôn nôn nghiên cứu tương đương với nghiên cứu Đoàn Kim Huyên (2017) thực gây tê màng cứng bupivacaine 0,25% để làm giảm đau sau phẫu thuật cắt phần phổi có tỷ lệ buồn nôn nôn 48 sau phẫu thuật 13,3%(6) Tỷ lệ bệnh nhân buồn nôn nôn tiến hành gây tê màng cứng ropivacaine 0,2% để làm giảm đau sau phẫu thuật lồng ngực nghiên cứu thấp so với nghiên cứu De Cosmo (2008) có tỷ lệ buồn nôn nôn sau phẫu thuật 23,1%(5), nghiên cứu Hotta (2011) có tỷ lệ buồn nơn nơn sau phẫu thuật 35,0%(8) nghiên cứu Macias (2002) có tỷ lệ buồn nơn nơn sau phẫu thuật lên đến 60,0%(10) Tỷ lệ buồn nôn nôn sau phẫu thuật nghiên cứu tác giả cao nghiên cứu tác giả lý giải sử dụng lượng lớn morphine sau phẫu thuật, gây tác dụng phụ buồn nôn nôn sau phẫu thuật nhiều Suy hô hấp Tỷ lệ bệnh nhân suy hô hấp (SpO2 < 90%) nhóm R 3,3% (2 trường hợp) thấp nhóm B 13,1% (8 trường hợp) có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (bảng 7) Tất 10 bệnh nhân có suy hơ hấp sau phẫu thuật khơng phải có ngun nhân từ thuốc tê, biến chứng phổi (5 trường hợp xẹp phổi trường hợp ứ đọng đàm phổi) tất bệnh nhân có sử dụng morphine sau phẫu thuật, trường hợp (80,0%) có tổng lượng morphine sử dụng 48 sau phẫu thuật ≥ mg Tất bệnh nhân suy hơ hấp tiếp tục trì thuốc tê ngồi màng cứng tình trạng bệnh nhân cải thiện sau xử trí cách cho thở oxy, dùng thuốc phun khí dung, tăng cường tập 146 vật lý trị liệu sau phẫu thuật Điều chứng tỏ gây tê màng cứng ropivacaine 0,2% để giảm đau sau phẫu thuật cải thiện tình trạng suy hơ hấp sau phẫu thuật so với gây tê màng cứng bupivacaine 0,125% tỷ lệ bệnh nhân sử dụng morphine trung bình lượng morphine sử dụng nhóm R nhóm B nên gây suy hơ hấp, xuất phát từ hiệu giảm đau sau phẫu thuật nhóm R tốt so với nhóm B tính chất ức chế vận động ropivacaine so với bupivacaine Tỷ lệ bệnh nhân suy hô hấp nghiên cứu thấp so với nghiên cứu Perttunen (1995) có tỷ lệ suy hô hấp sau phẫu thuật 53,3% tiến hành gây tê màng cứng bupivacaine 0,25% để làm giảm đau sau phẫu thuật phổi, với nhận định sử dụng liều cao morphine(11) Khơng có bệnh nhân suy hô hấp nghiên cứu De Cosmo (2008) 26 bệnh nhân(5) nghiên cứu Hotta (2011) 20 bệnh nhân(8) tiến hành gây tê màng cứng ropivacaine 0,2% để làm giảm đau 48 sau phẫu thuật lồng ngực Kết tương đương với nghiên cứu với trường hợp (3,3%) suy hô hấp 48 sau phẫu thuật cắt thùy phổi 61 bệnh nhân gây tê màng cứng ropivacaine 0,2%(5) Ưu điểm hạn chế nghiên cứu Ưu điểm Các đối tượng thỏa tiêu chí chọn bệnh đưa vào nghiên cứu phân nhóm ngẫu nhiên, đảm bảo tương đồng đặc điểm bệnh nhân đặc điểm phẫu thuật nhóm nghiên cứu Ứng dụng điều trị giảm đau đa mô thức Hiệp hội gây mê giảm đau Châu Âu Cả hai nhóm nghiên cứu đạt hiệu giảm đau mức sau phẫu thuật Hạn chế Thời gian theo dõi ngắn, không đánh giá thời gian nằm viện, tỷ lệ tử vong sau phẫu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 thuật hiệu giảm đau mạn tính hai nhóm nghiên cứu Bệnh nhân chưa chủ động kiểm sốt đau sau phẫu thuật, mà cần có can thiệp nhân viên y tế Tài liệu tham khảo đề tài để so sánh hiệu giảm đau gây tê màng cứng ropivacaine so với bupivacaine sau phẫu thuật lồng ngực Độ mạnh nghiên cứu thấp, nghiên cứu tiến hành mù đơn nên kết chưa thực đủ mạnh khách quan Nghiên cứu Y học KẾT LUẬN Nghiên cứu so sánh hiệu tê màng cứng ropivacaine với bupivacaine để giảm đau phẫu thuật cắt thùy phổi, ghi nhận được: Tổng lượng morphine sử dụng 24 48 sau phẫu thuật nhóm R nhóm B, thể tích thuốc tê sử dụng 24 48 sau phẫu thuật nhóm R nhóm B, mức độ đau nghỉ ho có khác biệt thời điểm nghiên cứu nhóm, tỷ lệ bệnh nhân đau nhẹ (VAS ≤ 3) nhóm R cao nhóm B, tỷ lệ hạ huyết áp nhóm R 11,5% tương đương với nhóm B 21,3%, tỷ lệ buồn nơn nơn nhóm R 4,9% thấp nhóm B 18%, tỷ lệ suy hơ hấp nhóm R 3,3% thấp nhóm B 13,1% Qua cho thấy: gây tê ngồi màng cứng ropivacaine 0,2% có hiệu giảm đau sau phẫu thuật cắt thùy phổi tốt gây tê màng cứng bupivacaine 0,125%, giúp giảm nhu cầu sử dụng morphine cứu hộ, giảm thể tích thuốc tê, tác dụng phụ, cải thiện tình trạng giảm oxy máu, giảm biến chứng suy hô hấp TÀI LIỆU THAM KHẢO Berti M, Fanelli G, Casati A, Albertin A, Palmisano S, Deni F et al (2000), “Patient supplemented epidural analgesia after major abdominal surgery with bupivacaine/fentanyl or ropivacaine/fentanyl”, Canadian Journal of Anesthesia, 47(1), pp.27-32 Brodner G, Mertes N, Aken HV, Pogatzki E, Buerkle H, Marcus MA et al (1999), “Epidural Analgesia with Local Anesthetics After Abdominal Surgery: Earlier Motor Recovery with 0.2% Ropivacaine Than 0.175% Bupivacaine”, Anesthesia & Analgesia, 88, pp.28-33 Dango S, Harris S, Offner K, Hennings E, Priebe HJ, Buerkle H et al (2013), “Combined paravertebral and intrathecal vs 10 11 12 13 14 thoracic epidural analgesia for post-thoracotomy pain relief”, Br J Anaesthesia, 110(3), pp.443-449 Davie RG, Myles PS, Graham JM (2006), “A comparison of the analgesic efficacy and side-effects of paravertebral vs epidural blockade for thoracotomy – a systematic review and metaanalysis of randomized trials”, Br J Anaesthesia, 96(4), pp.418426 De Cosmo G, Congedo E, Lai C, Sgreccia M, Amato A, Beccia G et al (2008), “Ropivacaine vs levobupivacaine combined with sufentanil for epidural analgesia after lung surgery”, European Journal of Anaesthesiology, 25, pp.1020-1025 Đoàn Kim Huyên, Nguyễn Thị Thanh, Nguyễn Hữu Lân, Trương Kim Minh, Đỗ Thị Minh Trang (2017), “So sánh hiệu giảm đau tê màng cứng tê cạnh cột sống phẫu thuật mở ngực cắt phần phổi”, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, tập 21 (3), tr.109-115 Elhenawy AS, Ali G, Hamza O, Elshahawy H, Abo-Sabe S (2006), “Comparative Study of Epidural Fentanyl-Bupivacaine Versus Patient-Controlled Analgesia with Fentanyl for PostThoracotomy Pain”, The Journal of Egyptian Society of Cardiothoracic Surgery, 14(1-2), pp.72-77 Hotta K, Endo T, Taira K, Sata N, Inoue S, Takeuchi M et al (2011), “Comparison of the Analgesic Effects of Continuous Extrapleural Block and Continuous Epidural Block After Video-Assisted Thoracoscopic Surgery”, Journal of Cardiothorac and Vascular Anesthesia, 25(6), pp.1009-1013 Lakshmi K, Kumari MP, Sunil R (2015), “A comparison of the analgesic ef fi cacy and safety of epidural bupivacaine with fentanyl and ropivacaine with fentanyl in abdominal surgery”, Ain-Shams Journal of Anaesthesiology, pp.623-627 Macias A, Monedero P, Adame M, Torre W, Fidalgo I, Hidalgo F (2002), “A Randomized, Double-Blinded Comparison of Thoracic Epidural Ropivacaine, Ropivacaine/Fentanyl, or Bupivacaine/Fentanyl for Postthoracotomy Analgesia”, Anesthesia & Analgesia, 95, pp.1344-1350 Perttunen K, Nilsson E, Heinonen J, Hirvisalo EL, Salo JA, Kalso E (1995), “Extradural, paravertebral and intercostal nerve blocks for postthoracotomy pain”, Br J Anaesth, 75, pp.541-547 Richardson J, Sabanathan S, Jones J, Shah RD, Cheema S, Mearns AJ (1999), “A prospective, randomized comparison of preoperative and continuous balanced epirdural or paravertebral bupivacaine on post-thoracotomy pain, pulmonary function and stress response”, Br J Anaesthesia, 83(3), pp.387-392 Simpson D, Curran MP, Oldfield V, Keating GM (2005), “Ropivacaine: a review of its use in regional anaesthesia and acute pain management”, Drugs, ,65(18), pp.2675-2717 Tuncel G, Ozalp G, Savli S, Canoler O, Kaya M, Kadiogullari N (2005), “Epidural ropivacaine or sufenranil-ropivacaine infusions for post-thoracotomy pain”, European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 28, pp.375-379 Ngày nhận báo: 17/01/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 09/02/2018 Ngày đăng: 10/05/2018 147 ... nghiên cứu đánh giá hiệu MỞ ĐẦU gây tê màng cứng ropivacaine so Phẫu thuật mở ngực cắt thùy phổi với với bupivacaine để giảm đau sau phẫu thuật đau cấp sau phẫu thuật làm cho bệnh nhân hạn lồng... tơi là: Tê ngồi màng thời gian nằm viện(7) Có nhiều phương cứng ropivacaine có hiệu giảm đau sau pháp điều trị đau cấp sau phẫu thuật, phẫu thuật cắt thùy phổi tốt tê màng gây tê màng cứng đoạn... vật lý trị liệu sau phẫu thuật Điều chứng tỏ gây tê màng cứng ropivacaine 0,2% để giảm đau sau phẫu thuật cải thiện tình trạng suy hơ hấp sau phẫu thuật so với gây tê màng cứng bupivacaine 0,125%