NGHIÊN cứu PHƯƠNG PHÁP gây tê cơ VUÔNG THẮT LƯNG để GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT BỤNG

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Giảm đau sau mổ phần quan trọng điều trị ngoại khoa.Đau sau mổ điều trị không tốt dẫn đến làm nặng thêm biến chứng hơ hấp, tuần hồn, kéo dài thời gian nằm viện tăng chi phí y tế Đau sau mổ khơng kiểm sốt tốt dẫn đến đau mạn tính, làm ảnh hưởng đến chất lượng sống khả lao động người bệnh.Giảm đau sau mổ khơng vấn đề y học mà vấn đề kinh tế, xã hội Các phẫu thuật bụng, đặc biệt phẫu thuật tầng đại tràng ngang có mức độ đau nặng[1], thành phần quan trọng đau thành bụng, phần lại đau tổn thương tạng Trước đây, gây tê màng cứng coi chuẩn vàng điều trị đau sau phẫu thuật, đặc biệt phẫu thuật bụng phong bế thần kinh giao cảm chi phối cảm giác tạng nhánh cảm giác thần kinh tủy sống chi phối thành bụng Tuy nhiên gây tê ngồi màng cứng có số hạn chế ảnh hưởng lên huyết động, yếu chân vị trí chọc thấp làm bệnh nhân giảm vận động sau mổ, chống định bệnh nhân rối loạn đông máu sử dụng thuốc chống đông.Hơn nữa, kháo sát gần châu Âu cho thấy tỷ lệ thất bại gây tê ngồi màng cứng lên tới 30% [2] Mặc dù gây tê màng cứng sử dụng rộng rãi giảm đau sau mổ, ngày có nhiều chứng cho thấy phương pháp gây tê ngoại vi có hiệu khơng lại ảnh hưởng lên tồn thân Kỹ thuật gây tê mặt phẳng ngang bụng (Transverse Abdominis Plane – TAP block)được tác giả Rafi đưa năm 2001 phương pháp gây tê thần kinh ngoại vi để giảm đau thành bụng Đến có hàng trăm nghiên cứu đánh giá hiệu TAP block loại phẫu thuật khác tìm kiếm vị trí tiêm thuốc, liều thuốc lý tưởng phương pháp gây tê Trong năm gần đây, với phát triển kỹ thuật gây tê vùng hướng dẫn siêu âm, TAP block ngày chứng tỏ tính hiệu an tồn Gây tê vuông thắt lưng (Quadratus Lumborum – QL block) tác giả R Blanco mô tả năm 2007 biến thể TAP block với đường vào từ phía sau Thuốc tê tiêm vào phía ngồi phía sau vng thắt lưng Từ vị trí này, thuốc tê lan theo mạc ngực – thắt lưng lên phía trên, tới khoang cạnh cột sống ngực, phong bế chuỗi hạch giao cảm cạnh sống [3] So với TAP block kinh điển, lý thuyết QL block có khả giảm đau tốt có tác dụng giảm đau tạng So với phương pháp giảm đau gây tê màng cứng ngực gây tê cạnh cột sống QL block dễ thực nguy tai biến Mặc dù phương pháp giảm đau hứa hẹn đến nghiên cứu đánh giá kỹ thuật QL block Hai nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) cơng bố gần chứng minh QL block giảm đau tốt cho phẫu thuật sản, phụ khoa So với TAP block, bệnh nhân gây tê QL sử dụng morphin thời gian giảm đau kéo dài tới 48 giờ[4],[5] Đối với phẫu thuật bụng khác, báo cáo trường hợp cho thấy QL block cho hiệu giảm đau tốt[6],[7],[8] Thực tế cho thấy QL block tiêm lần PCA morphin đảm bảo giảm đau cho phẫu thuật lớn vùng bụng Tuy nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá đầy đủ tác dụng QL block loại phẫu thuật Chúng tiến hành nghiên cứu “Nghiên cứu phương pháp gây tê vuông thắt lưng để giảm đau sau phẫu thuật bụng” với mục đích: Đánh giá hiệu giảm đau gây tê vuông thắt lưng tiêm lần phối hợp với PCA morphin loại phẫu thuậtvùng bụng có đường mở bụng rốn – rốn Đánh giá tác dụng không mong muốn hạn chế kỹ thuật gây tê vuông thắt lưng để giảm đau sau mổ cho phẫu thuật mở vùng bụng Chương TỔNG QUAN 1.1 Sinh lý đau 1.1.1 Định nghĩa Theo Hiệp hội Nghiên cứu Đau quốc tế IASP (International Association for the Study of Pain): "đau cảm giác khó chịu trải nghiệm cảm xúc xuất lúc với tổn thương thực hay tiềm tàng mô mô tả theo kiểu giống thế" 1.1.2 Phân loại đau * Theo chế - Đau cảm thụ thần kinh: đau tổn thương mơ ngoại vi, kích thích thụ cảm thể nhận cảm đau tổn thương dẫn truyền hướng tâm thần kinh trung ương Đây chế thường gặp phần lớn chứng đau cấp tính - Đau nguyên nhân thần kinh: loại đau tổn thương hệ thần kinh * Theo thời gian - Đau cấp tính: loại đau xuất hiện, thường có cường độ mạnh, có tác dụng bảo vệ - Đau mạn tính: loại đau kéo dài tháng, có tính chất bệnh lý * Triệu chứng đau lâm sàng: Có thể có chế hỗn hợp, cảm thụ thần kinh tổn thương thần kinh, đau cấp tính mạn tính…  Đau sau mổ loại đau cấp tính, thường cảm thụ thần kinh Tuy nhiên không điều trị tốt đau cấp tính kéo dài chuyển thành đau mạn tính 1.1.3 Sinh lý dẫn truyền cảm giác đau Hình 1.1: Sơ đồ đường dẫn truyền cảm giác đau 1.1.3.1 Đường dẫn truyền hướng tâm Dẫn truyền cảm giác từ ngoại vi vào tủy sống thân tế bào neuron thứ nằm hạch gai rễ sau đảm nhiệm Sợi Aδ (có bọc myelin): sợi dẫn truyền cảm giác đau nhanh việc dẫn truyền xung động điện theo bước nhảy từ rãnh Ranvier tới rãnh Ranvier khác vỏ myelin sợi thần kinh Sợi Aδ chịu trách nhiệm cảm nhận đau nhanh sau tổn thương mô Sợi C (không có vỏ myelin): có trách nhiệm dẫn truyền liên tục đau chậm hơn.Những sợi C tiếp tục kích thích giữ kích thích thời gian sau tác nhân kích thích loại bỏ Dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não: Đường dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt xúc giác thô (sợi Aδ C) từ rễ sau vào sừng sau tủy sống, axon neuron thứ hay neuron ngoại vi kết thúc tiếp xúc với neuron thứ hai sừng sau tủy sống theo lớp khác (lớp rexed) Các sợi Aδ tiếp nối synap lớp I (viền waldeyer) lớp V, sợi C tiếp nối synap lớp II (chất keo rolando) Có hai nhóm tế bào hoạt hóa: - Nhóm neuron nhận cảm đau tổn thương không chuyên biệt: đáp ứng lúc với kích thích học nhẹ với kích thích nhận cảm đau tổn thương học, nhiệt đơi hóa học Các neuron có đặc tính làm tăng kiểu đau luồng điện giật tùy theo cường độ kích thích - Nhóm neuron nhận cảm đau tổn thương chuyên biệt: neuron bị hoạt hóa có kích thích học kích thích nhiệt dội Các sợi trục neuron thứ hai chạy qua mép xám trước bắt chéo sang cột bên phía đối diện lên đồi thị tạo thành bó gai thị Các sợi bắt chéo sang phía đối diện khơng phải nằm mặt phẳng nằm ngang mức khoanh tủy mà lên khoảng - khoanh tủy Vì vậy, tổn thương cột bên mức giới hạn rối loạn cảm giác đau, nhiệt theo kiểu đường dẫn truyền bên đối diện thấp mức tổn thương thực Bó gai thị chia thành bó nhỏ: - Bó tân gai thị: dẫn truyền lên nhân đặc hiệu nằm phía sau đồi thị, cho cảm giác vị trí - Bó cựu gai thị: dẫn truyền lên nhân không đặc hiệu lên vỏ não cách phân tán - Bó gai lưới thị: bó có nhánh qua thể lưới từ thể lưới lên nhân khơng đặc hiệu đồi thị có vai trò hoạt hóa vỏ não Khác với đường dẫn truyền cảm giác đau nhiệt, đường dẫn truyền cảm giác khớp, rung xúc giác tinh (sợi Aα Aβ) không vào chất xám tủy sống (trừ sợi tạo thành cung phản xạ khoanh) mà vào thẳng cột sau bên lên họp thành bó Goll Burdach, lên hành não tiếp xúc với neuron thứ hai nhân Goll Burdach Từ nhân cho sợi bắt chéo qua đường tạo thành bắt chéo cảm giác hay dải Reil lên đồi thị vỏ não 1.1.3.2 Trung tâm nhận cảm đau Đồi thị (Thalamus) trung tâm nhận cảm đau trung ương, có tế bào thuộc neuron cảm giác thứ ba Từ neuron thứ ba đồi thị cho sợi họp thành bó thị vỏ qua 1/3 sau đùi sau bao trong, qua vành tia tới vỏ não hồi sau trung tâm (hồi đỉnh lên vùng SI SII) thùy đỉnh để phân tích định đáp ứng: - Vùng SI phân tích đau mức độ tinh vi - Vùng SII phân biệt vị trí, cường độ, tần số kích thích (gây hiệu ứng vỏ não) 1.1.3.3 Đường dẫn truyền ly tâm Từ vỏ não, đường dẫn truyền ly tâm kích hoạt tín hiệu qua đường thần kinh ly tâm trở lại quan nhận cảm ngoại vi giúp di chuyển phần thể bị ảnh hưởng khỏi kích thích gây đau Con đường ly tâm bao gồm vỏ não, đồi thị thân não Bên chất xám, kích thích ban đầu tiết chất ức chế dẫn truyền thần kinh endorphin, serotonin, HT gamma aminobutyric acid (GABA)có hoạt tính giống opioid.Những endorphin gắn kết với vị trị thụ thể giúp điều chỉnh giảm kích hoạt dẫn truyền thần kinh hướng tâm khe synap, làm giảm cảm giác đau 1.1.4 Đau sau phẫu thuật bụng 1.1.4.1 Chi phối cảm giác tạng ổ bụng Hình 1.2: Sơ đồ hệ thần kinh thực vật Cảm giác tạng hệ thần kinh giao cảm (thần kinh tạng) phó giao cảm (thần kinh X) chi phối Hệ giao cảm  Phần trung ương Nhân trung gian bên đoạn tuỷ từ ngực đến thắt lưng (T5 - L3)  Phần ngoại biên Sợi trước hạch theo rễ trước thần kinh gai sống vào nhánh thông trắng đến hạch giao cảm cạnh sống xuyên qua hạch để đến hạch trước sống Các hạch cạnh sống: có hai chuổi hạch giao cảm hai bên cột sống từ đáy sọ đến xương Mỗi chuỗi có 23 hạch, nối với nhánh gian hạch, tạo thành thân giao cảm gồm phần sau: - Ở vùng ngực, thắt lưng cùng: có 11 đến 12 hạch ngực, đến hạch thắt lưng, đến hạch - Ở vùng cụt hai thân giao cảm tiến lại gần hoà lẫn thành hạch cụt Hạch trước sống: có hạch tạng, hạch mạc treo tràng trên, hạch mạc treo tràng dưới, hạch chủ thận hạch hoành Sợi sau hạch: từ hạch cạnh sống hạch trước sống, sợi thần kinh giao cảm qua nhánh thông xám, vào thần kinh gai sống để đến quan mà chúng chi phối Hệ phó giao cảm  Trung ương: gồm hai phần: - Ở não nhân thần kinh X - Ở tuỷ gai cột nhân trung gian bên đoạn đến (S2-4)  Ngoại biên: Sợi trước hạch tùy theo nguồn gốc khác Từ trung ương phần não bộ: theo thần kinh X để đến hạch tận Từ trung ương phần tuỷ gai: theo rễ trước thần kinh gai sống đến hạch tận vùng chậu hông Hạch tận cùng: nằm gần thành quan mà chúng chi phối Sợi sau hạch: ngắn, từ hạch tận vào quan 1.1.4.2 Chi phối cảm giác thành bụng * Giải phẫu thành bụng  Thành bụng trước Cơ chéo bụng ngồi: lớn nằm nơng thành bụng Cơ chéo bụng ngồi có ngun ủy từ xương sườn cùng, chạy xuống dưới, trước, vào để bám tận vào đường trắng mào chậu Cơ chéo bụng trong: nhỏ hơn, mỏng nằm chéo bụng Cơ chéo bụng có nguyên ủy từ 2/3 trước mào chậu, 2/3 dây chằng bẹn mạc ngực thắt lưng phía sau Từ vị trí xuất phát, chéo bụng chạy lên trên, trước, vào để bám tận vào sụn sườn cuối cùng, đường trắng xương mu Cơ ngang bụng: mỏng thành bụng, nằm chéo bụng Cơ ngang bụng có nguyên ủy từ sụn sườn cuối cùng, mạc ngực – thắt lưng, 2/3 trước mào chậu 1/3 dây chằng bẹn, bám tận mũi ức, đường trắng xương mu Cơ thẳng bụng: xuất phát từ sụn sườn 5,6, mũi ức, xuống dưới, bám tận vào xương mu 10  Thành bụng sau Cơ vuông thắt lưng: thuộc thành bụng sau, bao bọc trước mạc ngực – thắt lưng Cơ vuông thắt lưng có nguyên ủy từ mào chậu dây chằng chậu lưng, chạy lên trên, bám tận vào mỏm ngang đốt sống từ L1 – L4 bờ xương sườn 12 Hình 1.3: Giải phẫu thành bụng * Chi phối thần kinh Thành bụng trước bên chi phối thần kinh liên sườn (T6T11), thần kinh sườn (T12) thần kinh chậu bẹn, chậu hạ vị (L1).Các thần kinh xuất phát từ nhánh trước dây thần kinh tủy sống tương ứng Các thần kinh liên sườn sườn vào thành bụng trước phía trước ngang bụng, mặt phẳng chéo bụng ngang bụng (Transversus Abdominis Plane - TAP) Nhánh bì ngồi tách khỏi thần kinh liên sườn đường nách giữa, xuyên qua liên sườn chéo bụng ngoài, chi phối cảm giác cho chéo 22  Nếu VAS > thở mạnh, ho: - Mức phong bế ngang vết mổ ± lệch bên: bolus ml thuốc tê (Ropivacain + Fentanyl + Adrenalin) tăng tốc độ truyền thêm 1ml/h Đánh giá lại sau 30 phút - Mức phong bế vết mổ ± lệch bên: rút bớt catheter màng cứng 1cm (độ dài catheter khoang màng cứng ≥ 4cm), giữ nguyên tốc độ truyền Đánh giá lại sau 30 phút  Nếu VAS ≤ thở mạnh, ho: giữ nguyên tốc độ truyền,theo dõi 30 phút/ lần tới chuyển buồng bệnh 2.6 Phương tiện - Thuốc tê: Anaropin (Ropivacain) 0.5% hãng Astra Zeneca sản suất - Máy siêu âm: Logiq E hãng GE sản xuất, đầu dò linear tần số 12 MHz - Kim gây tê: 22G, dài 100mm hãng BBraun sản xuất - Thước đo điểm đau VAS 2.7 Thu thập số liệu Tất bệnh nhân theo dõi 72 sau mổ 2.7.1 Cả hai nhóm - Thông tin bệnh nhân: tuổi, cân nặng, phân loại sức khỏe theo ASA - Thông tin phẫu thuật: loại phẫu thuật, vị trí rạch da (đốt da tương ứng), thời gian phẫu thuật - Thời gian thở máy sau mổ - Điểm đau: + Đánh giá theo thang điểm VAS bệnh nhân nằm yên vận động (thay đổi tư thế, ngồi dậy, lại), ho + Thời điểm: sau rút nội khí quản, sau 1h, 6h, 24h, 48h, 72h - Mức phong bế cảm giác da kích thích nhiệt (lạnh) 23 - Theo dõi liên tục mổ phòng hồi tỉnh: nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, bão hòa oxy - Theo dõi buồng bệnh lần/ngày theo dõi liên tục có bất thường: nhịp tim, huyết áp, nhịp thở + Tụt huyết áp: huyết áp tối đa giảm > 30% so với huyết áp sở + Nhịp tim tăng/ giảm: thay đổi> 20% so với nhịp tim sở + Thở chậm: nhịp thở < 12 lần/phút - Các tai biến kỹ thuật gây tê: chọc thủng màng cứng, phúc mạc, mạch máu - Đánh giá khả vận động sau mổ: ngồi dậy, 50m (thời điểm, số lần ngày) - Sự hài lòng bệnh nhân theo mức: khơng hài lòng, khơng rõ (phân vân), hài lòng, hài lòng 2.7.2 Nhóm nghiên cứu - Thời gian tác dụng thuốc tê - Các dấu hiệu ngộ độc thuốc tê (nếu có) - Lượng Morphin sử dụng theo ngày (mg) - Các tác dụng không mong muốn Morphin: + An thần: theo thang điểm POSS (phụ lục) + Nôn, buồn nôn: theo mức độ khơng buồn nơn (0), buồn nơn (1), nơn có đáp ứng điều trị (2), nôn nặng không đáp ứng điều trị (3) + Bí đái theo mức độ: khơng bí đái (0), bí đái khơng cần đặt sonde (1), phải đặt sonde (3) + Mẩn ngứa 2.7.3 Nhóm chứng - Các tác dụng không mong muốn: 24 + An thần, nơn, buồn nơn, bí đái, mẩn ngứa: theo thang điểm giống nhóm nghiên cứu + Tê yếu chân: theo thang điểm Bromage (phụ lục) - Số lần phải điều chỉnh tốc độ truyền thuốc tê 2.7.4 Thất bại - Nhóm nghiên cứu: bệnh nhân có VAS > sau chuẩn độ > 10mg morphin - Nhóm chứng: + Khi khơng thể chọc ngồi màng cứng khó khăn kỹ thuật + Khi bắt buộc phải chuyển sang phương pháp giảm đau khác luồn catheter vào mạch máu khoang nhện + Khi bệnh nhân có VAS ≥ sau điều chỉnh catheter tăng tốc độ truyền màng cứng tới 10ml/h + Khi bệnh nhân bị tuột catheter thời gian theo dõi - Bệnh nhân thuộc nhóm chứng khơng chọc ngồi màng cứng phải chuyển phương pháp giảm đau khác từ đầu chuyển sang nhóm nghiên cứu Nếu catheter ngồi màng cứng khơng hiệu q trình theo dõi bệnh nhân chuyển sang phối hợp phương pháp giảm đau PCA morphin 2.8 Các số đầu 2.8.1 Điểm đau trung bình nghỉ vận động thời điểm 24h, 48h, 72h 2.8.2 Các số khác - Tỷ lệ bệnh nhân có VAS > nghỉ, vận động (thở mạnh, ho, ngồi dậy, lại…) nhóm 72h - Lượng Fentanyl dùng mổ - Lượng morphin sử dụng nhóm nghiên cứu - Mức phong bế cảm giác da nhóm nghiên cứu 25 - Thời điểm bệnh nhân tự ngồi dậy, > 50m (tự vệ sinh) - Thời điểm bệnh nhân có nhu động ruột (trung tiện) - Tỷ lệ gặp tác dụng không mong muốn nhóm: tụt huyết áp, suy hơ hấp, an thần q mức, nơn, buồn nơn, bí đái, mẩn ngứa - Tỷ lệ tai biến nhóm - Tỷ lệ thất bại nhóm - Số lần phải điều chỉnh bơm tiêm màng cứng/ chuẩn độ morphin - Mức độ hài lòng bệnh nhân 2.9 Xử lý số liệu Số liệu xử lý phần mềm SPSS - Test t-student Mann-Whitney U test sử dụng để kiểm định khác giá trị trung bình - Test χ2hoặc Fisher test sử dụng để kiểm định khác biệt tỷ lệ 2.10 Sơ đồ nghiên cứu 26 27 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm bệnh nhân Bảng 3.1: Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Tuổi trung bình (năm) Giới Nhóm NC X ± SD Nhóm chứng X ± SD X ± SD X ± SD X ± SD X ± SD P Nam (%) Nữ (%) Cân nặng trung bình (kg) Chiều cao trung bình (kg) ASA I (%) II (%) III (%) 3.2 Đặc điểm phẫu thuật Bảng 3.2: Đặc điểm phẫu thuật Nhóm NC Nhóm chứng ± SD X ± SD X ± SD X ± SD X ± SD X ± SD P Loại phẫu thuật Dạ dày (%) Gan mật (%) Tụy, lách (%) PT khác (%) Thời gian mổ (phút) Fentanyl dùng mổ (mg) Thời gian tụt HA mổ (phút) 3.3 Các thông số kỹ thuật Bảng 3.3: Một số thông số kỹ thuật phương pháp gây tê Nhóm NC Thời gian gây tê Tỷ lệ tai biến (%) Chọc vào mạch máu Nhóm chứng P 28 Chọc thủng mang cứng/ phúc mạc Tai biến khác Tỷ lệ thất bại (%) 3.4 Hiệu giảm đau 3.4.1 Điểm đau nghỉ vận động thời điểm: sau rút nội khí quản, 1h, 6h, 12h, 24h, 48h, 72h 4.5 3.5 QL NMC 2.5 1.5 0.5 Sau rút NKQ 1h 6h 12h 24h 48h 72h Biểu đồ 3.1: Điểm đau trung bình nghỉ nhóm thời điểm nghiên cứu QL NMC Sau rút NKQ 1h 6h 12h 24h 48h 72h Biểu đồ 3.2: Điểm đau trung bình vận động nhóm thời điểm nghiên cứu 29 - Lượng morphin sử dụng/24h (nhóm nghiên cứu): ngày 1, 2,3 - Số bệnh nhân có VAS > nhóm 48h - Thời gian tác dụng QL block 3.4.2 Mức phong bế cảm giác da T6 T7 T8 QL NMC T9 T10 T11 10 15 20 25 30 35 Biểu đồ 3.3: Mức phong bế cảm giác da nhóm 3.4.3 Điều chỉnh - Nhóm nghiên cứu: số lần chuẩn độ morphin thời gian theo dõi phòng hồi tỉnh, số lần phải chuẩn độ thêm buồng bệnh bolus khơng hiệu - Nhóm chứng: số lần điều chỉnh bơm tiêm điện/ catheter phòng hồi tỉnh buồng bệnh Thời gian theo dõi phòng hồi tỉnh 30 3.4.4 Hồi phục sau mổ Bảng 3.4: Thời điểm hồi phục số chức sau mổ QL X ± SD X ± SD X ± SD Ngồi dậy (giờ) Đi (giờ) Nhu động ruột (giờ) NMC X ± SD X ± SD X ± SD P 3.5 Các tác dụng không mong muốn Bảng 3.5: Các tác dụng không mong muốn phương pháp gây tê QL Tụt HA (%) Suy hô hấp (%) An thần mức (%) Ngộ độc thuốc tê (%) Nôn/ buồn nôn (%) Mẩn ngứa (%) Bí tiểu (%) Khơng phải đặt sonde Phải đặt sonde NMC P 31 3.6 Sự hài lòng bệnh nhân 100% 90% 80% 70% 60% Rất hài lòng Hài lòng Phân vân Khơng hài lòng 50% 40% 30% 20% 10% 0% QL NMC Biểu đồ 3.4: Mức độ hài long bệnh nhân nhóm 32 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm bệnh nhân 4.2 Hiệu giảm đau QL block so với gây tê màng cứng 4.3 Ưu/ nhược điểm QL block so với gây tê màng cứng - Thời gian thực - Tỷ lệ thành công - Các tai biến kỹ thuật - Các tác dụng không mong muốn - Mức độ / khả hồi phục sau mổ bệnh nhân - Mức độ giảm tải công việc nhân viên y tế 4.4 Mức độ hài lòng bệnh nhân 33 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Hiệu giảm đau sau mổ phương pháp gây tê vuông thắt lưng phẫu thuật bụng lớn, so sánh với phương pháp gây tê màng cứng Các tác dụng không mong muốn, ưu nhược điểm phương pháp gây tê vuông thắt lưng Khả ứng dụng phương pháp gây tê vuông thắt lưng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Sinh lý đau 1.1.1 Định nghĩa .3 1.1.2 Phân loại đau 1.1.3 Sinh lý dẫn truyền cảm giác đau .4 1.1.4 Đau sau phẫu thuật bụng 1.2 Gây tê màng cứng 12 1.3 Gây tê thân 13 1.3.1 Gây tê mặt phẳng ngang bụng 13 1.3.2 Gây tê vuông thắt lưng .14 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.1 Đối tượng nghiên cứu 17 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .17 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 17 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 17 2.3 Thiết kế nghiên cứu 18 2.4 Cỡ mẫu 18 2.5 Quy trình nghiên cứu 18 2.5.1 Trước phẫu thuật 1- ngày 18 2.5.2 Ngày phẫu thuật 19 2.5.3 Cuối mổ 19 2.5.4 Tại phòng hồi tỉnh 20 2.6 Phương tiện .20 2.7 Thu thập số liệu .21 2.7.1 Cả hai nhóm 21 2.7.2 Nhóm nghiên cứu 22 2.7.3 Nhóm chứng 22 2.7.4 Thất bại 22 2.8 Các số đầu .23 2.8.1 Điểm đau trung bình nghỉ vận động thời điểm 24h, 48h, 72h 23 2.8.2 Các số khác .23 2.9 Xử lý số liệu 23 2.10 Sơ đồ nghiên cứu 24 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 25 3.1 Đặc điểm bệnh nhân 25 3.2 Đặc điểm phẫu thuật 25 3.3 Các thông số kỹ thuật 26 3.4 Hiệu giảm đau 26 3.4.1 Điểm đau nghỉ vận động thời điểm 26 3.4.2 Mức phong bế cảm giác da 27 3.4.3 Điều chỉnh .27 3.4.4 Hồi phục sau mổ 28 3.5 Các tác dụng không mong muốn .28 3.6 Sự hài lòng bệnh nhân 29 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 30 4.1 Đặc điểm bệnh nhân 30 4.2 Hiệu giảm đau QL block so với gây tê màng cứng 30 4.3 Ưu/ nhược điểm QL block so với gây tê màng cứng 30 4.4 Mức độ hài lòng bệnh nhân 30 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 31 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Đặc điểm đối tượng nghiên cứu .25 Bảng 3.2: Đặc điểm phẫu thuật .25 Bảng 3.3: Một số thông số kỹ thuật phương pháp gây tê .26 Bảng 3.4: Thời điểm hồi phục số chức sau mổ .28 Bảng 3.5: Các tác dụng không mong muốn phương pháp gây tê 28 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Điểm đau trung bình nghỉ nhóm thời điểm nghiên cứu 26 Biểu đồ 3.2: Điểm đau trung bình vận động nhóm thời điểm nghiên cứu 27 Biểu đồ 3.3: Mức phong bế cảm giác da nhóm .27 Biểu đồ 3.4: Mức độ hài long bệnh nhân nhóm 29 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Sơ đồ đường dẫn truyền cảm giác đau Hình 1.2: Sơ đồ hệ thần kinh thực vật .7 Hình 1.3: Giải phẫu thành bụng .10 Hình 1.4: Chi phối thần kinh thành bụng (cắt ngang) 11 Hình 1.5: Chi phối thần kinh thành bụng trước bên 11 Hình 1.6: QL block I (trái) II (phải) 15 ... phẫu thuật lớn vùng bụng Tuy nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá đầy đủ tác dụng QL block loại phẫu thuật Chúng tiến hành nghiên cứu Nghiên cứu phương pháp gây tê vuông thắt lưng để giảm đau sau. .. gây tê đường vào [24] 1.3.2 Gây tê vuông thắt lưng (QL block) Gây tê vuông thắt lưng kỹ thuật gây tê vùng thuốc tê tiêm vào vị trí quanh vuông thắt lưng Từ thuốc tê lan theo mạc ngực – thắt lưng. .. mong muốn hạn chế kỹ thuật gây tê vuông thắt lưng để giảm đau sau mổ cho phẫu thuật mở vùng bụng 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 Sinh lý đau 1.1.1 Định nghĩa Theo Hiệp hội Nghiên cứu Đau quốc tế IASP (International