Đang tải... (xem toàn văn)
Kiểm soát đau đã được chứng minh có ý nghĩa quan trọng trong việc hạn chế tai biến, rút ngắn thời gian nằm viện sau phẫu thuật. Các nghiên cứu cho thấy giảm đau sau mổ dựa trên gây tê vùng mang lại hiệu quả cao và ít tác dụng không mong muốn hơn so với sử dụng opioid đơn thuần.
GÂY TÊ CƠ VUÔNG THẮT LƯNG ĐỂ GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT BỤNG Ở BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ CAO Tạ Ngân Giang Bộ môn Gây mê Hồi sức, Đại học Y Hà Nội ĐẶT VẤN ĐỀ Kiểm soát đau chứng minh có ý nghĩa quan trọng việc hạn chế tai biến, rút ngắn thời gian nằm viện sau phẫu thuật Các nghiên cứu cho thấy giảm đau sau mổ dựa gây tê vùng mang lại hiệu cao tác dụng khơng mong muốn so với sử dụng opioid đơn (1) Đối với phẫu thuật lớn vùng ngực, bụng từ lâu gây tê màng cứng coi chuẩn vàng Tuy nhiên số trường hợp bệnh nhân có bệnh lý tồn thân nặng, cần sử dụng thuốc chống đơng sau mổ có cấu trúc giải phẫu gây khó khăn cho việc chọc ngồi màng cứng việc lựa chọn phương pháp giảm đau sau mổ cần phải cân nhắc Gây tê vuông thắt lưng (Quadratus lumborum QL block) hướng dẫn siêu âm R.Blanco đưa năm 2007 sử dụng để giảm đau cho phẫu thuật bụng Một nghiên cứu hình ảnh người tình nguyện cho thấy thuốc tê lan từ T5 đến L1 (2) Điều có nghĩa phương pháp gây tê sử dụng để giảm đau cho phẫu thuật lớn vùng bụng Khác với gây tê ngồi màng cứng, gây tê vng thắt lưng phương pháp gây tê ngoại vi, ảnh hưởng đến tình trạng tồn thân nên phù hợp với bệnh nhân nặng có chống định gây tê ngồi màng cứng Chúng xin mô tả hai trường hợp phẫu thuật lớn vùng bụng giảm đau hiệu gây tê vuông thắt lưng BỆNH ÁN Bệnh nhân nam, 55 tuổi, ASA II, tiền sử đái tháo đường type 2, tăng huyết áp, đặt stent mạch vành cách năm Bệnh nhân điều trị thuốc: Diamicron, Aspegic, Clopidogrel, Amlor, Atenolol Bệnh nhân nhập viện vàng da tăng dần, chẩn đoán u phần thấp ống mật chủ định mổ cắt khối tá tụy Các xét nghiệm thăm dò trước mổ giới hạn bình thường Bệnh nhân ngừng Clopidogrel ngày trước phẫu thuật, trì thuốc cịn lại Cuộc mổ kéo dài giờ, bệnh nhân rút nội khí quản sau Sau rút nội khí quản bệnh nhân đau nhiều, VAS = – thở bình thường, bệnh nhân khơng thể thở mạnh, dùng 1g Paracetamol, 30mg Ketogesic chuẩn độ 8mg Morphine Sau giải thích bệnh nhân đồng ý gây tê vuông thắt lưng hướng dẫn siêu âm Bệnh nhân đặt nằm nghiêng bên Tổng cộng 40ml Bupivacain 0.25% (100mg) tiêm vào phía sau vng thắt lưng bên hướng dẫn siêu âm Sau tiêm xong bên, VAS giảm 4/10, tiêm xong bên VAS 2/10 Mức phong bế cảm giác da từ T7-T11, bệnh nhân cịn đau phần nhỏ phía vết mổ (tới mũi ức) thở mạnh với VAS < Trong vòng 12 giờ, bệnh nhân khơng cần thêm thuốc giảm đau Sau đau tăng dần, VAS= thở bình thường, 5-6 thở mạnh ho Bệnh nhân lắp bơm PCA Morphin, chạy liên tục 1mg/giờ, bolus 1mg/lần/30 phút Trong ngày sau lắp PCA, tổng lượng Morphin sử dụng 25mg ngày thứ 30mg, Paracetamol 3g/ ngày Bệnh nhân ho với VAS ≤ BỆNH ÁN Bệnh nhân nam, 50 tuổi, ASA II, tiền sử tăng huyết áp năm, ung thư đại tràng sigma phẫu thuật cách năm điều trị hóa chất Bệnh nhân chẩn đốn phình động mạch chủ bụng, định mổ thay đoạn động mạch chủ chậu Các xét nghiệm thăm dò chức trước mổ giới hạn bình thường Bệnh nhân có dùng Heparin sau mổ nên không chi định gây tê màng cứng Cuộc mổ kéo dài giờ, bệnh nhân thở máy qua đêm Sau bỏ máy thở (sau 10 thở máy), bệnh nhân thở nhanh nông, mạch nhanh vã mồ hôi, VAS = 9-10 (hỏi lại sau rút nội khí quản) dùng 1g Paracetamol, 30mg Ketogesic chuẩn độ 6mg Morphin Bệnh nhân gây tê vuông thắt lưng bên với 150mg Ropivacain 0.5% (15ml/1 bên) Ngay sau gây tê VAS = 2, bệnh nhân bỏ máy thở rút nội khí quản Đánh giá lại sau rút nội khí quản, bệnh nhân cịn đau nhẹ vùng phía vết mổ (trên xương mu), đánh giá cảm giác lạnh cho thấy vùng phong bế cảm giác da từ T8-T11 Sau theo dõi phịng hồi tỉnh khơng cần dùng thêm thuốc giảm đau, bệnh nhân chuyển buồng bệnh lắp bơm PCA Fentanyl, truyền liên tục 0.01mg/giờ, bolus 0.01mg/lần/30 phút với Paracetamol 3g/ngày Trong ngày bệnh nhân không cần bolus, tổng lượng Fentanyl sử dụng 0.24mg Ngày thứ cần 15 lần bolus, tổng lượng Fentanyl sử dụng 0.39mg Trong ngày bệnh nhân ngồi dậy, thở sâu ho với VAS ≤ BÀN LUẬN Đau sau phẫu thuật bụng bao gồm thành phần đau tạng đau thành bụng Cảm giác đau tạng thần kinh thực vật chi phối, đau thành bụng thần kinh ngoại vi chi phối Để giảm đau hiệu cho phẫu thật lớn vùng bụng cần phong bế thành phần Trước đây, có phương pháp gây tê đáp ứng yêu cầu gây tê màng cứng gây tê cạnh cột sống Trong năm gần đây, gây tê mặt phẳng ngang bụng (TAP block) nghiên cứu phương pháp giảm đau thay phẫu thuật bụng Mặc dù giảm đau cho thnh bng, cỏc yhth (1015) - công trình nckh đại hội gây mê hồi sức toàn quốc 2016 173 nghiờn cứu cho thấy TAP block giúp làm giảm đáng kể điểm đau lượng Morphin sử dụng tác dụng không mong muốn Morphin (3) Gây tê vuông thắt lưng biến thể TAP block với đường vào từ phía sau, thuốc tê tiêm vào mặt ngồi mặt sau vng thắt lưng Từ vị trí này, thuốc tê lan theo mạc thắt lưng-ngực (thoraco-lumbar fascia) vào lên trên, tới khoang cạnh cột sống ngực (4) Gây tê vng thắt lưng giảm đau cho phẫu thuật có đường mở bụng rốn đồng thời giảm đau tạng Hình 1: Giải phẫu thành bụng sau bên Hình 2: Vị trí tiêm thuốc QL block (4) Hai trường hợp mô tả trường hợp có mức độ đau nặng Điểm đau bệnh nhân giảm sau tiêm thuốc tê, mức phong bế cảm giác da từ T7-8 đến T11 Chúng tơi dùng thể tích 0.3ml/kg trường hợp 0.25ml/kg trường hợp thứ Theo nghiên cứu tác giả Carney người tình nguyện, tiêm thuốc với thể tích 0.3ml/kg thuốc lan từ T5-L1 (2) Tuy nhiên số nghiên cứu lâm sàng báo cáo trường hợp khác cho thấy mức độ phong bế cảm giác da từ T7-8 đến T11-12 (5),(6),(7) Nghiên cứu Blanco bệnh nhân mổ đẻ cho thấy QL block làm giảm lượng Morphin tiêu thụ nhu cầu sử dụng Morphin 12 đầu, nhóm QL block có điểm đau thấp có ý nghĩa so với nhóm chứng tới 48 sau mổ (8) Trong nghiên cứu Murouchi bệnh nhân mổ nội soi cắt u buồng trứng, thời gian tác dụng trung bình QL 174 block đạt 24 (6) Trong trường hợp bệnh nhân chúng tôi, bệnh nhân không cần sử dụng thêm thuốc giảm đau 12 đầu, trường hợp thứ không cần bolus PCA ngày Hiện chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu QL block phẫu thuật lớn vùng bụng Một báo cáo trường hợp Kadam sử dụng QL block tiêm lần cho bệnh nhân mổ u tá tràng cho thấy thời gian giảm đau kéo dài 15 (5) Tác giả Shaaban luồn catheter QL bên để giảm đau cho bệnh nhân sau phẫu thuật cắt đại tràng mổ mở, với đường mổ rốn, bệnh nhân hoàn tồn khơng đau ngày đầu sau mổ với catheter truyền liên tục 8ml/h/1 bên (7) Trong tất nghiên cứu báo cáo trường hợp QL block cơng bố, chưa có báo cáo ngộ độc thuốc tê tác dụng không mong muốn khác KẾT LUẬN Từ trường hợp nhận thấy QL block, sử dụng thành phần giảm đau đa phương thức, đem lại hiệu tốt cho giảm đau sau phẫu thuật bụng, phẫu thuật lớn Cần có thêm nghiên cứu để đánh giá hiệu tính an tồn phương pháp so sánh với phương pháp gây tê vùng khác TAP block hay gây tê màng cứng Lời cảm ơn Tôi xin trân trọng cảm ơn Hội Gây mê Thế giới (WFSA) cho hội tham dự khóa học “Diploma in Regional Anesthesia and Analgesia” Dubai TÀI LIỆU THAM KHẢO Richman J, Liu S, et al Does continuous peripheral nerve block provide superior pain control to opioids? A meta analysis Anesth Analg 2006; 102:284-57 Carney J, Finnety O, et al Study on the spread of local anaesthetic solution in transverse abdominis plane block Anaesthesia 2011; 66:1023-30 Charlton S, Cyna AM, Middleton P, Griffiths JD Perioperative transversus abdominis plane (TAP) blocks for analgesia Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 12 Blanco R Optimal point of injection: the quadrtus lumborum type I and II block Correspondence, Anaesthesia 2013; 68(4) Kadam VR Ultrasound-guided quadratus lumborum block as a postoperative analgesic technique for laparotomy J Anaesth Clin Pharm 2013; 29 (4):550-2 Murouchi T, Iwasaki S, et al Quadratus lumborum block: analgesic effects and chronological ropivacain concentration after laparoscopic surgery Reg Anesth Pain Med 2016; 41(2):146-50 Shaaban M, Esa WAS, et al Bilateral continuous quadratus lumborum block for acute postoperative abdominal pain as a rescue after opioid-induced respiratory depression A &A case report 2015; 5:107-11 Blanco R, Ansari T, et al Quadratus lumborum block for postoperative pain after caesarean section Eur J Anesthesiol 2015; 32:212-8 yhth (1015) - công trình nckh đại hội gây mê hồi sức toàn quốc 2016 ... thuốc tê lan theo mạc thắt lưng- ngực (thoraco-lumbar fascia) vào lên trên, tới khoang cạnh cột sống ngực (4) Gây tê vng thắt lưng giảm đau cho phẫu thuật có đường mở bụng rốn đồng thời giảm đau. .. Tác giả Shaaban luồn catheter QL bên để giảm đau cho bệnh nhân sau phẫu thuật cắt đại tràng mổ mở, với đường mổ rốn, bệnh nhân hồn tồn khơng đau ngày đầu sau mổ với catheter truyền liên tục 8ml/h/1... làm giảm đáng kể điểm đau lượng Morphin sử dụng tác dụng không mong muốn Morphin (3) Gây tê vuông thắt lưng biến thể TAP block với đường vào từ phía sau, thuốc tê tiêm vào mặt mặt sau vng thắt lưng