Bài viết Ứng dụng hệ thống theo dõi thần kinh NIM VIRAL ở bệnh nhân có nguy cơ cao tổn thương dây thần kinh thanh quản trong phẫu thuật tuyến giáp tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương trình bày đánh giá ứng dụng hệ thống theo dõi thần kinh NIM VIRAL ở bệnh nhân có nguy cơ cao tổn thương thần kinh thanh quản trong phẫu thuật tuyến giáp.
Tạp chí “Nội tiết Đái tháo đường” Số 50 - Naêm 2021 ỨNG DỤNG HỆ THỐNG THEO DÕI THẦN KINH NIM VITAL Ở BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ CAO TỔN THƯƠNG DÂY THẦN KINH THANH QUẢN TRONG PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG Trần Xuân Hùng, Phan Hoàng Hiệp Khoa ngoại - Bệnh viện Nội tiết Trung ương DOI: 10.47122/vjde.2021.50.6 ABSTRACT Application of NIM VITAL in patients with high risk of recurrent laryngeal nerve injury in National Hospital of Endocrinology Introduction: NIM VIRAL has been widely applied in head-face-neck surgery It was especially applicated in thyroid surgery to reduce the risk of recurrent laryngeal nerve injury, such as: the reoperative patients, the reoperative patients with unilateral recurrent laryngeal nerve injury, invasive carcinoma and substernal goiters In these patients, the pointers of anatomy of recurrent laryngeal nerve were often altered, so Application of NIM VITAL in patients with high risk of recurrent laryngeal nerve injury was essential Methodology: Descriptive prospective study 14 patients diagnosed with goiter at high risk of laryngeal nerve damage during surgery participated in the study Results: 14 patients diagnosed with thyroid goiter had a high risk of high risk of recurrent laryngeal nerve injury, including: 11 patients (78.6%) multinodular goiter with reoperation, patients (14.3%) ) multinodular goiter with reoperation and unilateral recurrent laryngeal nerve injury, patient (7.1%) substernal goiters The age mean were 51.38 ± 10.02 years, of which females were 100% Application of NIM VITAL in patients with high risk of recurrent laryngeal nerve injury is very effective After surgery, all patients had very good results Conclusion: Application of NIM VITAL in patients with high risk of recurrent laryngeal nerve injury had very good results The NIM VITAL had a role in reducing the risk of damage to the recurrent laryngeal nerve Keywords: NIM VIRAL, recurrent laryngeal nerve injury, thyroidectomy 62 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Ứng dụng hệ thống theo dõi thần kinh NIM VIRAL ứng dụng nhiều phẫu thuật đầu- mặt- cổ, đặc biệt phẫu thuật tuyến giáp nhằm giảm tai biến tổn thương thần kinh quản quặt ngược (TKTQQN) Đặc biệt bệnh nhân có nguy cao như: mổ cũ, liệt dây quản bên, ung thư tuyến giáp xâm lấn bướu giáp thòng trung thất Ở bệnh nhân mốc giải phẫu định hướng tìm dây thần kinh quản thường bị biến đổi, ứng dụng hệ thống theo dõi thần kinh NIM VIRAL bệnh nhân cần thiết Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu mơ tả 14 bệnh nhân chẩn đốn bướu giáp có nguy cao tổn thương thần kinh quản phẫu thuật tham gia nghiên cứu Kết quả: 14 bệnh nhân chẩn đốn bướu giáp có nguy cao tổn thương thần kinh thần quản phẫu thuật, bao gổm: 11 BN (78,6%) bướu đa nhân thùy tuyến giáp/ mổ cũ, BN (14,3%) bướu đa nhân thùy tuyến giáp/ mổ cũ- liệt quản bên, BN (7,1%) bướu giáp thòng trung thất Độ tuổi trung bình 51,38 ± 10,02, nữ chiếm 100% Ở bệnh nhân có nguy cao tổn thương dây TKTQQN ứng dụng NIM VIRAL để xác định dây thần kinh hiệu Sau mổ tất bệnh nhân cho kết tốt Kết luận: Ứng dụng hệ thống NIM VIRAL bệnh nhân có nguy cao tổn thương dây TKTQQN phẫu thuật tuyến giáp cho kết tốt Hệ thống NIM có vai trị làm giảm nguy tổn thương dây TKTQQN Từ khóa: NIM VIRAL, tổn thương thần kinh quản quặt ngược, phẫu thuật tuyến giáp Tạp chí “Nội tiết Đái tháo đường” Tác giả liên hệ: Phan Hoàng Hiệp Email: hoanghiepbvnt@gmail.com Ngày nhận bài: 1/11/2021 Ngày phản biện khoa học: 10/11/2021 Ngày duyệt bài: 15/12/2021 ĐẶT VẤN ĐỀ Ứng dụng hệ thống theo dõi thần kinh NIM VIRAL ứng dụng nhiều phẫu thuật đầu- mặt- cổ, đặc biệt phẫu thuật tuyến giáp nhằm giảm tai biến tổn thương thần kinh quản Đặc biệt bệnh nhân có nguy cao như: mổ cũ, liệt dây quản bên, ung thư tuyến giáp xâm lấn bướu giáp thòng trung thất Ở bệnh nhân mốc giải phẫu định hướng tìm dây thần kinh quản thường bị biến đổi, ứng dụng hệ thống theo dõi thần kinh NIM VIRAL bệnh nhân cần thiết Tại bệnh viện Nội tiết Trung Ương, ứng dụng hệ thống theo dõi thần kinh NIM VIRAL phẫu thuật tuyến giáp cho kết giống tác giả khác công bố Tuy nhiên ứng dụng hệ thống theo dõi thần kinh NIM VIRAL bệnh nhân có nguy cao tổn thương thần kinh quản chưa thấy tác giả cơng bố, chúng tơi thực nghiên cứu với mục tiêu: Đánh giá ứng dụng hệ thống theo dõi thần kinh NIM VIRAL bệnh nhân có nguy cao tổn thương thần kinh quản phẫu thuật tuyến giáp ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ QUY TRÌNH ỨNG DỤNG HỆ THỐNG THEO DÕI THẦN KINH NIM VIRAL 2.1 Đối tượng nghiên cứu 14 bệnh nhân chẩn đoán bướu giáp có nguy cao tổn thương thần kinh quản phẫu thuật, bao gổm: 11 BN (78,6%) Số 50 - Năm 2021 bướu đa nhân thùy tuyến giáp/ mổ cũ, BN (14,3%) bướu đa nhân thùy tuyến giáp/ mổ cũ- liệt quản bên, BN (7,1%) bướu giáp thòng trung thất Các bệnh nhân nghiên cứu tiến cứu mô tả ca có can thiệp từ ngày 19/06/2021 đến ngày 30/10/2021, khoa Ngoại- Bệnh viện Nội tiết Trung Ương 2.2 Quy trình ứng dụng hệ thống theo dõi thần kinh NIM VIRAL phẫu thuật tuyến giáp - Bệnh nhân gây mê với ống NKQ NIM, có gối kê vai, sát khuẩn toàn vùng cằm, cổ, ngực phủ kín toan vơ khuẩn - Rạch da theo đường Kocher - Bóc tách vạt da lên đến xương móng, xuống đến hõm ức - Bộc lộ bướu giáp theo đường bên - Bộc lộ di động thùy giáp: khối phải tách biệt hồn tồn khỏi thùy giáp Kiểm sốt khoảng thùy giáp, màng nhẫn giáp bó mạch Thắt động mạch giáp sát bề mặt nhu mô tuyến để tránh tổn thương nhánh dây quản trên, dùng NIM xác định dây quản trước thắt, cắt - Xác định dây thần kinh quản quặt ngược dựa vào mốc giải phẫu điểm như: dây chằng Berry, thùy củ Zuckerkandl, động mạch giáp dưới, - Ứng dụng NIM xác định dây thần kinh quản quặt ngược - Bộc lộ bảo tồn dây thần kinh quản quặt ngược dọc đường đến khí dây thần kinh chui vào quản, ý bảo tồn tuyến cận giáp - Giải phóng thùy giáp khỏi thành khí quản - Dùng đầu dị NIM kiểm tra tính ngun vẹn dây thần kinh sau lấy bỏ thùy giáp - Đặt dẫn lưu đóng vết mổ 2.3 Xử lý số liệu: phần mềm SPSS 16.0 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.1 Đặc điểm lâm sàng Cũng giống tác giả khác, bướu giáp gặp chủ yếu nữ giới, độ tuổi 40-50 tuổi Trong nghiên cứu chúng tơi, độ tuổi trung bình 51,38 ± 10,02, nữ chiếm 100% 63 Tạp chí “Nội tiết Đái tháo đường” Số 50 - Năm 2021 3.2 Chẩn đốn trước mổ: Tác giả Bướu ĐN thùy TG/ Bướu ĐN thùy TG/ mổ cũ Bướu ĐN thùy mổ cũ có liệt TKTQQN bên TG- thịng ngực Chúng 11 BN (78,6%) BN (14,3%) BN (7,1%) (n=14 BN) Do lấy số liệu bệnh nhân có nguy cao tổn thương thần kinh quản quặt ngược phẫu thuật tuyến giáp có ứng dụng NIM nên n = 14 bệnh nhân 3.3 Thời gian mổ lượng máu 3.3.1 Thời gian mổ Thời gian mổ (phút) Nhỏ Trung bình Lớn n = 14 BN 30 60,6 ± 8,31 90 Thời gian mổ tính từ lúc rạch da đến lúc đóng da xong Qua báo cáo chúng tơi thấy thời gian mổ tác giả không giống Các tác giả cho thời gian mổ phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm phẫu thuật viên 3.3.2 Lượng máu Lượng máu mổ (ml) Nhỏ Trung bình Lớn n = 14 BN 10,05 ± 1,22 30 Lượng máu trình mổ phản ánh mức độ an tồn phẫu thuật Với tác giả lượng máu thay đổi theo BN phụ thuộc vào nhiều yếu tố mổ Trong nghiên cứu lượng máu trung bình 10,05 ± 1,22 ml, nhỏ ml, lớn 30 ml, khơng có BN phải truyền máu sau mổ 3.4 Kích thước dây thần kinh quản quặt ngược Kích thước dây TKTQQN (mm) Nhỏ Trung bình Lớn Bên phải 1,5 1,92 ± 0,18 Bên trái 1,5 1,94 ± 0,16 Trong nghiên cứu chúng tơi kích thước 3.6 Xác định dây thần kinh có ứng dụng dây TKTQQN trung bình bên phải 1,92 ± NIM 0,18 mm, bên trái 1,94 ± 0,16 mm Trần - Đối với bướu giáp mổ cũ: Ngọc Lương (2006) dây TKTQQN sợi + Mổ cũ dính bề mặt tuyến giáp: 3.0 màu trắng, mềm mại, khoảng mm gần đường dây TKTQQN Saito Y (2018), nghiên cứu 84 BN mốc giải phẫu xác định dây TKTQQN, đặc kích thước trung bình dây TKTQQN biệt dây chằng Berry không thay đổi nên 1,51mm Serpell J.W (2011) 110 dây trình xác định dây TKTQQN tương TKTQQN 75 BN kích thước dây TK đối dễ dàng bên nhau, trung bình 1,95mm Kết + Mổ cũ dính nhiều tới dây chằng Berry kích thước dây TKTQQN động mạch giáp mốc giải phẫu tương tự tác giả khác kích thước điểm dây TKTQQN biến đổi -> không nên bên cắt động mạch giáp lúc dây thần 3.5 Các yếu tố nguy tổn thương dây kinh lên cao dính vào bó động mạch giáp Trong trường hợp dính nhiều nên phẫu thần kinh Bướu giáp độ 3, bướu giáp thịng trung tích thận trọng chủ động áp dụng NIM tìm thất, bướu giáp mổ cũ, liệt bên dây thanh, dây thần kinh ung thư giáp xâm lấn khí quản yếu tố - Đối với bướu giáp mổ cũ kèm liệt dây nguy cao tổn thương TKTQQN biến bên: mổ giá phải giữ đổi đường mốc giải phẫu dây thần kinh cịn lại, để tránh phải mở TKTQQN khí quản vĩnh viễn 64 Tạp chí “Nội tiết Đái tháo đường” Số 50 - Năm 2021 - Bướu giáp to thòng trung thất: bướu - Đối với dây thần kinh phân nhánh: giáp to khơng dính, mốc giải phẫu nghiên cứu chúng tơi có bệnh nhân phân điểm dây thần kinh rõ ràng, nên áp nhánh sử dụng NIM xác định rõ nhánh dụng NIM xác định dây thần kinh tương đối nhánh chi phối dễ dàng, sau định hướng đường dây Theo khuyến cáo tác giả khác thần kinh từ vùng cổ xuống trung thất (xác trường hợp dây thần kinh phân nhánh nên bảo định dây TKTQQN ngược dòng) tổn tất các nhánh Sau xác định rõ đường dây thần - Đối với dây thần kinh không quặt ngược: kinh, chuyển tư bệnh nhân sang đầu thấp để nghiện cứu chúng tơi có bệnh nhân bướu thịng trung thất trơi phía xương địn, xác định dây thần kinh khơng quặt ngược với đặc tính bướu thịng trung thất thường bên phải Dây thần kinh từ dây X ngang khơng dính nên q trình lấy bướu thịng tương mức bờ sụn giáp tuyến giáp đối thuận tiện mở xương ức hướng vào để vào màng giáp nhẫn 3.7 Khám lại sau mổ đánh giá kết Số bệnh nhân Tỷ lệ % Rất tốt 14 100 Tốt 0 Trung bình 0 Xấu 0 14 100% Tổng Tất bệnh nhân khám lại, để đánh tổn thương dây TKTQQN giá giọng nói sau mổ, bệnh nhân có biến TÀI LIỆU THAM KHẢO đổi giọng nói soi họng để kiểm tra vận Dralle H, Sekulla C, Lorenz K, động dây quản Brauckhoff M, (2008) German research Tất BN cắt toàn tuyến giáp group IONM Internal organs monitoring hướng dẫn dùng Levothyroxin suốt đời, tất of recurrent larynx in thyroid surgery bệnh nhân hài lòng với kết điều trị World J Surgery ; 32: 1358-1366 Theo tiêu chuẩn đánh giá kết điều trị dựa vào tai biến, biến chứng sau mổ, Chiang FY, et al.(2010) Anatomical variations of recurrent laryngeal nerve mức độ hài lòng bệnh nhân, chia during thyroid surgery and 26(11):575làm mức độ: tốt, tốt, trung bình, xấu: 583 + Rất tốt: hài lịng khơng có biến chứng Dionigi G, Dionigi R (2010) + Tốt: hài lịng có biến chứng tạm thời Standardization of neuromonitoring in the sau mổ activity of recurrent laryngeal larynx in + Trung bình: BN chấp nhận có thyroid activity: with the editor World J biến chứng tạm thời sau mổ Surgery ; 34: 2794-2795 + Xấu: Khơng hài lịng có biến chứng Shindo M, Chheda NN (2007) Nervous vĩnh viễn sau mổ nerve paralysis with and without larynx Chúng xếp loại: 14 bệnh nhân chiếm monitoring is frequent during the thyroid 100% đánh giá kết điều trị tốt gland Arch Otolaryngol Head Neck Surg The 133: 481-485 KẾT LUẬN Dralle H, Sekulla C, Haerting J.(2004) Ứng dụng hệ thống NIM bệnh nhân có Risk of paralysis and functional outcome nguy cao tổn thương dây TKTQQN after recurrent laryngectomy following phẫu thuật tuyến giáp cho kết tốt thyroid surgery Surgery 136: 1310-1322 Hệ thống NIM có vai trị làm giảm nguy 65 ... Ứng dụng hệ thống theo dõi thần kinh NIM VIRAL ứng dụng nhiều phẫu thuật đầu- mặt- cổ, đặc biệt phẫu thuật tuyến giáp nhằm giảm tai biến tổn thương thần kinh quản Đặc biệt bệnh nhân có nguy cao. .. VIRAL bệnh nhân cần thiết Tại bệnh viện Nội tiết Trung Ương, ứng dụng hệ thống theo dõi thần kinh NIM VIRAL phẫu thuật tuyến giáp cho kết giống tác giả khác công bố Tuy nhiên ứng dụng hệ thống theo. .. theo dõi thần kinh NIM VIRAL bệnh nhân có nguy cao tổn thương thần kinh quản chưa thấy tác giả cơng bố, chúng tơi thực nghiên cứu với mục tiêu: Đánh giá ứng dụng hệ thống theo dõi thần kinh NIM VIRAL