ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG của PHƯƠNG PHÁP gây tê cơ VUÔNG THẮT LƯNG LIÊN tục dưới HƯỚNG dẫn SIÊU âm

BMI : Chỉ số cân nặng cơ thể Body Mass Index LIFT : Tam giác gian cân bên Lateral Interfascial Triangle NMC : Ngoài màng cứng NRS : Numeric Rating Scale Thang điểm lượng giá đau bằng sốN

HOÀNG VĂN TUẤN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU

SAU PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG CỦA PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ CƠ VUÔNG THẮT LƯNG

LIÊN TỤC DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019

HOÀNG VĂN TUẤN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU

SAU PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG CỦA PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ CƠ VUÔNG THẮT LƯNG

LIÊN TỤC DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

Chuyên ngành : Gây mê hồi sức

Lời đầu tiên, em xin chân thành cảm ơn Phòng đào tạo Sau đại học và

Bộ môn Gây mê hồi sức, Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo những điều kiệnthuận lợi nhất cho em trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Đặc biệt, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Vũ Hoàng Phương, giảng viên Gây mê hồi sức, Trường Đại học Y Hà Nội TS Vũ Hoàng

Phương là người thầy đã luôn tận tình hướng dẫn, bổ sung cho em những

kiến thức chuyên ngành cần thiết và cho em rất nhiều lời khuyên, nhiều gợi ýhữu ích để giải quyết những khó khăn gặp phải trong quá trình học tập và làmluận văn này

Tiếp theo, em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô, anh chịbác sĩ, kỹ thuật viên, y công trong khoa Gây mê hồi sức, khoa Chấn thương 2,bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, các bạn nội trú cùng chuyên ngành đã luôn sẵnsàng giúp đỡ, đóng góp nhiều ý kiến quý báu và tạo điều kiện giúp đỡ emtrong quá trình hoàn thành luận văn

Em xin gửi lời cảm ơn đến các thầy cô trong hội đồng bảo vệ đề cươngluận văn thạc sĩ đã có những ý kiến đóng góp rất đáng quý để em có thể hoànthiện luận văn này

Cuối cùng, em xin cảm ơn bạn bè, gia đình đã luôn ở bên cạnh, động viên

em trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Em xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày tháng năm 2019

Học viên

Hoàng Văn Tuấn

Tôi là Hoàng Văn Tuấn, bác sĩ nội trú khóa 42 – Trường Đại học Y Hà

Nội, chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan:

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng

dẫn của TS Vũ Hoàng Phương.

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ

sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà nội, ngày tháng năm 2019

Học viên

Hoàng Văn Tuấn

ASA : Phân loại tình trạng lâm sàng theo hội gây mê hồi sức Hoa kỳ

(American Society of Anesthesoligist)

BMI : Chỉ số cân nặng cơ thể

(Body Mass Index)

LIFT : Tam giác gian cân bên

(Lateral Interfascial Triangle)

NMC : Ngoài màng cứng

NRS : Numeric Rating Scale (Thang điểm lượng giá đau bằng số)NSAID : Thuốc giảm đau chống viêm non-steroid

PCA : Giảm đau tĩnh mạch người bệnh tự kiểm soát

(Patient Controlled Analgesia)

PM : Cơ thắt lưng

PNB : Gây tê thần kinh ngoại biên

(Peripheral Nerve Block)

QL : Cơ vuông thắt lưng

TAP : Mặt phẳng ngang bụng

(transversus abdominis plane blocks)TDKMM : Tác dụng không mong muốn

THA : Phẫu thuật thay khớp háng toàn bộ

(Total Hip Arthroplasty)

Lời cảm ơn

Lời cam đoan

Các chữ viết tắt

Mục lục

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục hìn

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sinh lý đau 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Các đường dẫn truyền cảm giác đau 3

1.1.3 Trung tâm nhận thức cảm giác đau 5

1.2 Giải phẫu đám rối thắt lưng 5

1.2.1 Cấu tạo 5

1.2.2 Các nhánh của đám rối thắt lưng 7

1.3 Các phương pháp điều trị giảm đau sau mổ thay khớp háng 10

1.3.1 Giảm đau đường toàn thân 10

1.3.2 Giảm đau bằng gây tê vùng 11

1.4 Gây tê cơ vuông thắt dưới hướng dẫn siêu âm 13

1.4.1 Siêu âm trong gây tê 13

1.4.2 Kĩ thuật gây tê cơ vuông thắt lưng 15

1.5 Dược lý học của Anaropin và Fentanyl 18

1.5.1 Dược lý học của anaropin 18

1.6.1 Thang điểm nhìn hình đồng dạng VAS 24

1.6.2 Thang điểm lượng giá bằng số 26

1.6.3 Thang điểm lượng giá bằng lời nói 26

1.7 Tình hình nghiên cứu của gây tê cơ vuông thắt lưng trong mổ khớp háng 27

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh 29

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ người bệnh 29

2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu 29

2.2 Phương pháp nghiên cứu 30

2.2.1 Thiết kế nghiên nghiên cứu 30

2.2.2 Cỡ mẫu 30

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 30

2.2.4 Các tiêu chí đánh giá 38

2.2.5 Các thời điểm nghiên cứu 39

2.2.6 Thời điểm rút catheter 39

2.2.7 Các định nghĩa và tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu 39

2.3 Phân tích và xử lý số liệu 43

2.4 Đạo đức nghiên cứu 43

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44

3.1 Đặc điểm chung của NB nghiên cứu 44

3.1.1 Đặc điểm chung 44

3.1.2 Phân bố ASA trước mổ 45

3.2 Đặc điểm phẫu thuật 46

3.2.1 Đặc điểm về thời gian phẫu thuật và liều bupivacain 46

3.3.1 Thời gian thực hiện thủ thuật 47

3.3.2 Số lần chọc kim và luồn catheter 47

3.3.3 Vùng phong bế cảm giác sau liều bolus đầu tiên nhóm QL 48

3.4 Tác dụng giảm đau 49

3.4.1 Điểm đau VAS khi nghỉ và khi gấp đùi 49

3.4.2 Đặc điểm liên quan đến hiệu quả giảm đau 51

3.4.3 Mức độ hài lòng 52

3.5 Tác dụng không mong muốn và biến chứng 53

3.5.1 Mức độ ức chế vận động sau gây tê 53

3.5.2 Tỷ lệ tê lệch vị trí ở nhóm NMC 53

3.5.3 Tác dụng không mong muốn 54

3.5.4 Biến chứng gây tê 54

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 55

4.1 Một số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 55

4.1.1 Tuổi 55

4.1.2 Chiều cao, cân nặng và chỉ số khối cơ thể 55

4.1.3 Giới 56

4.1.4 Phân loại sức khỏe 56

4.1.5 Đặc điểm về loại phẫu thuật 56

4.1.6 Đặc điểm về thời gian phẫu thuật 56

4.1.7 Phương pháp vô cảm và liều thuốc tê bupivacain 57

4.1.8 Đặc điểm gây tê 57

4.2 Hiệu quả giảm đau 58

4.2.1 Vùng phong bế cảm giác sau liều test lidocain 58

4.2.2 Hiệu quả giảm đau theo điểm VAS 60

4.3 Tác dụng không mong muốn và biến chứng 62

4.3.1 Mức độ ức chế vận động 62

4.3.2 Bàn luận về số lần chọc kim và luồn catheter 62

4.3.3 Tác dụng không mong muốn 63

4.3.4 Tai biến trong quá trình gây tê, giảm đau 64

KẾT LUẬN 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 So sánh đa chiều đối với các cách tiếp cận 18

Bảng 1.2 Các tác dụng không mong muốn của Ropivacain 22

Bảng 2.1 Phác đồ xử trí ngộ độc thuốc tê 42

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của NB 44

Bảng 3.2 Phân bố ASA trước mổ 45

Bảng 3.3 Đặc điểm về thời gian phẫu thuật và liều bupivacain 46

Bảng 3.4 Đặc điểm về loại phẫu thuật 46

Bảng 3.5 Thời gian thực hiện thủ thuật 47

Bảng 3.6 Số lần chọc kim và luồn catheter 47

Bảng 3.7 Vùng phong bế cảm giác sau liều bolus đầu tiên 48

Bảng 3.8 Điểm đau VAS khi nghỉ và khi gấp đùi 49

Bảng 3.9 Số lượng và tỷ lệ người bệnh sử dụng PCA morphin 51

Bảng 3.10 Mức độ hài lòng 52

Bảng 3.11 Mức độ ức chế vận động sau gây tê 53

Bảng 3.12 Tỷ lệ tê lệch vị trí ở nhóm NMC 53

Bảng 3.13 Tác dụng không mong muốn 54

Bảng 3.14 Biến chứng gây tê 54

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về giới 45

Biểu đồ 3.2 Phân bố vùng phong bế cảm giác nhóm QL 48

Biểu đồ 3.3 Phân bố điểm VAS tĩnh ở các thời điểm nghiên cứu 50

Biểu đồ 3.4 Phân bố điểm đau VAS động ở các thời điểm nghiên cứu 50

Biểu đồ 3.5 Lượng morphin PCA 51

Biểu đồ 3.6 Mức độ hài lòng 52

Hình 1.1 Dẫn truyền cảm giác đau 3

Hình 1.2 Sơ đồ đám rối thắt lưng 6

Hình 1.3 Chi phối thần kinh chi dưới 9

Hình 1.4 Vị trí đầu dò trong QLB trước 15

Hình 1.5 Đầu kim được đặt giữa cơ PM và cơ QL 15

Hình 1.6 Vị trí đầu dò trong QLB bên 16

Hình 1.7 Đầu kim được đặt ở phía trước bên cơ QL 16

Hình 1.8 Hình ảnh QL sau 17

Hình 1.9 Cơ vuông thắt lưng trước và sau tiêm thuốc 17

Hình 1.10 Cấu trúc hóa học Ropivacain 18

Hình 1.11 Thước đánh giá đau nhìn hình đồng dạng VAS 25

Hình 1.12 Thang điểm đánh giá đau bằng số 26

Hình 2.1 Máy siêu âm và đầu dò phẳng 31

Hình 2.2 Bộ catheter NMC perifix 32

Hình 2.3 Thước VAS 33

Hình 2.4 Gây tê cơ vuông thắt lưng dưới hướng dẫn siêu âm 34

Hình 2.5 Hướng chọc kim 35

Hình 2.6 Hình ảnh thuốc tê lan quanh cơ 35

Hình 2.7 Kỹ thuật gây tê NMC 37

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thay khớp háng là một phẫu thuật thường gặp ở người cao tuổi Đausau phẫu thuật thay khớp háng có mức độ từ vừa đến nặng, đặc biệt đau ởmức độ rất nhiều trong 24 giờ phẫu thuật đầu tiên Quá trình phục hồi ngườibệnh sau phẫu thuật thay khớp háng cần giảm đau một cách hiệu quả nhằmđảm bảo cho việc vận động sớm và phục hồi chức năng, cũng như tạo ra sựthoải mái và hài lòng cho người bệnh giúp tăng tốc độ hồi phục, rút ngắn thờigian nằm viện, giảm các biến chứng phẫu thuật và giảm thiểu tỷ lệ tử vongsau phẫu thuật [1], [2]

Để giảm đau sau phẫu thuật chi dưới nói chung và phẫu thuật khớpháng nói riêng, trên thế giới đã có nhiều phương pháp được nghiên cứu nhưgiảm đau toàn thân qua đường tĩnh mạch (PCA), gây tê ngoài màng cứng(NMC) liên tục và gây tê thân thần kinh (TK) ngoại vi Trong đó, cácphương pháp gây tê thần kinh ngoại vi được biết đến là lựa chọn tốt trongcác các phương pháp giảm đau cho các phẫu thuật khớp háng vì ít gây ứcchế vận động và giao cảm, ít gây tụt huyết áp (HA), ít các tác dụng khôngmong muốn (TDKMM) liên quan đến thuốc opioid như là bí tiểu, nôn vàbuồn nôn, ức chế hô hấp hơn so với phương pháp giảm đau khác nhưphương pháp giảm đau morphin tĩnh mạch do người bệnh tự kiểm soát(PCA) và phương pháp gây tê NMC liên tục [2],[3]

Gần đây, trên thế giới gây tê cơ vuông thắt lưng là phương pháp mớiđang rất được quan tâm nghiên cứu Gây tê cơ vuông thắt lưng lần đầu tiênđược mô tả trong năm 2007 bởi Blanco và McDonnell và được các tác giả sau

đó mô tả rõ hơn về mặt kĩ thuật [4], [5], [6] Các báo cáo liên quan đến gây tê

cơ vuông thắt lưng vẫn còn ít và phần lớn là các báo cáo đơn lẻ hoặc các thửnghiệm nhỏ liên quan đến phẫu thuật bụng, sản [28], [32], [36] Tác giả Parras

và Blanco gần đây đã báo cáo việc sử dụng phương pháp gây tê cơ vuông thắtlưng như là một lựa chọn thay thế cho gây tê thần kinh đùi để giảm đau hậuphẫu sau phẫu thuật thay khớp háng [7] Tác giả Ueshima gần đây cũng đãbáo cáo hiệu quả tác dụng giảm đau bằng phương pháp gây tê cơ vuông thắtlưng liên tục cho phẫu thuật thay khớp háng toàn bộ (THA) [8].

Ở Việt Nam, phương pháp gây tê cơ vuông thắt lưng vẫn còn là mộtvấn đề mới, chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này Chính vì vậy, chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật

thay khớp háng của phương pháp gây tê cơ vuông thắt lưng liên tục dưới hướng dẫn siêu âm” với 2 mục tiêu như sau:

1 So sánh hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật thay khớp háng của phương pháp gây tê cơ vuông thắt lưng liên tục so với phương pháp gây tê ngoài màng cứng truyền liên tục.

2 So sánh các tác dụng không mong muốn của hai phương pháp giảm đau trên.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SINH LÝ ĐAU

1.1.1 Định nghĩa

Hiệp hội quốc tế nghiên cứu về đau (IASP) năm 1976 định nghĩa: "Đau

là một cảm nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tạihoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổnthương ấy" [9]

Tác dụng có lợi của cảm giác đau là có tác dụng bảo vệ cơ thể, cảmgiác đau cấp gây ra các đáp ứng tức thời tránh xa tác nhân gây đau, còn cảmgiác đau chậm thông báo tính chất của cảm giác đau Đa số các bệnh lý đềugây đau, dựa vào: vị trí, tính chất, cường độ và thời gian xuất hiện của đau đãgiúp ích cho thầy thuốc trong chẩn đoán và điều trị bệnh [10]

1.1.2 Các đường dẫn truyền cảm giác đau [11],[12]:

Hình 1.1 Dẫn truyền cảm giác đau [10]

Đường dẫn truyền từ các receptor vào tủy sống:

Đau do nhiều nguyên nhân gây ra, có thể do mô bị tổn thương, do thiếumáu hoặc co thắt cơ Các nguyên nhân gây đau này tạo ra các kích thích cơhọc, nhiệt hoặc hoá học tác động lên các receptor đau là các đầu tự do của tếbào thần kinh được phân bố rộng trên lớp nông của da và các mô bên trongnhư màng xương, thành động mạch, mặt khớp, màng não Các receptor đaunày cảm nhận cảm giác đau mạn và cấp Các receptor đau không có khả năngthích nghi, ngược lại khi bị kích thích liên tục, receptor đau này càng hoạt hoálàm ngưỡng đau ngày càng giảm gây ra “hiện tượng tăng cảm giác đau”.Ngay sau mổ, ở vị trí phẫu thuật xảy ra một loạt các thay đổi về thể dịch nhưxuất hiện các chất của phản ứng viêm (chất P, postaglandin E ) và giảmngưỡng hoạt hoá của ổ cảm thụ, ngoài ra các ổ cảm thụ ở các tạng còn bị kíchthích bởi sức căng (áp lực)

Cảm giác đau được truyền từ các receptor nhận cảm đau về dây thầnkinh thứ nhất ở sừng sau tuỷ sống theo các sợi Aδ (có ít myelin) với tốc độ 6 -

30 m/giây nếu là đau cấp và sợi C với cảm giác đau mạn (không có myelin)tốc độ 0,5 m/giây Ở trong tuỷ nếu là tổn thương cấp các xung động này đi lênhoặc đi xuống từ 1 - 3 đốt tuỷ và tận cùng ở chất xám sừng sau Từ tế bàothần kinh thứ 2 ở sừng sau tuỷ các sợi C tiết ra chất truyền đạt thần kinh làchất P thuộc loại peptid thần kinh có đặc điểm là được bài tiết chậm và chậm

bị khử hoạt do đó có thể giải thích vì sao cảm giác đau mạn có tính tăng dần

và vẫn còn tồn tại một thời gian sau khi nguyên nhân gây đau đã hết

Dẫn truyền từ tủy lên não:

Sợi trục của tế bào thần kinh thứ 2 bắt chéo sang cột trắng trước bênđối diện và dẫn truyền cảm giác đau từ tuỷ lên não theo nhiều đường:

+ Bó gai - thị: nằm ở cột trắng trước - bên, đi lên và tận cùng tại phứchợp bụng - nền của nhóm nhân sau đồi thị, là bó có vai trò quan trọng nhất

+ Bó gai lưới đi lên và tận cùng tại các tổ chức lưới ở hành não, cầunão và não giữa ở cả 2 bên Các bó gai - cổ - đồi thị: từ tuỷ cùng bên đi lênđồi thị và các vùng khác của não

+ Chỉ có 1/10 - 1/4 số sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm là tận cùng ởđồi thị còn phần lớn tận cùng ở các nhân tại các cấu tạo lưới ở thân não, vùngmái của não giữa, vùng chất xám quanh ống Sylvius, tại các vùng này có vaitrò quan trọng đánh giá kiểu đau Cấu tạo lưới khi bị kích thích còn có tácdụng hoạt hoá “đánh thức” vỏ não làm tăng hoạt động của hệ thần kinh đápứng với đau nên người bị đau thường không ngủ được

1.1.3 Trung tâm nhận thức cảm giác đau

Đường dẫn truyền cảm giác đau tận cùng ở cấu trúc lưới của thân não,trung tâm dưới vỏ như nhân lá trong của đồi thị và vùng S-I, S-II, vùng đỉnh,vùng trán của vỏ não Kích thích vào những vùng này gây cảm giác đau.Cấu trúc lưới và trung tâm dưới vỏ vừa có chức năng nhận thức đau vừa tạo

ra các đáp ứng về tâm lý khi đau

Vỏ não có chức năng phân tích cảm giác đau tinh vi, phân biệt vị trí,đánh giá mức độ đau [12]

1.2 GIẢI PHẪU ĐÁM RỐI THẮT LƯNG

1.2.1 Cấu tạo [14]

Đám rối thắt lưng nằm giữa các phần bám vào mỏm ngang và vào thânđốt sống của cơ thắt lưng lớn Nó được tạo nên bởi nhánh trước của ba thầnkinh sống thắt lưng đầu tiên và hầu hết các nhánh trước của thần kinh sốngthắt lưng IV Đám rối thường được cấu tạo như sau: nhánh trước của thầnkinh thắt lưng I, được gia nhập bởi một nhánh từ thần kinh ngực XII, tách đôithành nhánh trên và nhánh dưới; nhánh trên lại chia đôi thành thần kinh chậu-

hạ vị và thần kinh chậu-bẹn; nhánh dưới phối hợp với một nhánh từ thần kinhthắt lưng II tạo nên thần kinh sinh dục-đùi Phần còn lại của thần kinh thắtlưng II, thần kinh thắt lưng III và phần tham gia đám rối của thần kinh thắtlưng IV đều chia thành các nhánh trước và sau Các nhánh trước của các thầnkinh thắt lưng II-IV tạo nên thần kinh bịt, các nhánh sau tạo nên thần kinhđùi; các nhánh sau của các thần kinh thắt lưng II và III còn tạo nên thần kinh

bì đùi ngoài

Hình 1.2 Sơ đồ đám rối thắt lưng [13]

1.2.2 Các nhánh của đám rối thắt lưng [14]

1.2.2.1 Thần kinh chậu-hạ vị

Thần kinh này thoát ra ở bờ ngoài cơ thắt lưng lớn; nó vòng ra trước,lúc đầu bắt chéo sau cực dưới thận và trước cơ vuông thắt lưng, sau đó xuyênqua cơ ngang bụng rồi đi giữa cơ này và cơ chéo bụng trong, phân nhánh vàohai cơ này và chia ra ở giữa hai cơ thành các nhánh bì ngoài và trước Cácnhánh bì xuyên qua các cơ chéo bụng đề tới da: nhánh ngoài tới vùng da trênmào chậu, nhánh trước tới vùng da trên mu

1.2.2.2 Thần kinh chậu-bẹn

Thần kinh này thoát ra ở bờ ngoài cơ thắt lưng lớn, ở ngay dưới thầnkinh chậu-hạ vị Nó chạy ra trước, lúc đầu ở trước cơ vuông thắt lưng và cơchậu rồi xuyên qua cơ ngang bụng ở gần đầu trước mào chậu Tiếp đó nóxuyên qua cơ chéo bụng trong, phân nhánh vào cơ này, rồi đi qua ống bẹn tới

lỗ bẹn nông Tại đây, nó phân nhánh vào da phần trên mặt trong của đùi và dacủa rễ dương vật và phần trên của bìu hoặc da phủ gò mu và phần môi lớnliền kề

1.2.2.3 Thần kinh sinh dục-đùi

Thần kinh này thoát ra ở mặt trước cơ thắt lưng lớn Nó đi xuống trênmặt trước cơ này và bắt chéo sau niệu quản, chia ra ở trên dây chằng bẹnthành các nhánh sinh dục và đùi Nhánh sinh dục đi vào ống bẹn qua lỗ bẹnsâu, phân nhánh vào cơ bìu và da bìu (ở nam) Ở nữ, nhánh này đi theo dâychằng tròn rồi tận cùng da của gò mu và môi lớn Nhánh bìu đi dưới dâychằng bẹn đi vào bao đùi và nằm ngoài động mạch đùi

1.2.2.4 Thần kinh bì đùi ngoài

Thần kinh này thoát ra ở bờ ngoài cơ thắt lưng lớn Lúc đầu, nó đi vềphía gai chậu trước trên và bắt chéo trước cơ chậu Thần kinh bên phải chạy ởsau-ngoài manh tràng, được ngăn cách với manh tràng bằng mạc chậu và

phúc mạc; thần kinh bên trái đi sau phần dưới đại tràng xuống Tiếp đó, nó đisau hoặc xuyên qua dây chằng bẹn, ở trong gai chậu trước trên 1 cm, rồi đitrước hoặc xuyên qua cơ may để vào đùi và chia thành các nhánh trước vàsau Nhánh trước xuyên qua mạc đùi ở dưới gai chậu trước trên khoảng 10 cm

và phân phối vào da mặt trước ngoài của đùi đến tận gối Nhánh sau xuyênqua mạc đùi sớm hơn nhánh trước và phân phối vào da mặt ngoài của đùi từmấu chuyển lớn đến khoảng giữa đùi

1.2.2.5 Thần kinh bịt

Thần kinh bịt đi xuống và thoát ra ở bờ trong cơ thắt lưng lớn, ngang eotrên Nó đi vào chậu hông bé ở ngoài các mạch chậu trong và chạy ra trước ởthành bên chậu hông bé, trên mặt chậu hông của cơ bịt trong, khi tới gần lỗ bịtthì chia thành nhánh trước và sau Nhánh trước rời khỏi chậu hông ở trước cơbịt ngoài rồi đi xuống trên mặt trước cơ khép ngắn, sau cơ lược và cơ khépdài Nó phân nhánh vào khớp hông, cơ khép dài, cơ thon, cơ khép ngắn vàmột vùng da ở mặt trong đùi Nhánh sau xuyên qua cơ bịt ngoài, phân nhánhvào cơ này, rồi đi xuống ở sau cơ khép ngắn tới mặt trước cơ khép lớn Nóchia nhánh vào cơ khép lớn và khớp gối

1.2.2.6 Thần kinh đùi

Là nhánh lớn nhất của dám rối thắt lưng, được tạo nên từ các nhánh saucủa nhánh trước các thần kinh thắt lưng II, III, IV Thần kinh đi xuống giữahai phần cơ thắt lưng lớn và thoát ra ở phần dưới bờ ngoài cơ này, nó đi tiếpxuống giữa cơ thắt lưng lớn và cơ chậu, chui dưới dây chằng bẹn vào đùi ởngoài động mạch đùi Thần kinh tách ra nhánh tới cơ chậu và cơ lược trướckhi vào đùi Ở đùi, nó chia thành phần trước và phần sau; phần trước chiathành các nhánh bì trước và nhánh tới cơ may, phần sau chia thành thần kinhhiển và các nhánh tới các đầu của cơ tứ đầu đùi

Các nhánh bì trước gồm hai nhánh tới mặt trước đùi và một nhánh tớimặt trong đùi Hai nhánh bì tới mặt trước đùi (ngoài và trong) có thể là hainhánh độc lập hoặc hai nhánh tách ra từ một thân chung, được gọi là thầnkinh đùi trung gian, nhánh ngoài thường xuyên qua cơ may Nhánh bì trướctới mặt trong đùi còn được gọi là thần kinh bì đùi trong.

Thần kinh hiển là nhánh cảm giác lớn nhất của thần kinh đùi Sau khi điqua tam giác đùi sẽ vào ống cơ khép, bắt chéo động mạch đùi từ ngoài vàotrong, rồi đi dần ra nông giữa cơ may và cơ thon, cho các nhánh vào khớp gối.Sau đó thần kinh hiển xuống cẳng chân cùng với tĩnh mạch hiển lớn và chiphối cảm giác da trong cẳng chân và bàn chân bằng các nhánh bì cẳng chântrong và nhánh dưới xương bánh chè

Hình 1.3 Chi phối thần kinh chi dưới [15]

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU SAU MỔ THAY KHỚP HÁNG

1.3.1 Giảm đau đường toàn thân [16], [17]

1.3.1.1 Thuốc paracetamol: Có tác dụng giảm đau nhẹ và trung bình, có tác

dụng hạ sốt nhưng không có tác dụng chống viêm

Chỉ định: sử dụng đơn độc sau các phẫu thuật nhỏ và đau ít, được dùngphối hợp với các thuốc giảm đau họ morphin sau phẫu thuật lớn và đau nhiều

1.3.1.2 Thuốc giảm đau chống viêm non-steroid (NSAID)

- Ưu điểm: Có tác dụng giảm đau trung ương và ngoại vi Giảm đau nhẹ

và trung bình, khi phối hợp với morphin làm tiết kiệm lượng morphin

- Nhược điểm: thời gian chờ tác dụng kéo dài và không đủ kiểm soát đaunhiều sau mổ Tác dụng phụ trên tiêu hóa, đông máu và thận

1.3.1.3 Thuốc nepopam: Là thuốc giảm đau trung ương không thuộc nhóm

họ morphin

Chỉ định: sử dụng giảm đau sau mổ ở mức độ nhẹ và trung bình

Chống chỉ định: động kinh, glocom góc đóng, u xơ tuyến tiền liệt

1.3.1.4 Các thuốc giảm đau họ morphin

Chuẩn độ morphin ở phòng hồi tỉnh: đây là phương pháp cho phépgiảm đau nhanh thích nghi với nhu cầu của người bệnh Chuẩn liều morphin

là tiêm tĩnh mạch trực tiếp 1-2 mg cách nhau 5 - 10 phút cho đến khi điểmđau VAS ≤ 4 Biến chứng: buồn ngủ, suy hô hấp

Tiêm morphin dưới da:

- Ưu điểm: đây là phương pháp dễ thực hiện, hiệu quả giảm đau khá tốt

- Nhược điểm: nồng độ của thuốc thay đổi rất lớn trong huyết tương, cónhững giai đoạn nồng độ thuốc trên hoặc dưới ngưỡng giảm đau của người

bệnh, có thiếu sót trong chỉ định (liều không đủ, khoảng cách giữa hai lầntiêm quá dài và không tôn trọng chỉ định bởi các điều dưỡng viên)

Giảm đau do người bệnh tự kiểm soát (PCA) với các thuốc giảm đau họmorphin đường tĩnh mạch:

- Ưu điểm: đây là phương thức giảm đau tốt, nồng độ morphin tronghuyết tương luôn ổn định nên duy trì hiệu quả giảm đau, tránh được an thầnquá mức hoặc giảm đau không tốt

- Nhược điểm: PCA không có hiệu quả giảm đau gây ra bởi ho, khichuyển động, thay băng, khi làm vật lý trị liệu

- Chỉ định: giảm đau sau mổ trong trường hợp đau mức độ vừa và nhiều

- Chống chỉ định: suy gan, suy thận, suy hô hấp nặng, bệnh phổi mạntính Người bệnh không tỉnh táo hoàn toàn, không hiểu và không hợp tác Cáctrường hợp không được theo dõi và không có phương tiện cấp cứu Các ngườibệnh béo phì có chỉ số BMI > 45, người bệnh có giảm khối lượng tuần hoàn

và chấn thương sọ não

Các thuốc họ morphin khác: tramadol, buprenorphin

1.3.1.5 Các thuốc khác: thuốc tác động lên thụ thể alpha - 2 - adrenergic,

thuốc tác động lên thụ thể NMDA (ketamin), thuốc họ pabapentin(gabapentin, pregabalin), thuốc tê lidocain, thuốc glucocorticoid

1.3.2 Giảm đau bằng gây tê vùng [17]

1.3.2.1 Gây tê ngoài màng cứng: là phương pháp đưa thuốc giảm đau hoặc

thuốc tê hoặc phối hợp cả hai thuốc vào khoang ngoài màng cứng để giảmđau sau mổ cho người bệnh

- Ưu điểm: hiệu quả giảm đau tốt, đặc biệt có hiệu quả tốt đối với cácđau gây ra do chuyển động (ho, vận động sau mổ); làm giảm các biến chứng

về chuyển hóa, làm giảm đáp ứng đối với các kích thích phẫu thuật; làm giảm

tỷ lệ cortisol, catecholamin, aldosteron và hormon chống bài niệu

1.3.2.2 Gây tê tủy sống: là phương pháp đưa thuốc tê hoặc dẫn xuất họ

morphin vào khoang dưới nhện để mổ và giảm đau sau mổ ở các phẫu thuậtbụng dưới và chi dưới

- Ưu điểm: kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, độ tin cậy cao, tỷ lệ thất bại thấp,

độ mạnh phụ thuộc vào morphin thực hiện và giảm đau kéo dài trong 24 giờ

- Nhược điểm: gây tụt huyết áp, mạch chậm; nôn, buồn nôn; nhức đầu, bí tiểu

- Chống chỉ định: khuyến cáo không nên dùng trong trường hợp (ngườibệnh bị mắc hội chứng ngừng thở khi ngủ hay có bệnh lý hô hấp cấp và mạnhoặc người bệnh béo phì)

1.3.2.3 Gây tê thần kinh ngoại biên (PNB) [30]

Gây tê thân thần kinh là một kỹ thuật ngày càng phổ biến cho gây mê và giảmđau sau mổ thay khớp toàn bộ Một vài bác sĩ hay dùng PNB cho các ngườibệnh rối loạn đông máu vì lý do quan ngại tụ máu ngoài màng cứng PNB cóthể giảm tỷ lệ hạ huyết áp, bí tiểu so với các kĩ thuật tê tủy sống hay ngoàimàng cứng Gây tê đám rối thắt lưng đã được chứng minh hiệu quả giảm đausau thay khớp háng toàn bộ [31] Một vài nghiên cứu chỉ ra gây tê thần kinhđùi liên tục cũng có hiệu quả giảm đau tương tự như ngoài màng cứng ởnhững người bệnh trải qua phẫu thuật thay khớp háng [3] Gần đây, các báo

cáo ca lâm sàng về hiệu quả giảm đau của gây tê cơ vuông thắt lưng liên tụcsau mổ thay khớp háng cũng được đăng tải [19], [20].

1.4 GÂY TÊ CƠ VUÔNG THẮT DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

1.4.1 Siêu âm trong Gây tê

1.4.1.1 Nguyên lý siêu âm cho gây tê thần kinh

Sóng siêu âm là sóng âm thanh có tần số 20.000 Hertz (Hz) hoặc caohơn, đầu dò sử dụng nhiều nhất trong gây tê vùng có tần số từ 7 - 15Megahertz (MHz) [33] Sóng siêu âm được tạo ra khi một tín hiệu điện đượcđặt trên một vật bán dẫn và là các lực bán dẫn rung (sau đó rung được thựchiện thông qua cơ thể) Sóng siêu âm được đặc trưng bởi một bước sóng vàtần số Mối quan hệ giữa các biến theo công thức sau: c = λ x f; trong đó c =vận tốc lan truyền (coi là 1540 m/s trong cơ thể con người), λ là bước sóng, f

là tần số Do đó nếu c là hằng số, khi đó tăng tần số của sóng siêu âm, cácbước sóng sẽ giảm tương ứng [33], [34]

Sự suy giảm là sự mất mát của năng lượng sóng siêu âm khi nó dichuyển qua mô, sóng siêu âm tần số thấp sẽ thâm nhập sâu vào cơ thể hơnsóng siêu âm có tần số cao Độ phân giải: tia siêu âm tần số thấp (có bướcsóng rộng) nên chùm tia siêu âm sẽ thâm nhập sâu hơn nhưng độ phân giảikém hơn tia siêu âm tần số cao (có bước sóng hẹp hơn) [33], [34]

Các khái niệm về trở kháng và phản chiếu tạo thành “hình ảnh” cho gây

tê vùng dưới hướng dẫn siêu âm Trở kháng có thể được gọi là xu hướng củamột phương tiện để tiến hành siêu âm Khi một làn sóng âm thanh đi qua mộtvật và tiếp xúc một vật liền kề với trở kháng âm khác nhau, một ranh giớiđược hình thành (ví dụ mô thần kinh được bao quanh bởi các mô mỡ) Phảnchiếu xảy ra tại giao diện giữa các vật có trở kháng âm thanh khác nhau Độrộng khác nhau của các âm thanh trở kháng thì càng tăng phản chiếu Vậtđược phản chiếu cao được hiển thị màu trắng hoặc tăng âm (xương, gân, cân

và một số dây thần kinh) Các vật phản chiếu sóng siêu âm là tối hoặc giảm

âm (cơ, mô mỡ, và một số dây thần kinh) Mạch máu không bắt sóng siêu vàxuất hiện màu đen [35]

Cơ bắp thường giảm âm với đường kẻ sọc bên trong, và hình dạng của

cơ bắp khác nhau và sự xuất hiện đặc trưng của lớp cân phân chia cơ ra thànhkiểu đặc trưng và trở nên dễ nhận biết tại mỗi vùng trên siêu âm Xương phảnchiếu trên sóng siêu âm là một vật tăng âm, sáng kèm theo bóng cản sâu tớicạnh đáy Tĩnh mạch và động mạch là giảm âm, tròn, hoặc hình bầu dục ởtrục ngắn Tĩnh mạch có thể dễ dàng bị xẹp khi ấn đầu dò và có sự thay đổi vềđường kính theo hô hấp, trong khi khi động mạch nảy theo nhịp tim, sử dụngdoppler màu để xác định các cấu trúc mạch máu [34]

Một đầu dò có kích thước và tần số phù hợp là cần thiết trong gây têvùng dưới hướng dẫn siêu âm Dựa vào tần số của đầu dò mà người ta chiađầu dò ra làm 3 loại: tần số cao (8 - 12 MHz), trung bình (6 - 10 MHz), vàthấp (2 - 5 MHz), thông thường người ta sử dụng đầu dò đa tần Đầu dò cótần số cao để dò các các dây thần kinh ở nông: nhìn rõ trong độ sâu từ 2 - 4

cm Đầu dò có tần số trung bình để xem cấu trúc thần kinh ở sâu hơn: nhìncác cấu trúc trên 4 - 5 cm, ví dụ như gây tê thần kinh hông to ở mông, gây

tê cạnh cột sống ngực Ngoài ra máy siêu âm có doppler màu là rất cầnthiết trong gây tê vùng

1.4.1.2 Tác động sinh học của siêu âm

Tác động sinh học của siêu âm đối với cơ thể con người đã được nghiêncứu kỹ lưỡng trước khi đưa vào áp dụng Trong suốt thời gian 3 thập kỷ, từ

1955 đến 1977, các tác giả đã nghiên cứu tác động của siêu âm đối với nãothỏ và mèo, nghiên cứu trên tuỷ sống chuột, nghiên cứu trên ếch… đều thốngnhất và kết luận siêu âm không gây hại đối với các bộ phận người Các nghiêncứu của siêu âm chẩn đoán trên cơ thể người cũng đều cho rằng siêu âm

không có hại, không gây đau và là một phương pháp chẩn đoán nhanh, mất ítthời gian, có thể sử dụng nhiều lần [33], [34].

1.4.2 Kĩ thuật gây tê cơ vuông thắt lưng [21]

1.4.2.1 Gây tê QL trước (QL 3 block)

Người bệnh được đặt ở vị trí nằm nghiêng Đầu dò cong tần số thấpđược đặt thẳng đứng dọc trên mào chậu (Hình 1.4) và một cây kim được đưavào mặt phẳng từ cạnh sau của đầu dò cong qua QL theo hướng trước giữa.Đầu kim được đặt giữa cơ PM và cơ QL và thuốc tê được tiêm vào mặt phẳngcân (Hình 1.5) Chúng ta xác nhận rằng thuốc tê xuất hiện để nhấn xuống PMtrong hình ảnh siêu âm Ngoài ra, còn có cách gây tê QL phía trước khác vớicách tiếp cận xiên mặt phẳng dọc cạnh đường giữa (gây tê QL dưới sườn).Người bệnh được đặt ở vị trí nằm nghiêng Một thăm dò cong tần số thấpđược đặt theo hướng ngang, xiên và cạnh đường giữa khoảng 3 cm phía bênvới mỏm ngang L2 Sau đó, kim được đưa vào mặt phẳng từ mặt giữa của đầu

dò và nâng cao ngang để vào mặt phẳng giao thoa giữa cơ vuông thắt lưng và

cơ thắt lưng lớn Với cách tiếp cận này, chúng tôi nghĩ rằng cơ thắt lưng lớntạo ra một hàng rào bảo vệ tốt hơn chống lại sự đưa vào của kim vô tình vàokhoang phúc mạc hơn lớp mạc ngang mỏng

Mào chậu

Hình 1.4 Vị trí đầu dò trong

QLB trước

Hình 1.5 Đầu kim được đặt giữa cơ

PM và cơ QL

1.4.2.2 Gây tê QL bên (QL 1 block)

Người bệnh được đặt ở vị trí nằm ngửa Đầu dò thẳng tần số cao đượcgắn vào khu vực tam giác Petit (Hình 1.6) cho đến khi cơ vuông thắt lưngđược xác nhận Mũi kim được đặt ở bờ phía trước bên của cơ vuông thắt lưngtại điểm giao nhau của cơ vuông thắt lưng và mạc ngang và thuốc gây tê đượctiêm vào (Hình 1.7) Xác nhận bằng siêu âm rằng thuốc gây tê nằm sâu trongcân ngang bụng

Hình 1.6 Vị trí đầu dò trong

QLB bên

Hình 1.7 Đầu kim được đặt ở phía

trước bên cơ QL

1.4.2.3 Gây tê QL sau (QL 2 block)

Người bệnh được đặt ở vị trí nằm ngửa như gây tê QL bên (Hình 1.6).Người bệnh được hỗ trợ bằng cách nằm trên một cái gối để tạo không giandưới lưng người bệnh để có thể di chuyển một đầu dò cong tần số thấp mộtcách tự do Cạnh sau của cơ vuông thắt lưng đã được xác nhận và mũi kimđược chèn vào cạnh này của cơ vuông thắt lưng (Hình 1.8) Thuốc tê sau đóđược tiêm vào LIFT phía sau cơ vuông thắt lưng

Hình 1.8 Hình ảnh QL sau

1.4.2.4 Gây tê QL trong cơ (QL 4 block)

Người bệnh cũng ở cùng vị trí nghiêng như gây tê QL bên (Hình1.6), và một đầu dò thẳng tần số cao được đặt hơi về phía đầu trên màochậu Mũi kim được nâng cao cho đến khi nó thâm nhập vào cân và đượcđưa vào cơ vuông thắt lưng (Hình 1.9) Thử nghiệm tiêm ban đầu đượcquản lý để xác minh rằng thuốc tê lan truyền trong cơ vuông thắt lưng.Cuối cùng, sự lây lan gây tê cục bộ đến bất kỳ vùng nào giữa cân và cơ sẽdự đoán một khối thành công

Hình 1.9 Cơ vuông thắt lưng trước và sau tiêm thuốc

1.4.2.5 Tác dụng giảm đau

Bảng 1.1: So sánh đa chiều đối với các cách tiếp cận

Cách tiếp cận Giảm đau Kĩ thuật An toàn Nghiên cứu Phía trước

(dưới sườn)

T10 – L4(T6-7 tới L1-2)

nguy hiểm

Borglum et al [6]

Phía sau T7 – L1 Không dễ An toàn Blanco et al [28]

nguy hiểm

Blanco et al [28]

[23]

1.5 DƯỢC LÝ HỌC CỦA ANAROPIN VÀ FENTANYL

1.5.1 Dược lý học của anaropin

Ropivacain là thuốc tê tại chỗ thuộc nhóm amino amid với công thứccấu tạo hoá học:

1-propylpiperidine-2-carboxamide

(S)-N-(2,6-dimethylphenyl)-Hình 1.10 Cấu trúc hóa học Ropivacain [24]

Cấu trúc hoá học của nó gần giống với của Bupivacain và Nepivacain

1.5.1.1 Cơ chế tác dụng

Ropivacain gắn vào kênh Na+ ở mặt trong màng tế bào Ở giai đoạnhoạt động, thuốc làm giảm hoặc chặn dòng ion Na+ đi vào trong tế bào, làmcho màng tế bào không thể khử cực, do đó ngăn chặn sự dẫn truyền thần kinh.Như vậy, thuốc tê chỉ làm cho điện thế hoạt động của màng không đạt đượctới ngưỡng kích thích để hiện tượng khử cực có thể xảy ra, chứ không ảnhhưởng tới ngưỡng kích thích của tế bào [25].

1.5.1.2 Dược động học

*Hấp thu

Nồng độ Ropivacain trong huyết tương phụ thuộc vào liều, loại phong

bế và sự phân bố mạch ở vị trí tiêm Ropivacain có dược lực học tuyến tính,

ví dụ: nồng độ tối đa trong huyết tương tỷ lệ với liều

Ropivacain hấp thu hoàn toàn và theo hai pha từ khoang ngoài màngcứng, với thời gian bán thải của hai pha theo thứ tự là 14 phút và 4 giờ Phahấp thu chậm là yếu tố làm ảnh hưởng đến tốc độ thải trừ Ropivacain, giảithích lý do tại sao sau khi tiêm ngoài màng cứng thời gian bán thải pha cuốikéo dài hơn sau khi tiêm tĩnh mạch

*Phân bố

Trong huyết tương, Ropivacain chủ yếu liên kết với α1-acidglycoprotein trong đó dạng tự do chiếm xấp xỉ 6% Thể tích phân bố ở trạngthái hằng định là 47 lít Nồng độ huyết tương toàn phần của Ropivacain vàPPX tăng lên khi truyền liên tục ngoài màng cứng, phụ thuộc vào sự tăng α1-acid glycoprotein sau phẫu thuật Sự tăng của Ropivacain tự do, hoạt hóadược lý là thấp hơn đáng kể so với sự tăng của Ropivacain toàn phần Nồng

độ trung bình của PPX tự do cao hơn 7-9 lần so với nồng độ trung bình củaRopivacain tự do sau khi truyền ngoài màng cứng liên tục 72 giờ

*Chuyển hóa

Ropivacain được chuyển hóa chủ yếu ở gan bởi phản ứng hydroxyl hóanhân thơm tạo thành 3-hydroxy-Ropivacain (được chuyển hóa bởi CYP1A2)

và phản ứng khử N-alkyl thành PPX (được chuyển hóa bởi CYP3A4) PPX làmột chất chuyển hóa hoạt động Ngưỡng gây độc của PPX tự do trong huyếttương trên thần kinh trung ương của chuột cao gấp khoảng 20 lần so vớiRopivacain tự do PPX là một chất chuyển hóa ít quan trọng khi dùng mộtliều, nhưng là một chất chuyển hóa rất quan trọng khi truyền ngoài màngcứng liên tục

*Thải trừ

Các chất chuyển hóa được thải trừ qua thận Khoảng 1% Ropivacainđơn liều thải trừ dưới dạng chưa chuyển hóa Ropivacain có độ thanh thảihuyết tương toàn phần trung bình là 440 ml/phút, độ thanh thải củaRopivacain không gắn kết là 8 l/phút và độ thanh thải ở thận là 1 ml/phút.Thời gian bán thải pha cuối là 1,8 giờ sau khi tiêm tĩnh mạch, và tỷ lệ chiếtxuất ở mô gan là trung gian, khoảng 0,4 [24]

1.5.1.3 Dược lực học

Ropivacain thuộc nhóm thuốc gây tê tại chỗ Ropivacain gây ức chế cóhồi phục dẫn truyền xung thần kinh bằng cách ức chế vận chuyển ion natri đivào màng tế bào thần kinh Thuốc cũng có tác động tương tự trên màng tế bào

dễ bị kích thích ở não và cơ tim

Ropivacain có tác dụng gây tê và giảm đau Ở liều cao có tác dụng gây

tê phẫu thuật, còn dùng liều thấp có thể gây ra ức chế cảm giác (giảm đau)bằng cách giới hạn và phong bế hệ không vận động Việc dùng thêmAdrenalin không cải thiện được thời gian và cường độ của ức chế doRopivacain tạo ra

Ropivacain có ít tác dụng phụ lên sự co thắt của cơ tim in vitro hơn sovới Levobupivacain và Bupivacain [25]

Tác dụng trên tim đo được ở nhiều nghiên cứu in vivo trên động vậtcho thấy Ropivacain có độc tính trên tim thấp hơn, cả về số lượng và chấtlượng, so với Bupivacain.

Các tác dụng trực tiếp lên tim mạch của thuốc gây tê tại chỗ bao gồmchậm dẫn truyền, ức chế co bóp cơ tim và cuối cùng là loạn nhịp tim vàngừng tim Ở chó sau khi được tiêm tĩnh mạch Ropivacain cho đến trụy tim

dễ hồi tỉnh hơn so với sau khi sử dụng Levobupivacain và Bupivacain, mặc

dù nồng độ thuốc tự do trong huyết thanh cao hơn Điều này cho thấyRopivacain có giới hạn an toàn rộng hơn so với hai thuốc kia trong trườnghợp vô tình tiêm nhầm vào mạch hoặc quá liều

Các tác dụng gián tiếp trên tim mạch (tăng huyết áp, chậm nhịp tim) cóthể xuất hiện sau phong bế ngoài màng cứng, phụ thuộc vào mức độ lan rộngphong bế giao cảm đồng thời Tuy nhiên, những triệu chứng này ít xuất hiệnhơn ở trẻ em Nếu một lượng thuốc lớn đi vào tuần hoàn, các triệu chứng thầnkinh trung ương và tim mạch sẽ xuất hiện nhanh chóng

Nhiều nghiên cứu lâm sàng so sánh Ropivacain với Bupivacain và thấy tácdụng ức chế cảm giác của Ropivacain 0,75% tương đương với Bupivacain là0,5% Ropivacain ít gây ức chế vận động hơn và thời gian ức chế ngắn hơn.Sự chênh lệch giữa ức chế cảm giác và vận động của Ropivacain nhiều hơn sovới Bupivacain [24]

1.5.1.4 Tác dụng không mong muốn

Rất nhiều các triệu chứng đã được ghi nhận trong các thử nghiệmlâm sàng Những triệu chứng này xuất hiện với bất kỳ loại thuốc gây tê tạichỗ nào Thông thường là các tác động sinh lý do phong bế thần kinh vàcác bệnh cảnh trên lâm sàng Rất khó phân biệt giữa tác dụng không mongmuốn do thuốc gây ra với các tác động sinh lý do tình trạng phong bế thần

kinh và giao cảm (như hạ huyết áp và chậm nhịp tim) và các biến chứng tại

vị trí tiêm trực tiếp (như tổn thương thần kinh) hoặc gián tiếp (như áp-xengoài màng cứng) [24]

Các tác dụng không mong muốn (do tất cả các loại phong bế) đượctrình bày trong bảng sau:

Bảng 1.2 Các tác dụng không mong muốn của Ropivacain [24]

1.5.2 Dược lý học của fentanyl [37]

 Tác dụng trên thần kinh trung ương

Khi tiêm tĩnh mạch thuốc có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác dụng tối

đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20 - 30 phút ở liều nhẹ và duy nhất Thuốc cótác dụng giảm đau mạnh hơn morphin 50 - 100 lần, có tác dụng làm dịu, thờ ơ

kín đáo Không gây ngủ gà, tuy nhiên fentanyl làm tăng tác dụng gây ngủ củacác loại thuốc mê khác, ở liều cao thuốc có thể gây tình trạng quên nhưngkhông thường xuyên.

 Tác dụng tim mạch

Fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động ngay cả khi dùng liềucao (75 g/kg) Thuốc không làm mất sự ổn định về trương lực thành mạchnên không gây tụt huyết áp lúc khởi mê Vì thế nó được dùng để thay thếmorphin trong gây mê phẫu thuật tim mạch, tuy nhiên vẫn chưa loại bỏ hoàntoàn kích thích đau khi cưa xương ức

+ Fentanyl làm chậm nhịp xoang nhất là lúc khởi mê, điều trị bằngatropin thì hết

+ Thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành và tiêu thụ oxy cơ tim

 Tác dụng trên hô hấp

+ Fentanyl gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức chế trung tâm, làmgiảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao

+ Thuốc gây tăng trương lực cơ, giảm sự đàn hồi của phổi

+ Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần sẽ gây co cứng cơ hô hấp, cocứng lồng ngực, làm suy thở, điều trị bằng benzodiazepin thì hết

 Các tác dụng khác

- Gây buồn nôn, nôn nhưng ít hơn morphin

- Co đồng tử, giảm áp lực nhãn cầu khi PaCO2 bình thường

- Gây hạ thân nhiệt, tăng đường máu do tăng catecholamin

- Gây táo bón, bí đái giảm ho

1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ ĐAU

Để điều trị đau hiệu quả và an toàn thì bước quan trọng đầu tiên là phảiđánh giá đúng mức độ và bản chất của đau Tuy nhiên đau là cảm nhận chủquan của NB, đồng thời chịu sự tác động của rất nhiều yếu tố do đó trên thực

tế việc đánh giá mức độ đau không phải lúc nào cũng dễ dàng và chính xácnếu chỉ dựa vào thông báo từ NB Do đó, ngoài cảm nhận chủ quan của NBcần xem xét đến các yếu tố khác như dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, kiểuthở), biểu hiện về cảm xúc và hành vi khi lượng giá đau Ngoài ra cũng cầntheo dõi, đánh giá về TDKMM của giảm đau, biến chứng của phẫu thuậtthường xuyên, đều đặn trong suốt quá trị điều trị đau [26], [27].

Có nhiều phương pháp lượng giá đau được áp dụng trên lâm sàng Mộtthang điểm lý tưởng cần phải đơn giản, dễ hiểu, dễ sử dụng đối với NB vànhân viên y tế, trong khi thời gian đánh giá nhanh và cho phép sử dụng lặp lạinhiều lần Thang điểm cũng cần có tác dụng phân loại và phản ánh được thayđổi liên quan đến điều trị, đồng thời có thể áp dụng tin cậy cho nhiều lứa tuổikhác nhau Đối với người lớn các thang điểm sau đây thường được sử dụngtrong đánh giá mức độ đau [26], [27]

1.6.1 Thang điểm nhìn hình đồng dạng VAS (Visual Analog Scale)

Đây là thang điểm được sử dụng phổ biến nhất trên lâm sàng ThướcVAS được cấu tạo gồm hai mặt (Hình 1.11) Mặt giành cho NB đánh giá ởphía trái ghi chữ “không đau” và phía phải ghi chữ “đau không chịu nổi” Để

NB có thể xác nhận dễ hơn mức độ đau, sau này người ta đã gắn thêm vàomặt này hình ảnh thể hiện nét mặt tương ứng với các mức độ đau khác nhau

NB tự đánh giá bằng cách di chuyển con trỏ đến vị trí tương ứng với mức độđau của mình Mặt giành cho người đánh giá được chia thành 11 vạch đánh số

từ 0 đến 10 (hoặc chia vạch từ 0 đến 100 mm) Sau khi NB chọn vị trí con trỏtrên thước tương ứng với mức độ đau của họ, người đánh giá xác nhận điểmđau VAS là khoảng cách từ điểm 0 đến vị trí con trỏ [26]

Thang điểm này có ưu điểm là đơn giản, dễ hiểu đối với NB và có thểthực hiện nhanh và lặp lại nhiều lần để đánh giá mức độ đau và hiệu quả điềutrị, NB chỉ nhìn vào hình đồng dạng tương ứng là có thể diễn tả được mức

đau của mình Thang điểm này cũng có thể áp dụng được cho NB còn ốngNKQ, NB trong đơn vị chăm sóc tăng cường So với các phương pháp khác,cách đánh giá bằng thước này có độ nhạy, tin cậy cao hơn Tuy nhiên, trongkhi đánh giá không được can thiệp hoặc giúp NB di chuyển con trỏ trênthước Thang điểm này cũng có những hạn chế khi áp dụng cho những NB anthần sâu sau phẫu thuật, NB có khó khăn khi tưởng tượng, khiếm thị, khóhoặc không thể giao tiếp và trẻ em dưới 4 tuổi [26], [27].

Hình 1.11 Thước đánh giá đau nhìn hình đồng dạng VAS

(Nguồn: Astra-Zeneca) Dựa vào thang điểm VAS cường độ đau được chia làm 3 mức độ; đau íttương ứng với VAS ≤ 3 cm, đau vừa hay đau trung bình khi VAS trongkhoảng từ 4 đến 7 cm và đau nặng hay đau nhiều khi VAS > 7 cm Trong giaiđoạn hồi tỉnh, NB diễn đạt bằng lời nói bị hạn chế, lúc này VAS được cho làthang điểm thích hợp để đánh giá đau và đa số tác giả thống nhất khi VAS từ

4 cm trở lên là tương ứng với mức độ đau cần điều trị Ngoài ra, khi mộtphương pháp giảm đau có VAS ≤ 3 cm lúc nằm yên và ≤ 5 cm lúc vận độngđược coi là giảm đau hiệu quả Giảm trung bình 30 mm trên thang điểm VAS

100 mm thể hiện khác biệt có ý nghĩa lâm sàng về mức độ đau tương ứng vớicảm nhận giảm đau có hiệu quả của NB

1.6.2 Thang điểm lượng giá bằng số (Verbal Numeric Rating Scale hay Numeric Rating Scale - NRS)

Đây là thang điểm đơn giản cũng thường được sử dụng để lượng giámức độ đau trên lâm sàng Việc đánh giá dựa trên một thước thẳng gồm 11điểm đánh số từ 0 đến 10 trên đó các điểm 0, 5 và 10 tương ứng với các mứcđộ; “không đau”, “đau nhẹ”, “đau trung bình”, “đau nhiều” và “đau khôngchịu nổi” NB được yêu cầu tự lượng giá và trả lời hoặc khoanh tròn số tươngứng với mức độ đau hiện tại của mình Thang điểm nhạy cảm với thay đổi vềmức độ đau liên quan đến điều trị, có thể hữu ích trong phân biệt mức độ đaukhi nằm yên và lúc vận động Giá trị và độ tin cậy của thang điểm cũng đượcchứng minh ở trẻ em cũng như người cao tuổi Đây cũng là thang điểm đánhgiá đau được sử dụng phổ biến trong điều kiện cấp cứu [26], [27]

Hình 1.12 Thang điểm đánh giá đau bằng số (NRS) 1.6.3 Thang điểm lượng giá bằng lời nói (Verbal Rating Scale)

Còn gọi là thang điểm mô tả bằng lời nói hoặc thang điểm mô tả đơngiản (Simple Descriptive Scale) là phương pháp đánh giá đơn giản và dễ hiểutrên lâm sàng Thang điểm VRS điển hình sử dụng 4-6 tính từ mô tả mức độđau tăng dần:

Độ 0: không đau

Độ 1: đau nhẹ

Độ 2: đau vừa

Độ 3: đau nhiều