ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT nội SOI KHỚP gối của PHƯƠNG PHÁP gây tê THẦN KINH đùi và THẦN KINH HÔNG TO dưới HƯỚNG dẫn SIÊU âm

Để giảm đau sau phẫu thuật khớp gối, đã có nhiều phương pháp đượcnghiên cứu như gây tê ngoài màng cứng liên tục,giảm đau do bệnh nhân tựđiều khiển, giảm đau toàn thân đường tĩnh mạch, gâ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ NGUYỄN HÀ NGÂN

§¸NH GI¸ HIÖU QU¶ GI¶M §AU SAU PHÉU THUËT NéI SOI KHíP GèI CñA PH¦¥NG PH¸P G¢Y T£ THÇN KINH §ïI

Vµ THÇN KINH H¤NG TO D¦íI H¦íNG DÉN SI£U ¢M

Chuyên ngành: Gây mê hồi sức

Tôi xin chân thành cảm ơn GS.TS Nguyễn Hữu Tú người thầy yêu quý

đã nhiệt tình hướng dẫn tôi trong công việc chuyên môn và trong quá trìnhthực hiện đề tài này

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc, chân thành đến tập thể nhân viên khoaGây mê Hồi sức và chống đau bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã nhiệt tình giúp

đỡ tôi trong quá trình học tập và tạo mọi điều kiện giúp tôi hoàn thành dề tàinày

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong Bộ môn Gây mê Hồi sứctrường Đại học Y Hà Nội, những người đã tận tâm dạy bảo và dìu dắt tôitrong thời gian qua

Con xin cảm ơn bố mẹ, gia đình đã luôn yêu thương nuôi dạy con nênngười, tạo điều kiện để con học tập và thực hiện ước mơ của mình

Tác giả

Vũ Nguyễn Hà Ngân

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Vũ Nguyễn Hà Ngân, học viên bác sỹ nội trú trường Đại học Y

Hà Nội, chuyên ngành Gây Mê Hồi Sức, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới hướng dẫncủa GS.TS Nguyễn Hữu Tú

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu khoa học nàokhác đã công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực, khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 10 tháng 9 năm 2017

BSNT Vũ Nguyễn Hà Ngân

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN : Bệnh nhân

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sinh lý đau 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Các đường dẫn truyền cảm giác đau 3

1.1.3 Trung tâm nhận thức cảm giác đau 5

1.2 Giải phẫu thần kinh chi phối chi dưới 5

1.2.1 Thần kinh đùi (femoral nerve) 5

1.2.2 Thần kinh hông to (sciatic nerve) 7

1.3 Lịch sử gây tê vùng dưới hướng dẫn siêu âm 10

1.4 Kỹ thuật gây tê TK đùi-TK hông to dưới hướng dẫn siêu âm 12

1.4.1 Gây tê thần kinh đùi 12

1.4.2 Gây tê thần kinh hông to dưới hướng dẫn siêu âm tại khoeo 14

1.5 Thuốc dùng gây tê 15

1.5.1 Đại cương 15

1.5.2 Cơ chế tác dụng 16

1.5.3 Dược động học 16

1.5.4 Dược lực học 17

1.5.5 Tác dụng không mong muốn 18

1.6 Siêu âm trong gây tê vùng 19

1.6.1 Tổng quan về siêu âm 19

1.6.2 20

1.6.3 Tác động sinh học của siêu âm 21

1.7 Các phương pháp đánh giá đau 22

1.7.1 Thang điểm nhìn hình đồng dạng VAS 22

1.7.2 Thang điểm lượng giá bằng số 24

1.7.3 Thang điểm lượng giá bằng lời nói 24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 26

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 26

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu 27

2.2 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.1 Phương tiện nghiên cứu 27

2.2.2 Phương pháp tiến hành 30

2.2.3 Khám tiền mê và chuẩn bị bệnh nhân trước mổ 30

2.2.4 Tại phòng mổ 30

2.2.5 Tiến hành gây tê 31

2.3 Đánh giá kết quả 34

2.3.1 Đánh giá đặc điểm chung 34

2.3.2 Đánh giá tai biến 36

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Một số đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 40

3.1.1 Đặc điểm chung 40

3.1.2 Phân loại ASA 42

3.1.3 Trình độ học vấn 42

3.2 Đặc điểm phẫu thuật 43

3.3 Đặc điểm gây tê 44

3.4 Hiệu quả vô cảm và giảm đau 44

3.4.1 Hiệu quả giảm đau 44

3.4.2 Đặc điểm liên quan đến hiệu quả giảm đau 47

3.5 Tác dụng không mong muốn và biến chứng 49

3.5.1 Mức độ ức chế vận động sau gây tê 49

3.5.2 Tác dụng không mong muốn 49

3.5.3 Biến chứng gây tê 50

3.6 Thay đổi hô hấp, tuần hoàn trong thời gian nghiên cứu 50

3.6.1 Thay đổi về hô hấp 50

3.6.2 Thay đổi về tuần hoàn 51

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 53

4.1 Một số đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 53

4.1.1 Tuổi 53

4.1.2 Giới 53

4.1.3 Cân nặng và chiều cao 53

4.1.4 Trình độ học vấn 54

4.1.5 Đặc điểm về mức độ sức khoẻ theo phân loại ASA 54

4.2 Đặc điểm phẫu thuật 55

4.2.1 Phương pháp phẫu thuật 55

4.2.2 Phương pháp vô cảm 55

4.2.3 Thời gian phẫu thuật 55

4.3 Hiệu quả giảm đau 56

4.3.1 Thời gian khởi tê 56

4.3.2 Chất lượng vô cảm theo Vester Andersen 56

4.3.3 Hiệu quả giảm đau 56

4.4.Tác dụng không mong muốn và biến chứng 57

4.4.1 Mức độ ức chế vận động sau gây tê 57

4.4.2 Tác dụng không mong muốn 58

4.4.3 Ảnh hưởng trên hô hấp 59

4.4.4 Ảnh hưởng trên nhịp tim 59

4.4.5 Ảnh hưởng trên huyết áp 59

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các tác dụng không mong muốn của Ropivacaine 19

Bảng 2.1 Phác đồ xử trí ngộ độc thuốc tê 38

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 40

Bảng 3.2 Phân loại ASA bệnh nhân 42

Bảng 3.3 Trình độ học vấn của bệnh nhân 42

Bảng 3.4 Phân loại phẫu thuật 43

Bảng 3.5 Đặc điểm phẫu thuật 43

Bảng 3.6 Đặc điểm về gây tê 44

Bảng 3.7 Hiệu quả giảm đau 45

Bảng 3.8 Hiệu quả giảm đau 47

Bảng 3.9 Mức độ hài lòng của bệnh nhân 47

Bảng 3.10 Mức độ ức chế vận động sau gây tê 49

Bảng 3.11 Tác dụng không mong muốn 49

Bảng 3.12 Biến chứng gây tê 50

Bảng 3.13 Bão hoà oxy trung bình ở hai nhóm 51

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về giới của bệnh nhân 41

Biểu đồ 3.2 Giải cứu đau 48

Biểu đồ 3.3 Biểu đồ nhịp thở của bệnh nhân 50

Biểu đồ 3.4 Biểu đồ thay đổi huyết áp trung bình ở các thời điểm 51

Biểu đồ 3.5 Biểu đồ thay đổi nhịp tim ở các thời điểm 52

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Dẫn truyền cảm giác đau 3

Hình 1.2 Thần kinh đùi 5

Hình 1.3 Thần kinh hông to 7

Hình 1.4 Hình ảnh siêu âm thần kinh đùi 12

Hình 1.5 Hình ảnh siêu âm thần kinh hông to 14

Hình 1.6 Cấu trúc hoá học của Ropivacaine 15

Hình 1.7 Thước đánh giá đau nhìn hình đồng dạng VAS 23

Hình 1.8 Thang đánh giá đau bằng số 24

Hình 2.1 Kim tê thần kinh ngoại biên 28

Hình 2.2 Bộ catheter Perifix 29

Hình 2.3 Thước VAS 30

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật nội soi khớp gối là một can thiệp ngoại khoa phổ biến chonhiều bệnh lý của khớp gối, các phẫu thuật này là nguyên nhân gây ra đau ởcác mức độ vừa đến nặng Đau làm bệnh nhân lo ngại khi chấp nhận một cuộcphẫu thuật Hậu quả của đau làm ảnh hưởng lớn đến kết quả phục hồi sứckhoẻ, vận động sớm, biến chứng sau mổ cũng như tâm lý, thời gian nằm việncủa người bệnh[1] Nghiên cứu của Lenzt và cộng sự trên 34 bệnh nhân đượcphẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước đã chỉ ra rằng đau sau mổ dẫnđến sự sợ vận động và ảnh hưởng đến kết quả cuộc mổ, biên độ vận độngkhớp gối của 40% bệnh nhân không thể trở về như thời điểm trước mổ dokhông được giảm đau thích đáng [2] Phương pháp giảm đau lý tưởng sauphẫu thuật khớp gối là phương pháp giữ được khả năng vận động đầu gối, chophép vật lý trị liệu sớm, phục hồi nhanh, rút ngắn thời gian nằm viện, ít tácdụng không mong muốn và đáp ứng đầy đủ nhu cầu giảm đau của bệnhnhân[2]

Để giảm đau sau phẫu thuật khớp gối, đã có nhiều phương pháp đượcnghiên cứu như gây tê ngoài màng cứng liên tục,giảm đau do bệnh nhân tựđiều khiển, giảm đau toàn thân đường tĩnh mạch, gây tê thần kinh ngoại vi.Trong đó, gây tê thần kinh đùi và thần kinh hông to được biết đến là phươngpháp giảm đau hiệu quả cho phẫu thuật khớp gối[3][4] Nghiên cứu củaM.Dauri trên 60 bệnh nhân phẫu thuật nội soi khớp gối đã chỉ ra rằng, gây têthần kinh đùi và thần kinh hông to cho kết quả giảm đau tương tự phươngpháp giảm đau ngoài màng cứng và ít tác dụng không mong muốn hơn (0%bệnh nhân bí tiểu, 20% buồn nôn ở nhóm tê thần kinh và 40% bệnh nhân bítiểu, 50% buồn nôn ở nhóm gây tê ngoài màng cứng)[5] Tác giả Zaric cũngchỉ ra rằng 87% bệnh nhân mổ khớp gối dùng phương pháp giảm đau ngoài

màng cứng gặp từ một trở lên tác dụng không mong muốn, trong khi đó tỷ lệtrên chiếm 35% với nhóm gây tê thần dùi và thần kinh hông to [6].

Tại Việt Nam những năm về trước, việc gây tê thân thần kinh đùi, thầnkinh hông to thường dùng kỹ thuật gây tê mò; tức là dựa vào mốc giải phẫuhoặc phối hợp với bệnh nhân tìm cảm giác dị cảm hoặc sử dụng máy kíchthích thần kinh nhằm tìm thân thần kinh Việc ứng dụng máy siêu âm tronggây tê vùng để giảm đau sau mổ đã đem lại hiệu quả và tính an toàn cao chongười bệnh[7] Gây tê thần kinh đùi- thần kinh hông to dưới hướng dẫn siêu

âm được xem là phương pháp giảm đau nhanh chóng, an toàn, hiệu quả

Sau phẫu thuật, bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo, không đau đớn, đồng thời bệnh nhân có thể nhanh chóng tập vận động lại khớp gối làm tăng khả năng hồi phục sau mổ [4].

Ở Việt Nam cho đến nay, chúng tôi chưa thấy một nghiên cứu nào về hiệu quả của kỹ thuật gây tê này trong giảm đau sau phẫu thuật nội soi khớp gối Xuất phát từ thực tế này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

“ Đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật nội soi khớp gối của phương pháp gây tê thần kinh đùi và thần kinh hông to dưới hướng dẫn siêu âm”

với2 mục tiêu:

1 So sánh hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật nội soi khớp gối của phương pháp gây tê thần kinh đùi và thần kinh hông to dưới hướng dẫn siêu âm với phương pháp gây tê ngoài màng cứng

2 Đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp Gây tê thần kinh đùi và thần kinh hông to dưới hướng dẫn siêu âm.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sinh lý đau

1.1.1 Định nghĩa

Theo Hiệp hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP): “đau là một cảmnhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềmtàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy”[8] Đây là định nghĩa được chấp nhận rộng rãi nhất hiện nay, cho thấy bảnchất cũng như tính chất phức tạp của quá trình cảm nhận đau

1.1.2 Các đường dẫn truyền cảm giác đau

Hình 1.1 Dẫn truyền cảm giác đau[9]

+ Đường dẫn truyền từ các receptor vào tuỷ sống:

Đau do nhiều nguyên nhân gây ra, có thể do mô bị tổn thương, do thiếumáu hay co thắt cơ Các nguyên nhân gây đau này tạo ra kích thích cơ học,nhiệt học hoặc hoá học tác động lên các receptor đau là các đầu tự do của tế

bào thần kinh được phân bố rộng trên lớp nông của da và các mô bên trongnhư màng xương, thành động mạch, mặt khớp, màng não Các receptor đaunày cảm nhận cảm giác đau mạn và cấp Các receptor đau không có khả năngthích nghi, ngược lại khi bị kích thích liên tục, receptor đau này càng hoạt hoálàm ngưỡng đau ngày càng giảm gây ra “hiện tượng tăng cảm giác đau”

Ngay sau mổ, ở nơi mổ xảy ra một loạt các thay đổi về thể dịch: xuấthiện các chất của phản ứng viêm( chất P, postaglandin E…) và giảm ngưỡnghoạt hoá ổ cảm thụ, ngoài ra các ổ cảm thụ ở các tạng còn bị kích thích bởisức căng (áp lực)

Cảm giác đau cấp được truyền về sừng sau tuỷ theo các sợi Aδ (cómyelin) với tốc độ 6-30 m/s; cảm giác đau mạn được truyền theo sợi C(không myelin) với tốc độ 0,5-2 m/s Nếu chỉ ức chế sợi Aδ thì mất cảm giácđau cấp Nếu ức chế sợi C bằng thuốc tê tại chỗ thì mất cảm giác đau chậm.Trong tuỷ, các nơron này đi lên hoặc đi xuống từ 1 đến 3 đốt tuỷ và tận cùng

ở chất xám sừng sau

+ Dẫn truyền tử tuỷ lên não

Nơron thứ hai bắt chéo sang cột trắng trước – bên đối diện và lên nãotheo nhiều đường:

Bó gai- thị: nằm ở cột trắng trước- bên, đi lên và tận cùng tại phức hợpbụng nền của nhóm nhân sau đồi thị, là bó có vai trò quan trọng nhất

Bó gai lưới đi lên và tận cùng tại các tổ chức lưới ở hành não, cầu não

và não giữa hai bên Các bó gai- cổ- đồi thị: từu tuỷ cùng bên đi lên đồi thị vàcác vùng khác của não

Chỉ có 1/10- 1/4 số sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm là tận cùng ở đồithị còn phần lớn tận cùng ở các nhân tại các cấu tạo lưới ở thân não, vùng máinão giữa, vùng chất xám quanh ống Sylvius, các vùng này có vai trò đánh giákiểu đau Cấu tạo lưới khi bị kích thích còn có tác dụng hoạt hoá “đánh thức”

vỏ não làm tăng hoạt động của hệ thần kinh đáp ứng với đau nên người bị đauthường không ngủ được

+ Nhận cảm ở vỏ não

Nơron thứ ba dẫn truyền cảm giác đau từ đồi thị- hệ lưới- vùng dướiđồi và hệ viền đến vùng nền não và vùng cảm giác đau của vỏ não Vỏ não cóvai trò đánh giá, phân tích và xử lý dể tạo ra đáp ứng[9]

1.1.3 Trung tâm nhận thức cảm giác đau

Đường dẫn truyền cảm giác đau tận cùng ở cấu trúc lưới của thân não,trung tâm dưới vỏ như nhân lá trong của đồi thị và vùng S-I, S-II, vùng đỉnh,vùng trán của vỏ não Kích thích vào những vùng này gây cảm giác đau

- Cấu trúc lưới và trung tâm dưới vỏ vừa có chức năng nhận thức đau

vừa tạo ra các đáp ứng về tâm lý khi đau

- Vỏ não có chức nưng phân tích cảm giác đau tinh vi, phân biệt vị trí,

đánh giá mức độ đau[9]

1.2 Giải phẫu thần kinh chi phối chi dưới

1.2.1 Thần kinh đùi (femoral nerve)

Hình 1.2 Thần kinh đùi [10]

+ Nguyên uỷ:

Thần kinh đùi là nhánh lớn nhất của đám rồi thắt lưng, được tạo nên từcác nhánh sau của nhánh trước các thần kinh thắt lưng II, III và IV

+ Đường đi và liên quan:

Thần kinh đùi đi trong rãnh của cơ thắt lưng và cơ chậu, rồi đi dưới vàngay giữa dây cằng bẹn để đến tam giác Sparca, ở phia ngoài động mạch đùi,trong động mạch đùi là tĩnh mạch đùi Thần kinh đùi chia làm ba nhánh ởngay dưới dây chằng bẹn

+ Sự phân nhánh:

Thần kinh đùi tách ra nhánh tới cơ chậu và cơ lược trước khi vào đùi

Ở đùi, nó chia thành phần trước và phần sau; phần trước chia thành các nhánh

bì trước và nhánh tới cơ may, phần sau chia thành thần kinh hiển và cácnhánh tới đầu của cơ tứ đầu

 Các nhánh bì trước gồm hai nhánh tới mặt trước đùi và một nhánh tớimặt trong đùi Hai nhánh bì tới mặt trước đùi (ngoài và trong) có thể là hainhánh độc lập hoặc hai nhánh tách từ một thân chung, được gọi là thần kinh

bì đùi trung gian; nhánh ngoài thường xuyên qua cơ may Nhánh bì trước tớimặt trong đùi còn được gọi là thần kinh bì đùi trong

 Thần kinh hiển: Là nhánh bì lớn nhất của thần kinh đùi, thần kinh hiển

đi xuống ở bên ngoài động mạch đùi vào ống cơ khép, nơi nó bắt chéo trướcđộng mạch để đi vào nằm bên trong động mạch Nó cùng nhánh hiển củađộng mạch gối xuống ra khỏi ống cơ khép ở đầu xa của ống này Tiếp đó, nó

đi thẳng xuống dọc mặt trong của gối ở sau cơ may, xuyên qua mạc đùi ởgiữa các gân của cơ may và cơ thon để đi vào mô dưới da Từ đây, nó đixuống mặt trong cẳng chân cùng tĩnh mạch hiển lớn dọc theo bờ trong xươngchày Cuối cùng, nó đi trước mắt cá trong vào vùng da phủ mặt trong bàn

chân tới tận khớp đốt bàn chân-đốt ngón chân của ngón cái Trên đường đi,thần kinh hiển tách ra nhánh dưới bánh chè và các nhánh bì cho mặt trongcẳng chân.

 Các nhánh cơ của phần sau thần kinh đùi đi tới các đầu của cơ tứ đầuđùi và các khớp: nhánh tới cơ thẳng đùi đi vào đầu gần của cơ và phân nhánhvào khớp hông; nhánh tới cơ rộng ngoài cũng chi phối cả khớp gối; nhánh tới

cơ rộng trong đi xuống qua phần gần của ống cơ khép ở bên ngoài các mạchđùi[11]

1.2.2 Thần kinh hông to (sciatic nerve)

các thần kinh chày và mác chung Ở mông, nó nằm giữa củ đùi và mấuchuyển lớn, ở trước cơ mông to và bắt chéo sau cơ bịt trong, các cơ sinh đôi

và cơ vuông đùi; thần kinh bì đùi sau và động mạch mông dưới nằm trongthần kinh đùi Ở đùi sau, nó đi sau cơ khép lớn và bị bắt chéo sau bởi đầu dài

cơ nhị đầu đùi Hình chiếu của thần kinh hông to lên bề mặt tương ứng vớimột đường kẻ từ ngay phía trong điểm giữa của ngồi và mấu chuyển lớn đếnđỉnh hố khoeo

Thần kinh hông to tách ra các nhánh khớp tới khớp hông, các nhánh cơtới cơ nhị đầu đùi, cơ bán màng, cơ bán gân và phần bám vào củ ngồi của cơkhép lớn

1.2.2.1 Thần kinh chày (tibial nerve)

+ Đường đi và liên quan

Từ đỉnh khoeo, thần kinh chày đi thẳng xuống qua hố khoeo; tới bờdưới cơ khoeo, nó đi trước cung cơ dép vào cẳng chân sau và tiếp tục đixuống tới mặt sau hãm gân gấp, giữa gân gót và mắt cá trong, thì tận cùngbằng các thần kinh gan chân trong và ngoài

+ Sự phân nhánh

Các nhánh bên Các nhánh bên của thần kinh chày bao gồm các nhánh

cơ, thần kinh bì bắp chân trong và các nhánh gót trong; ngoài ra còn có cácnhánh khớp và các nhánh mạch

Các nhánh cơ (muscular branches) Ở khoeo, các nhánh cơ tách ra ởgiữa các đầu cơ bụng chân, chi phối cho cơ này, cơ gan chân, cơ dép và cơkhoeo Thần kinh tới cơ khoeo còn tách ra thần kinh gian cốt cẳng chân(interosseous nerve of leg); thần kinh này đi xuống ở gần xương mác để tớikhớp chày-mác xa Các nhánh cơ ở cẳng chân đi tới cơ dép, cơ chày sau, cơgấp các ngón hân dài và cơ gấp ngón cái dài

Thần kinh bì bắp chân trong (medial sural cutaneous nerve) Thần

kinh này tách ra ở khoeo, đi xuống giữa hai đầu cơ bụng chân, xuyên qua mạccẳng chân ở chỗ nối 1/3 trên và 1/3 giữa và tiếp nhận nhánh nối mác (nhánhnối bắp chân) của thần kinh mác chung tạo nên thần kinh bắp chân Thần kinhgan chân trong: là nhánh tận lớn hơn của TK chày.

Thần kinh gan chân ngoài

1.2.2.2 Thần kinh mác chung (common peroneal nerve)

Thần kinh mác chung bắt nguồn từ các sợi sau của các nhánh trước thắtlưng IV, V, cùng I, II Nó đi chếch xuống dưới dọc bờ ngoài hố khoeo tớichỏm mác, lúc đầu ở bên trong cơ nhị đầu và sau đó nằm giữa gân cơ nhị đầu

và đầu ngoài cơ bụng chân Nó uốn cong ra ngoài tới cổ xương mác, dưới mặtsau cơ mác dài, và chia thành thần kinh mác nông và thần kinh mác sâu.Trước khi tận cùng, nó tách ra các nhánh tới khớp gối, và hai nhánh bì Hainhánh bì là thần kinh bì bắp chân ngoài và nhánh nối mác (nhánh nối bắpchân); chúng thường tách ra từ một thân chung Thần kinh bì bắp chân ngoài(lateral sural cultaneous nerve) phân phối vào các mặt trước, sau và ngoài củaphần trên cẳng chân Nhánh nối mác chạy xuống bắt chéo đầu ngoài cơ bụngchân rồi gia nhập vào thần kinh bì bắp chân trong, tạo nên thần kinh bắp chân

Thần kinh mác sâu (deep peroneal nerve) Từ nơi xuất phát (ở giữa

xương mác và cơ mác dài), thần kinh này đi chếch ra trước dưới mặt sâu cơduỗi các ngón chân dài tới mặt trước màng gian cốt, tiếp cận động mạch chàytrước ở phần ba trên cẳng chân

Thần kinh mác nông (superficial peroneal nerve) Từ chỗ chẽ đôi

của thần kinh mác chung ở dưới mặt sâu cơ mác dài, thần kinh này đi xuốngdưới và ra trước ở giữa các cơ mác và cơ duỗi các ngón chân dài rồi xuyênqua mạc cẳng chân ở phần ba dưới cẳng chân và chia thành các thần kinh bì

mu chân trong và trung gian Trước khi chia đôi, nó phân nhánh vào cơ mácdài, cơ mác ngắn và da phần dưới mặt ngoài cẳng chân[11]

1.3 Lịch sử gây tê vùng dưới hướng dẫn siêu âm

Ngày nay, các kỹ thuật gây tê thân TK ở chi dưới được sử dụng nhiềuhơn và có xu hướng ngày càng tăng do:

+ Có nhiều kỹ thuật gây tê mới áp dụng cho chi dưới, các kỹ thuật gây tênày càng được hoàn thiện hơn cùng với sự trợ giúp của các thiết bị máy mócnhư máy dò thần kinh, đặc biệt là máy siêu âm tìm để xác định dây thần kinh

Vì vậy, kỹ thuật gây tê được tiến hành nhiều hơn và tỉ lệ thành công cao hơn[12],[13]

+ Việc giảng dạy các kỹ thuật gây tê thân TK ở chi dưới đã được chútrọng và phổ biến trong các chương trình đào tạo nên số lượng các bác sỹ gây

mê biết cách tiến hành các kỹ thuật gây tê thân thần kinh ở chi dưới cũng tănglên đáng kể, đặc biệt ở những nước có nền y học phát triển Theo báo cáo củaHadzic và cộng sự tại Mỹ năm 1998, khảo sát về việc sử dụng các kỹ thuậtgây tê thần kinh ngoại vi ở 409 bác sỹ gây mê thu được kết quả: 97.8% bác sỹtiến hành thường xuyên ít nhất một kỹ thuật gây tê trong một tháng, trong đógây tê thân thần kinh tăng một cách có ý nghĩa thống kê [14] Tại Pháp, YvesAuroy và cộng sự năm 1999 cũng báo cáo: từ năm 1980 đến năm 1996, các

kỹ thuật gây tê vùng tăng lên gấp 12 lần, nguyên nhân do các kỹ thuật gây têvùng mới ngày càng nhiều và hoàn thiện, có nhiều ưu điểm và ít biến chứnghơn so với các phương pháp vô cảm khác [15] Năm 2009, tại Mỹ, NYSORAcũng đã tiến hành khảo sát với 805 bác sỹ gây mê và thu được kết quả là cácthành viên của Hiệp hội Gây tê vùng Hoa Kỳ không chỉ thực hiện thườngxuyên các thủ thuật gây tê thần kinh mà còn tiến hành các thủ thuật khó nhưgây tê thần kinh chi dưới [16]

Trên thế giới, ứng dụng siêu âm Doppler trong gây tê vùng được sử dụng

từ những năm 1970 Năm 1978, La Grange và cộng sự đã báo cáo áp dụng

máy siêu âm trong gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên đòn cho tỷ lệthành công là 98%, tránh được các biến chứng như chọc vào động mạch dướiđòn, tủy sống, màng phổi, thần kinh quặt ngược [17] Tại Mỹ, ứng dụng siêu

âm trong gây tê vùng được sử dụng từ những năm 1980 sau khi Ting và cộng

sự báo cáo ứng dụng đầu dò siêu âm trong gây tê đám rối thần kinh cánh tayđường nách Một vài nghiên cứu những năm 1990, đầu năm 2000 đã cho thấytiềm năng phát triển của ứng dụng siêu âm trong gây tê vùng [18] Năm 1994,Kapral và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu rộng rãi so sánh ứng dụngsiêu âm trong gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên đòn và đườngnách, sử dụng Bupivacaine trộn lẫn với thuốc cản quang để theo dõi độ lantỏa của thuốc tê [19] Hiện nay trên thế giới, siêu âm được ứng dụng rộng rãitrong gây tê vùng như tê đám rối thần kinh cánh tay, tê thần kinh đùi, thầnkinh hiển, tê đám rối dương, gây tê phong bế thần kinh vùng bụng TAP blockđem lại hiệu quả giảm đau cao và an toàn cho người bệnh

Năm 1997, Marhofer và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu lâm sàngngẫu nhiên để so sánh hiệu quả của 2 phương pháp: gây tê dưới hướng dẫnsiêu âm và gây tê dưới hướng dẫn của máy kích thích thần kinh Kết quả chothấy gây tê dưới hướng dẫn siêu âm cho thời gian khởi tê nhanh hơn, chấtlượng giảm đau cao hơn và không có biến chứng đâm nhầm vào mạch máu;

so với kết quả 3/20 bệnh nhân gây tê thất bại ở nhóm gây tê dưới hướng dẫncủa máy kích thích thần kinh [20] Tại Việt Nam những năm về trước, việcgây tê thân thần kinh thường dùng kỹ thuật gây tê mò Phương pháp này dựavào mốc giải phẫu hoặc phối hợp với bệnh nhân tìm cảm giác dị cảm Hiệuquả đen lại không cao, nhiều biến chứng và đem lại cảm giác khó chịu chobệnh nhân Gần đây, máy kích thích thần kinh cũng được áp dụng trong gây têvùng Nguyên lý của máy là dùng luồng điện để dò tìm thân thần kinh Tuynhiên, phương pháp này vẫn được coi là phương pháp mò, vì người thầy

thuốc không thể nhìn được thân thần kinh.

Trong những năm gần đây, Khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện Đại học Y HàNội đã ứng dụng máy siêu âm trong gây tê vùng giảm đau trong và sau mổ đemlại hiệu quả và tính an toàn cao cho người bệnh Với đầu dò siêu âm chuyên biệt,

có thể xác định được chính xác vị trí các thân thần kinh đùi, thần kinh hôngto để gây tê chính xác giúp giảm đau tốt trong quá trình phẫu thuật Ngoài racòn có thể thực hiện luồn catheter duy trì thuốc giảm đau sau mổ

Việc ứng dụng máy siêu âm trong gây tê vùng đã mở ra một bước pháttriển mới trong chuyên ngành gây mê hồi sức Phương pháp này an toàn và đạthiệu quả cao Gây tê vùng dưới hướng dẫn của siêu âm khá an toàn, thườngtránh được các mốc giải phẫu quan trọng như mạch máu, xương chậu Cácbiến chứng hay gặp thường liên quan đến ngộ độc thuốc tê

1.4 Kỹ thuật gây tê TK đùi-TK hông to dưới hướng dẫn siêu âm

1.4.1 Gây tê thần kinh đùi

Hình 1.4 Hình ảnh siêu âm thần kinh đùi[16]

Chỉ định:

Tiêm một lần:

Phẫu thuật vùng trước đùi

Giảm đau trong mổ khi garo đùi

Giảm đau trong chấn thương xương đùi.

Những phẫu thuât vùng da do thần kinh hiển chi phối

Gây tê liên tục:

Phẫu thuật vùng đùi và phẫu thuật gối

Phẫu thuật khớp háng: gây tê khoang thắt lưng có thể tốt hơn

Giảm đau trước mổ cho gãy cổ xương đùi

Kết hợp các phương pháp gây tê khác:

Gây TK hông to và TK bịt cho phẫu thuật khớp gối

Gây tê thần kinh hông to cho các phẫu thuật cẳng chân, bàn chân, vàmắt cá chân

Chống chỉ định: Nhiễm trùng tại chỗ, vùng bẹn.

Tai biến:

Nặng: tiêm thuốc tê vào mạch máu, cần xử trí và điều trị ngay

Nhẹ: máu tụ, theo dõi sát

1.4.2 Gây tê thần kinh hông to dưới hướng dẫn siêu âm tại khoeo

Hình 1.5 Hình ảnh siêu âm thần kinh hông to[16]

Với hướng dẫn siêu âm có thể gây tê thần kinh hông to từ phía dướimông đến vị trí chia đôi ở khoeo

Chi phối: Thần kinh chày và mác chung.

Chỉ định:

Tiêm 1 lần:

Phẫu thuật bàn chân hoặc dưới gối

Phối hợp gây tê TK đùi và TK hông to hoặc gây tê khoang thắt lưngcho phẫu thuật khớp gối (gây tê khoang thắt lưng có nhiều nguy cơ hơn).Gây tê liên tục:

Các phẫu thuật dưới gối

Các phẫu thuật khớp gối phối hợp với tê thần kinh đùi hoặc đặt catheterkhoang thắt lưng

Chống chỉ định:

Chấn thương đùi chảy máu nhiều hoặc đụng dập thần kinh hông to

Bệnh lý ở vùng trám khoeo (có thể gây tê ở cao hơn)

Biến chứng:

Nặng: tiêm vào mạch máu, điều trị và xử trí ngay

Nhẹ: chảy máu, theo dõi sát

Tiến hành:

Xác định: Động mạch khoeo

Nhận biết:

TK chày và mác chung nằm ở ngoài và sau động mạch khoeo

Nghiêng và xoay đầu dò để nhận biết thần kinh dạng tổ ong

Di chuyển đầu dò lên trên để xác định chỗ chia của thần kinh hông to,theo lên trên cho đến khi có hình ảnh rõ

Chọc kim:

Tại vị trí có thể thấy rõ nhất thần kinh hông to trong khoảng giữa trámkhoeo và nếp gấp dưới mông

Chọc kim inplane hoặc out of plane[21]

1.5 Thuốc dùng gây tê

Hình 1 6 Cấu trúc hoá học của Ropivacaine

Cấu trúc hoá học của nó gần giống với của Bupivacaine và Nepivacain[22]

1.5.2 Cơ chế tác dụng

Ropivacaine gắn vào kênh Na+ ở mặt trong màng tế bào Ở giai đoạnhoạt động, thuốc làm giảm hoặc chặn dòng ion Na+ đi vào trong tế bào, làm cho màng tế bào không thể khử cực, do đó ngăn chặn sự dẫn truyền thần kinh.

Như vậy, thuốc tê chỉ làm cho điện thế hoạt động của màng không đạtđược tới ngưỡng kích thích để hiện tượng khử cực có thể xảy ra, chứ khôngảnh hưởng tới ngưỡng kích thích của tế bào[22]

1.5.3 Dược động học

- * Hấp thu

Nồng độ Ropivacaine trong huyết tương phụ thuộc vào liều, loại phong bế và sự phân bố mạch ở vị trí tiêm Ropivacaine có dược lực học tuyến tính, ví dụ: nồng độ tối đa trong huyết tương tỷ lệ với liều.

Ropivacaine hấp thu hoàn toàn và theo hai pha từ khoang ngoài màng cứng, với thời gian bán thải của hai pha theo thứ tự là 14 phút và 4 giờ Pha hấp thu chậm là yếu tố làm ảnh hưởng đến tốc độ thải trừ

Ropivacaine, giải thích lý do tại sao sau khi tiêm ngoài màng cứng thời gian bán thải pha cuối kéo dài hơn sau khi tiêm tĩnh mạch.

- * Phân bố

Trong huyết tương, Ropivacaine chủ yếu liên kết với α1- acid glycoprotein trong đó dạng tự do chiếm xấp xỉ 6% Thể tích phân bố ở trạng thái hằng định là 47 lít Nồng độ huyết tương toàn phần của

Ropivacaine và PPX tăng lên khi truyền liên tục ngoài màng cứng, phụ thuộc vào sự tăng α1- acid glycoprotein sau phẫu thuật Sự tăng của

Ropivacaine tự do, hoạt hóa dược lý là thấp hơn đáng kể so với sự tăng

của Ropivacaine toàn phần Nồng -độ trung bình của PPX tự do cao hơn 7-9 lần so với nồng độ trung bình của Ropivacaine tự do sau khi truyền ngoài màng cứng liên tục 72 giờ.

-* Thải trừ

Các chất chuyển hóa được thải trừ qua thận Khoảng 1% Ropivacaineđơn liều thải trừ dưới dạng chưa chuyển hóa Ropivacaine có độ thanh thảihuyết tương toàn phần trung bình là 440 ml/phút, độ thanh thải củaRopivacaine không gắn kết là 8 l/phút và độ thanh thải ở thận là 1 ml/phút.Thời gian bán thải pha cuối là 1,8 giờ sau khi tiêm tĩnh mạch, và tỷ lệ chiếtxuất ở mô gan là trung gian, khoảng 0,4[22]

1.5.4 Dược lực học

Ropivacaine thuộc nhóm thuốc gây tê tại chỗ Ropivacaine gây ức chế cóhồi phục dẫn truyền xung thần kinh bằng cách ức chế vận chuyển ion natri đivào màng tế bào thần kinh Thuốc cũng có tác động tương tự trên màng tế bào

dễ bị kích thích ở não và cơ tim

Ropivacaine có tác dụng gây tê và giảm đau Ở liều cao có tác dụng gây

tê phẫu thuật, còn dùng liều thấp có thể gây ra ức chế cảm giác (giảm đau)bằng cách giới hạn và phong bế hệ không vận động Việc dùng thêm

adrenaline không cải thiện được thời gian và cường độ của ức chế doRopivacaine tạo ra.

Ropivacaine có ít tác dụng phụ lên sự co thắt của cơ tim in vitro hơn sovới Levobupivacaine và Bupivacaine[23]

Tác dụng trên tim đo được ở nhiều nghiên cứu in vivo trên động vật cho thấy Ropivacaine có độc tính trên tim thấp hơn, cả về số lượng và chất lượng, so với Bupivacaine.

Các tác dụng trực tiếp lên tim mạch của thuốc gây tê tại chỗ bao gồm chậm dẫn truyền, ức chế co bóp cơ tim và cuối cùng là loạn nhịp tim

và ngừng tim Ở chó sau khi được tiêm tĩnh mạch Ropivacaine cho đến trụy tim dễ hồi tỉnh hơn so với sau khi sử dụng Levobupivacaine và

Bupivacaine, mặc dù nồng độ thuốc tự do trong huyết thanh cao hơn Điều này cho thấy Ropivacaine có giới hạn an toàn rộng hơn so với hai thuốc kia trong trường hợp vô tình tiêm nhầm vào mạch hoặc quá liều Các tác dụng gián tiếp trên tim mạch (tăng huyết áp, chậm nhịp tim)

có thể xuất hiện sau phong bế ngoài màng cứng, phụ thuộc vào mức độ lan rộng phong bế giao cảm đồng thời Tuy nhiên, những triệu chứng này

ít xuất hiện hơn ở trẻ em Nếu một lượng thuốc lớn đi vào tuần hoàn, các triệu chứng thần kinh trung ương và tim mạch sẽ xuất hiện nhanh chóng[22].

Nhiều nghiên cứu lâm sàng so sánh Ropivacaine với Bupivacaine vàthấy tác dụng ức chế cảm giác của Ropivacaine 0.75% tương đương vớiBupivacaine là 0.5% Ropivacaine ít gây ức chế vận động hơn và thời gian ứcchế ngắn hơn Sự chênh lệch giữa ức chế cảm giác và vận động củaRopivacaine nhiều hơn so với Bupivacaine[24]

1.5.5 Tác dụng không mong muốn

Rất nhiều các triệu chứng đã được ghi nhận trong các thử nghiệm lâm

sàng Những triệu chứng này xuất hiện với bất kỳ loại thuốc gây tê tại chỗnào Thông thường là các tác động sinh lý do phong bế thần kinh và các bệnhcảnh trên lâm sàng Rất khó phân biệt giữa tác dụng không mong muốn dothuốc gây ra với các tác động sinh lý do tình trạng phong bế thần kinh và giaocảm (như hạ huyết áp và chậm nhịp tim) và các biến chứng tại vị trí tiêm trựctiếp (như tổn thương thần kinh) hoặc gián tiếp (như áp-xe ngoài màng cứng)[22].

Các tác dụng không mong muốn (do tất cả các loại phong bế) được trìnhbày trong bảng sau:

Bảng 1.1 Các tác dụng không mong muốn của Ropivacaine [22]

1.6 Siêu âm trong gây tê vùng

1.6.1 Tổng quan về siêu âm

Định nghĩa: Sóng siêu âm là những rung động cơ học có cùng bản chấtvới âm thanh nhưng có tần số cao mà tai người không nghe thấy được

Âm siêu âm lan truyền trong môi trường lỏng , khí, môi trường đặc sẽgây ra những biến đổi cơ học, có tác dụng như một lực làm chuyển động cácphân tử của môi trường đó Các phân tử chuyển động xung quanh vị trí cânbằng được gọi là sự dao động của phân tử có chu kì Tuỳ dao động có chu kìcủa các phân tử mà người ta có thể phân biệt âm hay siêu âm [25]

1.6.2

1.5.2 Nguyên tắc hoạt động

Sóng siêu âm là sóng âm có tần số 20000 Hertz hoặc cao hơn, đầu dò sửdụng nhiều nhất trong gây tê vùng có tần số từ 7- 15 Megahertz[26] Sóngsiêu âm đươc tạo ra khi một tín hiệu được đặt trên một vật bán dẫn và là các

lực bán dẫn rung Sóng siêu âm đặc trưng bởi một bước sóng và tấn số mốiquan hệ giữa các biến theo công thức sau: c = λ × f Trong đó c là vận tốc lantruyền( coi là 1540 m/s trong cơ thể con người) , λ là bước sóng, f là tần số.

Do đó nếu c là hằng số, khi đó tăng tần số của sóng siêu âm, bước sóng sẽgiảm tương ứng[26],[27]

Sự suy giảm là sự mất mát của năng lượng sóng siêu âm khi nó dichuyền qua mô, sóng siêu âm tần số thấp sẽ xâm nhập sâu vào cơ thể hơnsóng siêu âm tần số cao Độ phân giải: tia siêu âm tần số thấp (có bước sóngrộng) nên chùm tia siêu âm sẽ xâm nhập sâu hơn nhưng độ phân giải kém hơntia siêu âm tần số cao (có bước sóng hẹp hơn)[26],[27]

Trong siêu âm, đầu dò vừa phát sóng âm vừa ghi nhận sóng dội trở lại.Máy siêu âm chuyển đổi những sóng dội nhận được bởi các đầu dò thành cácđiểm nhìn thấy được, tạo thành hình ảnh trên màn hình siêu âm Khi đầu dòđược ấn vào da, nó sẽ truyền những xung nhỏ của các sóng âm có tần số caokhông nghe được đi vào cơ thể Khi sóng âm dội lại từ các nội tạng bên trong

cơ thể, dịch và mô, một microphone rất nhạy cảm của đầu dò sẽ ghi nhận lạinhững thay đổi nhỏ trong cao độ và hướng của âm Những tín hiệu sóng này

sẽ được đo đạc ngay lập tức và thể hiện bằng máy vi tính bằng cách tạo ranhững hình ảnh theo thời gian thực ở màn hình Một hoặc nhiều khung hình

sẽ được chụp lại làm hình tĩnh

Các khái niệm về trở kháng và phản chiếu tạo thành “hình ảnh” cho gây

tê vùng dưới hướng dẫn siêu âm Trở kháng có thể đươc gọi là xu hướng củamột phương tiện để tiến hành siêu âm Khí một làn sóng âm thanh đi qua mộtvật và tiếp xúc một vật liền kề với trở kháng âm khác nhau, một ranh giớiđược hình thành (ví dụ mô thần kinh được bao quanh bởi mô mỡ) Phản chiếuxảy ra tại giao diện giữa các vật có trở kháng âm thanh khác nhau Độ khácnhau của các âm trở kháng càng lớn thì càng tăng phản chiếu vật được phản

chiếu cao được hiển thị là màu trắng hoặc tăng âm (xương, gân, cân, dây thầnkinh) Các vật ít phản chiếu sóng siêu âm tạo hình ảnh giảm âm Mạch máukhông bắt sóng siêu âm và hiển thị màu đen[28].

Cơ bắp thường giảm âm với đường kẻ sọc bên trong, và hình dạng của

cơ bắp khác nhau và sự xuất hiện đặc trưng của lớp cân phân chia cơ ra thànhkiểu đặc trưng và trở nên dễ nhận biết tại mỗi vùng trên siêu âm Xương phảnchiếu trên sóng siêu âm là một vật tắng âm, sáng kèm theo bóng cản sâu tớicạnh đáy Tĩnh mạch và động mạch cho hình ảnh giảm âm, tròn hoặc hình bầudục Tĩnh mạch có thể dễ dàng bị xẹp khi ấn đầu dò và có sự thay đổi vềdường kính khi hô hấp, trong khi động mạch nảy theo nhịp tim, ấn không xẹp

và có thể dụng doppler màu để xác định cấu trúc mạch máu[27]

Một đầu dò có kích thước và tần số phù hợp là cần thiết trong gây têvùng dưới hướng dẫn siêu âm Dựa vào tần số đầu dò mà người ta chia đầu dòthành 3 loại: tần số cao (8- 12 MHz), trung bình (6-10 MHz) và thấp (2-5MHz), thông thường người ta sử dụng đầu dò đa tần đầu dò có tần số cao để

dò các dây thần kinh ở vùng nông, nhìn rõ trong đọ sâu 2- 4 cm đầu dò tần sốtrung bình để xem cấu trúc thần kinh ở sâu hơn: cấu trúc sâu trên 4 cm, ví dụnhư gây tê thần kinh hông to ở mông, gây tê cạnh sống Ngoài ra máy siêu âm

có doppler màu cùng rất cần thiết trong gây tê vùng[27],[28]

1.6.3 Tác động sinh học của siêu âm

Tác động sinh học của siêu âm đối với cơ thể con người đã được nghiêncứu kỹ lưỡng trước khi đưa vào áp dụng Trong suốt thời gian 3 thập kỷ, tử

1955 đến 1977, cấc tác giả đã nghiên cứu tác động của siêu âm đối với nãothỏ và mèo, nghiên cứu trên tuỷ sống chuột, nghiên cứu trên ếch… đều thốngnhất và kết luận siêu âm không gây hại đối với các bộ phận người Các nghiêncứu của siêu âm chẩn đoán trên cơ thể người cũng đều cho rằng siêu âmkhông có hại, không gây đau và là một phương pháp chẩn đoán nhanh, mất ít

thời gian, có thể sử dụng nhiều lần[29]

1.7 Các phương pháp đánh giá đau

Để điều trị đau hiệu quả và an toàn thì bước quan trọng đầu tiên là phải đánh giá đúng mức độ và bản chất của đau Tuy nhiên đau là cảm nhận chủ quan của BN, đồng thời chịu sự tác động của rất nhiều yếu tố

do đó trên thực tế việc đánh giá mức độ đau không phải lúc nào cũng

dễ dàng và chính xác nếu chỉ dựa vào thông báo từ BN Do đó, ngoài cảm nhận chủ quan của BN cần xem xét đến các yếu tố khác như dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, kiểu thở), biểu hiện về cảm xúc và hành vi khi lượng giá đau Ngoài ra cũng cần theo dõi, đánh giá về TDKMM của giảm đau, biến chứng của phẫu thuật thường xuyên, đều đặn trong suốt quá trị điều trị đau [30],[31].

Có nhiều phương pháp lượng giá đau được áp dụng trên lâm sàng Một thang điểm lý tưởng cần phải đơn giản, dễ hiểu, dễ sử dụng đối với BN và nhân viên y tế, trong khi thời gian đánh giá nhanh và cho phép sử dụng lặp lại nhiều lần Thang điểm cũng cần có tác dụng phân loại và phản ánh được thay đổi liên quan đến điều trị, đồng thời có thể

áp dụng tin cậy cho nhiều lứa tuổi khác nhau Đối với người lớn các thang điểm sau đây thường được sử dụng trong đánh giá mức độ đau [30],[31]

Đây là thang điểm được sử dụng phổ biến nhất trên lâm sàng Thước VAS được cấu tạo gồm hai mặt (Hình 1.7) Mặt giành cho BN đánh giá ở phía trái ghi chữ “không đau” và phía phải ghi chữ “đau không chịu nổi” Để BN có thể xác nhận dễ hơn mức độ đau, sau này người ta đã gắn thêm vào mặt này hình ảnh thể hiện nét mặt tương ứng với các

mức độ đau khác nhau BN tự đánh giá bằng cách di chuyển con trỏ đến

vị trí tương ứng với mức độ đau của mình Mặt giành cho người đánh giá được chia thành 11 vạch đánh số từ 0 đến 10 (hoặc chia vạch từ 0 đến 100 mm) Sau khi BN chọn vị trí con trỏ trên thước tương ứng với mức độ đau của họ người đánh giá xác nhận điểm đau VAS là khoảng cách từ điểm 0 đến vị trí con trỏ [30].

Thang điểm này có ưu điểm là đơn giản, dễ hiểu đối với BN và có thể thực hiện nhanh và lặp lại nhiều lần để đánh giá mức độ đau và hiệu quả điều trị, BN chỉ nhìn vào hình đồng dạng tương ứng là có thể diễn

tả được mức đau của mình Thang điểm này cũng có thể áp dụng được cho BN còn ống NKQ, BN trong đơn vị chăm sóc tăng cường So với các phương pháp khác, cách đánh giá bằng thước này có độ nhạy, tin cậy cao hơn Tuy nhiên, trong khi đánh giá không được can thiệp hoặc giúp BN di chuyển con trỏ trên thước Thang điểm này cũng có những hạn chế khi

áp dụng cho những BN an thần sâu ngay sau phẫu thuật, BN có khó khăn khi tưởng tượng, khiếm thị, khó hoặc không thể giao tiếp và trẻ em dưới 4 tuổi [30],[31].

Hình 1.7 Thước đánh giá đau nhìn hình đồng dạng VAS (Astra-Zeneca)

Dựa vào thang điểm VAS cường độ đau được chia làm 3 mức độ; đau

ít tương ứng với VAS ≤ 3 cm, đau vừa hay đau trung bình khi VAStrong khoảng từ 4 đến 7 cm và đau nặng hay đau nhiều khi VAS > 7 cm.Trong giai đoạn hồi tỉnh BN diễn đạt bằng lời nói bị hạn chế, lúc này VASđược cho là thang điểm thích hợp để đánh giá đau và đa số tác giả thốngnhất khi VAS từ 4cm trở lên là tương ứng với mức độ đau cần điều trị.Ngoài ra, khi một phương pháp giảm đau có VAS ≤ 3 cm lúc nằm yên và ≤ 5

cm lúc vận động được coi là giảm đau hiệu quả Giảm trung bình 30 mm trênthang điểm VAS 100 mm thể hiện khác biệt có ý nghĩa lâm sàng về mức độđau tương ứng với cảm nhận giảm đau có hiệu quả của BN [30],[31]

hay Numeric Rating Scale - NRS)

Đây là thang điểm đơn giản cũng thường được sử dụng để lượng giá mức độ đau trên lâm sàng Việc đánh giá dựa trên một thước thẳng gồm 11 điểm đánh số từ 0 đến 10 trên đó các điểm 0, 5 và 10 tương ứng với các mức độ; “không đau”, “đau nhẹ”, “đau trung bình”, “đau nhiều” và “đau không chịu nổi” BN được yêu cầu tự lượng giá và trả lời hoặc khoanh tròn số tương ứng với mức độ đau hiện tại của mình Thang điểm nhạy cảm với thay đổi về mức độ đau liên

quan đến điều trị, có thể hữu ích trong phân biệt mức độ đau khi nằm yên và lúc vận động Giá trị và độ tin cậy của thang điểm cũng được chứng minh ở trẻ em cũng như người cao tuổi Đây cũng là thang điểm đánh giá đau được sử dụng phổ biến trong điều kiện cấp cứu [30],[31].

Còn gọi là thang điểm mô tả bằng lời nói hoặc thang điểm mô tả đơn giản (Simple Descriptive Scale) là phương pháp đánh giá đơn giản

và dễ hiểu trên lâm sàng Thang điểm VRS điển hình sử dụng 4-6 tính từ

mô tả mức độ đau tăng dần; đầu phía bên trái của thước đánh giá là từ

‘không đau’ tiếp theo là ‘đau nhẹ’, ‘đau trung bình’ (khó chịu), đau nặng (severe, distressing), ‘đau rất nhiều’ (khủng khiếp) và ‘đau không thể tồi

tệ hơn’ (the worst possible) là điểm ở phía bên phải của thước BN được yêu cầu chọn từ thích hợp mô tả mức độ đau hiện tại của họ Thước VRS

mô tả 4 mức độ đau (gồm không đau, đau nhẹ, đau trung bình và đau nhiều) trong đó mỗi từ mô tả tương ứng với điểm số tăng dần (0, 1, 2, và 3) cũng thường được áp dụng BN được yêu cầu trả lời con số mô tả chính xác nhất mức độ đau hiện tại của họ Thang điểm này không nhạy với các thay đổi về mức độ đau liên quan đến điều trị do chỉ dùng số lượng hạn chế các tính từ để mô tả đau Chính vì vậy cần có thay đổi lớn hơn về mức độ đau để BN chọn từ mô tả cao hoặc thấp hơn [30],[31].

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân trên 15 tuổi, mổ theo kế hoạch, phân loại ASA I-II, cóchỉ định phẫu thuật nội soi khớp gối từ tháng 3/2017 đến tháng 9/2017 tạiBệnh viện Đại học Y Hà Nội

2.1.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

+ Địa điểm: Nghiên cứu tiến hành tại khoa Gây mê Hồi Sức và Chốngđau Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

+ Thời gian nghiên cứu: từ tháng 3 – 2017 đến tháng 9 - 2017

+ Tuổi >15 tuổi.

+ ASA I, II

+ Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật nội soi khớp gối.

+ Đồng ý thực hiện thủ thuật và hợp tác với thầy thuốc.

+ Đã được khám gây mê và giải thích trước mổ về kỹ thuật gây tê thần

kinh đùi và thần kinh hông to, gây tê NMC, thang điểm VAS

+ Có bệnh lý đau chi dưới mạn tính.

+ Có bệnh đau mạn tính thường xuyên phải sử dụng thuốc giảm đau + Đang dùng thuốc giảm đau họ opiod hoặc thuốc IMAO ngay trước mổ + Tiền sử rối loạn tâm thần, khó khăn trong giao tiếp.

+ Bệnh nhân có chống chỉ định hoặc từ chối vô cảm trong mổ bằng gây

+ Chấn thương sọ não phối hợp

+ Mất máu nặng chưa được sửa chữa.

+ Bệnh nhân phải dùng paracetamol để hạ sốt sau mỉ.

+ Có tổn thương tuỷ sống hoặc dây thần kinh chi phối chi dưới Bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc tê.

Bệnh nhân có tiền sử sử dụng nghiện chất, có đau mạn tính trước

mổ và/hoặc sử dụng thường xuyên các thuốc giảm đau nhóm opioid Bệnh nhân có biến chứng nặng liên quan đến gây mê và/hoặc phẫu thuật.

ASA III, IV điểm.

+ Bệnh nhân không muốn tiếp tục tham gia nghiên cứu.

+ Xuất hiện các biến chứng liên quan đến phẫu thuật hoặc quá trình điều trị sau mổ.

2.2 Thiết kế nghiên cứu

+ Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp ngẫu nhiên và có đối chứng.

+ Cỡ mẫu : 60 BN được chia thành 2 nhóm Mỗi nhóm 30 bệnh nhân

được chọn bằng bốc thăm ngẫu nhiên

Nhóm 1: BN được giảm đau bằng phương pháp gây tê thần kinh đùiliên tục và thần kinh hông to dưới hướng dẫn siêu âm bằng Ropivacaine 0,1%