Đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật lồng ngực ở người lớn bằng phương pháp gây tê ngoài màng cứng cao, liên tục với hỗn hợp bupivacain fentanyl

1 Đặt vấn đề Đau sau mổ luôn vấn đề thời đợc nhà gây mê hồi sức nh nhà ngoại khoa quan tâm Đau sau mổ làm ảnh hởng tới chức nhiều quan, đặc biệt đau sau mổ lồng ngực thờng gây ảnh hởng xấu đến chức hô hấp Hậu đau sau mổ lồng ngực làm hạn chế chức hô hấp, hạn chế vận động dẫn đến biến chứng nh suy hô hấp, nhiễm trùng đờng hô hấp, xẹp phổi từ làm kéo dài thời gian nằm viện, để lại di chứng cho phổi, tăng chi phí điều trị dÉn tíi tư vong (D.Mawter and al - Med Progres, vol 20, number 6, page 31-36, June 1993) §au sau mổ làm ảnh hởng nặng nề đến tâm lý bệnh nhân phải phẫu thuật Trong thời đại ngày nay, chất lợng sống đòi hỏi ngày cao, ngời thầy thuốc không điều trị bệnh nhân khỏi bệnh mà phải làm giảm đau đớn thể xác tâm lý bệnh tật gây ra, hạn chế phản ứng xấu cho thể, nhanh chóng phục hồi sức khoẻ, giúp bệnh nhân sớm vận động trở lại, giảm nhiều biến chứng rút ngắn thời gian nằm viện Đà có nhiều phơng pháp giảm đau đợc sử dụng lâm sàng nh thuốc dạng tiêm, dạng uống, châm tê, kích thích cực qua da, gây tê NMC, gây tê tuỷ sống [11] Mỗi phơng pháp có u, nhợc điểm định Sự đời thuốc tê, thuốc họ Morphin với hiểu biết sâu sắc chế đau sau mổ, ngời ta thấy việc sử dụng phối hợp thuốc tê với thuốc họ Morphin kỹ thuật gây tê NMC có nhiều điểm u việt so với kỹ thuật khác việc giảm đau sau mổ Vì vậy, từ nhiều thập kỷ qua gây tê NMC để giảm đau sau mổ đà đợc áp dụng rộng rÃi giới Hơn nữa, ngời ta thấy kỹ thuật gây tê NMC liên tục mang lại giảm đau kéo dài, ổn định hiệu trì đợc nồng độ thuốc mà hạn chế đợc nhiều tác dụng phụ tiêm liều ngắt quÃng Trên giới đà có nhiều nghiên cứu tác dụng việc gây tê NMC thuốc tê Xylocain, Bupivacain dùng đơn hay phối hợp với thuốc họ Morphin Việt Nam, từ năm 60 Trơng Công Trung đà áp dụng phơng pháp gây tê NMC để mổ vùng đáy chậu chi dới Sau đó, vào thập niên 80 Tôn Đức Lang Chu Mạnh Khoa đà tiêm Morphin vào khoang màng cứng để giảm đau điều trị chấn thơng ngực giảm đau sau mổ tim - lồng ngực [10] Gần việc áp dụng gây tê NMC để giảm đau sau mổ đà đợc phổ biến ngày rộng rÃi nhiều trung tâm gây mê hồi sức nớc, nhiên công trình nghiên cứu khoa học đà báo cáo việc sử dụng hỗn hợp Bupivacain - Fentanyl bơm liên tục vào khoang NMC cao để giảm đau sau mổ lồng ngực ít, thấy cần phải "Đánh giá hiệu giảm đau sau phẫu thuật lồng ngực ngời lớn phơng pháp gây tê màng cứng cao, liên tục với hỗn hợp Bupivacain Fentanyl " Nghiên cứu nhằm hai mục đích: Đánh giá hiệu giảm đau sau phẫu thuật lồng ngực ngời lớn phơng pháp gây tª NMC ngùc cao, liªn tơc víi bupivacain 0,125% kÕt hợp fentanyl 2à g/ml Đánh giá tác dụng không mong muốn phơng pháp với thuốc nói để giảm đau sau phẫu thuật lồng ngực ngời lớn Chơng Tổng quan tài liệu 1.1 Sinh lý đau [1], [5] 1.1.1 Đại cơng Hội nghiên cøu chèng ®au quèc tÕ (International Association for Study of Pain - IASP) định nghĩa "đau cảm nhận thuộc giác quan xúc cảm tổn thơng tồn tiềm tàng mô gây nên phụ thuộc vào mức độ nặng, nhẹ tổn thơng ấy" Cảm giác đau bắt nguồn từ điểm đờng dẫn truyền đau Đờng dẫn truyền đà đợc biết rõ mặt giải phẫu 1.1.2 Thụ thể sợi thần kinh hớng tâm Những kích thích đau thể hoạt hoá thụ thể đau mô Các thụ thể biến thông tin đau thành tín hiệu điện chuyển trung ơng (nÃo) Thụ thể đau gồm ba loại chính: - Thụ thể học có ngỡng cao, nghĩa đợc hoạt hóa kích thích học liên tiếp với cờng độ mạnh gây tổn thơng mô - Thụ thể cơ-nhiệt đáp ứng với nhiệt với nhiệt độ gây đau (45-47C) - Thụ thể đa C đáp ứng với kích thích da nhiệt, cơ, hoá học Mỗi thụ thể đầu tận tự loại sợi thần kinh khác nhau: - Sợi dẫn truyền nhanh (A, A) sợi lớn, có myelin, đờng kính từ 5-15 micron, tốc độ dẫn truyền từ 40100 m/giây, không dẫn truyền thông tin đau - Sợi dẫn truyền trung bình (A) sợi nhỏ có myelin, đờng kính từ 1-5 micron, tốc độ dẫn truyền từ 5- 40 m/giây, dẫn truyền thông tin đau mà chủ yếu loại học nhng nhiệt Chúng gây cảm giác đau cấp, khu trú, giống nh mũi tiêm nhanh Đây loại đau nhanh - Sợi dẫn truyền chậm (C) sợi nhỏ myelin, đờng kính từ 0,3- 1micron, tốc độ dẫn truyền từ 1-2 m/giây, dẫn truyền thông tin đau thuộc nhiều loại (cơ, nhiệt, hoá học), gây cảm giác đau mạnh, lan toả, giống nh bị bỏng Đây loại đau chậm Thụ thể học có ngỡng cao thụ thể - nhiệt sợi A, thụ thể đa C sợi C Các thụ thể đa C nhạy cảm với số chất hoá học, chất gây đau ngoại vi đợc giải phóng từ tế bào bị tổn thơng bao gồm: kali, histamin, bradykinin, prostaglandin, cytokin, chÊt P, serotonin , v.v 1.1.3 Dẫn truyền hớng tâm tiên phát Tại vùng ráp nối rễ thần kinh- tuỷ sau, sợi thần kinh lớn ( A, A) nhỏ (A, C) tách ra: - Các sợi nhỏ (A, C) tập hợp lại vùng trớc - chỗ ráp nối vào chất xám tuỷ (sừng sau tuỷ) để nối với nơron cảm giác thứ hai, hình thành đờng dải chất trắng - Các sợi lớn ( A, A) chiếm phần sau - chỗ ráp nối đến chất trắng tuỷ tạo thành cột sau tuỷ (đờng dải chất trắng) liên nơron Liên nơron đóng vai trò chủ yếu việc kiểm soát đau Tuy vậy, khoảng 30% sợi thần kinh lại vào rễ trớc (rễ vận động) đoạn quay ngợc mợn đờng rễ sau để vào sừng sau 1.1.4 Sừng sau tuỷ Sừng sau tuỷ đợc chia thành nhiều lớp (lớp Rexed) Các sợi C tận lớp II, gọi chất keo Rolando Các sỵi Aδ tËn cïng ë líp I (vïng viỊn Waldeyer) lớp V Tại lớp V, có nơron đau không đặc hiệu gọi nơron hội tụ hội tụ nơron cảm giác hớng tâm xuất xứ từ da từ nội tạng, - xơng làm cho nÃo tiếp nhận thông tin từ dới lên không phân biệt đợc xác nguồn gốc gây đau đâu (da? nội tạng? xơng?) thờng xác định nhầm đau có xuất xø tõ da Nh vËy míi cã dÊu hiƯu ®au lạc chỗ (referred pain) khu trú bề mặt thể, nghĩa đau nội tạng nhng lại đợc cảm nhận da vùng thể (ví dụ: nhồi máu tim lại đau cánh tay trái, tổn thơng hoành lại đau vai ) Các sợi A, A vào tuỷ đến vùng chất trắng tạo thành cột sau tuỷ mà không cần nối với nơron khác đồng thời tách số nhánh ngang gọi liên nơron Liên nơron đến: - Sừng sau tận nhiều lớp, chủ yếu lớp III-V sau - Nối trực tiếp với tận sợi C lớp II Sừng sau tuỷ nơi diễn hai chế điều chỉnh ®au: * KiĨm so¸t ®au b»ng c¸ch kiĨm so¸t cỉng (gate control) (P Wall R Melzack, 1965): Các sợi lín (Aα, Aβ) gièng nh ngêi g¸c cỉng ë sõng sau tuỷ sống Chúng đóng chặt cổng lại làm cho thông tin đau sợi nhỏ (A, C) vận chuyển không qua cổng đợc cảm giác đau không xuất Nhng thông tin đau chiếm u thế, chúng ức chế sợi lớn làm cho sợi không giữ đợc cổng nữa, cổng mở nhờng đờng cho thông tin đau cảm giác đau xuất Ngoài ra, enkephalin - neuropeptid giống morphin đợc tìm thấy vùng chất keo Rolando hệ thần kinh trung ơng - ngăn chặn việc giải phóng chất P (là chất trung gian hoá học gây đau) cách gắn lên thụ thể morphin (cũng có nhiều chất keo Rolando) hệ thần kinh trung ơng để làm giảm/mất đau * Kiểm soát đau ®êng dÉn trun xng (tõ n·o xng tủ) 1.1.5 §êng dẫn truyền đau lên (Hình 1.1) Các sợi hớng tâm sau đà tiếp nối với nơron thứ hai đờng cảm giác sừng sau bắt chéo qua đờng đến cột trớc- bên phía bên tuỷ từ cột trớc- bên hợp thành bó gai- thị (faisceau spino- thalamique) Bó đợc cấu tạo từ hai thành phần: bó gai- thị (néo- spinothalamique) bó gai- thị cổ (paléo- spinothalamique) Hai bó thuộc hệ thống dải chất trắng (extrelemniscal) * Bó gai- thị thuộc hệ thống bên chiếu lên nhân bên- trớc đồi thị Trên đờng bó thẳng không rẽ vào nhân vùng thân nÃo nên gọi bó thẳng Đến đồi thị sợi tận đợc xếp cách rÊt trËt tù nhng mét sè sỵi lÊn sang tËn nhân đồi thị Chức bó giúp phân tích xác vị trí, nguồn gốc cờng độ đau * Bó gai- thị cổ: đờng bó có nhiều xynáp nối tiếp với tổ chức lới thân nÃo tận lan toả nhân đồi thị Bó thuộc hệ thống sợi tận chiếu vào nhân đồi thị Chức chủ yếu bó phân biệt tính chất đau Hình 1.1: Sơ đồ chung đờng nhận cảm tổn thơng A Tầng tuỷ sống : Hạch tuỷ; Dây sau ; Bó gai- thị; Bó gai- lới B Tầng hành nÃo dới : Cấu tạo lới C Tầng nÃo D NÃo 1.1.6 Đờng dẫn truyền xuống chống đau Thông tin đau hình thành chất keo Rolando đờng dẫn truyền xuống chủ yếu xuất phát từ thân nÃo (hành tuỷ), cầu nÃo nÃo kiểm soát Các nơron thân nÃo vốn nơron tiết serotonin (một chất trung gian hoá học) chiếu xuống nơron dẫn truyền đau tuỷ Chất ức chế nơron dẫn truyền làm giảm/mất cảm giác đau Mặt khác, tiêm liều nhỏ Morphin vào nhân đờng dẫn truyền đau Magnus (raphe Magnus) cấu tróc n»m kỊ chÊt x¸m quanh cét sèng cịng sÏ làm giảm/mất đau, nghĩa Morphin hoạt hoá hệ thống dẫn truyền xuống để ức chế đau Nhng có hệ thống dẫn truyền xuống mà có nhiều hệ thống xuống khác làm ức chế mà cách tác dụng không giống Morphin Những nghiên cứu đà nói đến chất trung gian hoá học opioide nh noradrenalin dopamin 10 làm giảm/mất ®au mµ sù mÊt ®au nµy cịng n·o chi phối 1.1.7 Đau nội tạng Đau nội tạng có đặc điểm khác với đau thân thể (douleur somatique) Đây chứng đau: - Không có khu trú rõ ràng - Thờng kèm theo nôn rối loạn thần kinh tự động - Thành cơn, chất đau co thắt - Thờng biểu đau lạc chỗ Những kích thích đau thân thể nh cắt, nghiền, bóp tác động vào nội tạng không gây đau nhng yếu tố căng trớng, thiếu máu viêm lại gây đau Đau nội tạng bị chi phối sợi A C Những sợi chung với sợi thần kinh tự động hớng tâm vào tuỷ đoạn lồng ngực, lng tách thành sợi bên lên dới tuỷ, tiến sâu vào lớp I V chất xám, lên nÃo với bó thần kinh dẫn truyền lên cảm giác đau thân thể 1.1.8 Vai trò hệ thần kinh giao cảm (Hình 1.2) Một số chứng đau có nguyên nhân hệ thần kinh giao cảm Sau chấn thơng chi, dẫn truyền thông tin sợi hớng tâm trở nên không bình thờng Thực trạng thờng phối hợp với rối loạn thần kinh giao cảm đờng tới chi bị tổn thơng, gây nên: điều hoà mạch máu 114 giảm, từ thời điểm hết trình giảm đau HA bệnh nhân ổn định Trong nghiên cứu không bệnh nhân có HA tâm thu dới 90mmHg 20% so với huyết áp cđa bƯnh nh©n Fischer [43], Ozalp [53], Berti [28] đa kết luận tơng tự Nguy tụt huyết áp, mạch chậm ức chế thần kinh giao cảm gây tê NMC vùng ngực Bupivacain-Fentanyl (nhất với Bupivacain) nhiều so với vùng thắt lng đặc biệt bệnh nhân có thiếu khối lợng tuần hoàn Mức độ tụt huyết áp phụ thuộc vào liều, nồng độ thuốc tê Nếu liều, nồng độ thuốc tê thấp ảnh hởng đến huyết động Trong nghiên cứu tần số tim, HA tâm thu HA tâm trơng, tần số thở, mức độ an thần gần nh không thay đổi so với trớc sử dụng thuốc nhiên điểm ®au gi¶m xng tõ tõ, hiƯu qu¶ gi¶m ®au cịng tốt lên dần qua thời điểm nghiên cứu Phơng pháp giảm đau hầu nh ảnh hởng đến an toàn ngời bệnh Nh vậy, áp dụng phơng pháp giảm đau số sinh tồn thay đổi ý nghĩa, điều chứng minh cho u điểm việc sử dụng thuốc giảm đau liên tục đà mang lại giảm đau ổn định, tránh đợc tác dụng không mong muốn nồng độ đỉnh thuốc tiêm liều ngắt quÃng 4.6.3 Về tần số thở SpO2 Trên bảng 3.12 biểu đồ 3.6 thấy: nh diễn biến huyết áp, tần số thở thay đổi suốt 115 trình giảm đau Trên thực tế nghiên cứu không gặp trờng hợp có suy hô hấp gây tê NMC để giảm đau sau mổ Không có trờng hợp tần số thở < 14 lần/ phút >22 lần/ phút Theo Cao Thị Anh Đào, Fischer, Berti, Ozalp, Kahn, Ngun ThÞ M·o, Ngun ViÕt NghÜa ghi nhận ổn định tần số thở suốt trình giảm đau [5], [26], [41], [46] Tuy nhiên tác giả thấy tần số thở giảm rõ rệt đầu sau tiêm thuốc nhng sau trở giới hạn cho phép thay đổi ý nghĩa suốt trình giảm đau Theo Kehlet, nhịp biên độ thở bệnh nhân thay đổi rõ rệt Trớc đợc giảm đau bệnh nhân thờng thở nhanh nông, nhịp thở không không dám thở đau Sau đợc giảm đau, bệnh nhân hoàn toàn thở sâu, biên độ thở bệnh nhân tăng lên rõ rệt làm tăng thể tích khí lu thông nhịp thở giảm.[49] Trên giới, tiến hành nghiên cứu giảm đau sau mổ phơng pháp gây tê NMC có sử dụng thuốc họ Morphin, tác giả sử dụng thông số để theo dõi biến chứng suy hô hấp là: SpO2, tần số thở, điểm an thần Tất tác giả khẳng định an toàn truyền liên tục Bupivacain phối hợp với Fentanyl so với dùng thuốc họ Morphin đơn đờng tĩnh mạch Bupivacain phối hợp với Morphin đờng NMC Bởi vì, Fentanyl thuốc họ Morphin tan mạnh mỡ, tiêm Fentanyl sÏ tíi c¸c tỉ chøc mì tủ sèng khoang NMC lợng nhỏ vào dịch nÃo tuỷ lan lên nÃo nên có 116 nguy gây suy hô hấp Ngợc lại, Morphin tan nớc nên tiêm vào khoang NMC thuốc chủ yếu vào dịch nÃo tuỷ lên nÃo Mặt khác với cách truyền liên tục, lợng Fentanyl vào dịch nÃo tuỷ so với tiêm liều ngắt quÃng Thuốc đợc dự trữ tổ chức mỡ tuỷ sống khoang NMC, nơi có van an toàn cung cấp lợng nhỏ Fentanyl mà nhiên bÃo hoà tiêm liều cao Liều tác giả cho khoảng 200mcg 0,5-1 mcg/kg/h Fentanyl [39], [40], [43] Suy hô hấp nặng cã thĨ g©y ngõng thë sau mét liỊu 100 mcg Fentanyl tiêm NMC Trên thực tế, tai biến hô hấp liên quan đến gây tê NMC Fentanyl, với 29 nghiên cứu lâm sàng (n=600) tỷ lệ gây suy hô hấp phải can thiệp khoảng 1,8% [39], [43] Nh vËy, cã thĨ nãi Fentanyl an toµn sử dụng đờng NMC thuốc vào nÃo Trong nghiên cứu chúng tôi, liều Fentanyl truyền liên tục trung bình 9,5mcg/h tối đa 13mcg/h, thấy tác dụng giảm đau sau mổ hiệu an toàn cho ngời bệnh Trên biểu đồ 3.7, SpO2 thay đổi thời điểm nghiên cứu Các đầu sau mổ, thông thờng bệnh nhân đợc thở oxy nhng từ thứ 16 trở hầu hết bệnh nhân thở khí trời biểu đồ nh SpO2 giảm so với thời điểm từ H0 đến H8 nhiên mức SpO2 không gây nguy hiểm cho ngời bệnh Chúng thấy trờng hợp SpO2 < 95% kể không thở oxy Nghiên cứu phù hợp với nhiều ghi nhận nghiên cứu khác nghĩa SpO2 bệnh nhân giới hạn an 117 toàn suốt trình dùng thuốc giảm đau sau mổ Điều dùng liều nhỏ sử dụng cách bơm liên tục qua catheter NMC làm hiệu giảm đau ổn định biến chứng hô hấp, tuần hoàn Kết phù hợp với kết Berti, Fischer, Liu, Ozalp nghiªn cøu níc [5] , [6], [8], [30], [ 43], [44], [51], [53] Với hàng loạt nghiên cứu cđa Berti, Ozalp, Liu, Kahn sư dơng phèi hợp Bupivacain-Fentanyl giảm đau NMC cho phẫu thuật lồng ngực, bụng, chấn thơng chỉnh hình sản khoa thấy giá trị SpO2 giảm so với trớc mổ nhng tất giá trị giới hạn SpO2 92% kể không thở oxy kh«ng cã biÕn chøng suy h« hÊp [26], [41], [43], [46] Nghiên cứu Scott cộng (n=1040) nhiều loại phẫu thuật khác nhau, 68% bệnh nhân đợc giảm đau liên tục khoa phẫu thuật monitoring theo dõi đà phát đợc bệnh nhân (0,4%) có biến chứng suy hô hấp, tần số thở