SO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU mổ cắt tử CUNG HOÀN TOÀN ĐƯỜNG BỤNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP gây tê cơ VUÔNG THẮT LƯNG với mặt PHẲNG cơ NGANG BỤNG dưới HƯỚNG dẫn của SIÊU âm

G GamHATB IASP International Association for the Study of Pain LAT Lateral TAP LSC Lower Subcostal TAP Huyết áp trung bình Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế Gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng

-*** -TRẦN THỊ PHƯƠNG

SO S¸NH HIÖU QU¶ GI¶M §AU SAU Mæ C¾T Tö CUNG HOµN TOµN §¦êNG BôNG B»NG PH¦¥NG PH¸P G¢Y T£ C¥ VU¤NG TH¾T L¦NG VíI MÆT PH¼NG C¥ NGANG BôNG D¦íI

H¦íNG DÉN CñA SI£U ¢M

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THỊ PHƯƠNG

SO S¸NH HIÖU QU¶ GI¶M §AU SAU Mæ C¾T Tö CUNG

HOµN TOµN §¦êNG BôNG B»NG PH¦¥NG PH¸P G¢Y T£ C¥

VU¤NG TH¾T L¦NG VíI MÆT PH¼NG C¥ NGANG BôNG D¦íI

H¦íNG DÉN CñA SI£U ¢M

Chuyên ngành : Gây mê hồi sức

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS.BS Nguyễn Đức Lam

HÀ NỘI - 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ASA (American Society of Hiệp hội gây mê hồi sức Mỹ

G Gam

HATB

IASP (International Association for the

Study of Pain)

LAT (Lateral TAP)

LSC (Lower Subcostal TAP)

Huyết áp trung bình Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế

Gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng vùng bên

Gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng dưới bờ sườn thấp

Max (Maximum) Giá trị cao nhất

Min (Minimum) Gía trị thấp nhất

Ml

POST (Posterior TAP)

Mililit Gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng vùng phía sau

QL (Quadratus Lumborum) Cơ vuông thắt lưng

SD (Standard deviation) Độ lệch chuẩn

SpO2 (Pulse Oxygen saturation) Độ bão hòa oxy trong mao mạch TAP (Transversus Abdominis Plane)

USC (Upper Subcostal TAP)

Mặt phẳng cơ ngang bụng Gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng dưới bờ sườn cao

VAS (Visual Analog Scale) Thang điểm đau dựa vào nhìn

hình đồng dạng

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sinh lý đau 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Các đường dẫn truyền cảm giác đau 3

1.1.5 Các phương pháp đánh giá đau 7

1.2 Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn đường bụng 10

1.3 Giải phẫu thành bụng 13

1.3.1 Các cơ thành bụng 13

1.3.2 Lớp mạc 15

1.3.3 Thần kinh chi phối thành bụng 16

1.4 Siêu âm trong gây tê vùng 18

1.4.1 Lịch sử gây tê vùng dưới hướng dẫn siêu âm 18

1.4.2 Tổng quan về siêu âm 20

1.4.3 Nguyên tắc hoạt động 21

1.4.4 Tác động sinh học của siêu âm 22

1.5 Sơ lược về QL block và TAP block dưới hướng dẫn siêu âm 23

1.5.1 QL block dưới hướng dẫn siêu âm 23

1.5.2 TAP block dưới hướng dẫn siêu âm 26

1.6 Thuốc dùng gây tê 28

1.6.1 Thuốc ropivacain 28

1.6.2 Thuốc Fentanyl 33

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1 Đối tượng nghiên cứu 36

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 36

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 36

2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu 36

2.2 Phương pháp nghiên cứu 37

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 37

2.2.4 Chọn mẫu 37

2.2.5 Thuốc và phương tiện nghiên cứu 38

2.2.6 Các bước tiến hành 40

2.2.7 Một số định nghĩa và tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu 44

2.2.8 Xử lý kết quả nghiên cứu 48

2.2.9 Khía cạnh đạo đức y học của đề tài 49

2.2.10 Sơ đồ nghiên cứu 49

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 50

3.2 Đặc điểm phẫu thuật 51

3.3 Đánh giá tác dụng giảm đau 52

3.4 Tác dụng không mong muốn 55

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 57

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 57

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 So sánh đa chiều đối với các cách tiếp cận 26

Bảng 1.2 Các tác dụng không mong muốn của ropivacain 32

Bảng 2.1 Phác đồ xử trí ngộ độc thuốc tê 47 Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi, phân loại ASA, nghề nghiệp, trình độ học vấn 50

Bảng 3.4 Chẩn đoán trước mổ 51

Bảng 3.5 Thời gian phẫu thuật, thời gian hết tác dụng gây tê tuỷ sống 51

Bảng 3.6 Lượng thuốc tê và fentanyl gây tê tuỷ sống 52

Bảng 3.7 Thời gian thực hiện kỹ thuật giảm đau, thời gian cho thuốc giảm đau liều đầu tiên 52

Bảng 3.8 Chất lượng giảm đau 52

Bảng 3.9 Lượng thuốc giảm đau phải dùng thêm 52

Bảng 3.10 Diễn biến điểm VAS khi nghỉ, khi vận động 53

Bảng 3.11 Điểm VAS trung bình trong 24 giờ đầu, từ 24 đến 48 giờ sau giảm đau khi nghỉ, khi vận động 53

Bảng 3.12 Diễn biến tần số tim, HATB, tần số thở 54

Bảng 3.13 Bão hoà oxy máu mao mạch ở hai nhóm 54

Bảng 3.14 Mức độ hài lòng của bệnh nhân 55

Bảng 3.15 Ức chế vận động sau phẫu thuật 55

Bảng 3.16 Tác dụng không mong muốn 56

Hình 1.1 Dẫn truyền cảm giác đau 3

Hình 1.2 Thước đánh giá đau nhìn hình đồng dạng VAS 8

Hình 1.3 Thang điểm đánh giá đau bằng số 9

Hình 1.4 Đường dẫn truyền cảm giác từ tử cung - vòi trứng 12

Hình 1.5 Các cơ thành bụng trước bên 14

Hình 1.6 Các cơ thành bụng sau 15

Hình 1.7 Thần kinh chi phối thành bụng trước 18

Hình 1.8 Thần kinh chi phối thành bụng sau 18

Hình 1.9 Vị trí đầu dò trong QL block trước 24

Hình 1.10 Đầu kim được đặt giữa cơ PM và cơ QL 24

Hình 1.11 Vị trí đầu dò trong QL block bên 24

Hình 1.12 Đầu kim được đặt ở phía trước bên cơ QL 24

Hình 1.13 Hình ảnh QL block sau 25

Hình 1.14 Cơ vuông thắt lưng trước và sau tiêm thuốc 25

Hình 1.15 Phân chia vùng TAP block 27

Hình 1.16 Gây tê TAP block dưới hướng dẫn siêu âm 28

Hình 1.17 Công thức hoá học của Ropivacain 29

Hình 1.18 Công thức hóa học của fentanyl 33

Hình 2.1 Máy siêu âm GE Logiq e 38

Hình 2.2 Kim gây tê thần kinh 39

Hình 2.3 Thước VAS 39

Hình 2.4 QL block dưới hướng dẫn siêu âm 42

Hình 2.5 TAP block dưới hướng dẫn siêu âm 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kiểm soát đau sau mổ tốt có thể giúp hạn chế được tai biến và rút ngắnthời gian nằm viện sau mổ Phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ được coi là mộttrong những phẫu thuật bụng lớn gây ra mức độ đau vừa và nặng Hiện nay ápdụng giảm đau đa phương thức để giảm đau sau mổ và tác dụng phụ là mốiquan tâm lớn nhất của giảm đau đa phương thức Opioids là thuốc giảm đauđược lựa chọn nhưng cũng có nhiều tác dụng phụ như ức chế hô hấp, buồnnôn và nôn Do đó sử dụng các phương pháp khác nhau là cần thiết để kiểmsoát đau và làm giảm tác dụng phụ của nó [1],[2],[3] Giảm đau ngoài màngcứng vẫn được ưu tiên đối với các phẫu thuật vùng bụng, nhưng có nhiều hạnchế như hạn chế vận động và tác động đến tim mạch, tiêu hoá cũng nhưkhông thể thực hiện được ở những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, sử dụngthuốc chống đông hay có cấu trúc giải phẫu cột sống bất thường [4] Hầu hếtbệnh nhân mong muốn phương pháp giảm đau để giảm thiểu sử dụng opioid

và thay thế cho gây tê ngoài màng cứng, đặc biệt là các phẫu thuật bụng xâmlấn tối thiểu để cải thiện sự phục hồi sau phẫu thuật

Các nghiên cứu đã chỉ ra khả năng phục hồi tốt sau mổ với giảm đaubằng gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng (Transversus Abdominis Plane Block –TAP Block) dưới hướng dẫn siêu âm trong các phẫu thuật bụng khác nhau

Kỹ thuật này giúp tiết kiệm opioid và đã được chứng minh sự hài lòng caohơn với mức độ giảm đau [5] TAP block chặn các dây thần kinh cảm giácchạy giữa cơ bụng và kiểm soát đau thành bụng [6] TAP block chỉ giảm đauđược thành bụng mà không giảm đau tạng [7], và cần thiết một phương pháp

có thể giảm đau được cả thành bụng và giảm đau tạng Blanco là người đầutiên mô tả gây tê cơ vuông thắt lưng (Quadratus Lumborum Block – QLBlock) [8] QL block là một kỹ thuật dễ học vì có các dấu diệu nhận biết rõ

ràng, người mới có thể học kỹ thuật này chỉ sau một vài lần thực hiện thủthuật [9] Gây tê cơ vuông thắt lưng là gây tê thần kinh ngoại vi nên ít ảnhhưởng đến toàn thân phù hợp với những bệnh nhân nặng hoặc chống chỉ địnhgây tê ngoài màng cứng [7] Đau sau phẫu thuật bụng trên và dưới có thểđược kiểm soát bằng QL block [7] QL block có thể kiểm soát cả đau thànhbụng và đau tạng và có thể được thực hiện cho cả người lớn, trẻ nhỏ và phụ

nữ mang thai [7],[10],[11] QL block có thể kiểm soát đau tốt sau phẫu thuậtbụng mở, nội soi, phẫu thuật vùng hông và xương đùi Tác dụng giảm đau của

QL block có thể kéo dài tới 24h đến 48h, trong đó có một số tác giả đặtcatheter để kéo dài giảm đau một số khác lại thêm dexamethasone vào thuốc

tê để kéo dài thời gian giảm đau [9]

Hiện nay ở trên thế giới cũng như Việt Nam có rất ít các nghiên cứu vềtác dụng giảm đau của QL block và TAP block Vì vậy tôi tiến hành nghiên

cứu “So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ cắt tử cung hoàn toàn đường

bụng bằng phương pháp gây tê cơ vuông thắt lưng với mặt phẳng cơ ngang bụng dưới hướng dẫn của siêu âm” với mục tiêu sau:

1 So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ cắt tử cung hoàn toàn đường bụng bằng phương pháp gây tê cơ vuông thắt lưng với mặt phẳng cơ ngang bụng dưới hướng dẫn của siêu âm.

2 So sánh một số tác dụng không mong muốn của hai phương pháp.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sinh lý đau

1.1.1 Định nghĩa

Theo Hiệp hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP): “Đau là một cảmnhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềmtàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy”[12] Đây là định nghĩa được chấp nhận rộng rãi nhất hiện nay, cho thấy bảnchất cũng như tính chất phức tạp của quá trình cảm nhận đau

1.1.2 Các đường dẫn truyền cảm giác đau

Hình 1.1 Dẫn truyền cảm giác đau [13]

- Đường dẫn truyền từ các receptor vào tuỷ sống

Đau do nhiều nguyên nhân gây ra có thể do mô bị tổn thương, dothiếu máu hay co thắt cơ Các nguyên nhân gây đau này tạo ra kích thích cơhọc, nhiệt học hoặc hoá học tác động lên các receptor đau là các đầu tự docủa tế bào thần kinh được phân bố rộng trên lớp nông của da và các mô bêntrong như màng xương, thành động mạch, mặt khớp, màng não Cácreceptor đau này cảm nhận cảm giác đau mạn và cấp Các receptor đaukhông có khả năng thích nghi, ngược lại khi bị kích thích liên tục receptorđau này càng hoạt hoá làm ngưỡng đau ngày càng giảm gây ra “hiện tượngtăng cảm giác đau”

Ngay sau mổ, ở nơi mổ xảy ra một loạt các thay đổi về thể dịch: xuấthiện các chất của phản ứng viêm (chất P, postaglandin E…) và giảm ngưỡnghoạt hoá ổ cảm thụ, ngoài ra các ổ cảm thụ ở các tạng còn bị kích thích bởisức căng (áp lực)

Cảm giác đau cấp được truyền về sừng sau tuỷ theo các sợi Aδ (cómyelin) với tốc độ 6-30 m/s; cảm giác đau mạn được truyền theo sợi C(không myelin) với tốc độ 0,5-2 m/s Nếu chỉ ức chế sợi Aδ thì mất cảm giácđau cấp Nếu ức chế sợi C bằng thuốc tê tại chỗ thì mất cảm giác đau chậm.Trong tuỷ các nơron này đi lên hoặc đi xuống từ 1 đến 3 đốt tuỷ và tận cùng ởchất xám sừng sau

- Dẫn truyền tử tuỷ lên não

Nơron thứ hai bắt chéo sang cột trắng trước - bên đối diện và lên nãotheo nhiều đường:

Bó gai - thị: Nằm ở cột trắng trước - bên, đi lên và tận cùng tại phứchợp bụng nền của nhóm nhân sau đồi thị, là bó có vai trò quan trọng nhất

Bó gai - lưới: Đi lên và tận cùng tại các tổ chức lưới ở hành não, cầunão và não giữa hai bên

Các bó gai - cổ - đồi thị: Từ tuỷ cùng bên đi lên đồi thị và các vùngkhác của não.

Chỉ có 1/10 - 1/4 số sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm là tận cùng ở đồithị còn phần lớn tận cùng ở các nhân tại các cấu tạo lưới ở thân não, vùng máinão giữa, vùng chất xám quanh ống Sylvius, các vùng này có vai trò đánh giákiểu đau Cấu tạo lưới khi bị kích thích còn có tác dụng hoạt hoá “đánh thức”

vỏ não làm tăng hoạt động của hệ thần kinh đáp ứng với đau nên người bị đauthường không ngủ được

- Nhận cảm ở vỏ não

Nơron thứ ba dẫn truyền cảm giác đau từ đồi thị - hệ lưới - vùng dướiđồi và hệ viền đến vùng nền não và vùng cảm giác đau của vỏ não Vỏ não cóvai trò đánh giá, phân tích và xử lý để tạo ra đáp ứng [14]

1.1.3 Trung tâm nhận thức cảm giác đau

Đường dẫn truyền cảm giác đau tận cùng ở cấu trúc lưới của thân não,trung tâm dưới vỏ như nhân lá trong của đồi thị và vùng S-I, S-II, vùng đỉnh,vùng trán của vỏ não Kích thích vào những vùng này gây cảm giác đau

Cấu trúc lưới và trung tâm dưới vỏ vừa có chức năng nhận thức đauvừa tạo ra các đáp ứng về tâm lý khi đau

Vỏ não có chức năng phân tích cảm giác đau tinh vi, phân biệt vị trí,đánh giá mức độ đau [15]

1.1.4 Những tác động sinh lý và tâm lý của đau sau mổ

Các đáp ứng đối với tổn thương mô và stress bao gồm hàng loạt các rốiloạn chức năng hô hấp, tim mạch, dạ dày - ruột, tiết niệu cùng những thay đổi

về chuyển hóa và nội tiết

 Hô hấp

Đau làm cho bệnh nhân thở nhanh nông, với thể tích khí lưu thông thấp vàkhông dám thở sâu Do đó làm giảm các thể tích phổi, giảm dung tích cặn chứcnăng, giảm thông khí ở một số vùng phổi gây rối loạn tỷ số thông khí - tưới máu

Đau cũng khiến bệnh nhân ho khạc không hiệu quả, làm ứ đọng đờmdãi, góp phần gây tăng công hô hấp và gây mỏi cơ hô hấp.

Hậu quả cuối cùng là gây ra tình trạng thiếu oxy và gia tăng các biếnchứng hô hấp (xẹp phổi, nhiễm trùng )

 Tim mạch

Đau kích thích tế bào thần kinh giao cảm, tăng tiết cathecholamin làmtăng nhịp tim, tăng huyết áp, tăng tiêu thụ oxy cơ tim dễ gây thiếu máu, nhồimáu cơ tim do mất cân bằng cung cầu về oxy của cơ tim Ngoài ra đau cũnglàm tăng tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch

 Tiêu hóa

Đau làm giảm nhu động dạ dày - ruột, kéo dài thời gian làm rỗng dạdày, tăng nguy cơ gây nôn và buồn nôn sau phẫu thuật

 Tiết niệu

Đau làm giảm trương lực bàng quang và niệu đạo gây bí tiểu

 Nội tiết - Chuyển hóa

Đau góp phần hình thành phản xạ dưới vỏ, làm tăng trương lực giaocảm, kích thích vùng đồi thị Hậu quả là làm tăng tiết cathecholamin, tăng tiếthormon dị hóa (ACTH, cortisol, ADH, GH, aldosteron, angiotensin II,glucagon), giảm tiết hormon đồng hóa (insulin, testosteron) Những biến đổi nàygây ra tăng đường huyết, tăng dị hóa protein cơ, tăng acid béo tự do, tăng oxyhóa, tăng ứ đọng muối và nước

 Tâm lý

Đau làm bệnh nhân lo lắng, sợ hãi, mất ngủ và có thể gây trầm cảm.Thậm chí có thể biến đổi thành giận dữ, đối nghịch với thầy thuốc, không hợptác điều trị

Ngoài ra đau cũng tác động lên hệ cơ xương khớp, hệ thống miễn dịch,lên hệ thống đông máu làm suy giảm miễn dịch, dễ nhiễm trùng, chậm liềnvết mổ

Tất cả các tác động trên sẽ trở nên nặng nề với những đối tượng bệnhnhân có nhiều nguy cơ như trẻ em, người già.

1.1.5 Các phương pháp đánh giá đau

Để điều trị đau hiệu quả và an toàn thì bước quan trọng đầu tiên là phảiđánh giá đúng mức độ và bản chất của đau Tuy nhiên đau là cảm nhận chủquan của BN, đồng thời chịu sự tác động của rất nhiều yếu tố do đó trênthực tế việc đánh giá mức độ đau không phải lúc nào cũng dễ dàng vàchính xác nếu chỉ dựa vào thông báo từ BN Do đó, ngoài cảm nhận chủquan của BN cần xem xét đến các yếu tố khác như dấu hiệu sinh tồn (mạch,huyết áp, kiểu thở), biểu hiện về cảm xúc và hành vi khi lượng giá đau.Ngoài ra cũng cần theo dõi, đánh giá về tác dụng không mong muốn của giảmđau, biến chứng của phẫu thuật thường xuyên, đều đặn trong suốt quá trị điềutrị đau [16],[17]

Có nhiều phương pháp lượng giá đau được áp dụng trên lâm sàng Mộtthang điểm lý tưởng cần phải đơn giản, dễ hiểu, dễ sử dụng đối với BN vànhân viên y tế, trong khi thời gian đánh giá nhanh và cho phép sử dụng lặplại nhiều lần Thang điểm cũng cần có tác dụng phân loại và phản ánh đượcthay đổi liên quan đến điều trị, đồng thời có thể áp dụng tin cậy cho nhiều lứatuổi khác nhau Đối với người lớn các thang điểm sau đây thường được sửdụng trong đánh giá mức độ đau [16],[17]

1.1.5.1 Thang điểm nhìn hình đồng dạng VAS (Visual Analog Scale)

Đây là thang điểm được sử dụng phổ biến nhất trên lâm sàng ThướcVAS được cấu tạo gồm hai mặt (Hình 1.2) Mặt giành cho BN đánh giá ở phíatrái ghi chữ “không đau” và phía phải ghi chữ “đau không chịu nổi” Để BN

có thể xác nhận dễ hơn mức độ đau, sau này người ta đã gắn thêm vào mặtnày hình ảnh thể hiện nét mặt tương ứng với các mức độ đau khác nhau BN

tự đánh giá bằng cách di chuyển con trỏ đến vị trí tương ứng với mức độ đau

của mình Mặt giành cho người đánh giá được chia thành 11 vạch đánh số từ

0 đến 10 (hoặc chia vạch từ 0 đến 100 mm) Sau khi BN chọn vị trí con trỏtrên thước tương ứng với mức độ đau của họ, người đánh giá xác nhận điểmđau VAS là khoảng cách từ điểm 0 đến vị trí con trỏ [16]

Thang điểm này có ưu điểm là đơn giản, dễ hiểu đối với BN và cóthể thực hiện nhanh và lặp lại nhiều lần để đánh giá mức độ đau và hiệuquả điều trị, BN chỉ nhìn vào hình đồng dạng tương ứng là có thể diễn tảđược mức đau của mình Thang điểm này cũng có thể áp dụng được cho BNcòn ống nội khí quản, BN trong đơn vị chăm sóc tăng cường So với cácphương pháp khác, cách đánh giá bằng thước này có độ nhạy, tin cậy cao hơn.Tuy nhiên, trong khi đánh giá không được can thiệp hoặc giúp BN di chuyểncon trỏ trên thước Thang điểm này cũng có những hạn chế khi áp dụng chonhững BN an thần sâu sau phẫu thuật, BN có khó khăn khi tưởng tượng, khiếmthị, khó hoặc không thể giao tiếp và trẻ em dưới 4 tuổi [16],[17]

Hình 1.2 Thước đánh giá đau nhìn hình đồng dạng VAS

(Nguồn: Astra-Zeneca)

Dựa vào thang điểm VAS cường độ đau được chia làm 3 mức độ:Đau ít tương ứng với VAS ≤ 3 cm, đau vừa hay đau trung bình khi VAStrong khoảng từ 4 đến 7 cm và đau nặng hay đau nhiều khi VAS > 7 cm.Trong giai đoạn hồi tỉnh, BN diễn đạt bằng lời nói bị hạn chế, lúc này VAS

được cho là thang điểm thích hợp để đánh giá đau và đa số tác giả thốngnhất khi VAS từ 4 cm trở lên là tương ứng với mức độ đau cần điều trị Ngoài

ra, khi một phương pháp giảm đau có VAS ≤ 3 cm lúc nằm yên và ≤ 5 cm lúcvận động được coi là giảm đau hiệu quả Giảm trung bình 30 mm trên thangđiểm VAS 100 mm thể hiện khác biệt có ý nghĩa lâm sàng về mức độ đau tươngứng với cảm nhận giảm đau có hiệu quả của BN [16], [17]

1.1.5.2 Thang điểm lượng giá bằng số (Verbal Numeric Rating Scale hay Numeric Rating Scale - NRS)

Đây là thang điểm đơn giản cũng thường được sử dụng để lượng giámức độ đau trên lâm sàng Việc đánh giá dựa trên một thước thẳng gồm 11điểm đánh số từ 0 đến 10 trên đó các điểm 0, 5 và 10 tương ứng với cácmức độ; “không đau”, “đau nhẹ”, “đau trung bình”, “đau nhiều” và “đaukhông chịu nổi” BN được yêu cầu tự lượng giá và trả lời hoặc khoanh tròn

số tương ứng với mức độ đau hiện tại của mình Thang điểm nhạy cảm vớithay đổi về mức độ đau liên quan đến điều trị, có thể hữu ích trong phânbiệt mức độ đau khi nằm yên và lúc vận động Giá trị và độ tin cậy củathang điểm cũng được chứng minh ở trẻ em cũng như người cao tuổi Đâycũng là thang điểm đánh giá đau được sử dụng phổ biến trong điều kiệncấp cứu [16],[17]

Hình 1.3 Thang điểm đánh giá đau bằng số (NRS)

1.1.5.3 Thang điểm lượng giá bằng lời nói (Verbal Rating Scale)

Còn gọi là thang điểm mô tả bằng lời nói hoặc thang điểm mô tả đơngiản (Simple Descriptive Scale) là phương pháp đánh giá đơn giản và dễhiểu trên lâm sàng Thang điểm VRS điển hình sử dụng 4 - 6 tính từ mô tả

mức độ đau tăng dần; đầu phía bên trái của thước đánh giá là từ "khôngđau" tiếp theo là “đau nhẹ”, “đau trung bình” (khó chịu), “đau nặng”(severe, distressing), “đau rất nhiều” (khủng khiếp) và “đau không thể tồi

tệ hơn” (the worst possible) là điểm ở phía bên phải của thước BN đượcyêu cầu chọn từ thích hợp mô tả mức độ đau hiện tại của họ Thước VRS

mô tả 4 mức độ đau (gồm không đau, đau nhẹ, đau trung bình và đaunhiều) trong đó mỗi từ mô tả tương ứng với điểm số tăng dần (0, 1, 2, và 3)cũng thường được áp dụng BN được yêu cầu trả lời con số mô tả chính xácnhất mức độ đau hiện tại của họ Thang điểm này không nhạy với các thayđổi về mức độ đau liên quan đến điều trị do chỉ dùng số lượng hạn chế cáctính từ để mô tả đau Chính vì vậy cần có thay đổi lớn hơn về mức độ đau

để BN chọn từ mô tả cao hoặc thấp hơn [16],[17]

1.2 Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn đường bụng

Số lượng phụ nữ phải phẫu thuật cắt tử cung trong bệnh lý phụ khoa làkhá cao Hàng năm, người ta ước tính ở Pháp có từ 30 000 đến 40 000 trườnghợp, ở Mỹ khoảng 59 000 trường hợp [18] Ở Việt Nam, chưa có thống kê cụthể nào nhưng tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội hàng năm thực hiện khoảng 1200đến 1500 trường hợp

Phẫu thuật cắt tử cung là biện pháp điều trị một số bệnh phụ khoa lànhtính và ác tính của tử cung ở phụ nữ Có ba phương pháp phẫu thuật cắt tửcung đó là cắt tử cung qua nội soi, cắt tử cung qua đường âm đạo và cắt tửcung qua đường bụng Trong đó cắt tử cung qua đường bụng là phương phápđiều trị được áp dụng nhiều nhất

Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối tửcung, bao gồm thân tử cung, cổ tử cung, vòi trứng, buồng trứng, để lại phúc

mạc đoạn dưới đủ để khâu phủ kín vùng hố chậu Tuy nhiên cũng có trường

hợp cắt tử cung hoàn toàn để lại một hoặc hai phần phụ là tùy theo bệnh lý.

Kỹ thuật cắt tử cung hoàn toàn gồm có các thì sau [19]:

- Mở thành bụng: Theo đường trắng giữa dưới rốn hoặc đường ngang(đường mổ Pfannenstiel)

- Cắt các dây chằng thắt lưng - buồng trứng, tử cung - vòi trứng vàcuống mạch, dây chằng tròn, dây chằng rộng cả hai bên

- Tách và cắt phúc mạc tử cung - bàng quang

- Cắt dây chằng tử cung - cùng và phúc mạc mặt sau

- Cặp, cắt các cuống mạch đi vào tử cung

- Cắt cổ tử cung tại chỗ bám của âm đạo

- Khâu phục hồi: dây chằng tròn vào mỏm cắt âm đạo, đóng mỏm cắt

âm đạo, phủ phúc mạc tiểu khung và đóng thành bụng

Ảnh hưởng của phẫu thuật tới đau sau mổ cắt tử cung hoàn toàn đường bụng:

- Đau sau mổ có liên quan tới tổn thương trực tiếp đầu dây thần kinh vàphản ứng viêm do mô bị tổn thương [20] Tổn thương do bóc tách tổ chức,đốt điện và việc tăng tiết các cytokin do phản ứng viêm sẽ kích thích trực tiếp

và dẫn truyền xung động đến các nhánh L1- L2 tủy sống, các nhánh S2 - S3 - S4

và đi lên vỏ não [21]

Hình 1.4 Đường dẫn truyền cảm giác từ tử cung - vòi trứng [22]

- Đường rạch da, thành bụng trong phẫu thuật cắt tử cung đều gây đausau mổ, tuy nhiên người ta nhận thấy số lượng thụ thể đau ở da do đường mổngang Pfannenstiel ít hơn (D11 - D12) so với đường mổ dọc (D10 - D11) nên gâyđau ít hơn [20],[23]

- Đau nhiều nhất từ giờ thứ 4 đến giờ thứ 10 sau mổ và đau nhất là ngàyđầu tiên, giảm dần ngày thứ hai và đau ít hơn từ ngày thứ 3 sau mổ

1.3 Giải phẫu thành bụng

1.3.1 Các cơ thành bụng

1.3.1.1 Các cơ thành bụng trước bên [24],[25],[26]

Từ nông vào sâu, thành bụng trước - bên được cấu tạo bởi da, mạcnông các cơ mạc ngang và phúc mạc

Có 4 cơ chính: Ở phía trước có cơ thẳng bụng ở phía bên có ba cơ rộng,dẹt tính từ nông vào sâu là cơ chéo bụng ngoài, cơ chéo bụng trong và cơngang bụng

Cơ thẳng bụng là một cơ dài từ mào mu và khớp mu chạy lên bám vàocác sụn sườn V - VII và mỏm mũi kiếm xương ức, tức là đi suốt chiều dàithành bụng trước Mặt trước của cơ bị chia cắt bởi từ 3 đến 5 dải mô xơ chạyngang gọi là các đường gân cắt ngang

Ở thành bụng bên, ba lớp cơ dẹt cũng đủ tạo nên một thành cơ vữngchắc vì các sợi của mỗi cơ chạy theo một hướng khác nhau Các sợi của cơchéo bụng ngoài chạy chếch xuống dưới và vào trong; các sợi của cơ chéobụng trong chạy thẳng góc với các sợi của cơ chéo bụng ngoài; các sợi của cơngang bụng chạy ngang quanh thành bụng Nhờ sự sắp xếp này mà thànhbụng trở nên khoẻ, các tạng trong ổ bụng không thể chui ra ngoài qua khegiữa các bó sợi cơ Khi chạy tới gần bờ ngoài cơ thẳng bụng, mỗi cơ dẹt củathành bụng bên đều liên tiếp với một lá cân (gân dẹt) Cân của cả ba cơ tiếptục chạy trước hoặc sau cơ thẳng bụng để đi vào đường giữa bụng và tạo nênbao cơ thẳng bụng với hai lá trước và sau

Ở 3/4 trên thành bụng trước, lá trước bao cơ thẳng bụng do cân cơ chéobụng ngoài và lá trước cân cơ chéo bụng trong tạo nên; lá sau do cân cơngang bụng và lá sau cân cơ chéo bụng trong tạo nên

Ở 1/4 dưới thành bụng trước, cân của cả ba cơ đi trước cơ thẳng bụng

và tạo nên lá trước của bao cơ, lá sau bao cơ thẳng bụng ở đoạn này do mạc

ngang tạo nên Cân của ba cơ dính liền với nhau và với cân của ba cơ bên đốidiện tại đường giữa - trước để tạo nên một đường đan gân gọi là đường trắng.Đường trắng nằm giữa hai cơ thẳng bụng và trải dài từ mỏm mũi kiếm xương

ức tới khớp mu

Mặt phẳng cơ ngang bụng là khoang ảo được tạo bởi phía trước là cơchéo bụng trong, còn phía sau là cơ ngang bụng Trước khi mổ cắt tử cung thìkhoảng cách từ da đến mặt phẳng cơ ngang bụng khoảng 2,9 cm còn sau khi

mổ cắt tử cung thì khoảng cách này khoảng 3,9 cm [27]

Hình 1.5 Các cơ thành bụng trước bên [22]

1.3.1.2 Các cơ thành bụng sau [24],[25],[26]

Thành bụng sau được tạo nên bởi cột sống, cơ thắt lưng lớn, cơ chậu

và cơ vuông thắt lưng

Cơ vuông thắt lưng:

+ Nguyên uỷ, đường đi: Xuất phát từ phần sau của mào chậu, các sợi

cơ chạy thẳng lên trên

+ Bám tận: Bờ dưới xương sườn XII và mỏm ngang các đốt sống thắtlưng từ I đến IV

Cơ thắt lưng lớn:

+ Nguyên uỷ: Thân và mỏm ngang các đốt sống ngực XII – thắt lưng IV.+ Bám tận: Mấu chuyển nhỏ xương đùi

Cơ chậu:

+ Nguyên uỷ: Hố chậu, mào chậu và cánh xương cùng

+ Bám tận: Mấu chuyển nhỏ xương đùi

Hình 1.6 Các cơ thành bụng sau [22]

1.3.2 Lớp mạc

Mặt trong thành cơ của bụng được phủ bởi lớp mạc liên tiếp ở dướivới lớp mạc tương tự lót thành chậu hông Lớp mạc này được phân chia vàgọi tên theo cấu trúc mà nó che phủ [24],[25],[26]

- Mạc hoành phủ mặt dưới cơ hoành

- Mạc ngang phủ thành bụng trước bên (chủ yếu do cơ ngang bụng tạo nên)

- Mạc chậu phủ cơ chậu.

- Mạc ngực thắt lưng:

Là một lá mạc chắc, ở trên liên tiếp với mạc gáy Ở vùng ngực phủcác cơ dựng cột sống, ở phía trong bám vào mỏm gai các đốt sống ngực và ởphía ngoài bám vào các góc xương sườn

Ở vùng thắt lưng mạc này được chia thành ba lá:

+ Lá sau bám vào mỏm gai các đốt sống thắt lưng và cùng

+ Lá giữa ở trong bám vào đỉnh các mỏm ngang của các đốt sống thắtlưng và dây chằng gian gai, ở dưới bám vào mào chậu, ở trên bám vào bờdưới xương sườn XII và dây chằng thắt lưng sườn

+ Lá trước phủ cơ vuông thắt lưng, ở phía trong bám vào mặt trước mỏmngang các đốt sống thắt lưng, ở dưới lá trước bám vào dây chằng chậu thắt lưng

và phần sau mào chậu, ở trên lá này tạo nên cung thắt lưng sườn ngoài

Các lá sau và giữa hợp với nhau dọc theo bờ ngoài cơ dựng gai rồi lạidính tiếp với lá trước dọc theo bờ ngoài cơ vuông thắt lưng Từ đó ba lá củamạc ngực thắt lưng tạo nên gân của cơ ngang bụng

1.3.3 Thần kinh chi phối thành bụng [25],[28],[29],[30]

Thần kinh chi phối xuất phất từ nhánh trước của sợi thần kinh tuỷ sống

từ T7 đến L1 Những sợi này bao gồm các sợi thần kinh liên sườn (T7 - T11),sợi thần kinh dưới sườn (T12) và các sợi thần kinh chậu hạ vị, chậu bẹn (L1)

Các nhánh trước của đốt sống ngực T7 - T11 tiếp tục đi từ khoang liênsườn vào thành bụng ở giữa cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng cho đếnkhi tiếp cận được cơ thẳng bụng, tại đây chúng sẽ xuyên qua cơ thẳng bụng vàphân thành các nhánh tận chi phối vùng da phía trước thành bụng Khoảnggiữa của đường đi các nhánh thần kinh này đi xuyên qua cơ chéo bụng ngoàirồi tạo thành các nhánh bên dưới da phân thành nhánh trước và nhánh sau chiphối cảm giác cho cơ chéo bụng ngoài và cơ vuông thắt lưng [30]

Nhánh trước của đốt sống ngực T12 hợp với dây thần kinh chậu hạ vị

và tạo nhánh đến cơ tháp Các nhánh bên này xuyên qua cơ chéo bụng trong

và cơ chéo bụng ngoài đi xuống mào chậu và cung cấp cảm giác cho phíatrước của vùng cơ mông

Các nhánh cơ: Các nhánh này đi tới cơ vuông thắt lưng, cơ thắt lưngnhỏ, cơ thắt lưng lớn và cơ chậu

Thần kinh chậu - hạ vị: Thần kinh này thoát ra ở bờ ngoài cơ thắt lưnglớn; nó vòng ra trước, lúc đầu bắt chéo sau cực dưới thận và trước cơ vuôngthắt lưng, sau đó xuyên qua cơ ngang bụng rồi đi giữa cơ này và cơ chéo bụngtrong, phân nhánh vào hai cơ này và chia ra ở giữa hai cơ thành các nhánh bìngoài và trước Các nhánh bì xuyên qua các cơ chéo bụng để tới da: Nhánhngoài tới vùng da trên mào chậu, nhánh trước tới vùng da trên mu

Thần kinh chậu - bẹn: Thần kinh này thoát ra ở bờ ngoài cơ thắt lưnglớn, ở ngay dưới thần kinh chậu - hạ vị Nó chạy ra trước, lúc đầu ở trước cơvuông thắt lưng và cơ chậu rồi xuyên qua cơ ngang bụng ở gần đầu trước màochậu Tiếp đó nó xuyên qua cơ chéo bụng trong, phân nhánh vào cơ này, rồi

đi qua ống bẹn tới lỗ bẹn nông Tại đây, nó phân nhánh vào da phần trên mặttrong của đùi và da của rễ dương vật và phần trên của bìu hoặc da phủ gò mu

và phần môi lớn liền kề

1.4 Siêu âm trong gây tê vùng

1.4.1 Lịch sử gây tê vùng dưới hướng dẫn siêu âm

Trên thế giới, ứng dụng siêu âm Doppler trong gây tê vùng được sửdụng từ những năm 1970 Năm 1978, La Grange và cộng sự đã báo cáo ápdụng máy siêu âm trong gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên đòn cho

tỷ lệ thành công là 98%, tránh được các biến chứng như chọc vào động mạchdưới đòn, tủy sống, màng phổi, thần kinh quặt ngược [31] Tại Mỹ, ứng dụngsiêu âm trong gây tê vùng được sử dụng từ những năm 1980 sau khi Ting vàcộng sự báo cáo ứng dụng đầu dò siêu âm trong gây tê đám rối thần kinh cánhtay đường nách [32] Một vài nghiên cứu những năm 1990, đầu năm 2000 đãcho thấy tiềm năng phát triển của ứng dụng siêu âm trong gây tê vùng Năm

1994, Kapral và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu rộng rãi so sánh ứngdụng siêu âm trong gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên đòn vàđường nách, sử dụng Bupivacain trộn lẫn với thuốc cản quang để theo dõi sựlan tỏa của thuốc tê [33] Hiện nay trên thế giới, siêu âm được ứng dụng rộngrãi trong gây tê vùng như tê đám rối thần kinh cánh tay, tê thần kinh đùi, thầnkinh hiển, gây tê phong bế thần kinh vùng bụng TAP block, QL block đem lạihiệu quả giảm đau cao và an toàn cho người bệnh.

Năm 1997, Marhofer và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu lâm sàngngẫu nhiên để so sánh hiệu quả của 2 phương pháp: Gây tê dưới hướng dẫnsiêu âm và gây tê dưới hướng dẫn của máy kích thích thần kinh Kết quả chothấy gây tê dưới hướng dẫn siêu âm cho thời gian khởi tê nhanh hơn, chấtlượng giảm đau cao hơn và không có biến chứng đâm nhầm vào mạch máu;

so với kết quả 3/20 bệnh nhân gây tê thất bại ở nhóm gây tê dưới hướng dẫncủa máy kích thích thần kinh [34] Tại Việt Nam những năm về trước, việcgây tê thân thần kinh thường dùng kỹ thuật gây tê mò Phương pháp này dựavào mốc giải phẫu hoặc phối hợp với bệnh nhân tìm dị cảm Hiệu quả đem lạikhông cao, nhiều biến chứng và đem lại cảm giác khó chịu cho bệnh nhân.Gần đây, máy kích thích thần kinh cũng được áp dụng trong gây tê vùng.Nguyên lý của máy là dùng dòng điện để dò tìm thân thần kinh Tuy nhiên,phương pháp này vẫn được coi là phương pháp mò, vì người thầy thuốckhông thể nhìn được thân thần kinh

Ngày nay, các kỹ thuật gây tê thân thần kinh được sử dụng nhiều hơn

và có xu hướng ngày càng tăng do:

Có nhiều kỹ thuật gây tê mới, các kỹ thuật gây tê này càng được hoànthiện hơn cùng với sự trợ giúp của các thiết bị máy móc như máy dò thầnkinh, đặc biệt là máy siêu âm để xác định dây thần kinh Vì vậy, kỹ thuật gây

tê được tiến hành nhiều hơn và tỷ lệ thành công cao hơn [34],[35]

Việc giảng dạy các kỹ thuật gây tê thân thần kink đã được chú trọng vàphổ biến trong các chương trình đào tạo nên số lượng các bác sỹ gây mê biếtcách tiến hành các kỹ thuật gây tê thân thần kinh cũng tăng lên đáng kể, đặcbiệt ở những nước có nền y học phát triển Theo báo cáo của Hadzic và cộng

sự tại Mỹ năm 1998, khảo sát về việc sử dụng các kỹ thuật gây tê thần kinhngoại vi ở 409 bác sỹ gây mê thu được kết quả: 97,8% bác sỹ tiến hànhthường xuyên ít nhất một kỹ thuật gây tê trong một tháng, trong đó gây têthân thần kinh tăng một cách có ý nghĩa thống kê [36] Tại Pháp, Yves Auroy

và cộng sự năm 1999 cũng báo cáo: từ năm 1980 đến năm 1996, các kỹ thuậtgây tê vùng tăng lên gấp 12 lần, nguyên nhân do các kỹ thuật gây tê vùng mớingày càng nhiều và hoàn thiện, có nhiều ưu điểm và ít biến chứng hơn so vớicác phương pháp vô cảm khác [37]

Việc ứng dụng máy siêu âm trong gây tê vùng đã mở ra một bước pháttriển mới trong chuyên ngành Gây mê Hồi sức Phương pháp này an toàn vàđạt hiệu quả cao Gây tê vùng dưới hướng dẫn của siêu âm khá an toàn,thường tránh được các mốc giải phẫu quan trọng như mạch máu, thần kinh, ổbụng và tránh được các biến chứng hay gặp liên quan đến ngộ độc thuốc tê

1.4.2 Tổng quan về siêu âm

Định nghĩa: Sóng siêu âm là những rung động cơ học có cùng bản chấtvới âm thanh nhưng có tần số cao mà tai người không nghe thấy được

Âm siêu âm lan truyền trong môi trường lỏng, khí, môi trường đặc sẽgây ra những biến đổi cơ học, có tác dụng như một lực làm chuyển động cácphân tử của môi trường đó Các phân tử chuyển động xung quanh vị trí cânbằng được gọi là sự dao động của phân tử có chu kỳ Tuỳ dao động có chu kỳcủa các phân tử mà người ta có thể phân biệt âm hay siêu âm [38]

1.4.3 Nguyên tắc hoạt động

Sóng siêu âm là sóng âm có tần số 20000 Hz hoặc cao hơn, đầu dò sửdụng nhiều nhất trong gây tê vùng có tần số từ 7- 15 MHz [39] Sóng siêu âmđươc tạo ra khi một tín hiệu được đặt trên một vật bán dẫn và là các lực bándẫn rung Sóng siêu âm đặc trưng bởi một bước sóng và tấn số mối quan hệgiữa các biến theo công thức sau: c = λ × f Trong đó c là vận tốc lan truyền(coi là 1540 m/s trong cơ thể con người), λ là bước sóng, f là tần số Do đónếu c là hằng số, khi đó tăng tần số của sóng siêu âm, bước sóng sẽ giảmtương ứng [39],[40]

Sự suy giảm là sự mất mát của năng lượng sóng siêu âm khi nó dichuyển qua mô, sóng siêu âm tần số thấp sẽ xâm nhập sâu vào cơ thể hơnsóng siêu âm tần số cao Độ phân giải: Tia siêu âm tần số thấp (có bước sóngrộng) nên chùm tia siêu âm sẽ xâm nhập sâu hơn nhưng độ phân giải kém hơntia siêu âm tần số cao (có bước sóng hẹp hơn) [39],[40]

Trong siêu âm, đầu dò vừa phát sóng âm vừa ghi nhận sóng dội trở lại.Máy siêu âm chuyển đổi những sóng dội nhận được bởi các đầu dò thành cácđiểm nhìn thấy được, tạo thành hình ảnh trên màn hình siêu âm Khi đầu dòđược ấn vào da, nó sẽ truyền những xung nhỏ của các sóng âm có tần số caokhông nghe được đi vào cơ thể Khi sóng âm dội lại từ các nội tạng bên trong

cơ thể, dịch và mô, một microphone rất nhạy cảm của đầu dò sẽ ghi nhận lạinhững thay đổi nhỏ trong cao độ và hướng của âm Những tín hiệu sóng này

sẽ được đo đạc ngay lập tức và thể hiện bằng máy vi tính bằng cách tạo ranhững hình ảnh theo thời gian thực ở màn hình Một hoặc nhiều khung hình

sẽ được chụp lại làm hình tĩnh [38]

Các khái niệm về trở kháng và phản chiếu tạo thành “hình ảnh” cho gây

tê vùng dưới hướng dẫn siêu âm Trở kháng có thể đươc gọi là xu hướng củamột phương tiện để tiến hành siêu âm Khi một làn sóng âm thanh đi qua mộtvật và tiếp xúc một vật liền kề với trở kháng âm khác nhau, một ranh giới

được hình thành (ví dụ mô thần kinh được bao quanh bởi mô mỡ) Phản chiếuxảy ra tại giao diện giữa các vật có trở kháng âm thanh khác nhau Độ khácnhau của các âm trở kháng càng lớn thì càng tăng phản chiếu Vật được phảnchiếu cao được hiển thị là màu trắng hoặc tăng âm (xương, gân, cân, dây thầnkinh) Các vật ít phản chiếu sóng siêu âm tạo hình ảnh giảm âm Mạch máukhông bắt sóng siêu âm và hiển thị màu đen.

Cơ bắp thường giảm âm với đường kẻ sọc bên trong, và hình dạng của

cơ bắp khác nhau và sự xuất hiện đặc trưng của lớp cân phân chia cơ ra thànhkiểu đặc trưng và trở nên dễ nhận biết tại mỗi vùng trên siêu âm Xương phảnchiếu trên sóng siêu âm là một vật tăng âm, sáng kèm theo bóng cản sâu tớicạnh đáy Tĩnh mạch và động mạch cho hình ảnh giảm âm, tròn hoặc hình bầudục Tĩnh mạch có thể dễ dàng bị xẹp khi ấn đầu dò và có sự thay đổi vềđường kính khi hô hấp, trong khi động mạch nảy theo nhịp tim, ấn không xẹp

và có thể dụng doppler màu để xác định cấu trúc mạch máu [40]

Một đầu dò có kích thước và tần số phù hợp là cần thiết trong gây têvùng dưới hướng dẫn siêu âm Dựa vào tần số đầu dò mà người ta chia đầu dòthành 3 loại: Tần số cao (8-12 MHz), trung bình (6-10 MHz) và thấp (2 - 5MHz), thông thường người ta sử dụng đầu dò đa tần Đầu dò có tần số cao để

dò các dây thần kinh ở vùng nông, nhìn rõ trong độ sâu 2 - 4 cm Đầu dò tần

số trung bình để xem cấu trúc thần kinh ở sâu hơn: Cấu trúc sâu trên 4 cm, ví

dụ như gây tê thần kinh hông to ở mông, gây tê cạnh sống Ngoài ra máy siêu

âm có doppler màu cũng rất cần thiết trong gây tê vùng [40],[41]

1.4.4 Tác động sinh học của siêu âm

Tác động sinh học của siêu âm đối với cơ thể con người đã được nghiêncứu kỹ lưỡng trước khi đưa vào áp dụng Trong suốt thời gian 3 thập kỷ, tử

1955 đến 1977, các tác giả đã nghiên cứu tác động của siêu âm đối với nãothỏ và mèo, nghiên cứu trên tuỷ sống chuột, nghiên cứu trên ếch… đều thốngnhất và kết luận siêu âm không gây hại đối với các bộ phận người Các nghiên

cứu của siêu âm chẩn đoán trên cơ thể người cũng đều cho rằng siêu âmkhông có hại, không gây đau và là một phương pháp chẩn đoán nhanh, mất ítthời gian, có thể sử dụng nhiều lần [38].

1.5 Sơ lược về QL block và TAP block dưới hướng dẫn siêu âm

1.5.1 QL block dưới hướng dẫn siêu âm [42],[43],[44],[45]

+ Nặng: Tiêm thuốc tê vào mạch máu cần xử trí ngay

+ Nhẹ: Tụ máu, nhiễm khuẩn

- Kỹ thuật

 Gây tê QL trước (QL 3 block)

Bệnh nhân được đặt ở vị trí nằm nghiêng Đầu dò cong tần số thấpđược đặt thẳng đứng dọc trên mào chậu (Hình 1.9), và một cây kim được đưavào mặt phẳng từ cạnh sau của đầu dò cong qua QL theo hướng trước giữa

Đầu kim được đặt giữa cơ PM và cơ QL và thuốc tê được tiêm vào mặtphẳng cân (Hình 1.10) Chúng ta xác nhận rằng thuốc tê xuất hiện để nhấnxuống PM trong hình ảnh siêu âm Ngoài ra, còn có cách gây tê QL phíatrước khác với cách tiếp cận xiên mặt phẳng dọc cạnh đường giữa (gây tê QLdưới sườn) Bệnh nhân được đặt ở vị trí nằm nghiêng Một thăm dò tần sốthấp được đặt theo hướng ngang, xiên và cạnh đường giữa khoảng 3 cm phíabên với mỏm ngang L2 Sau đó, kim được đưa vào mặt phẳng từ mặt giữa củađầu dò và nâng cao ngang để vào mặt phẳng giao thoa giữa cơ vuông thắtlưng và các cơ thắt lưng lớn Với cách tiếp cận này, chúng tôi nghĩ rằng cơ

thắt lưng lớn tạo ra một hàng rào bảo vệ tốt hơn chống lại sự đưa vào của kim

vô tình vào khoang phúc mạc hơn lớp mạc ngang mỏng

 Gây tê QL bên (QL 1 block)

Bệnh nhân được đặt ở vị trí nằm ngửa Đầu dò thẳng tần số cao đượcgắn vào khu vực tam giác Petit (Hình 1.11) cho đến khi cơ vuông thắt lưngđược xác nhận

Mũi kim được đặt ở bờ phía trước bên của cơ vuông thắt lưng tại điểmgiao nhau của cơ vuông thắt lưng và mạc ngang và thuốc gây tê được tiêmvào (Hình 1.12) Xác nhận bằng siêu âm rằng thuốc gây tê nằm sâu trong cânngang bụng

Hình 1.11 Vị trí đầu dò

trong QL block bên

Hình 1.12 Đầu kim được đặt ở phía trước bên cơ QL

Mào chậu

 Gây tê QL sau (QL 2 block)

Bệnh nhân được đặt ở vị trí nằm ngửa như gây tê QL bên (Hình 1.6).Bệnh nhân được hỗ trợ bằng cách nằm trên một cái gối để tạo không giandưới lưng bệnh nhân để có thể di chuyển một đầu dò cong tần số thấp mộtcách tự do Cạnh sau của cơ vuông thắt lưng đã được xác nhận và mũi kimđược chèn vào cạnh này của cơ vuông thắt lưng (Hình 1.13) Thuốc tê sau đóđược tiêm vào LIFT phía sau cơ vuông thắt lưng

Hình 1.13 Hình ảnh QL block sau

 Gây tê QL trong cơ (QL 4 block)

Bệnh nhân cũng ở cùng vị trí nghiêng như gây tê QL bên (Hình 1.11)

và một đầu dò thẳng tần số cao được đặt hơi về phía đầu trên mào chậu.Mũi kim được nâng cao cho đến khi nó thâm nhập vào cân và được đưavào cơ vuông thắt lưng (Hình 1.14) Thử nghiệm tiêm ban đầu được quản

lý để xác minh rằng thuốc tê lan truyền trong cơ vuông thắt lưng Cuốicùng, sự lây lan gây tê cục bộ đến bất kỳ vùng nào giữa cân và cơ sẽ dựđoán một khối thành công

Hình 1.14 Cơ vuông thắt lưng trước và sau tiêm thuốc

- Tác dụng giảm đau

Bảng 1.1 So sánh đa chiều đối với các cách tiếp cận

A n to àn

K h ó

K hô ng ng uy hi ể m

Borglum et al[46]

Phía

sau T7 –L1

K h ô n g d ễ

A n to àn

Blanco et al [47]

Phía

bên T7 –L1

K h ô n g d ễ

K hô ng ng uy hi ể m

Blanco et al [42]

Murouchi et al [46], [48]

1.5.2 TAP block dưới hướng dẫn siêu âm

- Chỉ định [42]

+ Nặng: tiêm thuốc tê vào mạch máu, cần xử trí và điều trị ngay.

+ Nhẹ: máu tụ, nhiễm khuẩn

- Kỹ thuật [42]

Vị trí đâm kim: Dựa vào mục đích phong bế của thuốc tê có thể chia ra

5 vị trí đâm kim gây tê [49]

TAP block dưới bờ sườn thấp (LSC): Cạnh cơ thẳng bụng, phong bếT8-T11

TAP block dưới bờ sườn cao (USC): Xuyên cơ thẳng bụng, phong bếT7-T8

TAP block đường bên (LAT): Vùng giữa bờ dưới xương sườn và đỉnhmào chậu, trên đường giữa đòn, phong bế T11-T12

TAP block chậu - bẹn (II): Vùng sát gai chậu trước trên, phóng bế T12-L1.TAP block sau (POST): Vùng tam giác Petit

Hình 1.15 Phân chia vùng TAP block [50]

- Phương pháp gây tê:

Gây tê dưới hướng dẫn của siêu âm: Siêu âm sử dụng trong gây têTAP block được xem như là công cụ hỗ trợ tuyệt vời [51],[52] đặc biệtkhi việc gây tê mù qua tam giác Petit gặp rất nhiều khó khăn ở bệnh nhânbéo phì, hơn nữa việc xác định tam giác Petit không phải đơn giản vì tamgiác này nhỏ, dễ bị che kín bởi cơ chéo ngoài hoặc có trường hợp bị thoát

vị tại tam giác Petit này [25]

Phương pháp này làm tăng hiệu quả thành công và sự an toàn chongười bệnh [53],[54],[55] Dưới hướng dẫn của siêu âm sẽ thấy rõ 3 lớp cơthành bụng bên từ trong ra ngoài lần lượt là: Cơ ngang bụng, cơ chéo bụngtrong, cơ chéo bụng ngoài Kim khi đi tới khoang giữa cơ chéo trong và cơngang bụng thì dừng lại, tiêm khoảng 2ml nước muối sinh lý 9% nếu thấy khốicản âm phình to và tách được 2 lớp cơ này là đầu kim đã nằm trong mặt phẳng

cơ ngang bụng [29], hút kim không có máu thì bắt đầu tiêm thuốc gây tê

Hình 1.16 Gây tê TAP block dưới hướng dẫn siêu âm [55]

1.6 Thuốc dùng gây tê

Cấu trúc hoá học của nó gần giống với của bupivacain và nepivacain

1.6.1.2 Cơ chế tác dụng

Ropivacain gắn vào kênh Na+ ở mặt trong màng tế bào Ở giai đoạnhoạt động, thuốc làm giảm hoặc chặn dòng ion Na+ đi vào trong tế bào, làmcho màng tế bào không thể khử cực, do đó ngăn chặn sự dẫn truyền thần kinh

Như vậy, thuốc tê chỉ làm cho điện thế hoạt động của màng không đạtđược tới ngưỡng kích thích để hiện tượng khử cực có thể xảy ra, chứ khôngảnh hưởng tới ngưỡng kích thích của tế bào [57]

1.6.1.3 Dược động học [56]

 Hấp thu

Nồng độ ropivacain trong huyết tương phụ thuộc vào liều, loại phong

bế và sự phân bố mạch ở vị trí tiêm Ropivacain có dược lực học tuyến tính,

ví dụ: nồng độ tối đa trong huyết tương tỷ lệ với liều

Ropivacain hấp thu hoàn toàn và theo hai pha từ khoang ngoài màngcứng, với thời gian bán thải của hai pha theo thứ tự là 14 phút và 4 giờ Phahấp thu chậm là yếu tố làm ảnh hưởng đến tốc độ thải trừ ropivacain, giảithích lý do tại sao sau khi tiêm ngoài màng cứng thời gian bán thải pha cuốikéo dài hơn sau khi tiêm tĩnh mạch

 Phân bố

Trong huyết tương, ropivacain chủ yếu liên kết với α1-acidglycoprotein trong đó dạng tự do chiếm xấp xỉ 6% Thể tích phân bố ở trạngthái hằng định là 47 lít Nồng độ huyết tương toàn phần của ropivacain vàPPX tăng lên khi truyền liên tục ngoài màng cứng, phụ thuộc vào sự tăng α1-acid glycoprotein sau phẫu thuật Sự tăng của ropivacain tự do, hoạt hóa dược

lý là thấp hơn đáng kể so với sự tăng của ropivacain toàn phần Nồng độ trungbình của PPX tự do cao hơn 7-9 lần so với nồng độ trung bình của ropivacain

tự do sau khi truyền ngoài màng cứng liên tục 72 giờ

 Chuyển hóa

Ropivacain được chuyển hóa chủ yếu ở gan bởi phản ứng hydroxyl hóanhân thơm tạo thành 3-hydroxy-Ropivacain (được chuyển hóa bởi CYP1A2) vàphản ứng khử N-alkyl thành PPX (được chuyển hóa bởi CYP3A4) PPX là mộtchất chuyển hóa hoạt động Ngưỡng gây độc của PPX tự do trong huyết tươngtrên thần kinh trung ương của chuột cao gấp khoảng 20 lần so với ropivacain tự

do PPX là một chất chuyển hóa ít quan trọng khi dùng một liều, nhưng là mộtchất chuyển hóa rất quan trọng khi truyền ngoài màng cứng liên tục

 Thải trừ

Các chất chuyển hóa được thải trừ qua thận Khoảng 1% ropivacainđơn liều thải trừ dưới dạng chưa chuyển hóa Ropivacain có độ thanh thảihuyết tương toàn phần trung bình là 440 ml/phút, độ thanh thải của ropivacainkhông gắn kết là 8 l/phút và độ thanh thải ở thận là 1 ml/phút Thời gian bánthải pha cuối là 1,8 giờ sau khi tiêm tĩnh mạch, và tỷ lệ chiết xuất ở mô gan làtrung gian khoảng 0,4

1.6.1.4 Dược lực học

Ropivacain thuộc nhóm thuốc gây tê tại chỗ Ropivacain gây ức chế cóhồi phục dẫn truyền xung thần kinh bằng cách ức chế vận chuyển ion natri đivào màng tế bào thần kinh Thuốc cũng có tác động tương tự trên màng tế bào

dễ bị kích thích ở não và cơ tim

Ropivacain có tác dụng gây tê và giảm đau Ở liều cao có tác dụng gây

tê phẫu thuật, còn dùng liều thấp có thể gây ra ức chế cảm giác (giảm đau)bằng cách giới hạn và phong bế hệ không vận động Việc dùng thêmadrenalin không cải thiện được thời gian và cường độ của ức chế doropivacain tạo ra

Ropivacain có ít tác dụng phụ lên sự co thắt của cơ tim in vitro hơn sovới levobupivacain và bupivacain [57]

Tác dụng trên tim đo được ở nhiều nghiên cứu in vivo trên động vậtcho thấy ropivacain có độc tính trên tim thấp hơn, cả về số lượng và chấtlượng, so với bupivacain.

Các tác dụng trực tiếp lên tim mạch của thuốc gây tê tại chỗ bao gồmchậm dẫn truyền, ức chế co bóp cơ tim và cuối cùng là loạn nhịp tim vàngừng tim Ở chó sau khi được tiêm tĩnh mạch ropivacain cho đến trụy tim dễhồi tỉnh hơn so với sau khi sử dụng levobupivacain và bupivacain, mặc dùnồng độ thuốc tự do trong huyết thanh cao hơn Điều này cho thấy ropivacain

có giới hạn an toàn rộng hơn so với hai thuốc kia trong trường hợp vô tìnhtiêm nhầm vào mạch hoặc quá liều

Các tác dụng gián tiếp trên tim mạch (tăng huyết áp, chậm nhịp tim) cóthể xuất hiện sau phong bế ngoài màng cứng, phụ thuộc vào mức độ lan rộngphong bế giao cảm đồng thời Tuy nhiên, những triệu chứng này ít xuất hiệnhơn ở trẻ em Nếu một lượng thuốc lớn đi vào tuần hoàn, các triệu chứng thầnkinh trung ương và tim mạch sẽ xuất hiện nhanh chóng

Nhiều nghiên cứu lâm sàng so sánh ropivacain với bupivacain và thấytác dụng ức chế cảm giác của ropivacain 0,75% tương đương với bupivacain

là 0,5% Ropivacain ít gây ức chế vận động hơn và thời gian ức chế ngắn hơn

Sự chênh lệch giữa ức chế cảm giác và vận động của ropivacain nhiều hơn sovới bupivacain [56]

1.6.1.5 Tác dụng không mong muốn

Rất nhiều các triệu chứng đã được ghi nhận trong các thử nghiệm lâmsàng Những triệu chứng này xuất hiện với bất kỳ loại thuốc gây tê tại chỗ nào.Thông thường là các tác động sinh lý do phong bế thần kinh và các bệnh cảnhtrên lâm sàng Rất khó phân biệt giữa tác dụng không mong muốn do thuốc gây

ra với các tác động sinh lý do tình trạng phong bế thần kinh và giao cảm (như

hạ huyết áp và chậm nhịp tim) và các biến chứng tại vị trí tiêm trực tiếp (nhưtổn thương thần kinh) hoặc gián tiếp (như áp-xe ngoài màng cứng) [56].

Các tác dụng không mong muốn (do tất cả các loại phong bế) đượctrình bày trong bảng sau:

Bảng 1.2 Các tác dụng không mong muốn của ropivacain [57]