ĐáNH GIá HIệU QUả GIảM ĐAU SAU mổ lấy THAI BằNG gây tê mặt PHẳNG cơ NGANG BụNG dưới HƯớNG dẫn của SIÊU âm

Bảng phân loại sức khỏe để đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuậtBMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thểEOM External Oblique Muscle Cơ chéo ngoài HATB Huyết áp trung bình IASP International

NGUYỄN DUY KHÁNH

§¸NH GI¸ HIÖU QU¶ GI¶M §AU SAU Mæ LÊY

THAI B»NG G¢Y T£ MÆT PH¼NG C¥ NGANG

BôNG D¦íI H¦íNG DÉN CñA SI£U ¢M

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN DUY KHÁNH

§¸NH GI¸ HIÖU QU¶ GI¶M §AU SAU Mæ LÊY

THAI B»NG G¢Y T£ MÆT PH¼NG C¥ NGANG

BôNG D¦íI H¦íNG DÉN CñA SI£U ¢M

Chuyên ngành: Gây mê hồi sức

Mã số: 60720121

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học

TS Nguyễn Đức Lam

Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành bản luận văn này, tôi đã nhận được rất nhiều sự quan tâm giúp đỡ, chỉ bảo tận tình và động viên kịp thời của các thầy cô, gia đình và các bạn đồng nghiệp.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Gây mê hồi sức Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập tại trường và bô môn.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Phụ sản

Hà Nội, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, Khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đã luôn giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và làm nghiên cứu tại bệnh viện.

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Đảng ủy, Ban giám đốc, tập thể khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện A Thái Nguyên đã luôn giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi hoàn thành khóa học.

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới TS Nguyễn Đức Lam, người thầy, một tấm gương sáng đã tận tâm, trực tiếp hướng dẫn và dìu dắt tôi từng bước trưởng thành trên con đường học tập, nghiên cứu khoa học cũng như trong cuộc sống.

Cuối cùng tôi xin được gửi lời cảm ơn tới bố mẹ, vợ con, anh chị em trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn ủng hộ, động viên, chia sẻ những khó khăn cùng với tôi trong sự nghiệp cũng như trong cuộc sống

Xin gửi đến tất cả mọi người lòng chân thành, biết ơn của tôi!

Nguyễn Duy Khánh

Tôi là Nguyễn Duy Khánh, cao học khóa 26, chuyên ngành Gây mê hồisức, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng

dẫn của TS Nguyễn Đức Lam.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơinghiên cứu cho phép lấy số liệu và xác nhận

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày 12 tháng 09 năm 2019

Người viết cam đoan

Nguyễn Duy Khánh

(Bảng phân loại sức khỏe để đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật)BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

EOM External Oblique Muscle (Cơ chéo ngoài)

HATB Huyết áp trung bình

IASP International Association for the Study of Pain

(Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế)

II Ilio – inguinal TAP (Gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng chậu - bẹn)IOM Internal Oblique Muscle (Cơ chéo trong)

LAT Lateral TAP (Gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng vùng bên)

LSC Lower Subcostal TAP

(Gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng dưới bờ sườn thấp)Max Maximum (Giá trị lớn nhất)

Min Minimum (Giá trị nhỏ nhất)

Mor Nhóm sử dụng Morphine

NKQ Nội khí quản

NSAID Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs

(Thuốc giảm đau chống viêm không Steroid)POST Posterior TAP

(Gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng vùng phía sau)SpO2 Saturation Pulse Oxygen (Độ bão hòa oxy trong mao mạch)

TAM Transverse Abdominal Muscle (Cơ ngang bụng)

TAP Block Transverse Abdominis Plane Block

(Gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng)TAPB Nhóm gây tê TAP Block

USC Upper Subcostal TAP

(Gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng dưới bờ sườn cao)VAS Visual Analog Scale

(Thang điểm đau dựa vào nhìn hình đồng dạng)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 GIẢI PHẪU THÀNH BỤNG TRƯỚC BÊN 3

1.1.1 Các cơ thành bụng trước bên 3

1.1.2 Thần kinh chi phối thành bụng trước bên 4

1.2 SINH LÝ ĐAU 6

1.2.1 Định nghĩa đau 6

1.2.2 Mục đích của cảm giác đau 6

1.2.3 Phân loại cảm giác đau, 6

1.2.4 Ngưỡng đau 8

1.2.5 Bộ phận nhận cảm giác đau 9

1.2.6 Đường dẫn truyền cảm giác đau hệ thống thần kinh trung ương 9

1.2.7 Trung tâm nhận thức cảm giác đau 11

1.2.8 Đáp ứng với cảm giác đau của cơ thể 12

1.3 THUỐC TÊ 13

1.3.1 Định nghĩa 13

1.3.2 Phân loại 13

1.3.3 Cơ chế tác dụng của thuốc tê 14

1.3.4 Tác dụng của thuốc tê 15

1.3.5 Thuốc tê Ropivacain 16

1.3.6 Phối hợp thuốc để gây tê 18

1.4 SIÊU ÂM 20

1.4.1 Bản chất của siêu âm 20

1.4.2 Cơ sở vật lý của siêu âm 20

1.4.3 Các hình ảnh cơ bản của siêu âm 20

1.5 SƠ LƯỢC VỀ TAP BLOCK 22

1.5.1 Khái niệm 22

1.5.2 Chỉ định 22

1.5.3 Chống chỉ định 23

1.5.4 Biến chứng 23

1.5.5 Lịch sử nghiên cứu 23

1.5.6 Kỹ Thuật TAP block 24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 27

2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu 27

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Địa điểm, thời gian nghiên cứu 28

2.2.3 Cỡ mẫu 28

2.2.4 Chọn mẫu 28

2.2.5 Phương tiện nghiên cứu 29

2.2.6 Các bước tiến hành 30

2.2.7 Một số định nghĩa và tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu 36

2.2.8 Phân tích và xử lý số liệu 40

2.2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 40

2.2.10 Sơ đồ nghiên cứu 41

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 ĐẶC ĐIỂM BÊNH NHÂN NGHIÊN CỨU 42

3.1.3 Đặc điểm liên quan đến gây mê 46

3.2 CHỈ SỐ CỦA GÂY TÊ TAP BLOCK 48

3.3 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU 50

3.3.1 Mức độ đau khi nghỉ ngơi 50

3.3.2 Mức độ đau khi vận động 52

3.3.3 Nhu cầu thuốc giảm đau 54

3.3.4 Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân với giảm đau 57

3.4 ẢNH HƯỞNG TRÊN TUẦN HOÀN, HÔ HẤP VÀ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 58

3.4.1 Thay đổi liên quan đến tuần hoàn 58

3.4.2 Thay đổi liên quan đến hô hấp 61

3.4.3 Các tác dụng không mong muốn 64

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 66

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 66

4.1.1 Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân 66

4.1.2 Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật 67

4.1.3 Đặc điểm liên quan đến gây mê 68

4.1.4 Đặc điểm của kỹ thuật gây tê TAP Block 70

4.2 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU 73

4.2.1 Thời gian yêu cầu thuốc giảm đau đầu tiên 73

4.2.2 Mức độ đau VAS 74

4.2.3 Lượng Morphin tiêu thụ sau mổ 78

4.2.4 Mức độ hài lòng của bệnh nhân với giảm đau 81

4.3 ẢNH HƯỞNG TRÊN TUẦN HOÀN, HÔ HẤP VÀ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 82

4.3.3 Các tác dụng không mong muốn 85

KẾT LUẬN 92 KIẾN NGHỊ 94 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.1 Nồng độ và cách pha thuốc giảm đau 33

Bảng 2.2 Các thông số cài đặt máy PCA 33

Bảng 3.1 Phân bố về tuổi, chiều cao, cân nặng, chỉ số khối của cơ thể 42 Bảng 3.2 Phân bố ASA của bệnh nhân 43

Bảng 3.3 Phân bố tiền sử liên quan đến nôn và buồn nôn 44

Bảng 3.4 Phân bố tiền sử mổ lấy thai 44

Bảng 3.5 Phân bố chỉ định mổ lấy thai 45

Bảng 3.6 Thời gian phẫu thuật 46

Bảng 3.7 Thời gian gây mê và thời gian rút ống nội khí quản 46

Bảng 3.8 Thuốc sử dụng trong gây mê 47

Bảng 3.9 Khoảng cách da tới mặt phẳng cơ ngang bụng 48

Bảng 3.10 Thời gian thực hiện kỹ thuật TAP block 48

Bảng 3.11 Tỷ lệ thành công kỹ thuật TAP block 48

Bảng 3.12 Thuốc sử dụng trong gây tê TAP block 49

Bảng 3.13 Điểm VAS trung bình khi nằm yên tại các thời điểm 50

Bảng 3.14 Điểm VAS trung bình khi vận động tại các thời điểm 52

Bảng 3.15 Thời gian yêu cầu thuốc giảm đau đầu tiên 54

Bảng 3.16 Lượng tiêu thụ morphin trung bình theo giờ 54

Bảng 3.17 Tiêu thụ morphin trung bình cộng dồn 72 giờ sau mổ 56

Bảng 3.18 Mức độ hài lòng của bệnh nhân với giảm đau 57

Bảng 3.19 Tần số tim (lần/phút), huyết áp trung bình (mmHg) các thời điểm 58

Bảng 3.20 Tần số thở trung bình (lần/phút) và SpO2(%) tại các thời điểm 61

Bảng 3.21 Tác dụng không mong muốn 64

Bảng 4.3 So sánh lượng opioid tiêu thụ trong 72h sau mổ 80

Biểu đồ 3.1 Phân bố tỉ lệ tiền sử mổ lấy thai 44

Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ chỉ định mổ lấy thai 45

Biểu đồ 3.3 Điểm VAS nằm yên tại các thời điểm đánh giá sau mổ 51

Biểu đồ 3.4 Điểm VAS vận động tại các thời điểm đánh giá sau mổ 53

Biểu đồ 3.5 Tiêu thụ morphin theo khoảng thời gian 55

Biểu đồ 3.6 Lượng morphin tiêu thụ cộng dồn sau mổ 56

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ mức độ hài lòng với giảm đau 57

Biểu đồ 3.8 Thay đổi tần số tim trung bình sau mổ 59

Biểu đồ 3.9 Thay đổi huyết áp trung bình sau mổ 60

Biểu đồ 3.10 Thay đổi nhịp thở trung bình sau mổ 62

Biểu đồ 3.11 Thay đổi SpO2 trung bình sau mổ 63

Biểu đồ 3.12 Tỉ lệ các tác dụng không mong muốn 64

Hình 1.1 Vùng da được thần kinh chi phối của thành bụng 4

Hình 1.2 Đường đi dây thần kinh chi phối thành bụng trước bên 5

Hình 1.3 Sơ đồ cấu tạo kênh Na+ 14

Hình 1.4 Điện thế nghỉ 14

Hình 1.5 Điện thế hoạt động 15

Hình 1.6 Cơ chế tác dụng của thuốc tê 16

Hình 1.7 Cấu trúc hóa học ropivacain 16

Hình 1.8 Khối cơ thành bụng trước bên 22

Hình 1.9 Phân chia vùng TAP block 25

Hình 1.10 Gây tê TAP block dưới hướng dẫn siêu âm 26

Hình 2.1 Máy theo dõi nhiều thông số của hãng Nihon Kohden 29

Hình 2.2 Máy PCA Top 5520 29

Hình 2.3 Thuốc tê Anaropin 0,5% 29

Hình 2.4 Máy siêu âm Sonoace X7 30

Hình 2.5 Dây nối và kim gây tê 30

Hình 2.6 Hình ảnh mặt phẳng cơ ngang bụng 34

Hình 2.7 Thang điểm đau VAS 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mổ lấy thai là phẫu thuật phổ biến nhất trong sản phụ khoa, tỉ lệ mổ lấythai ở Việt Nam hiện nay lên tới 36% [1] Phương pháp vô cảm chính cho mổlấy thai là gây tê tủy sống vì tính hiệu quả vô cảm và giãn cơ tốt, tránh đượcnhững nguy cơ của gây mê toàn thân cho mẹ và thai nhi, ngoài ra khi sử dụngthuốc tê phối hợp với gây tê tủy sống còn có tác dụng giảm đau sau mổ tốt.Tuy nhiên có khoảng 5% sản phụ vô cảm bằng gây mê nội khí quản, đó là cáctrường hợp: Rau cài răng lược, rau bong non, sa dây rau, suy thai, tiền sảngiật nặng, sản phụ có bệnh lý tim mạch, chống chỉ định gây tê vùng

Đau sau mổ lấy thai của sản phụ được gây mê nội khí quản luôn là nỗi

sợ hãi ám ảnh của bệnh nhân và là vấn đề luôn được các Bác sĩ Gây mê - Hồisức chú ý vì đau ảnh hưởng rất lớn đến tâm sinh lý cũng như sự phục hồi củasản phụ [2], sự gắn kết của sản phụ với con, ảnh hưởng đến thời gian cho con

bú [3], [4]

Giảm đau sau mổ lấy thai có những tính chất và đặc thù riêng, ngoàivấn đề điều trị cho mẹ thì sự an toàn của con luôn được đặt lên hàng đầu.Đau sau mổ lấy thai được xếp vào mức độ đau mạnh dưới 48h [5], [6] Đểđạt kết quả cao thường áp dụng giảm đau đa mô thức [7], đặc biệt giảm đausau mổ lấy thai thường sử dụng phương pháp gây tê ngoài màng cứng, sửdụng opioid tủy sống, opioid toàn thân, thuốc giảm đau không steroid…tuynhiên những phương pháp này có những hạn chế nhất định như: Bí tiểu, têchân giảm vận động, rối loạn huyết động, nguy cơ tổn thương thần kinhtrung ương, buồn nôn và nôn, suy hô hấp, ngộ độc thuốc [8] và đặc biệtmột số thuốc có thể bài tiết qua sữa [4]

Gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng (Transverse Abdominis Plane Block)viết tắt là TAP block là kỹ thuật đưa một lượng thuốc tê tập trung vào mặt

phẳng giữa cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng nơi mà các sợi thần kinh đốtsống đi qua mặt phẳng này [9], [10] Các sợi thần kinh chi phối cho vùng dabụng, cơ và phúc mạc thành sẽ bị phong bế từ T7 - L1 [11], [12], [13], [14].TAP block là kỹ thuật gây tê ngoại vi, không ức chế giao cảm, ít tác dụngkhông mong muốn [15], [16], tác dụng giảm đau thành bụng hiệu quả đặc biệt

24 giờ đầu sau mổ [9], [11], [17], làm giảm sử dụng thuốc giảm đau khôngsteroid [18], làm giảm thời gian và liều lượng opioid [19], [20], [21], [22],hạn chế tác dụng không mong muốn của opioid sau mổ [11], [20], [23], [24].TAP block được xem như một phương pháp trong giảm đau đa mô thức hiệuquả và ngày càng được khuyến khích trong thực hành lâm sàng [25], [26],[27], [28]

Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu về phương pháp TAP block đểgiảm đau sau mổ và ngày càng được áp dụng rộng rãi [29], [30], [31], [32],[33], [34] tuy nhiên, tại Việt Nam hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu về vấn

đề này

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá hiệu quả giảm đau

sau mổ lấy thai bằng gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng dưới hướng dẫn của siêu âm” với hai mục tiêu:

1 Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ lấy thai bằng gây tê mặt phẳng

cơ ngang bụng dưới hướng dẫn của siêu âm.

2 So sánh tác dụng không mong muốn của giảm đau sau mổ lấy thai bằng gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng dưới hướng dẫn của siêu âm với giảm đau bằng morphin tĩnh mạch do bệnh nhân tự điều khiển.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU THÀNH BỤNG TRƯỚC BÊN

1.1.1 Các cơ thành bụng trước bên

Từ nông vào sâu, thành bụng trước - bên được cấu tạo bởi da, mạc nôngcác cơ mạc ngang và phúc mạc [4], [35]

Có 4 cơ chính: ở phía trước có cơ thắng bụng ở phía bên có ba cơ rộng,dẹt tính từ nông vào sâu là cơ chéo bụng ngoài, cơ chéo bụng trong và cơngang bụng [36]

Cơ thẳng bụng là một cơ dài từ mào mu và khớp mu chạy lên bám vàocác sụn sườn V - VII và mỏm mũi kiếm xương ức, tức là đi suốt chiều dàithành bụng trước Mặt trước của cơ bị chia cắt bởi từ 3 đến 5 dải mô xơ chạyngang gọi là các đường gân cắt ngang

Ở thành bụng bên, ba lớp cơ dẹt cũng đủ tạo nên một thành cơ vững chắc

vì các sợi của mỗi cơ chạy theo một hướng khác nhau Các sợi của cơ chéobụng ngoài chạy chêch xuống dưới và vào trong; các sợi của cơ chéo bụngtrong chạy thẳng góc với các sợi của cơ chéo bụng ngoài; các sợi của cơngang bụng chạy ngang quanh thành bụng Nhờ sự sắp xếp này mà thànhbụng trở nên khoẻ, các tạng trong ổ bụng không thể chui ra ngoài qua khegiữa các bó sợi cơ Khi chạy tới gần bờ ngoài cơ thẳng bụng, mỗi cơ dẹt củathành bụng bên đều liên tiếp với một lá cân (gân dẹt) Cân của cả ba cơ tiếptục chạy trước hoặc sau cơ thẳng bụng để đi vào đường giữa bụng và tạo nênbao cơ thẳng bụng với hai lá trước và sau

Ở 3/4 trên thành bụng trước, lá trước bao cơ thẳng bụng do cân cơ chéobụng ngoài và lá trước cân cơ chéo bụng trong tạo nên; lá sau do cân cơngang bụng và lá sau cân cơ chéo bụng trong tạo nên

Ở 1/4 dưới thành bụng trước, cân của cả ba cơ đi trước cơ thẳng bụng vàtạo nên lá trước của bao cơ, lá sau bao cơ thẳng bụng ở đoạn này do mạcngang tạo nên Cân của ba cơ dính liền với nhau và với cân của ba cơ bên đốidiện tại đường giữa-trước để tạo nên một đường đan gân gọi là đường trắng.Đường trắng nằm giữa hai cơ thẳng bụng và trải dài từ mỏm mũi kiếm xương

ức tới khớp mu

Tác dụng của các cơ thành bụng trước bên: Với tính chất như một nhóm

cơ, các cơ của thành bụng trước bên bảo vệ và giữ cho các tạng bụng không

sa ra ngoài; gấp, nghiêng bên và xoay cột sống; nén ép các tạng bụng tronglúc thở ra gắng sức; và tạo ra áp lực cần thiết trong ổ bụng trong lúc đại tiện,tiểu tiện và sinh đẻ

Mặt phẳng cơ ngang bụng là khoang ảo được tạo bởi phía trước là cơchéo bụng trong, còn phía sau là cơ ngang bụng Trước khi mổ lấy thai thìkhoảng cách từ da đến mặt phẳng cơ ngang bụng khoảng 2,9 cm còn sau khi

mổ lấy thai thì khoảng cách này khoảng 3,9 cm [37]

1.1.2 Thần kinh chi phối thành bụng trước bên

Thần kinh chi phối xuất phất từ nhánh trước của sợi thần kinh tuỷ sống

từ T7 đến L1 Những sợi này bao gồm các sợi thần kinh liên sườn (T7 - T11),sợi thần kinh dưới sườn (T12) và các sợi thần kinh chậu hạ vị, chậu bẹn (L1)

Hình 1.1 Vùng da được thần kinh chi phối của thành bụng [12]

Các nhánh trước của đốt sống ngực T7 - T11 tiếp tục đi từ khoang liênsườn vào thành bụng ở giữa cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng cho đến khitiếp cận được cơ thẳng bụng, tại đây chúng sẽ xuyên qua cơ thẳng bụng và phânthành các nhánh tận chi phối vùng da phía trước thành bụng [12], [13] Khoảnggiữa của đường đi các nhánh thần kinh này đi xuyên qua cơ chéo bụng ngoài rồitạo thành các nhánh bên dưới da phân thành nhánh trước và nhánh sau chi phốicảm giác cho cơ chéo bụng ngoài và cơ vuông thắt lưng [38].

Nhánh trước của đốt sống ngực T12  hợp với dây thần kinh chậu hạ vị vàtạo nhánh đến cơ tháp Các nhánh bên này xuyên qua cơ chéo bụng trong và

cơ chéo bụng ngoài đi xuống mào chậu và cung cấp cảm giác cho phía trướccủa vùng cơ mông

Thần kinh chậu hạ vị (L1) ngay vị trí giữa cơ chéo bụng trong và cơngang bụng vùng gần mào chậu phân thành các nhánh bên và nhánh trước,các nhánh này cung cấp cảm giác cho một phần da vùng mông và vùng hạ vị.Thần kinh chậu bẹn (L1) hợp với thần kinh chậu hạ vị ngay giữa cơ chéobụng trong và cơ ngang bụng gần mặt trước mào chậu Nó cung cấp cảm giác chovùng trên và giữa của đùi và một phần da bao phủ vùng cơ quan sinh dục ngoài

Hình 1.2 Đường đi dây thần kinh chi phối thành bụng trước bên [12]

1.2 SINH LÝ ĐAU

1.2.1 Định nghĩa đau

Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (International Association for the Study

of Pain - IASP) đã định nghĩa: Đau là một cảm giác khó chịu và trải nghiệmcảm xúc xuất hiện cùng lúc với sự tổn thương thực sự hay tiềm tàng của các

mô, hoặc được mô tả theo kiểu giống như thế (Pain is an unpleasant sensoryand emotional experience associated with actual or potential tissue damage, ordescribed in terms of such damage) [39], [40]

Như vậy đau vừa có tính thực thể, là một cảm giác báo hiệu một tổnthương thực thể tại chỗ, lại vừa mang tính chủ quan tâm lý, bao gồm cả nhữngchứng đau tưởng tượng, đau không có căn nguyên hay gặp trên lâm sàng

1.2.2 Mục đích của cảm giác đau

Đau là một cơ chế bảo vệ của cơ thể Cảm giác đau xuất hiện tại một vịtrí nào đó khi bị tổn thương, nó tạo nên đáp ứng nhằm loại trừ tác nhân gâyđau.hầu như tất cả các bệnh đều có triệu chứng đau Khả năng chẩn đoán bệnhthường phụ thuộc vào kiến thức về đau của các thầy thuốc

1.2.3 Phân loại cảm giác đau,

1.2.3.1 Phân loại theo cơ chế

Gồm:  - Đau do cảm thụ thần kinh (nociceptive pain)

           - Đau do nguyên nhân thần kinh (neuropathic pain)

         - Đau do căn nguyên tâm lý (psychogenic pain)

* Đau do cảm thụ thần kinh (nociceptive pain).

Đau do cảm thụ thần kinh là đau do thái quá về sự kích thích nhận cảm đau

tổn thương mà bắt đầu từ các thụ cảm thể nhận cảm đau tổn thương rồi dẫn

truyền hướng tâm về thần kinh trung ương; là cơ chế thường gặp nhất trong phầnlớn các chứng đau cấp tính (chấn thương, nhiễm trùng, thoái hóa ) ở giai đoạnmạn tính, người ta nhận thấy cơ chế này có trong những bệnh lý tổn thương daidẳng, ví dụ như trong các bệnh lý khớp mạn, hay trong ung thư [41]

* Đau do nguyên nhân thần kinh (neuropathic pain).

Một số trường hợp đau thần kinh do bị chèn ép thân, rễ hay đám rốithần kinh (như đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm, hội chứng ống, ubướu ) Các trường hợp này thực chất là đau có nguyên nhân thực thể (đautổn thương)

Ngoài ra, trong lâm sàng còn thường gặp chứng đau hỗn hợp (mixedpain) bao gồm cả cơ chế đau nhận cảm và đau thần kinh [42]

* Đau do căn nguyên tâm lý (psychogenic pain).

Đau do căn nguyên tâm lý có đặc điểm: là những cảm giác bản thể haynội tạng, ám ảnh nhiều hơn là đau thực thụ, với sự mô tả phong phú, không rõràng hoặc luôn thay đổi và thường lan tỏa, triệu chứng học không điển hình.Thường gặp trong các trường hợp như: bệnh hysteri, bệnh rối loạn cảm xúc(trầm cảm), tự kỷ ám thị về bệnh tật, bệnh tâm thần phân liệt

1.2.3.2 Phân loại đau theo thời gian và tính chất: cấp tính và mãn tính

* Đau cấp tính:

Đau cấp tính (acute pain) là đau mới xuất hiện ngay sau phẫu thuật chođến ngày thứ 7, có cường độ mạnh, có thể được coi là một dấu hiệu báo độnghữu ích [42]

Đau cấp tính bao gồm: đau sau phẫu thuật, đau sau chấn thương, đau saubỏng, đau sản khoa

* Đau mạn tính:

Đau mạn tính (chronic pain) là chứng đau dai dẳng tái đi tái lại nhiềulần Đau kéo dài hơn 3 tháng sau phẫu thuật Nó làm cho cơ thể bị phá hủy vềthể lực và cả về tâm lý và xã hội

Đau mạn tính bao gồm: đau lưng và cổ, đau cơ, đau sẹo, đau mặt, đaukhung chậu mạn tính, đau do nguyên nhân thần kinh

1.2.3.3 Phân loại đau dựa theo cảm nhận

Đau nhói (pricking pain), đau rát (burning), đau nội tạng (aching-đauquằn quại)

* Đau nhói: là cảm giác đau khi có kim châm vào da hoặc như bị dao cắt

vào da Cảm giác này xuất hiện khi một vùng da rộng bị kích thích tấy mạnh

* Đau rát: là cảm giác đau khi bị da bị bỏng cháy, gây ra cảm giác đau

đớn và hành hạ bệnh nhân

* Đau quằn quại - đau vật vã: đây không phải là cảm giác đau trên bề

mặt cơ thể mà là cảm giác đau sâu bên trong cơ thể gây khó chịu cho bệnhnhân Một cảm giác đau nội tạng nhẹ nhưng tích hợp lại từ một vùng rộngcũng gây ra một cảm giác rất khó chịu cho bệnh nhân

1.2.4 Ngưỡng đau

Cường độ kích thích nhỏ nhất có thể gây ra được cảm giác đau được gọi

là ngưỡng đau Cường độ kích thích mạnh sẽ gây ra cảm giác đau sau mộtthời gian ngắn (1 giây), nhưng cường độ kích thích nhẹ đòi hỏi thời gian dàihơn (vài giây) mới gây được cảm giác đau

Cường độ kích thích gây ra được cảm giác đau có thể đo được bằngnhiều cách nhưng phương pháp thường dung là dung kim châm vào da với áplực nhất định (đo được áp suất) hoặc dung nhiệt tác động vào da (đo đượcnhiệt độ) Kết quả các thí nghiệm cho thấy:

Bằng cách dung cường độ kích thích khác nhau nhận thấy ở một ngườibình thường có thể có tới 22 mức nhận biết khác nhau về độ đau (đi từ mứckhông đau đến mức đau nhất)

Ít có sự khác nhau giữa các cá thể về ngưỡng đau nhưng ngược lại phảnứng với cảm gíac đau lại rất khác nhau giữa các cá thể và các chủng tộc

1.2.5 Bộ phận nhận cảm giác đau

1.2.5.1.Vị trí

Có nhiều trên bề mặt da và các mô như màng xương, thành động mạch,

bề mặt khớp, lều não, khung vòm sọ Hầu hết các mô của các tạng trong cơthể có ít bộ phận nhận cảm cảm giác đau, tuy nhiên nếu những mô này có tổnthương rộng, các kích thích được tập hợp lại gây cảm giác đau nội tạng [42]

1.2.5.2 Các loại bộ phận nhận cảm giác đau:

Bao gồm các loại thụ cảm thể nhận cảm đau sau:

+ Các thụ cảm thể nhận kích thích cơ học

+ Các thụ cảm thể nhận kích thích hóa học

+ Các thụ cảm thể nhận kích thích nhiệt

+ Các thụ cảm thể nhận kích thích áp lực

Một số bộ phận nhận cảm chỉ chịu kích thích của các tác nhân cơ học đó

là các bộ phận cảm giác đau nhạy cảm với kích thích cơ học

Một số khác lại chỉ nhạy cảm với những tác nhân kích thích như nóng,lạnh đó là các bộ phận nhận cảm giác đau nhạy cảm với kích thích nhiệt.Một số khác nũa chỉ nhạy cảm với các tác nhân hóa học đó là các bộphận nhận cảm hóa học Những chất thường tác động vào các bộ phận nhậncảm hóa học của cảm giác đau là bradykinin, serotonin, histamine, các menphân giải protein

Mặc dù có một số bộ phận nhận cảm giác đau chỉ nhạy cảm với một loạitác nhân nhưng nhìn chung hầu hết các bộ phận nhận cảm này thường nhạycảm với trên một loại tác nhân kích thích

1.2.6 Đường dẫn truyền cảm giác đau hệ thống thần kinh trung ương

1.2.6.1 Đường dẫn truyền cảm giác giác đau từ ngoại biên về tủy sống

Sự dẫn truyền cảm giác từ ngoại vi vào tủy sống do thân tế bào neuronthứ nhất nằm ở hạch gai rễ sau đảm nhiệm[43], [44] Các sợi thần kinh dẫn

truyền cảm giác (hướng tâm) gồm các loại có kích thước và tốc độ dẫn truyềnkhác nhau, chủ yếu 2 loại sợi dẫn truyền sau:

+ Sợi thần kinh cảm giác Aδ:

Truyền với tốc độ 6-30 m/giây: cảm giác đau nhanh

Sự dẫn truyền cảm giác đau Aδ bị ức chế sẽ không gây ra cảm giácđau nhói

+ Sợi thần kinh cảm giác C:

Truyền với tốc độ 0,5-2 m/giây: cảm giác đau chậm

Sự dẫn truyền cảm giác đau C bị ức chế sẽ không gây cảm giác đaubỏng rát, đau sâu

Vì sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác đau có 2 loại như vậy nên khi cómột kích thích với một cường độ mạnh sẽ cho ta cảm giác đau “đúp”: ngaysau khi kích thích sẽ có cảm giác đau nhói sau đó sẽ có cảm giác đau rát Cảmgiác đau nhói đến nhanh để báo cho người ta biết có một kích thích nào đó tácđộng có hại cho cơ thể và cần phải có phản ứng để có thể thoát ra khỏi kíchthích có hại đó [39], [45]

1.2.6.2 Đường dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não,

Đường dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt và xúc giác thô (sợi Aδ và C) đi

từ rễ sau vào sừng sau tủy sống, ở đó các sợi trục của neurone thứ nhất hayneurone ngoại vi kết thúc và tiếp xúc với neurone thứ hai trong sừng sau tủysống theo các lớp khác nhau (lớp Rexed) [44]

Các sợi Aδ tiếp nối synapse đầu tiên trong lớp I (viền Waldeyer) và lớp

V của chất keo

Các sợi C tiếp nối synapse đầu tiên trong lớp II của chất keo

Các tín hiệu thường được dẫn truyền qua một hoặc nhiều noron có sợitrục ngắn rồi sau đó bắt chéo qua bên đối diện của tủy sống ở mép trước và đilên não qua đường gai - đồi thị trước bên

Các sợi cảm giác đau rát và đau sâu do kích thích vào hệ thống hoạt hóachức năng của cấu tạo lưới nên đã có tác dụng kích thích mạnh vào toàn bộ hệthống thần kinh như: Đánh thức đối tượng, tạo trạng thái hưng phấn, tạo cảmgiác khẩn cấp và phát động các phản ứng bảo vệ nhằm làm cho đối tượngthoát khỏi những kích thích gây cảm giác đau [46].

1.2.7 Trung tâm nhận thức cảm giác đau

Đồi thị (Thalamus) là trung tâm nhận cảm đau trung ương, có các tế bàothuộc nơron cảm giác thứ ba [47]

+ Khi có tổn thương đồi thị, xuất hiện cảm giác đau đồi thị rất đặc biệt ởnửa người bên đối diện (hội chứng Thalamic): cảm giác lạnh hoặc nóng bỏngrất khó chịu hành hạ mà bệnh nhân khó có thể mô tả và khu trú được; đauthường lan tỏa và lan xiên; không đáp ứng với các thuốc giảm đau thôngthường; đôi khi lúc ngủ lại đau nhiều hơn, vận động thì giảm Khám cảm giácnửa người bên đối diện với tổn thương thấy hiện tượng loạn cảm đau(Hyperpathic)

Cắt toàn bộ vùng cảm giác bản thể của vỏ não không làm mất khả năngnhận thức cảm giác đau, điều này chứng tỏ turng tâm nhận thức cảm giác đaukhông nằm ở vỏ não Nhưng khi kích thích điện vào vùng này gây cảm gíacđau nhẹ, từ đó người ta cho rằng vỏ não đóng vai trò quan trọng trong nhậnthức độ đau

+ Chất P ở tủy sống có tác dụng kích thích các tận cùng của noron ở lớp

V tạo điều kiện thuận lợi cho việc dẫn truyền cảm giác đau theo bó tủy – gaiđồi thị - vỏ não

1.2.8 Đáp ứng với cảm giác đau của cơ thể

Tín hiệu đau được truyền đến tủy sống, đồi thị và các trung tâm dưới vỏkhác, đến vỏ não gây ra một số phản ứng như phản ứng vận động, phản ứngtâm lý và kích thích hệ thống giảm đau của cơ thể hoạt động [47]

1.2.8.1 Phản ứng vận động

Tín hiệu đau được truyền đến tủy sống gây phản xạ “rút lại” để làm cho cơthể hoặc một phần cơ thể thoát khỏi tác nhân kích thích gây đau Những phản xạtủy có tính bản năng này rất quan trọng đối với động vật cấp thấp nhưng trênngười thường bị kìm nén lại nhờ hoạt động của hệ thần kinh cấp cao

1.2.8.2 Phản ứng tâm lý

Bao gồm tất cả các phản ứng có liên quan đến cảm giác đau như cảmgiác lo lắng, đau khổ, kêu la, chán nản, buồn nôn và tình trạng hưng phấn quámức của hệ thống cơ thể Những phản ứng này rất khác nhau giữa các cá thể

1.2.8.3 Hệ thống giảm đau trong não và tủy sống

* Các cấu trúc thần kinh tham gia trong hệ thống giảm đau

Kích thích điện vào nhiều vùng của não và tủy sống có thể làm giảmmạnh hoặc hầu như ức chế hoàn toàn đường dẫn truyền cảm giác đau trongtủy sống, nhận thấy:

+ Những vùng quan trọng nhất có khả năng làm mất cảm giác đau làvùng quanh não thất III, chất xám quanh cống, thân não, thể Raphe của thânnão và bó não trước giữa

Hệ thống đau hoạt động như sau:

+ Các noron vùng chất xám quanh cống thuộc não trung gian và vùng quanh cống Sylvius thuộc cầu não trên truyền tín hiệu → các noron của thể

Raphe (các nornon này khu trú ở phần dưới cầu não và phần trên hành não)

→ gây cảm giác đau

Như vậy: nếu kích thích điện vùng chất xám quanh cống hoặc thể Raphe

có thể ức chế hầu như hoàn toàn nhiều tín hiệu đau được truyền theo conđường tác động vào rễ sau tủy sống

Suy ra: hệ thống giảm đau có thể ngăn chặn sự dẫn truyền tín hiệu đaungay từ nơi tín hiệu vừa được truyền đến tủy sống

* Các chất sinh học tham gia trong hệ thống giảm đau:

Hơn hai mươi năm trước đây người ta đã thí nghiệm tiêm morphin vàovùng quanh não thất ngay gần não thất III thuộc não trung gian và thấy có tácdụng giảm đau rất mạnh Sau đó người ta đã xác định được tại các vùng củanão có các receptor

Những nghiên cứu tiếp theo cho thấy morphin có tác dụng ở nhiều chặncủa hệ thống giảm đau như thể Raphe, sừng sau tủy sống Hầu hết các thuốc

tác động ở các receptor tại synap nên người ta cho rằng các receptor tiếp nhận

morphin chính là các receptor tiếp nhận các chất truyền đạt thần kinh.

Các chất truyền đạt thần kinh quan trọng nhất đó là:

+ β-endorphin, met-enkephalin, leu-enkephalin và dynorphin

+ Enkephalin (ENK) có tác dụng giảm đau chủ yếu là met-ENK và leu-ENK

Cả hai đều là peptid có 5 acid amin, được tách từ phân tử tiền chất làproopiomelano (POMC)

1.3 THUỐC TÊ

1.3.1 Định nghĩa

Thuốc tê là các thuốc có tác dụng ngăn chặn hoặc loại bỏ cảm giác đau ởmột vùng cơ thể mà không làm mất tri giác Tác dụng này là tạm thời và cóthể hồi phục hoàn toàn [48]

1.3.2 Phân loại

* Cấu trúc: Gồm ba phần [48], [49]

- Cực tan trong mỡ, bản chất là nhân thơm

- Cực tan trong nươc, bản chất là gốc amin.

- Chuỗi trung gian chứa liên kết ester hoặc amid

* Phân loại

- Nhóm ester: chuỗi trung gian chứa liên kết ester (cocain, procain)

- Nhóm amid: chuỗi trung gian chứa liên kết amid (lidocain, bupivacain,ropivacain)

1.3.3 Cơ chế tác dụng của thuốc tê

Hình 1.3 Sơ đồ cấu tạo kênh Na+ [50]

- Giai đoạn khử cực.

+ Khi có kích thích

+ Màng tăng tính thấm với Na+

+ Lượng lớn Na+ đi nhanh vào

+ Kênh K+ mở, K+ đi ra ngoài

TB, tái lập điện thế (-) trong màng Hình 1.5 Điện thế hoạt động [50]

1.3.4 Tác dụng của thuốc tê

- Thuốc tê là các base yếu (pH 8 - 9), ít tan trong nước

- Dung dịch thuốc tiêm: dạng muối clorua (B + HCl = BCl + H+)

- Tồn tại dưới 2 dạng

+ Kiềm không ion hoá: dễ khuyếch tán qua màng

+ Acid dễ ion hoá: dạng hoạt động

+ Tỉ lệ 2 dạng phụ thuộc pH mô và pKa

- Các muối này vững bền và hoà tan được trong nước, lan toả qua đượcdịch gian bào để tới sợi thần kinh

- Khi thuốc tê qua khu vực gian bào bị pha loãng, đậm độ giảm xuống,thuốc được phân ly ở pH = 7,0 và tạo ra một chất kiềm yếu

- Dưới dạng kiềm, thuốc tê dễ tan trong mỡ, thuốc khuếch tán dễ dàngqua các cấu trúc xung quanh thần kinh, có thể đi xuyên qua lớp tế bào thầnkinh và khi vào bên trong màng thần kinh bị ion hoá trở lại, chỉ phần thuốcion hoá này có tác dụng ngăn chặn ion Na+ đi vào trong tế bào làm cho điện

thế hoạt động bị ức chế và mất sự dẫn truyền xung động thần kinh Chỉ đếnkhi đậm độ thuốc tê giảm xuống dưới một mức nhất định thì sợi thần kinhmới có thể bị kích thích trở lại [50].

- Thứ tự phong bế

+ Thần kinh tự động, đau, nhiệt, đụng chạm, áp suất, vận động

+ Hồi phục theo chiều ngược lại

Hình 1.6 Cơ chế tác dụng của thuốc tê [50]

1.3.5 Thuốc tê Ropivacain

Ropivacain có một trung tâm quay cực và nó tồn tại dưới dạng đồngphân S của bupivacain [50]

Hình 1.7 Cấu trúc hóa học ropivacain [51]

Ropivacain tan tốt trong dầu, giá trị pKa là 8,1 hệ số phân bố giữa heptan và nước là 3, trọng lượng phân tử 274, độ pH = 7,4 Tỷ lệ gắn vàoprotein là 94%

n-Ropivacain có ít hoạt tính nội tại gây độc cho tim

1.3.5.1 Hoạt tính của Ropivacain

Ropivacain mạnh gấp 4 lần lidocain nên liều lượng thuốc có thể giảm đicùng tỷ lệ dù là loại kỹ thuật tê nào Theo đường gây tê ngoài màng cứng vớiliều lượng tương đương, ropivacain có tác dụng ức chế cảm giác ở mức độgiống với lidocain [52] Nhưng thời gian chờ (20 phút) dài hơn và thời giantác dụng (2 đến 3 giờ) cũng gấp 2-3 lần so với lidocain ức chế vận động rất ít

ở đậm độ thuốc 0,25% trung bình ở đậm độ 0,5% và ức chế vận động nhiều ởđậm độ 0,75%

1.3.5.2 Dược động học

Các chỉ số dược động học: Các chỉ số dược động học là do Tucker đođược sau khi tiêm ropivacain vào tĩnh mạch Sự phân bố ropivacain xảy ranhanh và tuân theo mô hình 3 khoang; nửa thời gian phân bố (T/2α) là0,045 giờ, nửa thời gian vận chuyển (T/2β) là 3,5 giờ

1.3.5.3 Độc tính

+ Độc tính trên hệ thần kinh trung ương:

Ngưỡng độc trên hệ thần kinh trung ương của ropivacain là rất thấp Cácbiểu hiện đầu tiên như chóng mặt, choáng váng xuất hiện ở độ đậm thuốctrong huyết tương là 1,6 μg/ml còn co giật xảy ra ở độ đậm này cao hơn4μg/ml Liều gây co giật cao hơn bupivacain

+ Độc tính trên tim: Tiềm lực ảnh hưởng sức co bóp cơ tim củaropivacain thấp hơn bupivacain và chỉ số điều trị của ropivacain cao hơn.Thuốc an toàn hơn trong gây tê vùng cũng như trong sản khoa và ít gây ứcchế vận động hơn so với bupivacain

1.3.5.4 Dự phòng ngộ độc thuốc tê.

- Hút thử trước khi tiêm thuốc, tôn trọng liều test

- Không vượt quá liều tối đa cho phép

- Tiêm chậm, liều nhỏ nhắc lại ở các lần tiêm sau

- Tránh thiếu oxy, ưu thán và toan

1.3.5.5 Điều trị ngộ độc thuốc tê

- Gọi trợ giúp

- Ưu tiên tập trung

+ Kiểm soát đường thở: thông khí với oxy 100%

+ Chống co giật: ưu tiên benzodiazepin, tránh dùng propofol ở nhữngbệnh nhân có dấu hiệu bất ổn tim mạch

+ Báo tới nơi gần nhất có thiết bị tim phổi nhân tạo

+ Kiểm soát loạn nhịp tim

- Hồi sức tim cơ bản và cao cấp ACLS (advanced cardiac life Support),

có thể kéo dài

- Tránh sử dụng vasopressin, thuốc chẹn kênh canxi, thuốc chẹn beta,hay thuốc tê

- Giảm liều epinephrine đơn thuần <1 mcg/kg

- Liệu pháp nhũ tương lipid (20%) [50]

+ Bolus 1,5 ml/kg, truyền tĩnh mạch trong 1 phút

+ Truyền liên tục 0,25 ml/kg/phút

+ Lặp lại bolus một hoặc hai lần nếu trụy tim mạch tiếp tục

+ Tăng gấp đôi tốc độ truyền đến 0,5 ml/kg/phút, nếu vẫn thấp

+ Tiếp tục truyền ít nhất 10 phút sau khi đạt được sự ổn định tuần hoàn.+ Khuyến cáo liều: ≤ 10 ml/kg nhũ tương lipid trong 30 phút đầu tiên

1.3.6 Phối hợp thuốc để gây tê

1.3.6.1 Lý do phối hợp thuốc tê

- Giảm thời gian chờ tác dụng

- Tăng hiệu quả giảm đau

- Giảm liều thuốc tê

- Kéo dài thời gian tác dụng

- Giảm độc tính

1.3.6.2 Epinephrin,

- Thời gian tác dụng: tăng 70% thời gian tác dụng của lidocain khi gây tê

- Giảm nồng độ tối đa trong máu do co mạch tại chỗ, giảm hấp thu [53].Trừ ropivacain do bản thân thuốc tê này cùng gây co mạch ở cả nồng độ thấp lẫncao [54]

- Hiệu quả khi phối hợp với thuốc tê có tác dụng ngắn (lidocain)

- Giúp phát hiện tiêm thuốc vào mạch máu

- Nồng độ: 1/200.000 – 1/400.000

1.3.6.2 Dexamethason

- Dexamethason là một glucocorticoid có hiệu lực cao, tác dụng kéo dài,

đã được chứng minh là có tác dụng kéo dài sự phong tỏa dây thần kinh ngoạibiên ở động vật [55]

- Dexamethason liên kết với các thụ thể glucocorticoid và ức chế độ dẫnkali, làm giảm hoạt động của sợi C không myelin

- Dexamethason cũng có thể kéo dài thời gian giảm đau thông qua cáctác dụng chống viêm mạch máu cục bộ và toàn thân Một số đánh giá hệthống và phân tích tổng hợp đã xác nhận hiệu quả của dexamethason trongviệc kéo dài thời gian của các khối thần kinh ngoại biên Cụ thể hơn,dexamethason cung cấp hiệu quả giảm đau tốt hơn và giảm tiêu thụ giảm đausau phẫu thuật [56], [57]

1.3.6.3 Kiềm hóa

- Tăng tỉ lệ thuốc dạng base nên tăng tỉ lệ thuốc qua màng tế bào [48]

- Giảm thời gian onset

- Kết quả nghiên cứu còn chưa rõ ràng

- Nhược điểm: gây kết tủa thuốc tê

1.3.6.4 Opioid

- Cơ chế: không rõ ràng

- Buprenorphin: là một opioid bán tổng hợp Tác dụng trên các receptoropioid Tác dụng giống thuốc tê nhờ gắn vào kênh Na+ [50] Nghiên cứu trêngây tê thần kinh hông to: buprenorphin kéo dài thời gian tác dụng, tăng hiệuquả giảm đau

1.4 SIÊU ÂM

1.4.1 Bản chất của siêu âm

Là sóng âm nhưng là những dao động sóng hình sin có tần số từ 20Hz 20.000Hz nếu sóng âm tần số thấp < 20Hz gọi là Hạ âm, > 20.000Hz gọi siêu âm.

-Trong lĩnh vực y tế người ta dùng sóng âm với tần số từ 2 MHz đến 20MHz (1 MHz = 109Hz) tùy theo yêu cầu thăm khám [58]

1.4.2 Cơ sở vật lý của siêu âm

- Siêu âm tần số thấp có độ xuyên tốt hơn và được sử dụng cho các cơquan sâu như các tạng trong ổ bụng như: Gan, thận, túi mật…, nhưng có độphân giải thấp hơn

- Siêu âm tần số cao cung cấp độ phân giải tốt hơn, nhưng với độ xuyênthấu thấp Siêu âm tần số cao rất hữu ích trong trường hợp siêu âm các mô và

tổ chức nông bề mặt như: Thành bụng, động mạch, tĩnh mạch, bướu giáp, vú…

- Tùy thuộc vào độ sâu mà chọn đầu dò cho phù hợp [59]:

+ Đối với độ sâu từ 0 đến 3 cm, đầu dò tần số > 10 mHz là cần thiết.+ Với độ sâu từ 4 đến 6 cm, đầu dò tần số từ 6 đến 10 mHz

+ Cấu trúc sâu hơn 6 cm, đầu dò tần số từ 2 đến 6 mHz

1.4.3 Các hình ảnh cơ bản của siêu âm

- Cấu trúc của dịch lỏng: (bàng quang, túi mật, u nang) có cấu trúc đồngđều thể hiện một vùng rỗng âm Sóng âm dễ dàng truyền trong môi trườnglỏng nên ít bị suy giảm hơn các vùng xung quanh, do đó có hiện tượng tăng

âm phía sau một cấu trúc dịch đồng nhất [58]

- Cấu trúc đặc có đậm độ cao hơn nhu mô ở chung quanh: sẽ thể hiệnbằng một vùng tăng âm, tuy nhiên cũng có các loại u giảm âm và sau vùngtăng âm là vùng giảm âm.

- Một số cấu trúc rất đặc: (vôi hóa, sỏi, xương) có tác dụng nhu một láchắn, sóng âm sẽ phản hồi hoàn toàn ở bề mặt phân cách tạo nên vùng âm rất rõ,phía sau là một vùng trống âm tức là sóng âm đã bị chặn lại bởi lá chắn Vùngnày được gọi là “bóng lưng”

- Một số vùng giảm âm do có cấu trúc nửa lỏng nửa đặc, ví dụ ổ áp xehay một u hoại tử có thể có hình siêu âm giống nhau

- Hơi trong các tổ chức có tác dụng làm khuyếch tán, phản hồi, hấp thụ

và khúc xạ ngay tại bề mặt tiếp xúc Điều này làm cho ta rất khó đánh giá cáccấu trúc ở sau bề mặt này, người ta thường dùng thuật ngữ “bóng lưng bẩn”

để mô tả hơi ở trong ống tiêu hoá

1.4.4 Tác động sinh học của siêu âm

- Tác động của siêu âm đối với cơ thể người đã được nghiên cứu kỹlưỡng trước khi đưa vào áp dụng Trong suốt thời gian gần 3 thập kỷ, từ 1955đến 1977, các tác giả đã nghiên cứu tác động của siêu âm đối với não thỏ vàmèo, nghiên cứu trên tủy sống chuột, nghiên cứu trên ếch… đều thống nhất

và kết luận siêu âm không gây hại đối với các bộ phận người [58]

- Các nghiên cứu của siêu âm chẩn đoán trên cơ thể người cũng đều chorằng siêu âm không có hại, không gây đau và là một phương pháp chẩn đoánnhanh, mất ít thời gian, có thể sử dụng đi sử dụng lại nhiều lần

1.4.5 Siêu âm thành bụng trước bên

- Sử dụng đầu dò tần số cao 10 - 15 mHz, đặt vuông góc thành bụng

- Hình ảnh rõ 3 lớp cơ từ ngoài vào trong lần lượt là: Đó là hình ảnh 3dải màu sáng theo thứ tự là cơ chéo ngoài (EOM), cơ chéo trong (IOM), cơngang bụng (TAM) Mặt phẳng cơ ngang bụng là dải màu sáng giữa lớp cơ

chéo trong (IOM) với cơ ngang bụng (TAM), khi tiêm 1 lượng nước muốisinh lý 9% khoảng 2ml thì khoang giữa cơ chéo trong và cơ ngang bụng sẽtách ra và cho hình ảnh cản âm hơn [59].

Hình 1.8 Khối cơ thành bụng trước bên [59]

1.5 SƠ LƯỢC VỀ TAP BLOCK

1.5.1 Khái niệm

Gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng (Transverse Abdominis Plane Block)viết tắt là TAP block Đây là kỹ thuật đưa một lượng thuốc tê tập trung vàomặt phẳng giữa cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng nơi mà các sợi thầnkinh đốt sống đi qua mặt phẳng này Các sợi thần kinh chi phối cho vùng dabụng, cơ và phúc mạc thành sẽ bị phong bế từ T7 - L1 [10], [11], [14] Nếuphẫu thuật đi vào khoang phúc mạc và các tạng dưới phúc mạc thì cảm giácđau ở tạng không được phóng bế Đây được xem như là một phương pháp củagiảm đau đa mô thức, có tính hiệu quả [60], độ an toàn cao và làm giảm lượngthuốc giảm đau oipoid cũng như NSAID [21], [22], [61]

1.5.2 Chỉ định

- Giảm đau sau mổ lấy thai [15]

- Giảm đau sau cắt tuyến tiền liệt [62], mổ cắt tử cung[63], mổ nội soi ổbụng [64]

- Giảm đau sau mổ vùng trên rốn, mổ cắt ruột thừa Phẫu thuật thoát vịbẹn, thoát vị thành bụng [65], [66], [67]

- Biến chứng của TAP block ghi nhận đến thời điểm này là rất hiếm Có

một vài báo cáo khi gây tê TAP block mù có thể gây tổn thương gan [68],tiêm thuốc vào ổ bụng, vào quai ruột, tê thần kinh đùi thoáng qua, nguy cơngộ độc thuốc tê [12]

- Chưa có báo cáo ghi nhận nào gây tê TAP block dưới hướng dẫn củasiêu âm [38]

1.5.5 Lịch sử nghiên cứu

- Năm 1993 - TAP Block lần đầu tiên được miêu tả bởi Kuppuvelumani.Một nghiên cứu tiến cứu về việc phóng bế cảm giác từ T10-L1 với gây tê mặtphẳng cơ ngang bụng, với 30 bệnh nhân đang mổ lấy thai được gây mê nội khíquản, nói chung đã cho thấy có hiệu quả giảm đau sau mổ của TAP block [69]

- Năm 2001 - A.N.Rafi Lần đầu tiên mô tả thuốc tê được tiêm vào giữa cơchéo bụng trong và cơ ngang bụng ở vị trí tam giác thắt lưng ( Petit ), Rafi đã sửdụng kỹ thuật mù trong 2 năm, trên hơn 200 bệnh nhân Được gọi là kỹ thuậtRAFI, đây là kỹ thuật gây tê mù ở vị trí tam giác petit với cảm giác 1 tiếng

“pop” [70]

- Năm 2004-2007-J.G McDonnell và các cộng sự, sử dụng máy chụpcắt lớp vi tính và MRI để nghiên cứu sự lây lan thuốc và hiệu quả của 1 lầntiêm thuốc tê vào giữa cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng Tạo ra thuậtngữ gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng (TAP block) [11], [71]

- Năm 2006, O'Donnell BD, McDonnell JG, McShane AJ thực hiện gây

tê giảm đau sau mổ cắt u xơ tuyến tiền liệt, điểm đâm kim của gây tê mù là

vùng tam giác thắt lưng Petit Vị trí này nằm giữa bờ dưới xương sườn vàmào chậu Tam giác này có bờ trước là cơ chéo bụng ngoài, bờ sau là cơvuông thắt lưng, đáy của tam giác là mào chậu Kỹ thuật này phụ thuộc vàocảm giác 2 tiếng “pop” là lúc kim đi xuyên qua cơ chéo bụng ngoài và cơchéo bụng trong [62]

- Năm 2007, Hebbard và cộng sự lần đầu tiên mô tả gây tê TAP blockdưới hướng dẫn của siêu âm [72]

- Năm 2008, McDonnell JG, Curley G, Carney J và cộng sự đã đánh giátác dụng hiệu quả của gây tê TAP block sau mổ lấy thai [15]

- Năm 2017, Munir Ahmad và cộng sự đánh giá tác dụng kéo dài giảmđau sau mổ lấy thai [33]

- Năm 2018, Qi Chen và cộng sự đã chứng minh hiệu quả giảm đau sau

mổ với gây tê TAP Block phối hợp thuốc tê với dexamethasone

1.5.6 Kỹ Thuật TAP block

 Vị trí đâm kim: Dựa vào mục đích phóng bế của thuốc tê mà có thể chia ra

5 vị trí đâm kim gây tê [10], [73]

- TAP Block dưới bờ sườn cao (USC): Xuyên cơ thẳng bụng, phóng bếT7-T8

- TAP Block dưới bờ sườn thấp (LSC): Cạnh cơ thẳng bụng, Phóng bếT8-T11

- TAP Block đường bên (LAT): Vùng giữa bờ dưới xương sườn và đỉnhmào chậu, trên đường giữa đòn Phóng bế T11-T12

- TAP Block chậu - bẹn (II): Vùng sát gai chậu trước trên, phóng bế T12-L1

- TAP Block sau (POST): Vùng tam giác Petit

Hình 1.9 Phân chia vùng TAP block [10]

 Phương pháp gây tê:

- Gây tê mù: Vị trí chọc kim là tam giác thắt lưng dưới hay tam giácPetit Tam giác này có bờ trước là cơ chéo bụng ngoài, bờ sau là cơ vuôngthắt lưng, đáy của tam giác là mào chậu Đi kim vuông góc với bề mặt da,đâm kim từ từ và tìm cảm giác “pop” là đầu kim đã tới nơi Sau này có nhiềunghiên cứu về kỹ thuật cảm giác 2 lần “pop” đạt kết quả thanh công cao hơn

và ngày được chọn là phương pháp gây tê mò [74] Kỹ thuật này thì lần “pop”đầu tiên là kim ở mặt phẳng giữa cơ chéo ngoài và cơ chéo trong, lần “pop”thứ 2 là kim đã ở giữa cơ chéo trong và cơ ngang bụng [75] Tam giác Petittương đối nhỏ, đặc biệt những bệnh nhân béo phì và nằm ngửa thì việc xácđịnh tam giác này là rất khó khăn [76] Rafi đã nghiên cứu chiều dài kim khigây tê trung bình khoảng 2,5 cm so với bề mặt da [70] Kỹ thuật gây tê mùnày hiệu quả chính xác thấp (23,6%) [77]

- Gây tê dưới hướng dẫn của siêu âm: Siêu âm sử dụng trong gây têTAP block được xem như là công cụ hỗ trợ tuyệt vời [78], [79], đặc biệt khiviệc gây tê mù qua tam giác Petit gặp rất nhiều khó khăn ở bệnh nhân béo phì,hơn nữa việc xác định tam giác Petit không phải đơn giản vì tam giác này

nhỏ, dễ bị che kín bởi cơ chéo ngoài hoặc có trường hợp bị thoát vị tại tamgiác Petit này [59].

Phương pháp này làm tăng hiệu quả thành công và sự an toàn cho ngườibệnh [72], [80], [81] Dưới hướng dẫn của siêu âm sẽ thấy rõ 3 lớp cơ thànhbụng bên từ ngoài vào trong lần lượt là: Cơ chéo ngoài, cơ chéo trong, cơngang bụng Kim khi đi tới khoang giữ cơ chéo trong và cơ ngang bụng thìdừng lại, tiêm khoảng 2ml nước muối sinh lý 9% nếu thấy khối cản âm phình

to và tách được 2 lớp cơ này là đầu kim đã nằm trong mặt phẳng cơ ngangbụng [12], hút kim không có máu thì bắt đầu tiêm thuốc gây tê

Hình 1.10 Gây tê TAP block dưới hướng dẫn siêu âm [81]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Sản phụ mổ lấy thai được vô cảm bằng gây mê nội khí quản do cácbệnh lý như: Sản phụ rau tiền đạo, rau bong non, sa dây rau, sa chi, sản phụ

có bệnh lý tim mạch kèm theo, tiền sản giật nặng

- Đường mổ Pfannenstiel (Rạch ngang trên khớp vệ)

- Bệnh nhân từ 18 - 50 tuổi

- ASA I, II và III

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh nhân sau mổ lấy thai theo đường rạch dọc qua đường trắng giữa

- Có chống chỉ định với ropivacain

- Rối loạn đông máu

- Nhiễm trùng vùng chọc kim gây tê

- Bệnh nhân trong tình trạng sốc

- Bệnh nhân không đồng ý gây tê

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu

- Bệnh nhân không muốn tiếp tục tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân có biến chứng của phẫu thuật hoặc gây mê

- Sản phụ đã làm giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê ngoài màng cứng

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, lâm sàng, ngẫu nhiên có đối chứng