đánh giá hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ đẻ bằng gây tê ngoài màng cứng levobupivacain phối hợp với fentanyl ở các nồng độ và liều lượng khác nhau

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI [\ TRẦN VĂN QUANG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ ĐẺ BẰNG GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG LEVOBUPIVACAIN PHỐI HỢP VỚI FENTANYL Ở CÁC NỒNG ĐỘ VÀ LIỀU LƯỢNG KHÁC NHAU LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2011 2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI [\ TRẦN VĂN QUANG §¸nh gi¸ hiÖu qu¶ gi¶m ®au trong chuyÓn d¹ ®Î b»ng g©y tª ngoμi mμng cøng levobupivacain phèi hîp víi fentanyl ë c¸c nång ®é vμ liÒu l−îng kh¸c nhau Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: 60.7233 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS. BÙI ÍCH KIM HÀ NỘI - 2011 3 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc của mình tới: Giáo sư Nguyễn Thụ, Chủ tịch hội Gây mê hồi sức Việt Nam, nguyên Trưởng Bộ môn Gây mê hồi sức, người thầy đã hết lòng dạy dỗ, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập. Thầy đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này. Phó giáo sư – Tiến sĩ Nguyễn Hữu Tú, Phó hiệu trưởng nhà tr ường, Trưởng Bộ môn Gây mê hồi sức, người thầy đã tận tình hướng dẫn, truyền đạt cho tôi kiến thức và lòng yêu nghề, giúp tôi hoàn thành luận văn này. Tiến sĩ Bùi Ích Kim, người thầy đã dành nhiều sự quan tâm, giúp đỡ, động viên, trực tiếp hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận văn này. BSCK II. Lê Thiện Thái, Trưởng khoa Đẻ Bệnh viện Phụ sản Trung ương người thầy đã truyền cho tôi lòng hăng say công việc, tinh thần trách nhiệm với người bệnh và nhiều kiến thức quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này. Ths. Nguyễn Hoàng Ngọc, Trưởng khoa và Ths. Nguyễn Thế Lộc, Phó khoa Gây mê Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Để hoàn thành luận văn này tôi xin đượ c chân thành cảm ơn: Các thầy trong hội đồng khoa học bảo vệ luận văn đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để luận văn được hoàn thiện hơn. Các thầy, cô trong Bộ môn Gây mê hồi sức, các anh chị em khoa Gây mê hồi sức và khoa Đẻ Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá tình học tập và nghiên cứu. Ban giám hiệu, Phòng sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội. Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc và toàn thể đồng nghiệp khoa Cấp cứu đã ủng hộ, động viên khích lệ tôi, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong học tập và trong cuộc sống. Tôi cũng xin được cảm ơn sự hợp tác của các bệnh nhân, chính họ là niềm vui, là động lực và là người thầy cho tôi những bài h ọc kinh nghiệm qúy báu, giúp tôi vượt qua những khó khăn vất vả để hoàn thành luận văn này. Cuối cùng tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn và tình cảm yêu thương nhất của mình tới Bố mẹ, Vợ, anh chị em và bạn bè đã luôn bên cạnh ủng hộ, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Hà Nội, ngày 20 tháng 9 năm 2011 Bs. Trần Văn Quang 4 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Hà Nội, ngày 20 tháng 9 năm 2011 Tác giả luận văn Trần Văn Quang 5 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ASA : American Society of Anesthesiologists - Phân loại sức khỏe theo Hiệp hội gây mê Mỹ. BN : Bệnh nhân. BTĐ : Bơm tiêm điện. CD : Chuyển dạ. CĐCC : Cường độ cơn co. cm : Centimet. CS : Cộng sự. CTC : Cổ tử cung. g : Gram. GĐ : Giai đoạn. GMHS : Gây mê hồi sức. NMC : Ngoài màng cứng. h : Giờ. HA : Huyết áp. HAĐMTB : Huyết áp động mạch trung bình. M : Mạch. mg : Miligam. µg : Microgam. ml : Mililit. NMC : Ngoài màng cứng. TB : Tiêm bắp. TL : Thắt lưng. TS : Tủy sống. TSCC : Tần số cơn co. TW : Trung ương. 6 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 14 1.1. LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN CỦA PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU GÂY TÊ NMC 14 1.1.1. Trên thế giới 14 1.1.2. Tại Việt Nam 15 1.2. SINH LÝ CHUYỂN DẠ ĐẺ 17 1.2.1. Định nghĩa 17 1.2.2. Nguyên nhân 17 1.2.3. Các giai đoạn của chuyển dạ 18 1.2.4. Triệu ch ứng của chuyển dạ 19 1.3. SINH LÝ ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ 25 1.3.1. Định nghĩa đau 25 1.3.2. Nguồn gốc của đau trong chuyển dạ 25 1.3.3. Đường thần kinh chi phối cảm giác đau trong chuyển dạ 26 1.3.4. Tác dụng của đau trong chuyển dạ 28 1.4. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GÂY TÊ NMC 29 1.4.1. Cộ t sống và các khoang 29 1.4.2. Cơ chế tác dụng của thuốc tê trong khoang NMC 30 1.4.3. Các yếu tố ảnh hưởng tới phân bố thuốc tê trong khoang NMC 31 1.4.4. Tác động của gây tê NMC lên huyết động 32 1.4.5. Tác động của gây tê NMC lên hô hấp 32 1.4.6. Tác động của gây tê NMC lên tiêu hóa 33 1.5. ĐẶC ĐIỂM CỦA GÂY TÊ NMC TRONG CHUYỂN DẠ ĐẺ 33 1.5.1. Ảnh hưởng của chuyển dạ đối với gây tê NMC 33 1.5.2. Ảnh hưởng của gây tê NMC đối với chuyể n dạ 33 1.6. DƯỢC LÝ HỌC CỦA THUỐC LEVOBUPIVACAIN 34 1.6.1. Nguồn gốc 34 1.6.2. Công thức hóa học 34 7 1.6.3. Tính chất hóa học 34 1.6.4. Cơ chế tác dụng 34 1.6.5. Dược động học 36 1.6.6. Dược lực học 36 1.7. DƯỢC LÝ HỌC CỦA FENTANYL 37 1.7.1. Dược động học 37 1.7.2. Dược lực học 38 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1. Địa điểm nghiên cứu 40 2.2. Đối tượng nghiên cứu 40 2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 40 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ 40 2.3. Phương pháp nghiên cứu 41 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 41 2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 41 2.3.3. Chia nhóm nghiên cứu 41 2.3.4. Phương tiện nghiên cứu 42 2.3.5. Phương pháp tiến hành 43 2.4. Các tham số nghiên cứu 46 2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu 47 2.5.1. Các phương pháp thu thập số liệu 47 2.5.2. Các phương pháp đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau 47 2.5.3. Đ ánh giá thời gian giảm đau sau đẻ 49 2.5.4. Đánh giá tác dụng phong bế vận động 49 2.5.5. Đánh giá chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh 49 2.5.6. Đánh giá các tác dụng và biến chứng kèm theo 50 2.5.7. Quy định các thời điểm đánh giá 50 2.5.8. Quy định thời điểm rút catheter 50 2.6. Phương pháp xử lý số liệu 50 2.7. Thời gian nghiên cứu 51 2.8. Đạo đức trong nghiên cứu 51 8 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 52 3.1. ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ KỸ THUẬT GÂY TÊ NMC. 52 3.1.1. Đặc điểm về đối tượng nghiên cứu 52 3.1.2. Đặc điểm về gây tê NMC 53 3.2. HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ NMC 55 3.2.1. Tác dụng giảm đau 55 3.2.2. Tác dụng của gây tê NMC trên huyết động 60 3.2.3. Tác động của gây tê NMC trên hô hấp 64 3.2.4. Tác dụng của gây tê NMC lên cuộc chuyển dạ và trẻ sơ sinh 65 3.3. CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 68 3.3.1. Đánh giá mức độ phong b ế vận động theo tiêu chuẩn Bromage 68 3.3.2. Tác động của gây tê NMC lên cơn co tử cung 68 3.3.3. Các tác dụng không mong muốn khác 70 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 73 4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ KỸ THUẬT GÂY TÊ NMC 73 4.1.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 73 4.1.2. Đặc điểm về gây tê NMC 74 4.2. HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ NMC 76 4.2.1. Tác dụng giảm đau 76 4.2.2. Tác dụng của gây tê NMC trên huyết động của sản phụ 81 4.2.3. Tác dụng của gây tê NMC trên hô hấp của sản phụ 85 4.2.4. Tác dụng của gây tê NMC đối với cuộc chuyển dạ 86 4.3. CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 90 4.3.1. Mức độ phong bế vận động 90 4.3.2. Tác động của gây tê NMC trên cơn co tử cung 90 4.3.3. Các tác dụng không mong muốn khác 92 4.3.5. Cách đẻ 93 KẾT LUẬN 94 KIẾN NGHỊ 96 TÀI LIỆU THAM KHẢO 9 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Nghề nghiệp 52 Bảng 3.2. Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng 53 Bảng 3.3. Một số đặc điểm khác về gây tê NMC 54 Bảng 3.4. Đánh giá độ đau bằng thang điểm đau VAS trước gây tê NMC 55 Bảng 3.5. Thời gian chờ tác dụng giảm đau 55 Bảng 3.6. Đánh giá độ đau bằng thang điểm đau VAS trong giai đoạn I b của cuộc chuyển dạ 56 Bảng 3.7. Đánh giá độ đau bằng thang điểm đau VAS trong giai đoạn II của cuộc chuyển dạ 57 Bảng 3.8. Đánh giá độ đau bằng thang điểm đau VAS khi làm thủ thuật sản khoa58 Bảng 3.9. Điểm đau VAS trung bình ở các thời điểm 58 Bảng 3.10. Thời gian giảm đau sau đẻ 60 Bảng 3.11. Tần số tim trung bình (TSTTB) trước gây tê và các giai đoạn của cuộc chuyển dạ 60 Bảng 3.12. Huyết áp động mạch trung bình (HAĐMTB) trước gây tê và trong các giai đoạn của cuộc chuyển dạ 62 Bảng 3.13. Tần số thở trung bình (TSTTB) trước gây tê và trong các giai đoạn của chuyển dạ 64 Bảng 3.14. Độ bão hòa oxy mao mạch (SpO 2 ) trước gây tê NMC và trong chuyển dạ 65 Bảng 3.15. Thời gian giai đoạn I b và giai đoạn II 65 Bảng 3.16. Sự thay đổi về tần số tim thai trong chuyển dạ 66 Bảng 3.18. Mức độ phong bế vận động theo tiêu chuẩn Bromage trong giai đoạn I b và giai đoạn II của chuyển dạ. 68 Bảng 3.20. Tác động của gây tê NMC lên tần số cơn co 68 Bảng 3.21. Tác động của gây tê NMC lên cường độ cơn co 69 Bảng 3.22. Các tác dụng không mong muốn khác 70 Bảng 3.23. Phản xạ mót rặn 71 Bảng 3.24. Khả năng rặn đẻ 71 Bảng 3.25. Cách đẻ 72 10 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Vị trí gây tê 53 Biểu đồ 3.2. Thời gian chờ tác dụng giảm đau 56 Biểu đồ 3.3. Điểm đau VAS trung bình trong các giai đoạn 59 Biểu đồ 3.4. Sự thay đổi về tần số tim của sản phụ 61 Biểu đồ 3.5. Sự thay đổi về huyết áp động mạch trung bình 63 Biểu đồ 3.6. Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh ở cả 3 nhóm 67 [...]... pháp gây tê NMC bằng Levobupivacain để giảm đau trong chuyển dạ đẻ và có thể biết được một liều thấp tối ưu để giảm đau cho sản phụ người Việt Nam Đề tài được thực hiện với 2 mục tiêu sau: 1 Đánh giá hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ đẻ bằng gây tê NMC Levobupivacain phối hợp với Fentanyl ở 3 nhóm có nồng độ và liều lượng khác nhau 2 Xác định tác dụng không mong muốn của 3 nhóm đối với sản phụ và thai... điểm của gây tê NMC Di động của cơ hoành là do các nhánh thần kinh ở mức cổ C3 - C5 chi phối 33 1.4.6 Tác động của gây tê NMC lên tiêu hóa[24], [41], [57], [60] - Gây tê NMC bằng thuốc tê làm giảm hoạt tính giao cảm ở ruột, tăng nhu động và lưu thông của ruột Ngược lại gây tê NMC bằng thuốc họ Morphin làm giảm nhu động ruột, gây táo bón và buồn nôn 1.5 ĐẶC ĐIỂM CỦA GÂY TÊ NMC TRONG CHUYỂN DẠ ĐẺ 1.5.1... điểm khoang ngoài màng cứng và ứng dụng vào gây tê NMC[14], [15] Năm 1998, Tô Văn Thình và cộng sự thực hiện luồn catheter ngoài màng cứng để giảm đau sản khoa trên 62 bệnh nhân tại Bệnh viện Hùng Vương, TP Hồ Chí Minh[25] Năm 2001, Tô Văn Thình và cộng sự đã áp dụng giảm đau trong sản khoa bằng bơm liên tục vào khoang ngoài màng cứng với hỗn hợp Bupivacain 16 0,125% và Fentanyl 1µg/ml, tốc độ 6 - 8ml/h... đã giúp cho các sản phụ trải qua cuộc chuyển dạ không đau, độ an toàn cao và nhất là tránh được các tai biến sản khoa[27] Năm 2001, Lê Minh Đại xuất bản sách Gây mê hồi sức cấp cứu trong sản khoa” đã mô tả chi tiết về sinh lý, đặc điểm và các kỹ thuật áp dụng giảm đau trong giai đoạn chuyển dạ[ 5] Năm 2006, Nguyễn Quang Thạnh đã nghiên cứu giảm đau trong chuyển dạ đẻ bằng gây tê NMC phối hợp Marcain,... nghiên cứu so sánh tác dụng giữa Levobupivacain và Bupivacain có kết hợp với Fentanyl trong gây tê NMC để giảm đau đẻ qua đường tự nhiên tại Bệnh viện Bạch Mai[9] Các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước đều cho thấy phương pháp giảm đau bằng bơm thuốc qua catheter ngoài màng cứng dùng trong chuyên ngành ngoại khoa cũng như sản khoa đều cho kết quả tốt và hiệu quả cao[31] Tuy nhiên cũng như... đề phối hợp thuốc tê với thuốc giảm đau trung ương và các quan điểm về gây tê NMC để giảm đau trong chuyển dạ đã được củng cố vững chắc dựa trên tác dụng của thuốc tê và quá trình chuyển dạ 1.1.2 Tại Việt Nam Gây tê NMC tiến hành vào những năm 1960, phần lớn được tiến hành ở viện Quân Y Năm 1963, Trương Công Trung là người đầu tiên áp dụng và phổ biến phương pháp gây tê NMC Năm 1984, Tôn Đức Lang và. .. tập thở, liệu pháp tâm sinh lý, thôi miên, châm cứu… đến các phương pháp dùng thuốc như: thuốc mê hô hấp, thuốc giảm đau trung ương, rồi đến các phương pháp gây tê vùng, gây tê trục thần kinh, gây tê đám rối, gây tê NMC, gây tê tủy sống hay kết hợp giữa gây tê NMC và gây tê tủy sống, BN tự kiểm soát đau qua đường tĩnh mạch hoặc ngoài màng cứng Mỗi phương pháp đều có những ưu khuyết điểm riêng trong. .. thuốc tê ở người trên 50 tuổi Do đó bắt buộc phải giảm liều thuốc tê khi dùng ở người cao tuổi 1.4.4 Tác động của gây tê NMC lên huyết động[24], [35], [41], [57], [60], [66] - Gây tê NMC bằng thuốc tê gây ức chế giao cảm cạnh cột sống và đây chính là ảnh ưởng lớn nhất Khi gây tê NMC bằng thuốc tê ở vùng giữa ngực gây ức chế hoạt tính giao cảm, dẫn tới giãn mạch toàn bộ nửa dưới cơ thể, làm giảm lượng. .. năng các cơ quan Đau khi đẻ hay đau trong chuyển dạ cũng vậy, cơn đau còn có thể làm cho cuộc chuyển dạ trở nên khó khăn và phức tạp hơn, nhất là trong trường hợp sản phụ có các bệnh lý rối loạn chức năng từ trước Ngoài ra đau còn làm cho nhiều sản phụ không thể chịu nổi từ đó đã buộc các bác sĩ sản khoa phải chỉ định phẫu thuật.[36] Hiện nay có nhiều phương pháp để giảm đau trong chuyển dạ đẻ, từ các. .. khác sự tăng nồng độ progesterone làm các sợi thần kinh tăng nhạy cảm với dung dịch thuốc tê[ 26] 1.5.2 Ảnh hưởng của gây tê NMC đối với chuyển dạ[ 17], [20], [46], [48], [66] - Gây tê NMC làm giảm tình trạng tăng tiết catecholamin do ức chế đau trong chuyển dạ nên giảm được tình trạng tăng lưu lượng tim, tăng thông khí của sản phụ, ngoài ra còn làm tăng lưu lượng máu tử cung tốt cho thai nhi - Gây tê . được thực hiện với 2 mục tiêu sau: 1. Đánh giá hiệu quả giảm đau trong chuy ển dạ đẻ bằng gây tê NMC Levobupivacain phối hợp với Fentanyl ở 3 nhóm có nồng độ và liều lượng khác nhau. 2. Xác. 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI [ TRẦN VĂN QUANG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ ĐẺ BẰNG GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG LEVOBUPIVACAIN PHỐI HỢP VỚI. khác về gây tê NMC 54 Bảng 3.4. Đánh giá độ đau bằng thang điểm đau VAS trước gây tê NMC 55 Bảng 3.5. Thời gian chờ tác dụng giảm đau 55 Bảng 3.6. Đánh giá độ đau bằng thang điểm đau VAS trong