2.3.5.1. Bốc thăm bệnh nhõn
Chia bệnh nhõn thành 3 nhúm bằng bốc thăm ngẫu nhiờn.
2.3.5.2. Chuẩn bị bệnh nhõn trước gõy tờ NMC
Khỏm lõm sàng và cận lõm sàng trước cuộc đẻ và theo dừi trong cuộc đẻ
bằng bệnh ỏn mẫu.
- Hội chẩn sản khoa về khả năng đẻđường dưới, những bất thường trong cuộc đẻ, thời điểm gõy tờ NMC để giảm đau.
- Giải thớch cho sản phụ về kỹ thuật (ưu điểm, cỏc diễn biến cú thể xảy ra khi tiến hành kỹ thuật, một số tỏc dụng khụng mong muốn hoặc cú thể khụng may phải mổ vỡ một lý do khỏch quan nào đú), về chi phớ và ký phiếu yờu cầu
được làm giảm đau trong chuyển dạ.
- Thăm khỏm, giải thớch và chuẩn bị bệnh nhõn như một cuộc gõy mờ bỡnh thường: thăm khỏm tiền mờ, đặc biệt vựng lưng, cột sống, cỏc chức năng vận động… kiểm tra cỏc xột nghiệm thường qui, cỏc yếu tố đụng mỏu, X. quang phổi, điện tõm đồ…
- Đỏnh giỏ, phõn loại nguy cơ theo ASA, kiểm tra những chỉ định và chống chỉđịnh của gõy tờ NMC.
- Hướng dẫn cho bệnh nhõn sử dụng thước đo độđau VAS (0 - 10).
2.3.5.3.Tiến hành kỹ thuật gõy tờ NMC
- Thời điểm gõy tờ: khi cổ tử cung mở≥ 3 cm. - Thực hiện phương phỏp gõy tờ NMC[4], [24], [34]:
+ Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biờn, truyền dung dịch NaCl 0,9% hoặc Ringer lactat 300 - 500ml trước khi gõy tờ. Trong và sau khi gõy tờ duy trỡ tốc độ truyền là 40 giọt/phỳt, điều chỉnh tốc độ truyền dịch theo huyết ỏp sản phụ.
+ Đo mạch, HA, nhịp thở, gắn monitor sản khoa theo dừi cơn co, tim thai. Lắp monitor theo dừi chỉ số sinh tồn, cho sản phụ thở oxy 2 - 3 lớt/ phỳt.
+ Đặt sản phụ nằm nghiờng tư thế cong lưng tụm hoặc tư thế ngồi. + Mốc chọc dũ là khoang liờn đốt sống L2-3 hoặc L3-4.
+ Người thực hiện rửa tay, mang găng, sỏt trựng vựng chọc bằng Betadin 2 lần, bằng cồn trắng 1 lần cuối, trải xăng cú lỗ.
+ Gõy tờ tại chỗ L2-3 hoặc L3-4 với Lidocaine 1% 2 - 4 ml, gõy tờ 3 lớp (trong da, dưới da, dõy chằng).
+ Gõy tờ NMC L2-3 hoặc L3-4 với độ sõu từ da tới khoang NMC tuỳ theo từng sản phụ.
+ Xỏc định khoang ngoài màng cứng bằng kỹ thuật “mất sức cản”, luồn catheter vào khoang NMC với độ sõu 5cm nếu gõy tờ ở L3-4 hoặc 3cm nếu gõy tờ ở L2-3 về phớa đầu sản phụ, rỳt kim ra, hỳt kiểm tra xem cú mỏu và dịch nóo tuỷ chảy ra khụng, nếu cú thỡ rỳt catheter ra và chọc lại ở vị trớ khỏc.
+ Lắp đầu catheter vào fil lọc, cố định chắc catheter dọc theo cột sống lưng, đưa đầu fil lọc về phớa vai sản phụ.
- Bơm liều test Lidocain 2% 2ml cú Adrenalin 1/200000 qua catheter. Sau khoảng 5 - 10 phỳt kiểm tra sản phụ xem mạch, HA ổn định, giơ hai chõn lờn cao được bỡnh thường, khụng cú vị tờ - đắng ở họng, khụng hoa mắt chúng mặt thỡ bơm liều bolus. Nếu cú vị tờ đắng ở họng, hoa mắt chúng mặt, nhịp tim tăng > 20% trong vũng 30 - 60 giõy hoặc tờ hai chi dưới, khụng nhắc chõn lờn được thỡ được coi là gõy tờ NMC thất bại và loại khỏi nghiờn cứu.
+ Sau liều bolus tiến hành đỏnh giỏ tỏc dụng giảm đau, đến khi cú tỏc dụng giảm đau (độ đau VAS ≤ 3 ở trong cơn co) tiến hành truyền liờn tục BTĐ liều duy trỡ.
+ Liều duy trỡ được ngừng sau khi thai sổ ra và ngay sau đú tiến hành tiờm 10ml thuốc tờ của từng nhúm để vụ cảm cho can thiệp thủ thuật sản khoa.
2.3.5.4. Cỏch pha thuốc
- Trước tiờn pha dung dịch gốc Fentanyl (F): Lấy bơm tiờm 5ml hỳt 2ml Fentanyl tương ứng 100àg và hỳt 2ml Nacl 0,9% ta được 4ml dung dịch gốc tương ứng với 20 vạch nhỏ, như vậy mỗi vạch nhỏ sẽ là 5àg Fentanyl.
- Pha thuốc nhúm I: lấy bơm tiờm 20ml hỳt 2ml Levobupivacain 0,5% và 5 vạch F, hỳt thờm Nacl 0,9% vừa đủ 16ml, như vậy ta được hỗn hợp thuốc tờ nồng độ 0,0625%, khi tiờm liều 10ml bolus sẽ cú ~15àg Fentanyl.
Pha thuốc truyền duy trỡ- lấy bơm tiờm 20ml hỳt 2ml thuốc tờ 0,5% và 3 vạch
F, hỳt thờm Nacl 0,9% vừa đủ 16ml ta được hỗn hợp thuốc tờ nồng độ
0,0625% cú 1àg Fentanyl/1ml.
- Pha thuốc nhúm II: lấy bơm tiờm 20ml hỳt 2ml Levobupivacain 0,5% và 5 vạch F, hỳt thờm Nacl 0,9% vừa đủ 10ml, như vậy ta được hỗn hợp thuốc tờ nồng độ 0,1%, khi tiờm liều 6ml bolus sẽ cú 15àg Fentanyl. Pha thuốc truyền duy trỡ- lấy bơm tiờm 20ml hỳt 4ml thuốc tờ 0,5% và 4 vạch F, hỳt thờm Nacl 0,9% vừa đủ 20ml ta được hỗn hợp thuốc tờ nồng độ 0,1% cú 1àg Fentanyl/1ml. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Pha thuốc nhúm III: lấy bơm tiờm 20ml hỳt 2ml Levobupivacain 0,5% và 5 vạch F, hỳt thờm Nacl 0,9% vừa đủ 8ml, như vậy ta được hỗn hợp thuốc tờ nồng độ 0,125%, khi tiờm liều 5ml bolus sẽ cú ~15àg Fentanyl. Pha thuốc truyền duy trỡ- lấy bơm tiờm 20ml hỳt 5ml thuốc tờ 0,5% và 4 vạch F, hỳt thờm Nacl 0,9% vừa đủ 20ml ta được hỗn hợp thuốc tờ nồng độ 0,125% cú 1àg Fentanyl/1ml.
2.3.5.5. Xử trớ khi bệnh nhõn cũn đau trong chuyển dạ
- Trong quỏ trỡnh chuyển dạ mà bệnh nhõn cũn đau với VAS ≥ 4 thỡ bolus thờm 1/2 liều bolus ban đầu. Sau đú tiếp tục truyền duy trỡ theo liều đó định.
2.3.5.6. Thủ thuật sản khoa
- Truyền đẻ chỉ huy bằng Oxytocin 5 đơn vị pha trong 500 ml dung dịch Glucose 5%. Điều chỉnh tốc độ truyền theo cơn co, độ mở của cổ tử cung và tim thai theo chỉđịnh của bỏc sĩ sản khoa.
2.3.5.7. Vụ cảm khi can thiệp thủ thuật sản khoa (khõu tầng sinh mụn, kiểm soỏt tử cung, ...).
- Sau khi sổ thai tiến hành tiờm 10 ml hỗn hợp dung dịch thuốc tờ (nồng
độ như liều duy trỡ), sau tiờm 15 phỳt tiến hành làm thủ thuật. Nếu VAS ≥ 4 tiờm tiếp 5ml hỗn hợp dung dịch thuốc tờ sau đú 10 phỳt tiến hành làm thủ
thuật. Nếu VAS vẫn ≥ 4 thỡ gõy tờ tại chỗ bằng Lidocain hoặc thuốc giảm đau trung ương đường tĩnh mạch.