2.2.1. Tiờu chuẩn lựa chọn
- Sản phụđẻ con rạ, tuổi từ 18 - 35, thể trạng ASA I hoặc II. - Sản khoa:
+ Cú chỉ định đẻđường tự nhiờn
+ Tuổi thai đủ thỏng, phỏt triển bỡnh thường + Một thai
+ Khụng cú bất cõn xứng giữa thai và khung chậu + Ngụi thai: ngụi chỏm
+ Tim thai bỡnh thường
+ Phần phụ của thai: bỏnh rau, dõy rau và nước ối bỡnh thường + Khụng cú tiền sử mổđẻ, mổ búc u xơ tử cung.
- Chấp nhận tham gia vào nghiờn cứu.
2.2.2. Tiờu chuẩn loại trừ
- Sản phụ cú chống chỉ định gõy tờ NMC: + Nhiễm trựng tại chỗ chọc kim
+ Dị dạng cột sống hoặc tổn thương thần kinh cấp tớnh + Bệnh nhõn cú rối loại đụng mỏu
+ Bệnh nhõn cú bệnh tim mạch, tụt huyết ỏp, sốc, thiếu khối lượng tuần hoàn
+ Dịứng với thuốc tờ.
- Những tiờu chuẩn loại trừ về sản khoa:
+ Cỏc ngụi thai bất thường: ngụi ngược, ngụi mặt + Sản phụ bị tiền sản giật.
+ Bất thường về bỏnh rau: rau tiền đạo, rau bong non, phong huyết tử cung rau
+ Thiểu ối hoặc đa ối + Tim thai suy
+ Thai to (trọng lượng > 3,5 kg) hoặc thai suy sinh dưỡng (trọng lượng thai < 2,5 kg) theo kết quả siờu õm
+ Rối loạn cơn co tử cung
+ Diễn biến cuộc đẻ bất thường: chảy mỏu, suy thai, sa dõy rau... + Sản phụđang sốt.
2.3. Phương phỏp nghiờn cứu 2.3.1. Thiết kế nghiờn cứu 2.3.1. Thiết kế nghiờn cứu
- Nghiờn cứu thực nghiệm lõm sàng ngẫu nhiờn cú so sỏnh.
2.3.2. Cỡ mẫu nghiờn cứu
- Nghiờn cứu thử nghiệm lõm sàng ngẫu nhiờn cú so sỏnh, chỳng tụi lấy mẫu chủđịnh gồm 90 sản phụ chia đều cho 3 nhúm.
- Tiờu chuẩn chọn đồng nhất.
2.3.3. Chia nhúm nghiờn cứu
Chọn ngẫu nhiờn theo phương phỏp bốc thăm, thăm gồm 3 nhúm bằng nhau, mỗi nhúm 30 bệnh nhõn. Mỗi sản phụ sẽ tương ứng với một lần bắt thăm, bắt được thăm nào thỡ xếp vào nhúm đú và thực hiện đỳng theo phương phỏp đú.
Thuốc và liều dựng của từng nhúm nghiờn cứu:
* Nhúm I: Levobupivacain 0,0625% liều bolus 10ml (6,25mg) + 15 àg
Fentanyl, liều duy trỡ BTĐ 8ml/h (5mg/h) + 1àg/ml Fentanyl.
* Nhúm II: Levobupivacain 0,1% liều bolus 6ml (6mg) + 15àg Fentanyl, (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
liều duy trỡ BTĐ 8ml/h (8mg/h) + 1àg/ml Fentanyl.
* Nhúm III: Levobupivacain 0,125% liều bolus 5ml (6,25mg) + 15àg
2.3.4. Phương tiện nghiờn cứu
2.3.4.1. Phương tiện theo dừi và hồi sức
- Nguồn dưỡng khớ. - Ống nghe tim phổi.
- Mỏy theo dừi tim thai và cơn co tử cung liờn tục, dựng mỏy Philips. - Mỏy theo dừi M, HA, SpO2 liờn tục.
- Bộ dụng cụ cấp cứu: Đốn, ống nội khớ quản, búng ambu, mask… - Thước đo độđau VAS, cõn bàn và thước đo chiều cao.
- Đồng hồ đểđếm tần số thở, theo dừi thời gian chờ tỏc dụng giảm đau, thời gian chuyển dạ và thời gian giảm đau sau đẻ.
2.3.4.2. Dụng cụ gõy tờ NMC và tiờm truyền
- Bộ gõy tờ NMC Perifix của hóng B.Braun với kim Tuohy số 18G, đầu tự vỏt uốn cong đặc biệt, trờn thõn kim cú vạch từng cm, cú nũng kim, catheter, fil lọc và 3 bơm tiờm 5ml, 10ml, 20ml.
- Hộp đựng dụng cụ gõy tờ đó vụ khuẩn: panh, gạc, xăng cú lỗ,…
- Bơm tiờm nhựa (5ml, 10ml), dõy truyền dịch, chạc ba, kim luồn 18 hoặc 20, băng dớnh, opsite để cốđịnh catheter.
- Bơm tiờm điện của hóng B.Braun. - Áo phẫu thuật, găng tay vụ khuẩn.
2.3.4.3. Thuốc và dịch truyền
- Thuốc tờ tại chỗ: Lidocaine 2% ống 10 ml.
- Thuốc dựng NMC: Levobupivacain 0,5%, 10ml của hóng Abbott S.P.A- Italia.
- Thuốc Fentanyl ống 100àg/2ml của cụng ty WPW. Polfa SA. - Thuốc co hồi tử cung: Oxytoxin…
- Thuốc cấp cứu: Ephedrine ống 30mg/1ml, Adrenaline ống 1mg/1ml, Atropinsulfat ống 0,25mg/1ml.
- Thuốc an thần chống co giật: Seduxen ống 10mg.
- Dịch truyền: Glucose 5%, Nacl 0,9%, Lactate Ringer’s, Heas 6%… - Thuốc sỏt trựng: Cồn 70 độ, Betadin 10%.
2.3.5. Phương phỏp tiến hành
2.3.5.1. Bốc thăm bệnh nhõn
Chia bệnh nhõn thành 3 nhúm bằng bốc thăm ngẫu nhiờn.
2.3.5.2. Chuẩn bị bệnh nhõn trước gõy tờ NMC
Khỏm lõm sàng và cận lõm sàng trước cuộc đẻ và theo dừi trong cuộc đẻ
bằng bệnh ỏn mẫu.
- Hội chẩn sản khoa về khả năng đẻđường dưới, những bất thường trong cuộc đẻ, thời điểm gõy tờ NMC để giảm đau.
- Giải thớch cho sản phụ về kỹ thuật (ưu điểm, cỏc diễn biến cú thể xảy ra khi tiến hành kỹ thuật, một số tỏc dụng khụng mong muốn hoặc cú thể khụng may phải mổ vỡ một lý do khỏch quan nào đú), về chi phớ và ký phiếu yờu cầu
được làm giảm đau trong chuyển dạ.
- Thăm khỏm, giải thớch và chuẩn bị bệnh nhõn như một cuộc gõy mờ bỡnh thường: thăm khỏm tiền mờ, đặc biệt vựng lưng, cột sống, cỏc chức năng vận động… kiểm tra cỏc xột nghiệm thường qui, cỏc yếu tố đụng mỏu, X. quang phổi, điện tõm đồ… (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Đỏnh giỏ, phõn loại nguy cơ theo ASA, kiểm tra những chỉ định và chống chỉđịnh của gõy tờ NMC.
- Hướng dẫn cho bệnh nhõn sử dụng thước đo độđau VAS (0 - 10).
2.3.5.3.Tiến hành kỹ thuật gõy tờ NMC
- Thời điểm gõy tờ: khi cổ tử cung mở≥ 3 cm. - Thực hiện phương phỏp gõy tờ NMC[4], [24], [34]:
+ Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biờn, truyền dung dịch NaCl 0,9% hoặc Ringer lactat 300 - 500ml trước khi gõy tờ. Trong và sau khi gõy tờ duy trỡ tốc độ truyền là 40 giọt/phỳt, điều chỉnh tốc độ truyền dịch theo huyết ỏp sản phụ.
+ Đo mạch, HA, nhịp thở, gắn monitor sản khoa theo dừi cơn co, tim thai. Lắp monitor theo dừi chỉ số sinh tồn, cho sản phụ thở oxy 2 - 3 lớt/ phỳt.
+ Đặt sản phụ nằm nghiờng tư thế cong lưng tụm hoặc tư thế ngồi. + Mốc chọc dũ là khoang liờn đốt sống L2-3 hoặc L3-4.
+ Người thực hiện rửa tay, mang găng, sỏt trựng vựng chọc bằng Betadin 2 lần, bằng cồn trắng 1 lần cuối, trải xăng cú lỗ.
+ Gõy tờ tại chỗ L2-3 hoặc L3-4 với Lidocaine 1% 2 - 4 ml, gõy tờ 3 lớp (trong da, dưới da, dõy chằng).
+ Gõy tờ NMC L2-3 hoặc L3-4 với độ sõu từ da tới khoang NMC tuỳ theo từng sản phụ.
+ Xỏc định khoang ngoài màng cứng bằng kỹ thuật “mất sức cản”, luồn catheter vào khoang NMC với độ sõu 5cm nếu gõy tờ ở L3-4 hoặc 3cm nếu gõy tờ ở L2-3 về phớa đầu sản phụ, rỳt kim ra, hỳt kiểm tra xem cú mỏu và dịch nóo tuỷ chảy ra khụng, nếu cú thỡ rỳt catheter ra và chọc lại ở vị trớ khỏc.
+ Lắp đầu catheter vào fil lọc, cố định chắc catheter dọc theo cột sống lưng, đưa đầu fil lọc về phớa vai sản phụ.
- Bơm liều test Lidocain 2% 2ml cú Adrenalin 1/200000 qua catheter. Sau khoảng 5 - 10 phỳt kiểm tra sản phụ xem mạch, HA ổn định, giơ hai chõn lờn cao được bỡnh thường, khụng cú vị tờ - đắng ở họng, khụng hoa mắt chúng mặt thỡ bơm liều bolus. Nếu cú vị tờ đắng ở họng, hoa mắt chúng mặt, nhịp tim tăng > 20% trong vũng 30 - 60 giõy hoặc tờ hai chi dưới, khụng nhắc chõn lờn được thỡ được coi là gõy tờ NMC thất bại và loại khỏi nghiờn cứu.
+ Sau liều bolus tiến hành đỏnh giỏ tỏc dụng giảm đau, đến khi cú tỏc dụng giảm đau (độ đau VAS ≤ 3 ở trong cơn co) tiến hành truyền liờn tục BTĐ liều duy trỡ.
+ Liều duy trỡ được ngừng sau khi thai sổ ra và ngay sau đú tiến hành tiờm 10ml thuốc tờ của từng nhúm để vụ cảm cho can thiệp thủ thuật sản khoa.
2.3.5.4. Cỏch pha thuốc
- Trước tiờn pha dung dịch gốc Fentanyl (F): Lấy bơm tiờm 5ml hỳt 2ml Fentanyl tương ứng 100àg và hỳt 2ml Nacl 0,9% ta được 4ml dung dịch gốc tương ứng với 20 vạch nhỏ, như vậy mỗi vạch nhỏ sẽ là 5àg Fentanyl.
- Pha thuốc nhúm I: lấy bơm tiờm 20ml hỳt 2ml Levobupivacain 0,5% và 5 vạch F, hỳt thờm Nacl 0,9% vừa đủ 16ml, như vậy ta được hỗn hợp thuốc tờ nồng độ 0,0625%, khi tiờm liều 10ml bolus sẽ cú ~15àg Fentanyl.
Pha thuốc truyền duy trỡ- lấy bơm tiờm 20ml hỳt 2ml thuốc tờ 0,5% và 3 vạch
F, hỳt thờm Nacl 0,9% vừa đủ 16ml ta được hỗn hợp thuốc tờ nồng độ
0,0625% cú 1àg Fentanyl/1ml.
- Pha thuốc nhúm II: lấy bơm tiờm 20ml hỳt 2ml Levobupivacain 0,5% và 5 vạch F, hỳt thờm Nacl 0,9% vừa đủ 10ml, như vậy ta được hỗn hợp thuốc tờ nồng độ 0,1%, khi tiờm liều 6ml bolus sẽ cú 15àg Fentanyl. Pha thuốc truyền duy trỡ- lấy bơm tiờm 20ml hỳt 4ml thuốc tờ 0,5% và 4 vạch F, hỳt thờm Nacl 0,9% vừa đủ 20ml ta được hỗn hợp thuốc tờ nồng độ 0,1% cú 1àg Fentanyl/1ml.
- Pha thuốc nhúm III: lấy bơm tiờm 20ml hỳt 2ml Levobupivacain 0,5% và 5 vạch F, hỳt thờm Nacl 0,9% vừa đủ 8ml, như vậy ta được hỗn hợp thuốc tờ nồng độ 0,125%, khi tiờm liều 5ml bolus sẽ cú ~15àg Fentanyl. Pha thuốc truyền duy trỡ- lấy bơm tiờm 20ml hỳt 5ml thuốc tờ 0,5% và 4 vạch F, hỳt thờm Nacl 0,9% vừa đủ 20ml ta được hỗn hợp thuốc tờ nồng độ 0,125% cú 1àg Fentanyl/1ml.
2.3.5.5. Xử trớ khi bệnh nhõn cũn đau trong chuyển dạ
- Trong quỏ trỡnh chuyển dạ mà bệnh nhõn cũn đau với VAS ≥ 4 thỡ bolus thờm 1/2 liều bolus ban đầu. Sau đú tiếp tục truyền duy trỡ theo liều đó định.
2.3.5.6. Thủ thuật sản khoa
- Truyền đẻ chỉ huy bằng Oxytocin 5 đơn vị pha trong 500 ml dung dịch Glucose 5%. Điều chỉnh tốc độ truyền theo cơn co, độ mở của cổ tử cung và tim thai theo chỉđịnh của bỏc sĩ sản khoa.
2.3.5.7. Vụ cảm khi can thiệp thủ thuật sản khoa (khõu tầng sinh mụn, kiểm soỏt tử cung, ...).
- Sau khi sổ thai tiến hành tiờm 10 ml hỗn hợp dung dịch thuốc tờ (nồng
độ như liều duy trỡ), sau tiờm 15 phỳt tiến hành làm thủ thuật. Nếu VAS ≥ 4 tiờm tiếp 5ml hỗn hợp dung dịch thuốc tờ sau đú 10 phỳt tiến hành làm thủ (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
thuật. Nếu VAS vẫn ≥ 4 thỡ gõy tờ tại chỗ bằng Lidocain hoặc thuốc giảm đau trung ương đường tĩnh mạch.
2.4. Cỏc tham số nghiờn cứu
Mục tiờu Cỏc tham số nghiờn cứu Cỏch thu thập
- Đặc điểm của sản phụ - Đặc điểm về gõy tờ NMC - Tuổi - Chiều cao - Cõn nặng - Nghề nghiệp - Khoảng cỏch từ da đến khoang NMC
- Độ dài của catheter trong khoang NMC * Hỏi, dựng cõn bàn cú thước đểđo - Nhỡn vạch trờn kim - Nhỡn vạch trờn catheter Mục tiờu 1 Đỏnh giỏ tỏc dụng giảm đau - Thời gian chờ mất cảm giỏc đau - Mức độ giảm đau - Thời gian giảm đau sau đẻ - Đỏnh giỏ và dựng đồng hồđo - Thước VAS - Dựng thước VAS và đồng hồđo Mục tiờu 2 Tỏc dụng khụng mong muốn và Cỏc yếu tố bị ảnh hưởng - Tần số thở - Tần số tim - Độ bóo hoà oxy - Huyết ỏp - Tim thai - Cơn co tử cung: Tần số và cường độ - Sự xoỏ mở CTC và thời gian sổ thai - Khả năng rặn đẻ - Phản xạ mút rặn - Chỉ số Apgar - Đếm
- Theo dừi Mornitor - Theo dừi Mornitor - Theo dừi Mornitor - Theo dừi Mornitor - Theo dừi Mornitor - Đỏnh giỏ, tớnh thời gian
- Đỏnh giỏ - Hỏi sản phụ
- Mức độức chế vận động
- Số sản phụ phải truyền Oxytocin, số lượng thuốc
- Số sản phụ phải can thiệp sản khoa, loại can thiệp
- Số sản phụ phải mổ lấy thai - Nhức đầu - Nụn, buồn nụn - Lạnh- run - Bớ tiểu - Đau lưng
- Tổng lượng dịch truyền (dịch tinh thểđẳng trương) - Tổng thể tớch và liều lượng thuốc giảm đau cần dựng. bằng Mornitor - Đỏnh giỏ theo mức độ của Bromage - Đếm và đo lượng thuốc - Đếm - Đếm - Đỏnh giỏ - Đỏnh giỏ - Đỏnh giỏ
- Theo dừi đỏnh giỏ - Theo dừi đỏnh giỏ - Đo lượng dịch - Đo lượng thuốc.
2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu
2.5.1. Cỏc phương phỏp thu thập số liệu
Thụng qua hỏi, khỏm, cõn, đo, theo dừi, xột nghiệm được thu nhận để
nghiờn cứu.
2.5.2. Cỏc phương phỏp đỏnh giỏ tỏc dụng ức chế cảm giỏc đau
- Dựng kim đầu tự (pin- prick) chõm trờn da vựng dưới rốn theo đường giữa và hỏi sản phụ cảm giỏc đau, so sỏnh với cảm giỏc được kớch thớch ở vai phải của sản phụ.
- Đỏnh giỏ thời gian xuất hiện ức chế cảm giỏc đau (thời gian chờ tỏc dụng), tớnh từ khi tiờm hết liều thuốc tờ ban đầu đến khi độ đau VAS ≤ 3 ở
trong cơn co tử cung, tớnh bằng phỳt[35].
- Đỏnh giỏ tỏc dụng giảm đau trong chuyển dạ bằng thước VAS (visual analogue score)[47], [49], [52], [55], [62]. Đỏnh giỏ vào 2 thời điểm giai đoạn I và giai
đoạn II của cuộc chuyển dạ. Thước VAS là thước tớnh độđau cú 10 vạch, 0 - 1 là khụng đau, 10 là đau nhất, ≥ 4 là mức độ đau cần phải dựng thuốc giảm
đau. Giải thớch cho sản phụ trước khi đỏnh giỏ. - Thước đo độđau VAS chia vạch từ 0- 10. Hỡnh 1.4. Thuốc đo VAS Hỡnh tượng thứ 1 E (tương ứng từ 0 – 1) : khụng đau 2 D 2 – 3 : đau nhẹ 3 C 4 – 6 : đau vừa 4 B 7 – 8 : đau nhiều 5 A 9 – 10 : đau khụng chịu được (rất đau).
2.5.3. Đỏnh giỏ thời gian giảm đau sau đẻ
- Thời gian giảm đau sau đẻ được tớnh từ khi tiờm liều bolus để làm thủ
thuật sản khoa đến khi sản phụ cú cảm giỏc đau trở lại với mức độđau vừa trở
lờn (VAS ≥ 4), tớnh bằng giờ. 2.5.4. Đỏnh giỏ tỏc dụng phong bế vận động[40], [52] - Thời gian xuất hiện và mức độ liệt vận động tớnh bằng phỳt, sử dụng thangđiểm 0-3 của Bromage: + Mức 0: Khụng liệt. + Mức I: Khụng nhấc được chõn lờn khỏi mặt bàn tương ứng 25% mức vận động bị phong bế.
+ Mức II: Khụng co được khớp gối, vẫn cử động được bàn chõn, tương
ứng với 50% mức vận động bị phong bế. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Mức III: Khụng gấp được bàn chõn và ngún cỏi, tương ứng với mức phong bế vận động đạt 75%.
2.5.5. Đỏnh giỏ tỡnh trạng của trẻ ngay sau sinh bằng bảng điểm Apgar[48], [66]
Bảng điểm Apgar gồm 5 dấu hiệu được cho điểm từ 0 đến 2
0 điểm 1 điểm 2 điểm Nhịp tim 0 <100 l/p >100 l/p
Phản xạ Khụng đỏp ứng Cửđộng nhẹ Cửđộng mạnh
Hụ hấp Khụng khúc Khúc yếu Khúc to
Trương lực cơ Nhẽo Co vừa, yếu Co chi tốt Màu sắc da Tớm hoặc trắng Hồng, tớm chi Hồng toàn thõn
Đỏnh giỏ bảng điểm Apgar ở phỳt thứ 1 và phỳt thứ 5. Tớnh điểm: ≤ 3 điểm- Ngạt nặng, phải hồi sức tớch cực.
4- 6 điểm- Ngạt từ nhẹđến trung bỡnh, cần được hối sức tốt. ≥ 7 điểm- Tỡnh trạng tốt, chỉ cần theo dừi, chưa cần hồi sức.
2.5.6. Đỏnh giỏ cỏc tỏc dụng và biến chứng kốm theo - Nụn và buồn nụn: 0: Khụng nụn và buồn nụn. 1: Xuất hiện thoỏng qua khụng cần điều trị. 2: Cần phải điều trị nhưng đỏp ứng với điều trị.