1.5.1. Ảnh hưởng của chuyển dạ đối với gõy tờ NMC
- Phụ nữ khi mang thai cú nhiều đặc điểm về giải phẫu và sinh lý thay đổi.
Đối với kỹ thuật gõy tờ NMC, phụ nữ mang thai thường cú khe đốt sống rộng hơn nờn cú thể tiến hành gõy tờ NMC dễ hơn. Tuy nhiờn khi cú thai cột sống vựng thắt lưng thường cong ra phớa trước, bụng to cũng khiến cho sản phụ
khú cong lưng ra phớa sau khi tiến hành gõy tờ, mặt khỏc ở phụ nữ mang thai tổ chức mỡ dưới da thường dầy hơn nờn khú xỏc định khe đốt sống hơn. Một
điểm nữa cần lưu ý là trờn phụ nữ cú thai số lượng mạch mỏu khoang NMC nhiều và cương to nờn rất dễ bị tổn thương khi chọc kim, dẫn đến dễ chảy mỏu và dễ luồn catheter vào mạch mỏu đặc biệt là khi chọc nhiều lần.
- Ở người mang thai giảm khoảng 1/3 nhu cầu thuốc tờ. Thực tế, sự co búp tử cung gúp phần làm tăng ỏp lực trong ổ bụng truyền vào khoang NMC qua trung gian là hệ thống tĩnh mạch và cỏc lỗ liờn đốt, làm cho thuốc tờ phõn bố
rộng hơn trong khoang NMC. Mặt khỏc sự tăng nồng độ progesterone làm cỏc sợi thần kinh tăng nhạy cảm với dung dịch thuốc tờ[26].
1.5.2. Ảnh hưởng của gõy tờ NMC đối với chuyển dạ[17], [20], [46], [48], [66]
- Gõy tờ NMC làm giảm tỡnh trạng tăng tiết catecholamin do ức chế đau trong chuyển dạ nờn giảm được tỡnh trạng tăng lưu lượng tim, tăng thụng khớ của sản phụ, ngoài ra cũn làm tăng lưu lượng mỏu tử cung tốt cho thai nhi.
- Gõy tờ NMC tỏc động lờn cơn co tử cung và thường làm giảm cơn co tử
cung do làm giảm nồng độ Oxytocin, Prostaglandin E2 trong huyết tương, ngoài ra cũn do ức chế thần kinh giao cảm chi phối cho tử cung.
1.6. DƯỢC Lí HỌC CỦA THUỐC LEVOBUPIVACAIN[38], [51], [69] 1.6.1. Nguồn gốc 1.6.1. Nguồn gốc
Levobupivacain được chiết tỏch từ Bupivacain bỏ đi 1 nhỏnh đối gương R (hay Dextro), đõy chớnh là nhỏnh gõy nhiều độc tớnh lờn tim mạch và thần kinh.
1.6.2. Cụng thức húa học
Chirocaine, (S)- 1-butyl- 2 piperydylformo - 2’, 6’-xlidido hydrochloride chớnh là Levobupivacain hydrochloride (C18H28N2O.HCl), là thuốc tờ thuộc nhúm amino amide.
1.6.3. Tớnh chất húa học
Levobupivacain là một chất dầu dễ tan trong mỡ, hệ số phõn ly là 28, pKa là 8,1 và tỷ lệ gắn vào protein của huyết tương > 97% (ở đậm độ huyết tương 0,1 – 1,0 mcg/ml). Dung dịch muối hydrochlorid của Levobupivacain tan trong nước, ở đậm độ 1% cú pH từ 4,5 đến 6. Thời gian bỏn hủy 3,5giờ. Tỏc dụng mạnh, kộo dài hơn Lidocain.
Ởđậm độ sử dụng trờn lõm sàng, tỏc dụng của Levobupivacain mạnh gấp 4 lần so với Lidocain. Dung dịch thuốc thường sử dụng trờn lõm sàng là 0,25% và 0,5%.
1.6.4. Cơ chế tỏc dụng
Khi tiờm vào mụ, nhờ đặc tớnh dễ tan trong mỡ mà thuốc dễ dàng ngấm qua màng phospholipids của tế bào thần kinh. Hơn nữa do Levobupivacain cú pKa cao (8,1) nờn lượng thuốc dưới dạng ion húa nhiều. Nhờ tỏc động của hệ
màng tế bào thần kinh, khi vào trong tế bào, dạng kiềm tự do của Levobupivacain lại kết hợp với ion H+để tạo ra dạng ion phõn tử Bupivacain. Dạng ion này cú thể gắn được vào cỏc receptor để làm đúng cửa cỏc kờnh natri làm mất khử cực màng (depolarization) hoặc làm cường khử cực màng (hyperdepolarisation) đều làm cho màng tế bào thần kinh bị "trơ" mất dẫn truyền thần kinh. + ● + Bịt kờnh Đúng kờnh ● Màng tế bào thần kinh + + + ● + ● ++ - - + ● + Hỡnh 1.3. Sơđồ cơ chế tỏc dụng của Levobupivacain
Do Levobupivacain cú ỏi tớnh với cỏc receptor mạnh hơn và lõu hơn so với lidocain, người ta đó đo được thời gian ngắn vào receptor gọi là thời gian cư trỳ "dwell time" của Lidocain chỉ là 0,15 giõy, cũn của Levobupivacain là 1,5 giõy. Điều đú làm cho tỏc dụng vụ cảm của Levobupivacain kộo dài.
Ngoài ra, khỏc với Lidocain, do Levobupivacain cú pKa cao và tỷ lệ gắn với protein cao nờn lượng thuốc tự do khụng nhiều, do vậy khi bắt đầu cú tỏc dụng ta thấy cú sự chờnh lệch giữa ức chế cảm giỏc và vận động, đặc biệt ởđậm
độ thuốc thấp, Levobupivacain ức chế cảm giỏc nhiều hơn ức chế vận động, mức
ức chế vận động nhiều nhất ở đậm độ Levobupivacain 0,75%. Trong khi Lidocain ức chế cả thần kinh cảm giỏc và vận động gần nhưđồng đều.
Trỡnh tựức chế cỏc sợi thần kinh lần lượt như sau: - Đau.
- Nhiệt.
- Cảm giỏc bản thể. - Cảm giỏc sờ.
1.6.5. Dược động học
1.6.5.1. Hấp thu
Levobupivacain được hấp thu nhanh qua đường toàn thõn, cú thể hấp thu qua đường niờm mạc nhưng hiện nay chưa được sử dụng trờn lõm sàng. Cỏc dạng thuốc và đường vào hay được sử dụng cú hấp thu thuốc nhanh là gõy tờ thấm (infiltration), tờ đỏm rối, tờ ngoài màng cứng, khoang cựng và tờ tủy sống. Đậm độ tối da Cmax = 0,79 mcg/ml (sau tiờm TM 150mg).
1.6.5.2. Phõn bố
Levobupivacain cú một lợi thế là nú dễ tan trong mỡ nờn ngấm dễ dàng qua màng tế bào thần kinh. Thể tớch phõn bố sau truyền tĩnh mạch là 67 lớt.
1.6.5.3. Chuyển húa và thải trừ
Chuyển húa của Levobupivacain là nhờ cỏc enzyme ở ty lạp thể của gan
để tạo ra cỏc sản phẩm là 2 - pipecoloxylidid, 6 - xylidin và pipecolic acid. 71% cỏc sản phẩm chuyển húa đào thải qua nước tiểu, 24% đào thải qua phõn.
1.6.6. Dược lực học: Levobupivacain là thuốc tờ tỏc dụng kộo dài: - Trờn thần kinh trung ương:
+ Thuốc cú thể qua hàng rào mỏu nóo một cỏch dễ dàng. + Cú tớnh chất chống co giật.
+ Gõy giảm đau theo cơ chế trung ương.
+ Liều cao dễ gõy ngộ độc thần kinh (ngủ gà, cảm giỏc đầu rỗng, hoa mắt, chúng mặt, ự tai, tờ mụi, lưỡi, cảm giỏc kiến bũ ở mụi, lạnh ở lưỡi như
ngậm kim loại, đảo nhón cầu).
+ Khi được dựng với liều rất cao gõy co giật, mất ý thức, hụn mờ.
- Trờn tuần hoàn Levobupivacain ớt gõy độc cho tim mạch hơn nhiều so với Bupivacain:
+ Thuốc cú tớnh chất co mạch, làm huyết ỏp tăng nhẹ. + Ít gõy ức chế cơ tim nờn ớt làm giảm co búp cơ tim. + Ít ảnh hưởng đến sự dẫn truyền.
+ Khi được dựng với liều cao cú thể gõy ngộđộc tim mạch (gión mạch, tụt huyết ỏp, cú thể gõy rung thất).
- Trờn hụ hấp:
+ Thuốc cú tỏc dụng gión phế quản.
+ Khi được dựng với liều rất cao cú thể gõy ngừng thở do ức chế trung tõm hụ hấp.
- Trờn tử cung:
+ Thuốc khi dựng đường NMC nồng độ cao gõy giảm cơn co tử cung. + Thuốc tờ dựng đường NMC cũn gõy gión cổ tử cung. Vỡ vậy khi gõy tờ NMC để giảm đau trong chuyển dạ phải dựng nồng độ thấp mới khụng gõy giảm cơn co tử cung.
- Tỏc dụng của thuốc co mạch (Adrenaline, Clonidine…) khi pha vào thuốc tờ:
+ Thuốc co mạch khi pha vào thuốc tờ với nồng độ nhất định làm giảm hấp thu thuốc tờ ở tổ chức do đú kộo dài thời gian tỏc dụng và giảm độc tớnh toàn thõn của thuốc tờ.
1.7. DƯỢC Lí HỌC CỦA FENTANYL[16], [29], [69]
Fentanyl là một trong cỏc dẫn xuất của họ Morphin cú tỏc dụng giảm đau trung ương.
.7.1. Dược động học
1.7.1.1. Sự hấp thu của thuốc
Fentanyl dễ dàng hấp thu bằng nhiều đường khỏc nhau: uống, tiờm TM, tiờm bắp, tiờm dưới da, tuỷ sống, NMC.
1.7.1.2. Phõn phối và thải trừ
- Fentanyl hấp thu nhanh ở những khu vực cú nhiều tuần hoàn như: nóo, thận, tim, phổi, lỏch và giảm dần ở cỏc khu vực ớt tuần hoàn hơn.
- Thuốc cú thời gian bỏn đào thải khoảng 3,7 giờ ở người lớn, trẻ em khoảng 2 giờ. Cú sự tương phản giữa tỏc dụng rất ngắn và đào thải chậm của
thuốc do tớnh rất tan trong mỡ của thuốc nờn qua hàng rào mỏu nóo nhanh vỡ vậy thuốc cú tỏc dụng nhanh và ngắn.
1.7.1.3. Chuyển hoỏ
Thuốc chuyển hoỏ ở gan 70 - 80% nhờ hệ thống mono - oxygenase bằng cỏc phản ứng N - Desalkylation oxydative và phản ứng thuỷ phõn để tạo ra cỏc chất khụng hoạt động Norfentanyl, Despropionyl - Fentanyl.
1.7.1.4. Đào thải
Thuốc đào thải qua nước tiểu 90% dưới dạng chuyển hoỏ khụng hoạt
động và 6% dưới dạng khụng thay đổi, một phần qua mật.
1.7.2. Dược lực học
1.7.2.1. Tỏc dụng trờn thần kinh trung ương
Khi tiờm TM thuốc cú tỏc dụng giảm đau sau 30 giõy, tỏc dụng tối đa sau 3 phỳt và kộo dài khoảng 20 - 30 phỳt ở liều nhẹ và duy nhất. Thuốc cú tỏc dụng giảm đau mạnh hơn Morphine 50 - 100 lần, cú tỏc dụng làm dịu, thờ ơ
kớn đỏo. Khụng gõy ngủ gà, tuy nhiờn Fentanyl làm tăng tỏc dụng gõy ngủ của cỏc loại thuốc mờ khỏc, ở liều cao thuốc cú thể gõy tỡnh trạng quờn nhưng khụng thường xuyờn.
1.7.2.2. Tỏc dụng tim mạch
Fentanyl cú tỏc dụng rất kớn đỏo lờn huyết động ngay cả khi dựng liều cao (75μg/kg). Thuốc khụng làm mất sự ổn định về trương lực thành mạch nờn khụng gõy tụt huyết ỏp lỳc khởi mờ. Vỡ thế nú được dựng để thay thế
Morphin trong gõy mờ phẫu thuật tim mạch, tuy nhiờn vẫn chưa loại bỏ hoàn toàn kớch thớch đau khi cưa xương ức.
+ Fentanyl làm chậm nhịp xoang nhất là lỳc khởi mờ, điều trị bằng Atropin thỡ hết.
1.7.2.3. Tỏc dụng trờn hụ hấp
+ Fentanyl gõy ức chế hụ hấp ở liều điều trị do ức chế trung tõm, làm giảm tần số thở, giảm thể tớch khớ lưu thụng khi dựng liều cao.
+ Thuốc gõy tăng trương lực cơ, giảm compliance phổi.
+ Khi dựng liều cao và nhắc lại nhiều lần sẽ gõy co cứng cơ hụ hấp, co cứng lồng ngực, làm suy thở, điều trị bằng Benzodiazepin thỡ hết.
1.7.2.4. Cỏc tỏc dụng khỏc:
- Gõy buồn nụn, nụn nhưng ớt hơn Morphin.
- Co đồng tử, giảm ỏp lực nhón cầu khi PaCO2 bỡnh thường.
- Gõy hạ thõn nhiệt, tăng đường mỏu do tăng catecholamin, tỏo bún, bớ
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.1. Địa điểm nghiờn cứu
Nghiờn cứu được thực hiện tại khoa Đẻ bệnh viện Phụ sản Trung ương.
2.2. Đối tượng nghiờn cứu 2.2.1. Tiờu chuẩn lựa chọn 2.2.1. Tiờu chuẩn lựa chọn
- Sản phụđẻ con rạ, tuổi từ 18 - 35, thể trạng ASA I hoặc II. - Sản khoa:
+ Cú chỉ định đẻđường tự nhiờn
+ Tuổi thai đủ thỏng, phỏt triển bỡnh thường + Một thai
+ Khụng cú bất cõn xứng giữa thai và khung chậu + Ngụi thai: ngụi chỏm
+ Tim thai bỡnh thường
+ Phần phụ của thai: bỏnh rau, dõy rau và nước ối bỡnh thường + Khụng cú tiền sử mổđẻ, mổ búc u xơ tử cung.
- Chấp nhận tham gia vào nghiờn cứu.
2.2.2. Tiờu chuẩn loại trừ
- Sản phụ cú chống chỉ định gõy tờ NMC: + Nhiễm trựng tại chỗ chọc kim
+ Dị dạng cột sống hoặc tổn thương thần kinh cấp tớnh + Bệnh nhõn cú rối loại đụng mỏu
+ Bệnh nhõn cú bệnh tim mạch, tụt huyết ỏp, sốc, thiếu khối lượng tuần hoàn
+ Dịứng với thuốc tờ.
- Những tiờu chuẩn loại trừ về sản khoa:
+ Cỏc ngụi thai bất thường: ngụi ngược, ngụi mặt + Sản phụ bị tiền sản giật.
+ Bất thường về bỏnh rau: rau tiền đạo, rau bong non, phong huyết tử cung rau
+ Thiểu ối hoặc đa ối + Tim thai suy
+ Thai to (trọng lượng > 3,5 kg) hoặc thai suy sinh dưỡng (trọng lượng thai < 2,5 kg) theo kết quả siờu õm
+ Rối loạn cơn co tử cung
+ Diễn biến cuộc đẻ bất thường: chảy mỏu, suy thai, sa dõy rau... + Sản phụđang sốt.
2.3. Phương phỏp nghiờn cứu 2.3.1. Thiết kế nghiờn cứu 2.3.1. Thiết kế nghiờn cứu
- Nghiờn cứu thực nghiệm lõm sàng ngẫu nhiờn cú so sỏnh.
2.3.2. Cỡ mẫu nghiờn cứu
- Nghiờn cứu thử nghiệm lõm sàng ngẫu nhiờn cú so sỏnh, chỳng tụi lấy mẫu chủđịnh gồm 90 sản phụ chia đều cho 3 nhúm.
- Tiờu chuẩn chọn đồng nhất.
2.3.3. Chia nhúm nghiờn cứu
Chọn ngẫu nhiờn theo phương phỏp bốc thăm, thăm gồm 3 nhúm bằng nhau, mỗi nhúm 30 bệnh nhõn. Mỗi sản phụ sẽ tương ứng với một lần bắt thăm, bắt được thăm nào thỡ xếp vào nhúm đú và thực hiện đỳng theo phương phỏp đú.
Thuốc và liều dựng của từng nhúm nghiờn cứu:
* Nhúm I: Levobupivacain 0,0625% liều bolus 10ml (6,25mg) + 15 àg
Fentanyl, liều duy trỡ BTĐ 8ml/h (5mg/h) + 1àg/ml Fentanyl.
* Nhúm II: Levobupivacain 0,1% liều bolus 6ml (6mg) + 15àg Fentanyl,
liều duy trỡ BTĐ 8ml/h (8mg/h) + 1àg/ml Fentanyl.
* Nhúm III: Levobupivacain 0,125% liều bolus 5ml (6,25mg) + 15àg
2.3.4. Phương tiện nghiờn cứu
2.3.4.1. Phương tiện theo dừi và hồi sức
- Nguồn dưỡng khớ. - Ống nghe tim phổi.
- Mỏy theo dừi tim thai và cơn co tử cung liờn tục, dựng mỏy Philips. - Mỏy theo dừi M, HA, SpO2 liờn tục.
- Bộ dụng cụ cấp cứu: Đốn, ống nội khớ quản, búng ambu, mask… - Thước đo độđau VAS, cõn bàn và thước đo chiều cao.
- Đồng hồ đểđếm tần số thở, theo dừi thời gian chờ tỏc dụng giảm đau, thời gian chuyển dạ và thời gian giảm đau sau đẻ.
2.3.4.2. Dụng cụ gõy tờ NMC và tiờm truyền
- Bộ gõy tờ NMC Perifix của hóng B.Braun với kim Tuohy số 18G, đầu tự vỏt uốn cong đặc biệt, trờn thõn kim cú vạch từng cm, cú nũng kim, catheter, fil lọc và 3 bơm tiờm 5ml, 10ml, 20ml.
- Hộp đựng dụng cụ gõy tờ đó vụ khuẩn: panh, gạc, xăng cú lỗ,…
- Bơm tiờm nhựa (5ml, 10ml), dõy truyền dịch, chạc ba, kim luồn 18 hoặc 20, băng dớnh, opsite để cốđịnh catheter.
- Bơm tiờm điện của hóng B.Braun. - Áo phẫu thuật, găng tay vụ khuẩn.
2.3.4.3. Thuốc và dịch truyền
- Thuốc tờ tại chỗ: Lidocaine 2% ống 10 ml.
- Thuốc dựng NMC: Levobupivacain 0,5%, 10ml của hóng Abbott S.P.A- Italia.
- Thuốc Fentanyl ống 100àg/2ml của cụng ty WPW. Polfa SA. - Thuốc co hồi tử cung: Oxytoxin…
- Thuốc cấp cứu: Ephedrine ống 30mg/1ml, Adrenaline ống 1mg/1ml, Atropinsulfat ống 0,25mg/1ml.
- Thuốc an thần chống co giật: Seduxen ống 10mg.
- Dịch truyền: Glucose 5%, Nacl 0,9%, Lactate Ringer’s, Heas 6%… - Thuốc sỏt trựng: Cồn 70 độ, Betadin 10%.
2.3.5. Phương phỏp tiến hành
2.3.5.1. Bốc thăm bệnh nhõn
Chia bệnh nhõn thành 3 nhúm bằng bốc thăm ngẫu nhiờn.
2.3.5.2. Chuẩn bị bệnh nhõn trước gõy tờ NMC
Khỏm lõm sàng và cận lõm sàng trước cuộc đẻ và theo dừi trong cuộc đẻ
bằng bệnh ỏn mẫu.
- Hội chẩn sản khoa về khả năng đẻđường dưới, những bất thường trong cuộc đẻ, thời điểm gõy tờ NMC để giảm đau.
- Giải thớch cho sản phụ về kỹ thuật (ưu điểm, cỏc diễn biến cú thể xảy ra khi tiến hành kỹ thuật, một số tỏc dụng khụng mong muốn hoặc cú thể khụng may phải mổ vỡ một lý do khỏch quan nào đú), về chi phớ và ký phiếu yờu cầu
được làm giảm đau trong chuyển dạ.
- Thăm khỏm, giải thớch và chuẩn bị bệnh nhõn như một cuộc gõy mờ bỡnh thường: thăm khỏm tiền mờ, đặc biệt vựng lưng, cột sống, cỏc chức năng vận động… kiểm tra cỏc xột nghiệm thường qui, cỏc yếu tố đụng mỏu, X. quang phổi, điện tõm đồ…
- Đỏnh giỏ, phõn loại nguy cơ theo ASA, kiểm tra những chỉ định và chống chỉđịnh của gõy tờ NMC.
- Hướng dẫn cho bệnh nhõn sử dụng thước đo độđau VAS (0 - 10).