để giải thớch nguồn gốc của đau trong chuyển dạ như sau:
Ở giai đoạn I của chuyển dạ: do sự gión nở cổ tử cung (CTC), do tử
cung bị căng và co thắt. Cỏc lý luận mụ tả nguồn gốc đau ở CTC:
- Sự gión nở CTC, nghĩa là cơ trơn bị căng và gión ra, giống như
nguồn gốc của đau cỏc tạng.
- Cú sự tương quan giữa mức độ gión và cường độđau.
- Cảm giỏc đau xuất hiện sau khi cơn co bắt đầu, khi ỏp lực đạt 25 mmHg và đõy là ỏp lực tối thiểu để làm căng đoạn dưới và CTC.
- CTC và đoạn dưới rất ớt sợi cơ và sợi đàn hồi, sẽ bị gión ra khi sinh
đẻ bỡnh thường. Hơn nữa, vựng này cú rất nhiều thần kinh giao cảm (thay đổi theo từng sản phụ) và sự kớch thớch cỏc sợi giao cảm này gõy co thắt CTC.
- Kớch thớch đau tại tử cung là do ỏp lực lờn cỏc thụ thể đau nằm giữa cỏc sợi cơ của tử cung. Cỏc kớch thớch này xuất hiện khi cú cơn co của tử
cung, bị thiếu mỏu hoặc bị viờm, khi cơn co tăng, khụng cú thời kỳ nghỉ bự cựng với sự toan húa tại chỗ.
Ở giai đoạn II của chuyển dạ: Đau là do sự căng phồng khung chậu. Ngoài ra, cũn cú cảm giỏc đau do dõy chằng co kộo trờn phỳc mạc, bàng quang, niệu đạo và trực tràng. Cảm giỏc đau thay đổi theo:
- Kớch thước của thai. - Tốc độ gión nở CTC. - Ngụi thai.
- Cường độ và thời gian cỏc cơn co. - Dinh dưỡng kộm, mệt mỏi, thiếu ngủ.
- Cỏc yếu tố tõm lý cú nguồn gốc lo õu, vật vó hoặc stress.
1.3.3. Đường thần kinh chi phối cảm giỏc đau trong chuyển dạ[21], [32], [54]
Cỏc sợi cảm giỏc hũa lẫn với sợi giao cảm, rồi hũa vào đỏm rối hạ vị, đi lờn tủy sống ở T10 – L1 vào giai đoạn 1 của chuyển dạ, xuống tận S2 – S4 ở
giai đoạn 2. Cũng giống như cỏc hiện tượng đau khỏc, vẫn cú điều hũa về
phõn đoạn thần kinh và sựđiều hũa trung ương.
Ngoài ra, sự kớch thớch cỏc cấu trỳc của khung chậu quanh tử cung tỏc
động đến cỏc rễ bờn cạnh, thắt lưng thấp hoặc cựng cao. Tử cung cũn nhận cỏc sợi giao cảm ly tõm của T5 và L2, chỳng tham gia vào sựđiều hũa cỏc cơn co tử cung và lưu lượng mỏu tử cung. Sự phõn bố thần kinh cảm giỏc đau trong giai đoạn sổ thai, sổ rau chủ yếu là do cỏc rễ S2, S3, S4, qua trung gian thần kinh thẹn trong và cỏc nhỏnh bờn. Mặc khỏc, vựng tầng sinh mụn nụng do thần kinh bỡ sau của đựi (S1, S2, S3), thần kinh gai chậu – bẹn (L1), nhỏnh sinh dục của dõy thần kinh sinh dục – đựi (L1, L2), cỏc dõy thần kinh cựng – cụt (S4, S5) và thần kinh cụt chi phối.
Núi chung, những phõn đoạn bị chi phối trải dài liờn tục từ T10 đến S5. Trong giai đoạn đầu của chuyển dạ, đau hầu như xuất phỏt từ tử cung, được dẫn truyền bởi cỏc sợi khụng cú myeline bao bọc loại C và cỏc rễ từ T10đến L1. Trong giai đoạn 2 của chuyển dạ, đau lan rộng ở vựng quanh tử cung (phần phụ, dõy chằng) và khi sổ thai - nhau, đau lan đến tầng sinh mụn,
xương cụt và trực tràng. Đau được dẫn truyền bởi cỏc sợi được myeline bao bọc loại A và cỏc rễ của S1, S5 và L1, L2.
Cảm giỏc đau được dẫn truyền theo cỏc bước sau[28], [37], [43], [53], [59] [72]: + Dẫn truyền từ receptor vào tủy theo hai con đường:
. Dẫn truyền nhanh qua cỏc sợi Aα, Aβ, Aδ cú bọc myeline. . Dẫn truyền chậm qua cỏc sợi C khụng cú bọc myeline.
Ở trong tủy cỏc dõy thần kinh đi lờn, đi xuống 1 - 3 đốt sống tủy và tận cựng ở chất xỏm tại synap với dõy thần kinh thứ hai tại sừng sau tủy sống.
+ Dẫn truyền từ tủy lờn nóo qua cỏc bú: Bú gai thị, bú gai lớn, cỏc bú gai- cổ - đồi thị.
+ Nhận cảm ở vỏ nóo: Vỏ nóo cú vai trũ đỏnh giỏ đau về mặt chất, vỡ cú nhiều synap lại phõn tỏn rộng nờn khú xỏc định vị trớ đau nhất là nơi đau
đầu tiờn trong đau mạn tớnh.
1.3.4. Tỏc dụng của đau trong chuyển dạ
Đau do cơn co tử cung tạo ra là nguồn gốc biến đổi sinh lý cộng với cỏc biến đổi do thai nghộn tạo ra sẽ làm ảnh hưởng đến người mẹ và thai nhi, đặc biệt là nếu người mẹ cú bệnh lý trước khi cú thai. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
1.3.4.1. Đối với người mẹ
- Cỏc cơn co búp tử cung gõy tăng thụng khớ ở người mẹ, tăng tần số hụ hấp và thể tớch khớ lưu thụng, tỷ lệ thuận với cảm giỏc đau. Thụng khớ phỳt từ 10 lớt/phỳt cú thể tăng lờn đến 35 lớt/phỳt. Tăng thụng khớ cú thể gõy giảm CO2 ở
người mẹ nặng nề (≤ 20 mmHg), phối hợp với kiềm hụ hấp (pH = 7,55 - 7,60). - Trong giai đoạn tử cung gión thụng khớ phế nang giảm tương đối kộo dài, cú thể gõy thiếu oxy cho mẹ, hậu quả dẫn đến thiếu oxy mỏu và nhịp tim chậm cho thai nhi.
- Để bự trừ cho nhiễm kiềm hụ hấp, hệ thống đệm do thận đào thải Bicarbonate. Phối hợp với nhịn đúi và một phần với chuyển húa yếm khớ, sẽ
dẫn đến nhiễm toan chuyển húa, cú thểảnh hưởng đến thai nhi.
- Trong lỳc chuyển dạ, lưu lượng tim tăng 30% khi cổ tử cung gión và 45% trong giai đoạn sổ. Ngoài ra, trong mỗi lần tử cung co búp, lưu lượng này cũn tăng 20 - 25%. Sở dĩ tăng như thế là do cú 250 - 300 ml mỏu từ tử
cung được đưa vào tuần hoàn chung cơ thể.
- Hoạt động của hệ giao cảm bị kớch thớch do đau và tõm trạng lo õu. - Huyết ỏp động mạch tõm thu và tõm trương cũng tăng song song trong khi tử cung co búp. Hiện tượng tăng đồng thời của lưu lượng tim và huyết ỏp làm tăng đỏng kể cụng năng của tim trỏi, thụng thường cú thể chịu đựng được nếu khụng cú bệnh lý tim mạch.
- Tăng hoạt động giao cảm và đau làm cho vận động tiết niệu và tiờu húa giảm, dễ dẫn đến tai biến trào ngược.
- Sự giải phúng nhiều nội tiết tố như: Cortisol, ACTH và Catecholamine do đỏp ứng với stress cũng tham gia một phần vào cỏc hiện tượng trờn[67].
1.3.4.2. Đối với thai nhi
- Khi tử cung co búp làm giảm tạm thời dũng mỏu giữa cỏc nhung mao, hậu quả chớnh là giảm trao đổi khớ và chất dinh dưỡng nhau thai. Tỏc dụng này cú thể tăng lờn khi người mẹ bịđau hoặc bị stress. Phõn phối oxy cho thai nhi giảm do nhiễm kiềm hụ hấp và thiếu oxy của người mẹ. Nhiễm kiềm hụ hấp làm di chuyển đường cong phõn ly Hemoglobine sang trỏi và dẫn đến co thắt cỏc mạch mỏu rốn. Dũng mỏu rốn cũn bị giảm nhiều hơn do nồng độ
Noradrenaline và Cortisol ở huyết tương mẹ tăng.
- Tuy nhiờn, trong những điều kiện bỡnh thường của quỏ trỡnh chuyển dạ đẻ, thai nhi thớch nghi với hoàn cảnh này bởi cỏc cơ chế khỏc nhau để cú thể
chịu đựng được những lỳc thiếu tưới mỏu rau như: tăng tần số tim, tớch lũy oxy trong tuần hoàn thai nhi và trong cỏc khoảng liờn nhung mao.
1.4. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH Lí LIấN QUAN ĐẾN GÂY Tấ NMC[11], [14], [24], [39], [42], [61], [71], [72] GÂY Tấ NMC[11], [14], [24], [39], [42], [61], [71], [72]
1.4.1. Cột sống và cỏc khoang
- Cột sống được cấu tạo bởi 32 - 33 đốt sống hợp lại với nhau từ lỗ
chẩm đến mỏm cụt, cỏc đốt xếp lại với nhau tạo thành hỡnh cong chữ S. Khi nằm ngang đốt sống thấp nhất là T4 - T5, đốt sống cao nhất là L2 - L3. Giữa hai gai sau của hai đốt sống nằm cạnh nhau là cỏc khe liờn đốt. Khi người phụ nữ
mang thai, cột sống bị cong ưỡn ra trước do tử cung cú thai nhất là ở thỏng cuối, làm cho khe giữa hai gai đốt sống hẹp hơn người khụng mang thai, điểm cong ưỡn ra trước nhất là L4 do vậy khi ở tư thế nằm ngửa, điểm L4 tạo đỉnh cao nhất, điều này cần lưu ý để dự đoỏn độ lan tỏa của thuốc tờ nhất là thuốc tờ tỷ trọng cao.
- Cỏc dõy chằng: dõy chằng trờn sống là dõy chằng phủ lờn gai sau đốt sống, dõy chằng liờn gai liờn kết cỏc gai sống với nhau, ngay trong dõy chằng liờn gai là dõy chằng vàng.
- Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến đốt sống xương cựng bọc phớa ngoài khoang dưới nhện, màng nhện ỏp sỏt vào mặt trong màng cứng.
- Cỏc khoang: khoang ngoài màng cứng là một khoang ảo giới hạn phớa sau là dõy chằng vàng, phớa trước là màng cứng, trong khoang chứa cỏc rễ
thần kinh, mụ liờn kết, mỡ, hệ thống bạch huyết, động mạch sống và cỏc đỏm rối tĩnh mạch Batson. Thể tớch của khoang NMC được ước lượng khoảng 100- 150ml, ở người Việt Nam là khoảng 120ml và cứ 1,5ml thuốc tờ cú thể
lan tỏa được 1 đốt sống. Khoang ngoài màng cứng cú ỏp suất õm, khi màng cứng bị thủng dịch nóo tủy tràn vào khoang là một trong những nguyờn nhõn gõy đau đầu. Khoang dưới nhện cú ỏp suất dương vỡ vậy khi dựng kim to chọc thủng màng cứng làm cho dịch nóo tủy thoỏt ra ngoài. Nằm trong khoang dưới nhện là dịch nóo tủy và tủy sống.
1.4.2. Cơ chế tỏc dụng của thuốc tờ trong khoang NMC[4], [18], [24], [27], [40], [58]
Thuốc tờ tỏc động ngăn chặn sự phỏt sinh và truyền xung động thần kinh bằng cỏch ức chế tớnh thấm của màng tế bào đối với Na+ và cản trở quỏ trỡnh tạo ra điện thế hoạt động. Thuốc tờ gõy phong bế thần kinh bằng cỏch ức chế
trực tiếp dũng chảy Natri qua màng tế bào.
Thuốc tiờm vào khoang NMC lan rộng lờn trờn và xuống dưới vị trớ chọc kim từ 3 – 4 đốt sống, dễ dàng đi vào khoang cạnh sống bởi cỏc lỗ liờn hợp, làm phong bế cỏc dõy thần kinh tủy sống chi phối khu vực tương ứng. Thuốc tờ tỏc dụng lờn cỏc bộ phận sau:
- Cỏc dõy thần kinh tủy sống hỗn hợp trong khoang cạnh cột sống. - Cỏc hạch rễ thần kinh. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Cỏc rễ thần kinh tủy sống. - Tủy sống.
Mỗi khoanh tủy đảm nhận chi phối vận động và cảm giỏc cho một vựng nhất định của cơ thể. Đú chớnh là khả năng khoanh vựng tỏc dụng khi gõy tờ ở
tiờn lượng cỏc biến chứng cú thể xảy ra do sự lan rộng quỏ mức của thuốc tờ. Mặt khỏc, mức độ tỏc dụng của thuốc tờ lờn cỏc rễ của tủy sống cũn phụ thuộc cấu tạo rễ tủy được bao bọc myeline hay khụng, kớch thước to hay nhỏ. Cỏc rễ
thần kinh được cấu tạo bởi cỏc sợi thần kinh. Tựy thuộc vào kớch thước và chức năng, người ta chia ra sợi A (Aα, Aβ, Aγ, Aδ), sợi B và sợi C. Cỏc sợi nhỏ và cỏc sợi khụng cú myeline dễ chịu tỏc dụng của thuốc tờ hơn. Sợi B giao cảm bị ức chế đầu tiờn, sau đú lần lượt đến sợi C, Aδ, Aγ (dẫn truyền cảm giỏc đau, cảm giỏc nhiệt, cảm giỏc sờ), rồi sợi Aβ (dẫn truyền cảm giỏc bản thể), cuối cựng là sợi Aα (dẫn truyền vận động).
1.4.3. Cỏc yếu tố ảnh hưởng tới phõn bố thuốc tờ trong khoang NMC[7], [8],
[15], [18], [27], [46], [44], [45], [48], [56], [72]
Yếu tố kỹ thuật tiờm:
- Vị trớ để tiờm thuốc tờ quyết định phạm vi phõn đốt thần kinh bịức chế
- Tư thế bệnh nhõn khi tiờm thuốc tờ: hầu như ớt tỏc động tới sự phõn bố thuốc trong khoang NMC, nhưng một số tỏc giả vẫn khuyờn nờn chọn tư
thế thuận lợi cho thuốc tờ hướng vào vựng định can thiệp.
- Tốc độ tiờm cũng cú liờn quan tới phõn bố thuốc tờ trong khoang NMC.
Yếu tố thuốc tờ:
- Thể tớch: thể tớch thuốc tờ là yếu tố quan trọng nhất xỏc định số phõn
đốt bị ức chế. Thuốc tờ tỏc dụng lờn tủy sống và cỏc khoang tủy bị tờ dễ hay khú tựy thuộc vào đường kớnh của tủy sống. Đường kớnh của tủy càng nhỏ thỡ tờ càng nhanh và mạnh hơn, ngược lại ở phần chỗ phỡnh thắt lưng L5 và S1 khú phong bế hơn.
- Đậm độ thuốc tờ: mức độức chế thần kinh hoàn toàn phụ thuộc vào
đậm độ của thuốc tờ. Chỉ cú đậm độ của thuốc tờ đủ cao mới ức chế hoàn toàn thần kinh.
- Sự kiềm húa dung dịch thuốc tờ cho phộp tăng tỷ lệ phõn bố dạng khụng ion húa của thuốc tờ, làm tăng tốc độức chế thần kinh.
- Thờm thuốc co mạch vào dung dịch thuốc tờ (Adrenaline) làm chậm quỏ trỡnh hấp thu thuốc tờ vào mạch mỏu do đú làm tăng độ mạnh và thời gian tờ.
Yếu tố bệnh nhõn:
- Chiều cao: ớt ảnh hưởng đến mức lan rộng của gõy tờ. Tuy nhiờn, cần tăng thể tớch thuốc ở người cao lớn: với 1 ml cho 1 đốt sống cho bệnh nhõn cú chiều cao 150 cm và cộng thờm với 0,1 ml cho 1 đốt sống cho mỗi 5 cm chiều cao vượt quỏ chiều cao 150 cm
- Tuổi: thể tớch thuốc tờ cho mỗi phõn đốt tăng dần từ 10 đến 20 tuổi (cao nhất là 1,6ml/phõn đốt), sau đú giảm dần cho tới tuổi 80 (thấp nhất là 0,8ml/phõn đốt). Ở tuổi trờn 50 do sự thoỏi húa cột sống, hoặc tổ chức xơ tăng sinh, làm hẹp lỗ liờn hợp, giảm tớnh thấm của thuốc tờ qua cỏc lỗ liờn hợp. Ngoài ra, cũn sự thay đổi dược lực học của thuốc tờ ở người trờn 50 tuổi. Do
đú bắt buộc phải giảm liều thuốc tờ khi dựng ở người cao tuổi.
1.4.4. Tỏc động của gõy tờ NMC lờn huyết động[24], [35], [41], [57], [60], [66]
- Gõy tờ NMC bằng thuốc tờ gõy ức chế giao cảm cạnh cột sống và đõy chớnh là ảnh ưởng lớn nhất. Khi gõy tờ NMC bằng thuốc tờ ở vựng giữa ngực gõy ức chế hoạt tớnh giao cảm, dẫn tới gión mạch toàn bộ nửa dưới cơ thể, làm giảm lượng mỏu về tim gõy giảm cung lượng tim, tụt huyết ỏp. Gõy tờ NMC vựng thắt lưng sẽđỡ bị ảnh hưởng đến hệ giao cảm hơn.
- Gõy tờ NMC bằng cỏc thuốc họ Morphin hầu như khụng ảnh hưởng đến huyết động, đõy là một điểm lợi khi sử dụng kỹ thuật này cho cỏc sản phụ
giảm đau kộo dài.
1.4.5. Tỏc động của gõy tờ NMC lờn hụ hấp[24], [46], [48], [57], [60]
- Gõy tờ NMC bằng cỏc thuốc tờ hiếm khi gõy ức chế hụ hấp ngay. Đõy chớnh là ưu điểm của gõy tờ NMC. Di động của cơ hoành là do cỏc nhỏnh thần kinh ở mức cổ C3 - C5 chi phối.
1.4.6. Tỏc động của gõy tờ NMC lờn tiờu húa[24], [41], [57], [60]
- Gõy tờ NMC bằng thuốc tờ làm giảm hoạt tớnh giao cảm ở ruột, tăng nhu (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
động và lưu thụng của ruột. Ngược lại gõy tờ NMC bằng thuốc họ Morphin làm giảm nhu động ruột, gõy tỏo bún và buồn nụn.
1.5. ĐẶC ĐIỂM CỦA GÂY Tấ NMC TRONG CHUYỂN DẠ ĐẺ 1.5.1. Ảnh hưởng của chuyển dạ đối với gõy tờ NMC 1.5.1. Ảnh hưởng của chuyển dạ đối với gõy tờ NMC
- Phụ nữ khi mang thai cú nhiều đặc điểm về giải phẫu và sinh lý thay đổi.
Đối với kỹ thuật gõy tờ NMC, phụ nữ mang thai thường cú khe đốt sống rộng hơn nờn cú thể tiến hành gõy tờ NMC dễ hơn. Tuy nhiờn khi cú thai cột sống vựng thắt lưng thường cong ra phớa trước, bụng to cũng khiến cho sản phụ
khú cong lưng ra phớa sau khi tiến hành gõy tờ, mặt khỏc ở phụ nữ mang thai tổ chức mỡ dưới da thường dầy hơn nờn khú xỏc định khe đốt sống hơn. Một
điểm nữa cần lưu ý là trờn phụ nữ cú thai số lượng mạch mỏu khoang NMC