Nội dung của bài viết trình bày về tính an toàn, hiệu quả và ưu nhược điểm của mặt nạ thanh quản Proseal so với phương pháp đặt nội khí quản trong gây mê phẫu thuật cấp cứu. Kết quả nghiên cứu cho thấy, phương pháp gây mê toàn diện mặt nạ thanh quản Proseal có tính an toàn và hiệu quả trong phẫu thuật cấp cứu.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 SO SÁNH HIỆU QUẢ MẶT NẠ THANH QUẢN PROSEAL VÀ NỘI KHÍ QUẢN TRONG GÂY MÊ PHẪU THUẬT CẤP CỨU Nguyễn Văn Chinh*, Lê Hữu Bình*, Nguyễn Văn Chừng* TĨM TẮT Mục tiêu: Khảo sát tính an tồn, hiệu ưu nhược điểm mặt nạ quản Proseal so với phương pháp đặt nội khí quản gây mê phẫu thuật cấp cứu Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, phân tích, can thiệp lâm sàng Chúng tơi tiến hành nghiên cứu 160 bệnh nhân chia thành nhóm ngẫu nhiên gây mê mặt nạ quản Proseal gây mê nội khí quản.Thu thập số liệu: tuổi, giới tính, số BMI, bệnh kèm theo, tỷ lệ đặt thành công, mạch, huyết áp, SpO2, EtCO2, áp lực đường thở với tai biến, biến chứng trình gây mê sau mổ Kết quả: Tỷ lệ đặt thành công 100%(lần đầu 90,90%, lần hai 9,10%), thời gian đặt trung bình 26,05 giây Các nghiệm pháp xác định vị trí phát đặt sai trường hợp tất điều chỉnh thành cơng Khơng khác biệt hiệu thơng khí nhóm Nhóm mặt nạ quản Proseal ổn định huyết động nhóm nội khí quản giai đoạn đặt rút dụng cụ Không trường hợp xảy trào ngược hít sặc Khơng ghi nhận tai biến biến chứng liên quan đến nhóm nghiên cứu Kết luận: Phương pháp gây mê toàn diện mặt nạ quản Proseal có tính an tồn hiệu phẫu thuật cấp cứu Việc chuẩn bị tốt trước phẫu thuật theo dõi chặt chẻ sau gây mê làm giảm tai biến biến chứng, đồng thời làm tăng tỷ lệ thành công nghiên cứu Từ khóa: mặt nạ quản Proseal, ống nội khí quản, gây mê phẫu thuật cấp cứu ABSTRACT COMPARISON OF THE EFFECT OF PROSEAL LARYNGEAL MASK AIRWAY WITH ENDOTRACHEAL TUBE IN ANESTHESIA FOR EMERGENCY SURGERY Nguyen Van Chinh, Le Huu Binh, Nguyen Van Chung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - No - 2014: 232 - 240 Objectives: To compare of the effect of proseal laryngeal mask airway (PLMA) with endotracheal tube (ETT) with respect to safety, pulmonary ventilation and advantages in anesthesia for emergency surgery Methods: Prospective, randomized study One hundred and sixty laparoscopic appendectomy anesthetized patients (ASA I, II) were randomly allocated for airway management with the PLMA or ETT Ages, sex, BMI, coexisting medical illnesses, insertion success rates, insertion time, pulse rate, blood pressure, SpO2, EtCO2, airway pressure and accidents were recorded during and after anesthesia for emergency surgery Results: Insertion success rates were 100% (first and second attempt success were 90.90% and 9.10% respectively), median insertion time was 26.05s Special tests which confirm incorrect positions recognize cases but all reinsert successfully There were no differences in pulmonary ventilation for both groups The haemodynamic changes to insertion and removal were greater for ETT than PLMA No cases of regurgitation or aspiration were recorded Of the complications reported, none appeared to be related to study Conclusion: Anesthesia with PLMA is safe and effective in anesthesia for emergency surgery Close careful * Bệnh viện Đại Học Y Dược TpHCM Tác giả liên lạc: TS.BS Nguyễn Văn Chinh 232 ĐT: 0903885497 Email: chinhnghiem2006@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học monitoring during and after anesthesia must be applied in order to detect and manage in time complications It will contribute to succesful study Keywords: proseal laryngeal mask airway, endotracheal tube, anesthesia for emergency surgery ĐẶT VẤN ĐỀ Mục tiêu nghiên cứu Giai đoạn khởi mê trình gây mê xem thời điểm nguy hiểm phản xạ tự bảo vệ thể người bệnh bị ức chế nên khả trào ngược dịch dày hít phải chất nơn ói vào khí phế quản thường xảy ra, trường hợp gây mê để mổ trường hợp (TH) cấp cứu Khảo sát tính an tồn hiệu thơng khí mặt nạ quản Proseal so với phương pháp đặt nội khí quản gây mê phẫu thuật cấp cứu Gây mê nội khí quản thường áp dụng để vô cảm cho trường hợp mổ cấp cứu lẽ đảm bảo chắn đường thở chống lại nguy trào ngược mà hay xảy phẫu thuật cấp cứu Tuy nhiên có nhiều nhược điểm là: rối loạn huyết động nhiều đặt rút ống, tỉ lệ đau họng hậu phẫu cao bệnh hầu họng sau đặt nội khí quản cao góp phần gây đau hậu phẫu(8,16) Mặt nạ quản lần sử dụng vào năm 1981 bác sĩ người Anh Archie Brain(2) Tuy nhiên mặt nạ quản cổ điển (cLMA) có nhiều nhược điểm Năm 2000, bác sĩ Archie Brain đồng nghiệp thiết kế loại mặt nạ có tên mặt nạ quản Proseal (PLMA)(3) có nhiều ưu điểm mặt nạ quản cổ điển kiểm sốt thơng khí tốt hơn, chịu áp lực cao thơng khí với áp lực dương tách biệt đường thở ống tiêu hóa, dẫn lưu dịch dày, sử dụng nhanh(14,15) Tại đơn vị chúng tôi, chúng tơi nhận thấy nguy hít sặc phẫu thuật cấp cứu bệnh nhân không kèm theo yếu tố nguy hít sặc khác tương đối thấp chúng tơi có thói quen hồi sức nội khoa dặn bệnh nhân nhịn ăn trước phẫu thuật Hơn nữa, bị thuyết phục mặt nạ quản Proseal xâm lấn ống nội khí quản chống trào ngược tốt mặt nạ quản cổ điển Chính lí mà chúng tơi thực nghiên cứu với mục tiêu sau: Khảo sát ưu điểm so với nội khí quản thơng qua: đánh giá biến đổi huyết động gây mê, đánh giá giảm tai biến, biến chứng trình gây mê sau phẫu thuật, đánh giá khả chấp nhận bệnh nhân phương pháp ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Phương pháp Tiền cứu, thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chia thành nhóm ngẫu nhiên: Nhóm 1: gây mê toàn diện với mặt nạ quản Proseal Nhóm 2: gây mê tồn diện với nội khí quản Đối tượng Những bệnh nhân gây mê để phẫu thuật cấp cứu bệnh viện Bình Dân bệnh viện Nguyễn Tri Phương TP Hồ Chí Minh từ tháng 02/2009 đến tháng 03/2012, có: Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân định phẫu thuật cấp cứu Bệnh nhân nhịn đói Bệnh nhân thuộc nhóm ASA I, II, III Tuổi từ 15 tuổi trở lên Tiêu chuẩn loại Chống định mặt nạ quản Proseal: béo phì nặng (BMI >35kg/m2), mang thai, dày đầy Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 Chống định phẫu thuật cấp cứu Có bệnh lý thần kinh – 233 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Phương pháp tiến hành Phương Kết nghiên cứu sau: Thăm khám chuẩn bị bệnh nhân gây mê - phẫu thuật cấp cứu thông thường Đặc điểm chung Chuẩn bị trang thiết bị, dụng cụ thuốc men đầy đủ Thông số Chuẩn bị người bệnh thuận lợi cho máy kích thích thần kinh hoạt động, kích thích thần kinh trụ theo dõi đáp ứng khép ngón Thực phương pháp gây mê toàn diện qua NKQ với: Tiền mê: Midazolam 0,04 – 0,05 mg/kg Fentanyl – mcg/kg Dẫn đầu mê: Propofol Etomidate Khi người bệnh bắt đầu ý thức, chích dãn Rocuronium tĩnh mạch 0,4-0,6 mg/kg atracurium 0,5 mg/kg bệnh nhân bệnh gan, thận Khi đạt tác dụng dãn (đủ thời gian tác dụng dấu hiệu dãn hàm) tiến hành đặt mặt nạ quản Proseal nội khí quản Sau đặt PLMA tiến hành làm nghiệm pháp xác định vị trí điều chỉnh sai vị trí Kết nối với vòng gây mê Duy trì mê thuốc mê hơ hấp Isoflurane, Sevoflurane Duy trì huyết động học ổn định phẫu thuật Theo dõi bệnh nhân trong, sau gây mê phẫu thuật tới người bệnh xuất viện, xử lý tình bất thường xảy Thu thập xử lý số liệu Dữ liệu nghiên cứu: tuổi, giới, cân nặng, bệnh kèm theo, tình trạng huyết động trước sau mổ Tất số liệu ghi lại phiếu theo dõi nghiên cứu nhập vào máy vi tính Quản lý xử lý tất số liệu theo chương trình SPSS 13.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 02/2009 đến tháng 03/2012, khảo sát, thực hiện, theo dõi gây mê toàn diện cho 160 trường hợp phẫu thuật cấp cứu bệnh viện Bình Dân bệnh viện Nguyễn Tri 234 Bảng 1: Đặc điểm chung bệnh nhân Tuổi Giới Nam Nữ BMI (kg/m ) ASA I II Mallampati I II Nhóm (n=80) 33,6±9,4 36(45,0%) 44(55,0%) 20,9 ±6,1 47 (58,8%) 33 (41,2%) 61 (76,3%) 19 (23,7%) Nhóm (n=80) 32,3 ±10,7 31(38,8%) 49(61,2%) 21,5± 6,2 48 (60,0%) 32 (40,0%) 59 (73,8%) 21 (26,2%) P 0.27 0.18 0,31 0.69 0.51 0.53 0.16 0.11 Các bệnh kèm theo Bảng 2: Bệnh kèm theo Bệnh kèm theo Tuần hồn Hơ hấp Tuần hồn & Hơ hấp Tiểu đường Bệnh khác Số TH 29 18 16 Tỷ lệ % 18,1 5,6 3.8 11,2 10 Các thuốc gây mê dùng Bảng 3: Thuốc dùng gây mê Thuốc dùng Số TH Thuốc gây mê Propofol + Sevoflurane 142 Propofol + Isoflurane 18 Thuốc dãn Vecuronium 19 Atracurium Rocuronium 132 Tỷ lệ % 88,7 11,3 11,9 5,6 82,5 Thay đổi huyết động lúc mổ Bảng 4: Thay đổi huyết động lúc mổ Nhóm Huyết áp HATĐ trước đặt HATĐ sau đặt HATĐ trước bơm bóng HATĐ sau bơm bóng HATĐ trước xả bóng HATĐ sau xả bóng HATĐ trước rút HATĐ sau rút Nhóm (n=80) 116,3±9,7 105,4±8,5 Nhóm P (n=80) 109,6±10,1 0,07 0,001 134,9±15,4 P 108,6±12,2 103,6±10,8 0,001 0,001 122,1±9,6 125,7±19,1 121,3±11,4 120,3±14,5 0,07 0,07 115,7±12,7 114,6±12,3 115,3±11,4 114,3±12,7 0,19 0,001 115,7±12,5 128,3±18,2 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Phương pháp phẫu thuật Bảng 5: Phương pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật Số TH Tỷ lệ % Nội soi 74 46,3 Mổ hở 86 53.7 Tổng 160 100 Thời gian phẫu thuật 90 (phút) Số TH 14 95 34 17 Tỷ lệ % 8,8 59,3 21,3 10,6 Tổng Thời gian phẫu thuật Bảng 6: Thời gian phẫu thuật 160 100 Các số hiệu thơng khí Bảng 7: Các số hiệu thơng khí Thơng số Nhóm Nhóm (n=80) Nhóm (n=80) P SpO2(%) 98,6 ± 0,7 98,8± 0,9 0,97 Áp lực đường thở trước bơm thán khí Áp lực đường thở sau bơm thán khí EtCO2 trước bơm thán khí (mmHg) ETCO2 sau bơm thán khí (mmHg) 14,7 ± 0,4 15,3 ± 0,3 0,56 18,9 ± 1,3 19,4 ± 2,1 0,56 32,6 ± 2,0 31,6 ± 2,2 0,69 36,4 ± 4,2 37,3 ± 5,9 0,63 Các tai biến biến chứng Bảng 8: Tai biến biến chứng Các tai biến, biến Nhóm (n=80) chứng Kích thích vùng vẫy lúc 9(11,3%) rút Đau họng (6,3%) Nhóm (n=80) 80(100%) 31(38,8%) Khàn tiếng (0%) 7(8,8%) Nôn buồn nôn (8,8%) 8(10,0%) Chảy máu 5(6.3%) 4(5.0%) BÀN LUẬN Đặc điểm chung bệnh nhân Trong nghiên cứu chúng tơi, bệnh nhân nhóm khơng khác biệt tuổi, BMI, giới tính, phân loại nguy phẫu thuật ASA, đánh giá Mallampati, bệnh kèm theo (bảng 1) Tỷ lệ bệnh nhân nữ chung nhóm nghiên cứu 58% nhiều bệnh nhân nam (42%), tỷ lệ phù hợp với nghiên cứu Lê Văn Nghĩa(12) BMI trung bình nhóm NKQ 21,5± 6,2, nhóm PLMA 20,9 Nghiên cứu Y học ±6,1 không khác biệt mặt thống kê Giới số BMI có liên quan mật thiết đến việc chọn lựa kích cỡ PLMA đặt Thơng thường có hai cách chọn cỡ mặt nạ quản dựa vào cân nặng giới tính Theo nhà sản xuất khuyến cáo chọn cỡ PLMA theo cân nặng(3) Còn theo Kihara(10) nghiên cứu bệnh nhân người Nhật dựa vào đánh giá tính dễ đặt, đặt vị trí thơng qua ống nội soi mềm thấy dây âm thấy dây âm thành phần phía sau nắp mơn tác giả đưa lựa chọn cỡ số 3-4 cho nữ, cỡ số 4-5 cho nam Để dung hòa ý kiến nghiên cứu chọn cỡ số cho bệnh nhân nữ 50 kg Ngồi chúng tơi kết hợp thêm với việc đánh giá cấu trúc vùng hầu họng để chọn lựa kích cỡ dụng cụ cho phù hợp(2,7) Bệnh kèm theo Kết thăm khám trước mổ cho thấy tỷ lệ bệnh nhân mang bệnh kèm theo cao, thường gặp bệnh thuộc quan tuần hồn chiếm đa số tim mạch có 29 TH (18,1%) như: cao huyết áp, thiếu máu tim, rối loạn nhịp tim, bệnh hô hấp viêm phổi, hen suyễn: có bệnh nhân (5.6%), bệnh tiểu đường: 18 TH (11,2%) bệnh khác: 16 TH (10,0%) (bảng 2) Theo y văn, bệnh nhân cấp cứu rối loạn hệ thống tim mạch, hô hấp chiếm tỷ lệ hàng đầu bệnh lý kèm với q trình tích tuổi Chỉ riêng vấn đề bệnh lý kèm theo gây nhiều khó khăn công tác gây mê hồi sức nhằm giữ vững độ an toàn cho bệnh nhân, chưa kể đến tình trạng bệnh lý mà bệnh nhân có cần phải phẫu thuật(15) Các thuốc gây mê dùng Trong nghiên cứu, phần lớn trường hợp (gần 90%) (bảng 3), chúng tơi trì mê thuốc mê bay Sevoflurane Đây loại thuốc mê giúp ổn định huyết động học, tác dụng ức chế tim mạch thuốc mê hô hấp họ Halogen, tính chất làm thiếu máu tim tượng “ăn cắp“ lượng máu nuôi tim, Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 235 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 có lẽ thuốc thích hợp để gây mê cho bệnh nhân cấp cứu, bệnh nhân phải phẫu thuật bệnh nặng, đặc điểm thuận lợi thuốc Sevoflurane gây rối loạn nhịp tim dùng chung với Epinephrine Thuốc mê tĩnh mạch Propofol, sử dụng 100% TH (bảng 3), thuốc gây giảm huyết áp động mạch đáng kể nên dùng cần trọng đặc điểm nên bắt đầu với liều lượng thấp tăng lên từ từ để đạt kết mong muốn, nhiên với kích thích đặt nội khí quản phẫu thuật làm đảo ngược tác dụng dãn mạch Propofol, thêm vào Propofol biến dưỡng nhanh, gây tích lũy thuốc ngưng cung cấp thuốc bệnh nhân tĩnh dậy thời gian ngắn phục hồi tri giác hoàn toàn so với thuốc khác Hơn nữa, có phương pháp gây mê tĩnh mạch kiểm sốt nồng độ đích (TCI), vừa phát huy tác dụng tối ưu Propofol, vừa hạn chế tối đa tác dụng phụ thuốc nên nhiều tác giả khuyến cáo sử dụng(2) Đa số trường hợp dùng phối hợp Propofol + Rocuronium trì Sevoflurane + Fentanyl (gần 90%) (bảng 3) Với hai tính chất giảm đau dãn hầu hết thuốc gây mê có, muốn đạt yêu cầu phải dùng lượng thuốc mê cao, nên cách thuận lợi hết dùng kết hợp vừa thuốc giảm đau trung ương thuốc dãn tăng mục đích yêu cầu hạn chế tác dụng không thuận lợi thuốc mê gây Với chất thuốc mê, thuốc an thần Midazolam giúp cho người bệnh vào giấc mê êm dịu, xáo trộn huyết động, lại có tính làm qn thuận chiều cao giúp ổn định hệ thần kinh cao cấp, hệ thần kinh tự trị Vì vậy, gây mê muốn đạt lúc nhiều mục đích: giảm đau, dãn cơ, an định thần kinh… hoàn cảnh có phương pháp gây mê phối hợp nhiều loại thuốc để sử dụng tính chất chính, tính ưu việt loại thuốc với liều lượng thích hợp loại thuốc để hạn chế tác dụng không mong muốn 236 thuốc Thuốc dãn Vecuronium xem phóng thích Histamin ảnh hưởng lên tim mạch thuốc dãn không khử cực mà sử dụng 19 TH (11,9%) (bảng 3) cho bệnh nhân có bệnh lý tim mạch Ngồi ra, thuốc dãn Atracurium chuyển hố khơng phụ thuộc chức gan chức thận, hệ số đào thải không giảm theo tuổi hầu hết thuốc dãn khử cực khác, thuốc dãn thích hợp để gây mê cho bệnh nhân lớn tuổi kèm bệnh lý gan mật Có TH (5,6%) (bảng 3) dùng Atracurium nghiên cứu mục đích đó(1,11) Thay đổi huyết động lúc mổ Trong nghiên cứu tiến hành so sánh biến đổi huyết động nhóm PLMA với NKQ qua quan trọng phẫu thuật nội soi bơm ổ bụng, là: trước sau đặt dụng cụ, trước sau bơm hơi, trước sau xả hơi, trước sau rút dụng cụ Mạch, huyết áp thời điểm trước sau đặt, trước sau rút nhóm NKQ khác biệt có ý nghĩa thống kê với P0,05 Áp lực đường thở trước sau bơm thán khí nhóm khác biệt có ý nghĩa thống kê với P 0,05 (bảng 7) SpO2 luôn dao động từ 98% đến 100%, riêng thời điểm sau rút phút SpO2 có thấp hơn, nằm giới hạn cho phép > 95% Nhưng sau rút phút SpO2 nhóm trở 238 Tai biến, biến chứng Trào ngược hít sặc biến chứng nghiêm trọng, đe dọa đến tính mạng người bệnh, vấn đề mà nhiều tác giả nhà gây mê quan tâm đến Theo thống kê Brimacombe Brain vào năm 1996 nhận thấy tỷ lệ hít sặc liên quan tới gây mê toàn diện 1.4 – 1.6/10000, số tỷ lệ tử vong xấp xỉ 5%, nghiên cứu khác 215488 bệnh nhân gây mê tồn diện (khơng dùng LMA cổ điển) nhận thấy tỷ lệ hít sặc chiếm 11/10000 nhóm phẫu thuật cấp cứu, 2.6/10000 nhóm phẫu thuật theo kế hoạch cho thấy tỷ lệ hít sặc bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu cao gấp lần so với phẫu thuật theo kế hoạch Theo tổng kết Brimacombe, Keller(9) cho thấy 150 triệu bệnh nhân có dùng LMA cổ điển tỷ lệ trào ngược 0,02% số tỷ lệ tử vong 5%, theo Cook(5) tỷ lệ trào ngược LMA cổ điển từ 1-4/11.000, P-LMA Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 1/200.000 – 2/200.000 Như qua thống kê tác giả cho thấy tỷ lệ viêm phổi hít thấp, biến chứng nguy hiểm gây mê Trong nghiên cứu không phát trường hợp trào ngược hay hít sặc qua phương pháp đo pH mặt nạ quản theo dõi dấu hiệu lâm sàng Điều có lẽ thứ chọn mẫu kĩ lưỡng, tất bệnh nhân phải nhịn ăn uống > thêm yếu tố nguy trào ngược như: mang thai, tắc ruột, tiền trào ngược dày thực quản, vị hồnh,… Vả lại chúng tơi thận trọng việc xác định vị trí mặt nạ quản sau đặt Tổn thương niêm mạc chảy máu dùng PLMA nghiên cứu Brimacombe Kihara(10) 10,2% 5/80 (6,3%) nhiều so với nhóm nội khí quản 4/80 (5,0%) (bảng 8) Tuy nhiên trường hợp đặt đặt lại nhiều lần Do tai biến giảm dần kỹ thuật thành thạo Kích thích vùng vẫy rút dụng cụ: so với nội khí quản tỷ lệ kích thích 100% trước rút dụng cụ nhóm PLMA có 11,3% (bảng 8) Điều cho thấy đặt mặt nạ quản hồi tỉnh êm nhiều so với đặt nội khí quản điều khơng thể chối cãi Đau họng biến chứng thường gặp sau gây mê tổn thương niêm mạc lúc đặt dụng cụ, bóng chèn ép lên niêm mạc Trong nghiên cứu chúng tôi, đau họng nhóm P-LMA 5/80 (6,3%), nhóm NKQ 31/80 (38,8%) (bảng 8) Higgins(8) gặp nhóm P-LMA 23/69 (33,33%), nhóm NKQ 37/69 (53,62%) Kết chúng tơi Higgins cho thấy tỷ lệ đau họng nhóm NKQ cao nhiều với p