Sử dụng mặt nạ thanh quản trong gây mê phẫu thuật ở trẻ em

Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá an toàn và hiệu quả của sử dụng mặt nạ thanh quản trong gây mê phẫu thuật ở trẻ em. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học SỬ DỤNG MẶT NẠ THANH QUẢN TRONG GÂY MÊ PHẪU THUẬT Ở TRẺ EM Nguyễn Minh Đăng*, Phan Thị Minh Tâm**, Nguyễn Văn Chừng*** TÓMTẮT Mục tiêu: Đánh giá an toàn hiệu sử dụng mặt nạ quản gây mê phẫu thuật trẻ em Đối tượng phương pháp nghiên cứu: phương pháp tiền cứu mô tả cắt ngang, 84 bệnh nhi ASA III, phẫu thuật chương trình, gây mê tồn diện, sử dụng Propofol Sevoflurane kết hợp Propofol để khởi mê, mặt nạ quản classic sử dụng để thông khí, thuốc dãn sử dụng trì mê cho phẫu thuật cần thiết Kết quả: từ tháng 6/2009 đến tháng 4/2010 tiến hành nghiên cứu 84 trẻ em tuổi từ 1,5 tháng đến 15 tuổi, gây mê PT chương trình; 79% trẻ trai, tuổi trung bình 4,8 + 3,4 tuổi, trọng lượng trung bình 17,8 + kg, hầu hết phẫu thuật bẹn-sinh dục nam, chỉnh hình mắt Tỷ lệ thành cơng đặt 98,8%, thời gian đặt MNTQ trung bình 47 + 25 giây, thời gian phẫu thuật trung bình 36 + 20 phút, thời gian hồi tỉnh 19,7 + 9,7 phút Áp lực kín trung bình 22,7 cmH2O, trẻ có cân nặng từ 4,8 đến 63 kg nên MNTQ sử dụng cỡ số 1.0 đến 3.0.Thay đổi huyết động thời điểm lúc đặt rút khơng có ý nghĩa thống kê (P > 0,05) Trong lúc đặt rút trẻ có vài biến chứng nhẹ xử trí tốt, rút có trường hợp co thắt quản, sau xử trí trẻ ổn Khơng có trường hợp trào ngược hít sặc Kết luận: Sử dụng mặt nạ quản gây mê phẫu thuật trẻ em an toàn thích hợp phẫu thuật ngắn Tỷ lệ thành cơng đặt cao, kiểm sốt đường thở hiệu quả, biến chứng mức độ nhẹ xử trí dễ dàng Từ khóa: Mặt nạ quản, gây mê phẫu thuật trẻ em ABSTRACT USING LARYNGEAL MASK AIRWAY IN CHILDREN ANESTHESIA FOR SURGERY Nguyen Minh Dang, Phan Thi Minh Tam, Nguyen Van Chung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 404 - 410 Background: The laryngeal mask airway has become increasingly popular as an alternative device for airway management in children Objectives: the purpose of our study was to evaluate the efficacy and safety of laryngeal mask airway in anesthetizing children for surgery Subjects and methods: prospective and cross-sectional method 84children patients, ASA or 2, at the age from 1.5 months to 15 years, elective surgeries were general anesthetized by using propofol or Sevoflurane + Propofol for induction and classic- Laryngeal Mask Airway for airway management; using muscular relaxants depends on the surgical requirements Results: From 06/2009 to 04/ 2010, we studied 84 children patients, ASA or 2, weight from 4.8 to 63 kgs (average weight 17.8 + 9kgs), 79% male and 21% female Average age is 4.8 + 3.4 years and inguinal, * BVĐK TP Quy Nhơn-Bình Định ** BV Nhi Đồng Tp HCM *** Đại Học Y Dược TP HCM Tác giả liên lạc: ThS Nguyễn Minh Đăng, ĐT: 0905 322 068, Email: bs.nguyenminhdang@gmail.com 404 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học genital surgeries in the most cases Insertion successful rate of laryngeal mask airway was 98,8%, insertion time: 47 + 25 sec, surgery duration: 36 + 20 mins, recovery time: 19.7 + 9.7 mins, airway seal pressure:22.7 cmH2O There was no statistically difference in hemodynamic changes at insertion or removal with p> 0.05 During laryngeal mask airway insertion and removal time, there were a few small complications that were easily treated There were cases of laryngospasm at the time removing the laryngeal mask airway but had been treated well There was no case of regurgitation and pulmonary aspiration Conclusions: using laryngeal mask airway during general anesthesia for children is safe and appropriate for short surgeries Successful rate of inserting laryngeal mask airway is high; airway management is effective and there is only a few minor complications that we can treat easily Keywords: laryngeal mask airway, pediatric anesthesia MỞ ĐẦU Thời gian địa điểm nghiên cứu Trong gây mê trẻ em, kiểm sốt hơ hấp vấn đề vơ quan trọng hàng đầu khơng đảm bảo thơng khí tốt khơng kiểm sốt đường thở nhanh chóng đe dọa đến tính mạng bệnh nhi Các phương thức thơng khí thường áp dụng mặt nạ mặt đặt nội khí quản Trong việc cầm mask khó khăn để đảm bảo thơng khí tốt cho trẻ đặc điểm thể học cổ ngắn, cằm nhỏ, khí quản nằm cao…do đó, tỷ lệ đặt nội khí quản cao cho dù thời gian phẫu thuật ngắn Hơn nữa, đặt nội khí quản phương thức thơng khí xâm lấn, có nhiều tai biến biến chứng đặt vào khí quản bên, đặt vào dày, tổn thương miệng đặt…đặc biệt gây biến chứng sau đặt ho, đau họng, nói khan… tổn thương quản sau đặt Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm đánh giá tính an tồn, dễ sử dụng hiệu MNTQ ¾ Thời gian Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát tính an tồn hiệu sử dụng mặt nạ quản gây mê phẫu thuật trẻ em ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Từ tháng năm 2009 đến tháng 04 năm 2010 Địa điểm nghiên cứu Bệnh Viện Nhi Đồng II, Thành Phố Hồ Chí Minh Kỹ thuật chọn mẫu Tiêu chuẩn nhận + Tất bệnh nhân có định gây mê với MNTQ để phẫu thuật mổ chương trình + Bệnh nhi có ASA I- II Tiêu chuẩn loại + Bệnh nhân có ASA IV, V + Bị viêm phổi viêm đường hơ hấp vòng tuần + Bệnh nhi có chống định với mặt nạ quản + Bệnh nhi có rối loạn đơng máu + Bệnh nhi sử dụng thuốc làm sai lệch kết nghiên cứu Cỡ mẫu Theo công thức ước lượng tỷ lệ, với Z1 – α/2 = 1,96 (độ tin cậy 95%) Đối tượng Tỷ lệ thành công chung mặt nạ quản cổ điển theo Lopez-Gil Brimacombe 98%(1) Những bệnh nhi có định gây mê để phẫu thuật thời gian nghiên cứu Bệnh Viện Nhi Đồng TP Hồ Chí Minh Thay số vào tính 83,6 trường hợp Chúng tơi thực 84 trường hợp Tiền cứu, mô tả, cắt ngang Chuyên Đề Ngoại Khoa 405 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Tiến hành Thu thập xử lý số liệu Sau khám bệnh có định phẫu thuật, tiến hành theo bước sau: Các kiện đặc điểm bệnh nhi, thời gian phẫu thuật, biến số liên quan đến kỹ thuật MNTQ, biến cố giai đoạn thu thập lại sử lý theo phương pháp thống kê Chuẩn bị bệnh nhi trước gây mê phẫu thuật Thăm khám tiền mê, xét nghiệm cận lâm sàng, yếu tố đặt NKQ khó, dặn bệnh nhi người thân thời gian nhịn ăn uống… Tiến hành phòng mổ Trước khởi mê Đánh giá lại bệnh nhi hỏi lại thời gian nhịn ăn uống, cho trẻ uống Atarax liều – 1,5 mg/kg trước 30 – 45 phút Chuẩn bị hệ thống hô hấp, mặt nạ quản cho phù hợp theo cân nặng bệnh nhi Chuẩn bị lập đường truyền tĩnh mạch ngoại vi KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng / 2009 - 5/ 2010, tiến hành nghiên cứu 84 trường hợp gây mê phẫu thuật với thông khí mặt nạ quản, với kết thu sau: Đặc điểm bệnh nhi Bảng Đặc điểm mẫu nghiên cứu Đặc điểm mẫu nghiên cứu Khởi mê Đối với trẻ hợp tác khởi mê theo phát đồ: Propofol mg/kg, Fentanyl mcg/kg Giới Trẻ không hợp tác khởi mê Sevoflurane, sau lập đường truyền phối hợp Propofol Fentanyl liều Tuổi Đặt mặt nạ quản Sau tiêm Propofol 30 – 45 giây tiến hành đặt MNTQ trẻ có dấu hiệu sụp mi, phản xạ mi mắt, hàm thả lỏng, toàn thân thả lỏng, mạch chậm so với ban đầu ngừng thở tiến hành đặt MNTQ theo kỹ thuật chuẩn Duy trì mê Bằng thuốc mê hô hấp Isoflurane Sevoflurane, giảm đau Fentanyl đường tĩnh mạch tê vùng thích hợp tê chỗ Hồi tỉnh Rút MNTQ BN ngủ sâu Tự thở lại đều, nhịp thở giới hạn bình thường, SpO2 > 95% ETCO2 < 45 mmHg 406 Trọng lượng ASA Mallampati Số lượng Tỷ lệ % Nam 66 78,6 Nữ 18 21,4 Dưới tuổi 9,5 – tuổi 33 39,3 – 10 tuổi 37 44 10 – 15 tuổi 7,1 Dưới kg 1,2 – 10 kg 10,7 10– 20 kg 54 64,3 20– 30 kg 16 19 Trên 30 kg 4,8 ASA I 79 94 ASA II Độ 10 11,9 Độ 70 83,3 Độ 4,8 Các biến số thời gian Thời gian TB + ĐL (phút) Phẫu thuật 36 + 20 Gây mê 44,5 + 21 Hồi tỉnh 19,7 + 9,7 Biến đổi tuần hồn hơ hấp thời điểm: Biến đổi mạch hyết áp lúc đặt MNTQ Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 120 113.5 111.7 110.8 Nghiên cứu Y học 110.9 100 101.2 80 60 40 93.3 55.8 48.7 95.5 51 94.6 49.5 Maïch HATT HATTr 20 Trước Sau phút Sau phút Sau 10 phuùt Biến đổi SpO2 ETCO2 lúc đặt MNTQ 150 100 50 99.6 31.1 99.5 32.9 99.5 99.5 34.9 36.2 Sau ph Sau 10 ph SpO2 ETCO2 Trước ph Sau ph Biến đổi mạch, huyết áp lúc rút MNTQ Thay đổi SpO2 ETCO2 lúc rút Chuyên Đề Ngoại Khoa 407 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học Các thông số liên quan đến kỹ thuật đặt MNTQ Thời gian đặt MNTQ: TB + ĐLC: 47 + 25 giây Số lần đặt Cỡ MNTQ Số lần đặt Cỡ số MNTQ 1.5 2.0 2.5 1.0 Tổng 3.0 46 17 74 (6%) (4,8%) (2,4%) (55,4%) (20,5%) (89,2%) (1,2) (0) (7,2) (1,2) (0) (9,6) (0) (1,2) (0) (0) (0) (1,2) Thất bại (0) (1,2) (0) (0) (0) (1,2) (3,6) (7,2) 52 (62,6) 18 (21,7) Tổng (4,8) 84 (100) Áp lực kín MNTQ: TB + ĐLC= 22,7 + 3,0 Các biến cố Biến cố lúc đặt Ho Cử động Tăng tiết Tụt MNTQ Bơm không lên Co thắt TQ SL (%) Xử trí (9,6%) (4,8) Tiêm thêm thuốc mê (1,2) Hút đờm dãi (1,2) Đặt lại (2,4) Đặt lại (1,2) Thuốc mê Duy trì mê Dò khí mê (2,4) Bơm thêm bóng Tăng áp lực (2,4) Tăng thuốc mê Co thắt TQ (1,2) Đặt NKQ Lúc rút hồi tỉnh Dính máu (2,4) Tự khỏi SpO2 < 95% (2,4) O2 Co thắt quản (2,4) Đặt NKQ Tụt lưỡi 12 (14,4) Canyl Myo Run (3,6) Sưởi ấm Ho (3,6) Tự khỏi Sau 24 Ho (2,4%) Buồn nôn, nôn (1,2) Tự khỏi Tự khỏi Độ pH + Mặt lòng bóng hơi: Khơ + Mặt ngồi bóng hơi: + 0,4 (6 – 7) BÀN LUẬN Đặc điểm chung BN Phẫu thuật trẻ em đa phần chỉnh sửa khiếm khuyết nhỏ sau sinh, nên phẫu thuật thường liên quan nhiều đến tuổi giới tính Như chỉnh hình phận sinh dục, tinh hoàn ẩn, 408 nang thừng tinh… nam giới chiếm tỷ lệ lớn 79%, tuổi trung bình 4,9 + 3,4 tuổi, nhóm tuổi chiếm tỷ lệ lớn - 10 tuổi Cân nặng có liên quan trực tiếp với lựa chọn cỡ MNTQ, nghiên cứu thực đối tượng, trẻ nhỏ 4,8 kg, lớn 63 kg nhóm có cân nặng từ 10 đến 20 kg chiếm tỷ lệ lớn, MNTQ cỡ số 2.0 sử dụng nhiều Đa phần chỉnh sửa khiếm khuyết nhẹ sau sinh, nên ASA chiếm 94% Mallampati độ chiếm 83% Các biến số thời gian Phẫu thuật trẻ em, đa phần chỉnh sửa khiếm khuyết nhẹ nên thời gian phẫu thuật thường ngắn Thời gian gây mê trẻ phù hợp với thời gian phẫu thuật Thời gian gây mê nghiên cứu tương tự nghiên cứu Sinha Sood(10) trung bình 44,7 phút Thời gian phẫu thuật 36 phút Đây thời gian tương đối ngắn, nên gây mê cần chọn phương pháp thơng khí xâm lấn, an toàn cho bệnh nhi để lại tai biến biến chứng sau phẫu thuật Thời gian hồi tỉnh thời gian xảy nhiều biến cố nhất, nên thời gian phải theo dõi chặc chẽ Thời gian tỉnh trung bình 19,7 phút Trong nghiên cứu thấy tuổi nhỏ thời gian tỉnh chậm, nhóm tuổi tuổi có thời gian tỉnh trung bình 31,1 phút Trong nhóm tuổi 10 tuổi có thời gian tỉnh 14,7 phút Các thơng số tuần hồn, hô hấp thời điểm Trong nghiên cứu, thời điểm sau lúc đặt lúc rút MNTQ mạch huyết áp biến đổi, khác biệt khơng khơng có ý nghĩa thống kê Kết tương tự kết Erb T cs (4), Ates Y cs (1), LopezGill (1) So với ống nội khí quản qua nghiên cứu thấy có khác biệt rõ Đây ưu điểm MNTQ Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Trong gây mê, hô hấp đánh giá qua độ bão hòa oxy qua mạch đập thải khí CO2 khí thở Trong nghiên cứu, thấy thời điểm sau đặt sau rút MNTQ trung bình SpO2 99% SpO2 < 95% lúc đặt có trường hợp, sau rút có trường hợp co thắt quản, so với nghiên cứu Ates (1) tỉ lệ SpO2 < 95% 3% Trong gây mê nhi SpO2 < 95% đa phần co thắt quản ETCO2 trẻ em thường cao người lớn, trình chuyển hóa cao Sau đặt ETCO2 cao so với trước đặt với p < 0,05 Sau rút trị số trở bình thường Nhìn chung nghiên cứu dao động giới hạn cho phép Các thông số liên quan đến kỹ thuật đặt MNTQ Thời gian đặt trung bình 47 giây, so với nghiên cứu Lardner(5) 45,5 giây Tỷ lệ thành cơng đặt MNTQ 98,8%, thành cơng lần đặt đầu 88,1% Thất bại 1,2% So với Lopez-Gill (1) tỷ lệ thành cơng 98%, có 2% thất bại Hơn ưu điểm MNTQ đặt không cần sử dụng thuốc dãn cơ, nên mang lại hiệu an toàn rõ rệt Trong nghiên cứu sử dụng cỡ số MNTQ, MNTQ số 2.0 sử dụng nhiều MNTQ cỡ số 1.0 1.5 chiếm tỷ lệ nhỏ tỷ lệ phải đặt lại lần 2, đa số Điều phù hợp với nghiên cứu O Bagshaw(2), tỷ lệ thất bại cao tuổi nhỏ Sử dụng MNTQ đem lại thơng khí cần thiết q trình gây mê, với áp lực kín trung bình tư trung gian 22,7 cmH2O, với áp lực khơng tạo thận lợi cho q trình thơng khí hỗ trợ mà hạn chế rò khí trình gây mê Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Các tai biến biến chứng trình gây mê giai đoạn hậu phẫu Biến cố liên quan đến lúc đặt Trong nghiên cứu chúng tơi, có 12 BN có biến cố riêng lẻ phối hợp chiếm 14,2% Tai biến nguy hiểm sử dụng MNTQ trào ngược, hít sặc chất chứa dày, qua 84 trường hợp không xảy trường hợp Tai biến nặng co thắt quản, có trường hợp sau sử trí đặt lại MNTQ cơng, biến cố lại ho, cử động chân tay…chiếm tỷ lệ cao, điều liều Propofol chưa đủ, bệnh nhi chưa đủ độ mê Nghiên cứu Pasenbacher cs (7) liều Propofol khởi mê thích hợp cho trẻ từ – tuổi – 4,2 mg/kg trường hợp sau đặt bơm không lên ngực, nghĩ gập nắp môn Nghiên cứu Ungern-Sternberg cs (11) sau đặt MNTQ soi quản, cho thấy có tắc nghẽn phần hồn tồn mơn, sử dụng cỡ MNTQ nhỏ tỷ lệ tắc nghẽn cao Biến cố liên quan đến qua trình trì mê Hầu hết bệnh nhi ổn định trình trì mê, nều giảm đau tốt qua tê vùng phối hợp giảm đau đường tĩnh mạch kịp thời, đủ liều, nghiên cứu có trường hợp xuất co thắt TQ phẫu thuật tinh hoàn ẩn bên, bắt đầu phẫu thuật bên lại bệnh nhi đau, tỉnh gây co thắt Biến cố liên quan đến giai đoạn hồi tỉnh sau 24 Qua NC Brimacombe(3), Laffon(7), Mason Binham(8), …và thực tế lâm sàng cho thấy, rút MNTQ giai đoạn xảy nhiều biến cố nhất, để hạn chế tai biến cần chọn thời điểm rút MNTQ thích hợp, sử dụng MNTQ nhi khoa, rút sớm MNTQ giảm nhiều biến cố bất lợi co thắt quản, trào ngược, tăng tiết đờm dãi Trong nghiên cứu có trường hợp co thắt quản, sử trí tiêm thuốc mê, dãn đặt NKQ, lại biến cố xuất nhiều tỷ lệ tụt lưỡi, rút MNTQ trẻ ngủ sâu 409 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học Biến cố nguy hiểm trào ngược, xác định phương pháp thử giấy quỳ, tất 84 trường hợp chúng tơi nhận thấy khơng có trường hợp pH < vị trí MNTQ Sau 24 hầu hếtc trẻ tốt, có trẻ ho nhẹ, trẻ buồn nôn, nôn Tất tự khỏi, không cần can thiệp Các biến chứng sau thơng khí qua NKQ đau họng, khan tiếng, nói khó… khơng thấy nghiên cứu Đây ưu điểm bật MNTQ KẾT LUẬN Gây mê tồn thân nhi khoa với thơng khí mặt nạ quản đem lại an toàn, dễ sử dụng thực hành lâm sàng, dụng cụ thơng khí hiệu quả, xâm lấn Sử dụng mặt nạ quản hạn chế nhiều tai biến, biến chứng, khơng có tai biến nguy hiểm Để chất lượng gây mê phẫu thuật tốt cần kết hợp thơng khí qua mặt nạ quản với gây tê vùng thích hợp 10 11 TÀI LIỆU THAM KHẢO Ates Y, Alanoglu Z, Uysalel A (1998) “Use of the laryngeal mask airway during ophthamic surgery results in stable circulation of few complications: A prospective audit” Acta Bagshaw O (2002) “The size 1.5 laryngeal mask airway (LMATM) in paediatric anaesthetic practise” Paediatric Anaesthesia; 12; pp 420 - 423 Brimacombe J, Berry AM, White P (1999) “The laryngeal mask airway: Limitations and controversies”, pp 150 - 182 Erb T, Christen P, Kern C, Frei F (2001) “Similar haemodynamic, respiratory and metabolic changed with the use of Sevoflurane or halothane in children breathing spontaneously via a laryngeal mask airway” Acta Anaesthesiol Scand; 45; pp 639 – 644 Lardner D, RobinG, Ewen A, Dickinson D (2008) “Comparison of laryngeal mask airway - Proseal and the LMA - Classic in ventilated children receiving neuromuscular blockade” Canada Journal Anesthesia; 55(1); pp 29 - 35 Lopez-Gil M, Brimacombe J (1996) “Safety and efficacy of the laryngeal mask airway: A prospective survey of 1400 children” Aneaesthesia; 51; pp 969 – 972 Laffon M, Plaud B, Dubousset AM, Haj’hmida RB, Ecoffey C (1994) “Removal of laryngeal mask airway: Airway complication in children, anaesthetized versus awake” Pediatric Anaesthesia; 4; pp 35 - 37 Mason DG, Bingham RM (1990) “The laryngeal mask airway in children” Anaesthesia; 45; pp 760 – 763 Pesenbacher K, Gutmann A, Eggenreich U, Gschanes A, Rehak P, List W (2002) “Two Propofol formulations are equivalent in small children ages month to years” Acta Anaesthesiol Scand; 46; pp 257 - 263 Sinha A, Sood J (2006) “ Safe of removal LMA in children – at what BIS?” Pediatric Anaesthesia; 16; pp 1144 – 1147 Ungern-Sternberg A, Wallace CJ, Sticks S, Chambers NA (2010) “Fibreoptic assessment of paediatric sized laryngeal mask airways” Australian Society of Anaesthetists; 38 (1); pp 50 - 54 Anaesthesiol Scand; 42; pp 1180 – 1183 410 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... biến số thời gian Phẫu thuật trẻ em, đa phần chỉnh sửa khiếm khuyết nhẹ nên thời gian phẫu thuật thường ngắn Thời gian gây mê trẻ phù hợp với thời gian phẫu thuật Thời gian gây mê nghiên cứu tương... điểm bật MNTQ KẾT LUẬN Gây mê toàn thân nhi khoa với thơng khí mặt nạ quản em lại an toàn, dễ sử dụng thực hành lâm sàng, dụng cụ thơng khí hiệu quả, xâm lấn Sử dụng mặt nạ quản hạn chế nhiều tai... 84 trường hợp gây mê phẫu thuật với thơng khí mặt nạ quản, với kết thu sau: Đặc điểm bệnh nhi Bảng Đặc điểm mẫu nghiên cứu Đặc điểm mẫu nghiên cứu Khởi mê Đối với trẻ hợp tác khởi mê theo phát