Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp gây mê sử dụng mặt nạ thanh quản cải tiến (PLMA) cho các can thiệp nội soi đường tiết niệu. Tổng kết phân tích những trường hợp gây mê có sử dụng PLMA từ 1-12/2006 tại BVĐHY, tổng kết tập trung vào các can thiệp theo vùng, cách sử dụng và một số biến chứng hay gặp khi sử dụng PLMA.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học GÂY MÊ SỬ DỤNG MẶT NẠ THANH QUẢN CẢI TIẾN PROSEAL CHO CAN THIỆP NỘI SOI TIẾT NIỆU Nguyễn Anh Tuấn*, Nguyễn Hồng Đức** cộng TĨM TẮT Mục đích: Đánh giá hiệu phương pháp gây mê sử dụng mặt nạ quản cải tiến (PLMA) cho can thiệp nội soi đường tiết niệu Phương pháp nghiên cứu: Tổng kết phân tích trường hợp gây mê có sử dụng PLMA từ 1-12/2006 BVĐHYD Tổng kết tập trung vào can thiệp theo vùng, cách sử dụng số biến chứng hay gặp sử dụng PLMA Kết quả: 280 trường hợp can thiệp nội soi tiết niệu: 205 trường hợp tán sỏi (141 niệu quản vùng chậu; 29 tán sỏi niệu quản lưng; 36 vùng bàng quang-niệu đao); 71 trường hợp can thiệp khác vùng niệu quản; trường hợp chuyển sang phẫu thuật trường hợp kết hợp với phẫu thuật cắt túi mật nội soi Thuốc chủ yếu sử dụng để khởi mê trì mê chủ yếu Propofol (98,57%) Isofluranc(98,21%) Tất trường hợp đặt PLMA không sử dụng thuốc giãn Tỷ lệ đặt PLMA thành cơng phương pháp “ngón tay”sau lần đặt 92,86%; sau hai lần đặt 4,3% Bảy trường hợp (2,50%) đặt PLMA lần thứ với kỹ thuật đặt qua nòng dẫn, trường hợp (0,34%) đặt PLMA thất bại phải chuyển sang đặt nội khí quản Thời gian trung bình để đặt PLMA 20 giây Kiểu thở bệnh nhân trình trì mê là: tự thở hồn tồn 48,85% ; tự thở kết hợp thở hỗ trợ theo u cầu can thiệp có khơng thêm thuốc giãn 48,92%; thở hỗ trợ hoàn toàn 3,23% Hai trường hợp xuất trào ngược dịch vị qua ống dẫn PLMA khơng có biểu hiện tượng hít sặc lâm sàng Một trường hợp sốc phản vệ xảy sau gây mê điều trị thành công Hai trường hợp xuất trào ngược dịch vị qua ống dẫn PLMA khơng có biểu hiện tượng hít sặc lâm sàng Một số biến cố nhỏ với tỉ lệ thấp liên quan đến việc sử dụng PLMA ho ruớn, đau họng chảy máu vùng họng miệng Kết luận: Gây mê sử dụng PLMA tỏ an toàn phù hợp với phẫu can thiệp nội soi tiết niệu Kiểm sốt đường thở nhanh chóng hiệu sau lần đặt, đặt khơng cần sử dụng thuốc giãn cho phép hồi tỉnh nhanh, khả bảo vệ đường thở khỏi tượng hít sặc trào ngược xảy ưu điểm bật cuả PLMA sử dụng gây mê PLMA giúp người gây mê chủ động đối phó với biến cố phát sinh trình phẫu thuật gây mê ABSTRACT GENERAL ANESTHESIA USING PROSEAL LARYNGEAL MASK AIRWAY FOR UROLOGICAL ENDOSCOPIC PROCEDURES Nguyen Anh Tuan, Nguyen Hoang Duc * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No - 2008: 258 - 261 Purpose of study: This study examines the efficacies of general anesthesia (GA) using Proseal laryngeal mask airway (PLMA) for urological endoscopic procedures at University Medical Center (UMC) Material and methods: Prospective data was recorded by the anesthesiologists-in-charge of urological endoscopic procedures underwent GA using PLMA over one year period (January to December 2006) The analysis focused on types of procedures, characteristics of usage of PLMA * Khoa Phẫu thuật gây mê hồi sức Bệnh viện Đại Học Y Dược ** Phân khoa Tiết Niệu, Bệnh viện Đại Học Y Dược Niệu Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học Results: 280 cases were analyzed; 205 of lithotripsy, 71 of different techniques, and of combination with laparoscopic surgery Main anesthetic agents for induction and maintenance were propofol (98.57%), isoflurane (98.21%) Success rate in first and second attempt by digital insertion technique without muscle relaxants was 92.96%, 4.3% respectively Gum elastic bougie guided technique used in cases (2.50%) Endotracheal tube was replaced PLMA in one case (0.34%) Time to achieve effective airway control was 20 sec Mode of ventilation during anesthesia was spontaneous (47.85%), spontaneous – controlled combination without /with muscle relaxants adjusted (54.4%), and controlled (3.23%) Gastric regurgitation occurred in cases when PLMA in place, but no signs of pulmonary aspiration detected clinically Severe anaphylactic reaction occurred in one case but treated successfully Minor complications such as cough, minor trauma of mouth cavity, sore throat was observed in low rate Conclusion: GA using PLMA was safe and appropriate for urological endoscopic procedures Easy insertion with high success rate, insertion without muscle relaxants, and possibility of airway protection from gastric content regurgitation was some most significant benefits of PLMA PLMA was helpful to control the unpredicted events during anesthesia and surgery vào tính chất can thiệp theo vùng Một số đặc ĐẶT VẤN ĐỀ tính biến cố liên quan đến việc sử dụng Sử dụng mask quản (LMA –Laryngeal PLMA bàn luận Mask Airway) gây mê xu hướng KẾT QUẢ gây mê đại đặc biệt với can thiệp xâm lấn, thời gian can thiệp ngắn, phù Trong năm 2006 có khoảng 1000 bệnh nhân hợp với mơ hình bệnh nhân ngày gây mê toàn thân sử dụng PLMA khoa phẫu thuật gây mê hồi sức, BVĐHYD (ambulatory surgery) Tổng kết đưới 280 trường hơp gây mê Mask quản (MTQ) hai nòng ProSeal sử dụng PLMA cho thủ thuật tán sỏi nội soi (Proseal Laryngeal Mask Airway - PLMA) can thiệp nội soi khác qua đường niệu đạo phương tiện kiểm soát đường thở cải tiến dựa MTQ cổ điển (classic laryngeal mask airway – cLMA) thích hợp với gây mê sử dụng gây mê từ năm 2000, PLMA nhanh chóng nhận đánh giá tích cực người làm gây mê 1,2 Từ 5/2005 Bệnh viện Đại Học Y Dược (BVĐHYD) bắt đầu sử dụng PLMA gây mê hàng ngày cho nhiều loại phẫu thuật có phẫu thuật nội soi ổ bụng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc4 Trong báo tổng kết đưa số nhận xét phương pháp gây mê sử dụng PLMA cho phương pháp can thiệp nội soi tiết niệu BVĐHYD năm 2006 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tồng kết phân tích số liệu bệnh nhân can thiệp nội soi đường tiết niệu phương pháp gây mê tồn thể có sử dụng PLMA thòi gian năm (từ 1-12/2006) Bệnh viện đại học Y Dược Tổng kết tập trung Niệu Khoa Bảng 1: Các loại can thiệp thời gian trung bình can thiệp Thời gian Số lượng kéo dài thủ 280 thuật Nội soi tán sỏi đoạn chậu, nội 140 30 phút thành (50,00%) (10 – 140) 29 (10, 40 phút Nội soi tán sỏi đoạn lưng 35%) (15 – 120) 36 (12, 30 phút Nội soi bàng quang, niệu đạo 85%) (10 –120) 20 phút Soi niệu quản kết hợp thủ thuật 71 (25, khác 35%) (5 – 120) Chuyển sang mổ nội soi hông 100 phút lưng Chuyển sang mổ hở (1, 45%) Các loại thủ thuật Kết hợp mổ cắt nội soi túi mật (90 – 180) Thủ thuật khác bao gồm: đặt rút sonde JJ, chụp UPR, xẻ rộng niệu quản, soi niệu quản chẩn đốn Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Bảng 2: Thời gian đặt PLMA số lần đặt PLMA Thời gian trung bình lần đặt 20 giây (10 – 90) Đặt thành công sau lần 260 trường hợp (92,86%) Đặt thành công sau lần 12 trường hợp (4, 30%) Đặt thành công sau lần trường hợp (2, 50%) Đặt thất bại, chuyển sang NKQ trường hợp (0, 34%) Thời gian rút ống sau thủ thuật phút (2 – 20) kết thúc Kỹ thuật đặt chủ yếu dùng phương pháp “ngón tay” (digital insertion) Phương pháp đặt qua nòng dẫn (Gum Elastic Bougie - guided railroading) sử dụng trường hợp đặt lần Một trường hợp chuyển sang NKQ đặt PLMA thất bại, SpO2 < 90% Bảng 3: Các thuốc khởi mê trì mê Propofol Etomydate Isoflurane Servoflurane Thuốc 276 (98, (1, 43%) khởi mê 57%) Duy trì 275 (98, (1, 79%) mê 21%) * Thuốc khởi mê chủ yếu Propofol, Etomidate dùng cho trường hợp ASA 3, thuốc trì mê chủ yếu dùng khí mê Isoflurane Bảng 4: Phương pháp điều khiển hơ hấp gây mê Tự thở hồn tồn (47,85%) Phối hợp (48,92%) Thở máy (3,23%) Có sử dụng thuốc giãn Không sử dụng thuốc giãn 134 56 81 *Thở phối hợp: để bệnh nhân tự thở, bóp bóng hỗ trợ chuyển sang thở máy bệnh nhân ngừng thở lâu (> 30 giây), bệnh nhân có tượng “gồng”, phẫu thuật viên yêu cầu Bảng 5: Một số biến cố liên quan đến gây mê Biến cố Đặt Duy trì mê PLMA Phản xạ ho rướn (2,1%) Tiếng rít quản (1,42%) (0, 78%) nhẹ Chảy máu (Blood (2,50%) staining) Trào ngược (0,78%) Đau họng nhẹ Shock phản vệ (0,34%) Niệu Khoa Rút PLMA hồi tỉnh (1,78%) (2,85%) 10 (3,50%) Chuyển đặt NKQ Nghiên cứu Y học (0,34%) * Hai trường hợp chụp UPR thấy có hội chứng hẹp khúc nối bể thận – niệu quản Chuyển sang mổ tạo hình khúc nối bể thận – niệu quản phương pháp nội soi hơng lưng có tượng trào ngược xuất dịch tiêu hoá > 100ml qua nhánh dẫn lưu (Drain Tube – DT) Trường hợp thứ xảy đặt bệnh nhân sang tư nằm nghiêng Trường hợp thứ hai bệnh nhân xuất nấc cụt sau kết thúc phẫu thuật (nhưng cịn ống PLMA) Khơng thấy có biểu hít sặc phổi lâm sàng Trên phim chụp Xquang phổi kiểm tra sau biến cố khơng có thay đổi so với truớc mổ * Shock phản vệ xảy sau khởi mê propol fentanyl trường hợp dự định chụp UPR Biểu huyết áp tụt, nhịp tim nhanh khơng đều, mẩn đỏ tòan thân Đặt PLMA kỹ thuật “ngón tay” để kiểm sốt hơ hấp trì huyết áp Adrenaline Bệnh nhân trở lại tình trạng ổn định sau 10 phút BÀN LUẬN Thời gian kéo dài can thiệp nội soi niệu khoa thường không dài 60 phút, thích hợp với mơ hình phẫu thuật ngày Tuy có số trường hợp kéo dài thời gian phải chuyển sang phẫu thuật Kỹ thuật đặt PLMA tay đơn giản, nhanh, không cần sử dụng đèn soi quản (laryngoscopy) có tỷ lệ thành công cao sau lần đặt Cách đặt giảm phản xạ ho rướn, hạn chế biến đổi huyết động có hại liên quan đến động tác đặt đèn soi quản Khác với ống nội khí quản (NKQ), hệ thống bóng chèn (cuff) PLMA ôm bên môn, giảm nguy chấn thương khí quản(1,2) Propofol thuốc mê gây ngủ nhanh, êm dịu, ức chế tốt phản xạ hầu họng, thích hợp với kỹ thuật đặt PLMA mà không cần sử dụng thuốc giãn Propofol thích hợp với phẫu thuật ngày gây nên tượng nơn buồn nơn sau gây mê Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Chúng tơi trì mê cách để bệnh nhân tự thở hỗn hợp khí Oxy trộn lẫn thuốc mê bốc (Isoflurane, Servoflurane) Trong trường hợp nhịp tự thở bệnh nhân cản trở thao tác phẫu thuật viên, chủ động chuyển sang chế độ thở hỗ trợ (thở máy bóp tay) kết hợp với tăng thêm độ sâu gây mê thuốc mê bốc thuốc giảm đau Fentanyl Thêm liều nhỏ thuốc giãn giúp việc điều khiển phương pháp thở dễ hơn, tránh nguy chấn thương đường tiết niệu máy soi gây nên Hạn chế sử dụng thuốc giãn góp phần giảm nguy suy hô hấp tác động tồn dư thuốc, giúp cho việc rút ống sớm rút ngắn thời gian hậu phẫu (fast tracking recovery) PLMA có hai cải tiến chủ yếu so với MTQ cổ điển a, hệ thống bóng chèn “lưng” (dorsal cuff) bóng chèn “bụng” (ventral cuff) làm tăng áp lực kín đường thở (airway seal pressure) b, nhánh dẫn lưu (Drain Tube -DT) phân lập đường thở đường tiêu hóa nhằm phòng ngừa biến chứng hít sặc phổi (pulmonary aspiration) tượng trào ngược xảy (regugitation) Hai trường hợp có xảy tượng trào ngược dịch tiêu hóa qua nhánh DT khơng có biểu hít sặc phổi lâm sàng chứng minh tác dụng cải tiến PLMA sử dụng thay NKQ MTQ cổ điển gây mê thơng khí áp lực cao (hight pressure controlled ventilation) ví dụ cho phẫu thuật nội soi có bơm PLMA sử dụng để gây mê cho phẫu thuât nội soi hông lưng(1,2,5) Shoc phản vệ biến cố nguy hiểm tượng gặp gây mê Kiểm sốt hơ hấp tình shock xảy ưu tiên hàng đầu Nhờ có PLMA chúng tơi chủ động điều trị shock thành cơng PLMA phương tiện kiểm sốt đường thở ưu tiên tình khẩn cấp(1.2) Thất bại việc đặt PLMA vấn đề thường gặp với người có kinh nghiệm sử dụng MTQ Sử dụng phương pháp Niệu Khoa Nghiên cứu Y học đặt PLMA qua nòng dẫn cho phép nâng tỷ lệ thành công so với phương pháp đặt ngón tay(12) Phải chuẩn bị sẵn sàng phương tiện kiểm sốt hơ hấp khác để thay cần thiết PLMA phương tiện kiểm soát đường thở bổ xung khơng thể thay hồn tồn NKQ KẾT LUẬN Gây mê sử dụng PLMA thuốc mê êm dịu, tác dụng ngắn tỏ phù hợp với can thiệp nội soi tiết niệu, thích hợp với bệnh nhân ngoại trú PLMA cho phép kiểm soát đường thở nhanh hiệu PLMA giúp người gây mê chủ động đối phó với biến cố phát sinh trình phẫu thuật gây mê Huấn luyện sử dụng PLMA định chìa khóa đảm bảo an tồn hiệu phương pháp gây mê TÀI LIỆU THAM KHẢO Brimacombe LMA ProSeal- Analysis of current knowledge and a complete practical guide; The Laryngeal Mask Company Limited 2004 Cook TM, Lee G, Nolan JP The ProSeal laryngeal mask airway: a review of the literature Can J Anesth 2005;52:739 -76 Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Hoàng Đức, Trần Lê Linh Phương Phẫu thuật xâm hại tiết niệu học: Kỹ thuật nội soi niệu quản Nhà xuất y học 2006 Nguyễn Anh Tuấn Kinh nghiệm sử dụng mask quản cải tiến ProSeal gây mê cho phẫu thuật nội soi có bơm Hội nghị kiểm soát đường thở mộn -2006, TPHCM Nguyễn Anh Tuấn PLMA tránh tượng hít sặc phổi trào ngược xảy ra: kinh nghiệm qua trường hợp Hội nghị gây mê hồi sức tồn quốc, Hải Phòng 2006 Shew HC, Kimball W Anesthesia for the Elderly and Urologic Surgery Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital 2003:435-444 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Niệu Khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Niệu Khoa Nghiên cứu Y học ... dụng cải tiến PLMA sử dụng thay NKQ MTQ cổ điển gây mê thơng khí áp lực cao (hight pressure controlled ventilation) ví dụ cho phẫu thuật nội soi có bơm PLMA sử dụng để gây mê cho phẫu thuât nội. .. thuật có phẫu thuật nội soi ổ bụng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc4 Trong báo tổng kết đưa số nhận xét phương pháp gây mê sử dụng PLMA cho phương pháp can thiệp nội soi tiết niệu BVĐHYD năm 2006... Gây mê sử dụng PLMA thuốc mê êm dịu, tác dụng ngắn tỏ phù hợp với can thiệp nội soi tiết niệu, thích hợp với bệnh nhân ngoại trú PLMA cho phép kiểm soát đường thở nhanh hiệu PLMA giúp người gây