Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm khảo sát tính an toàn, hiệu quả thông khí và ưu điểm của mặt nạ thanh quản proseal (PLMA) trong gây mê phẫu thuật nội soi cấp cứu cắt ruột thừa so với phương pháp đặt nội khí quản (NKQ). Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG MẶT NẠ THANH QUẢN PROSEAL TRONG GÂY MÊ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT RUỘT THỪA Nguyễn Văn Chừng*, Lê Hữu Bình*, Nguyễn Văn Chinh*, Trần Đỗ Anh Vũ* TĨM TẮT Mục tiêu: Khảo sát tính an tồn, hiệu thơng khí ưu điểm mặt nạ quản Proseal (PLMA) gây mê phẫu thuật nội soi cấp cứu cắt ruột thừa so với phương pháp đặt nội khí quản (NKQ) Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, phân tích, can thiệp lâm sàng Chúng tơi tiến hành nghiên cứu 131 bệnh nhân chia thành nhóm ngẫu nhiên PLMA NKQ Thu thập số liệu: tuổi, giới tính, bệnh kèm theo, tỷ lệ đặt thành cơng, thời gian đặt dụng cụ, mạch, huyết áp, SpO2, ETCO2, áp lực ñường thở với tai biến, biến chứng trình gây mê sau phẫu thuật Kết quả: Tỷ lệ ñặt thành cơng 100% (lần đầu 90,90%, lần hai 9,10%), thời gian ñặt trung bình 26,05 giây Các nghiệm pháp xác ñịnh vị trí phát đặt sai trường hợp tất điều chỉnh thành cơng Khơng khác biệt hiệu thơng khí nhóm Nhóm PLMA ổn ñịnh huyết ñộng nhóm NKQ giai ñoạn ñặt rút dụng cụ Không trường hợp xảy trào ngược hít sặc Kết luận: Phương pháp gây mê tồn diện PLMA có tính an tồn hiệu phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa Từ khoá: Mặt nạ quản proseal, viêm ruột thừa A STUDY OF USING PROSEAL LARYNGEAL MASK AIRWAY FOR ANESTHESIA OF LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY SURGERY SUMMARY Objectives: To compare proseal laryngeal mask airway (PLMA) with endotracheal tube( ETT) with respect to safety, pulmonary ventilation and advantages Methods: Prospective, randomized study One hundred and thirty-one laparoscopic appendectomy anesthetized patients (ASA I, II) were randomly allocated for airway management with the PLMA or ETT Ages, sex, coexisting medical illnesses, insertion success rates, insertion time, pulse rate, blood pressure, SpO2, ETCO2, airway pressure and accidents were recorded during and after anesthesia Results: Insertion success rates were 100% (first and second attempt success were 90.90% and 9.10% respectively), median insertion time was 26.05s Special tests which confirm incorrect positions recognize cases but all reinsert successfully There were no differences in pulmonary ventilation for both groups The haemodynamic changes to insertion and removal were greater for ETT than PLMA No cases of regurgitation or aspiration were recorded Conclusion: Anesthesia with PLMA for laparoscopic appendectomy surgery is safe and effective Key words: Proseal laryngeal mask airway, appenditis laparoscopic surgery ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ruột thừa cấp bệnh ngoại khoa thường gặp cấp cứu hàng ngày bệnh viện(12) Gây mê nội khí quản tiêu chuẩn vàng cho vơ cảm để mổ cắt ruột thừa nội soi(1,9), lẽ đảm bảo chắn ñường thở chống lại nguy trào ngược mà có lẽ phẫu thuật cấp cứu nội soi ñem lại Tuy nhiên có nhiều nhược ñiểm ñó là: rối loạn huyết ñộng nhiều ñặt rút ống, tỉ lệ ñau họng hậu phẫu cao bệnh hầu họng sau đặt nội khí quản cao, góp phần gây đau hậu phẫu(8,16) Mặt nạ quản lần ñầu tiên ñược sử dụng vào năm 1981 bác sĩ người Anh Archie Brain(2) Tuy nhiên mặt nạ quản cổ ñiển (cLMA) giải ñược vấn ñề xâm lấn nội khí quản như: giảm ñau họng, ho, khàn tiếng,…nhưng có nhiều nhược điểm: khơng chịu áp lực cao thơng khí với áp lực dương, dễ gây chướng dày tăng nguy hít phải dịch dày phẫu thuật cấp cứu Năm 2000, bác sĩ Archie Brain ñồng nghiệp thiết kế loại mặt nạ có tên mặt nạ quản Proseal (PLMA)(3) có nhiều ưu điểm mặt nạ quản cổ điển kiểm sốt thơng khí tốt hơn, chịu áp lực cao thơng khí với áp lực dương tách biệt đường thở ống tiêu hóa, dẫn lưu dịch dày, sử dụng nhanh(14,15) Tại ñơn vị chúng tơi, chúng tơi nhận thấy nguy hít sặc phẫu thuật cấp cứu nội soi cắt * Đại học Y Dược TP HCM Địa liên lạc: PGS.Nguyễn Văn Chừng ĐT: 0906376049 Email: chunggmhs@yahoo.com 72 ruột thừa ñối với bệnh nhân không kèm theo yếu tố nguy hít sặc khác tương đối thấp chúng tơi có thói quen hồi sức nội khoa dặn bệnh nhân nhịn ăn trước phẫu thuật Vả lại bị thuyết phục mặt nạ quản Proseal xâm lấn ống nội khí quản chống trào ngược tốt mặt nạ quản cổ điển Chính lí mà chúng tơi thực nghiên cứu với mục tiêu sau: Mục tiêu tổng quát Khảo sát tính an tồn, hiệu thơng khí ưu ñiểm mặt nạ quản Proseal gây mê phẫu thuật nội soi cấp cứu cắt ruột thừa so với phương pháp đặt nội khí quản Mục tiêu chun biệt Khảo sát tính an tồn thơng qua: đánh giá khả phòng ngừa hít sặc Khảo sát hiệu thơng khí qua: đánh giá biến đổi thơng số: áp lực thơng khí, SpO2, ETCO2, dò khí Khảo sát ưu điểm so với nội khí quản thơng qua: ñánh giá biến ñổi huyết ñộng gây mê, ñánh giá giảm tai biến, biến chứng q trình gây mê sau phẫu thuật, đánh giá khả chấp nhận bệnh nhân ñối với phương pháp ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiến hành nghiên cứu lấy số liệu bệnh viện Bình Dân, thành phố Hồ Chí Minh Thời gian thực hiện: từ tháng 10 năm 2008 ñến tháng 06 năm 2009 Tiêu chuẩn chọn bệnh - Tất bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên - ASA I, II - Bệnh nhân viêm ruột thừa cấp ñược ñịnh phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa - Bệnh nhân nhịn đói Tiêu chuẩn loại trừ Chống ñịnh mặt nạ quản Proseal: béo phì nặng (BMI >35kg/m2 ), mang thai, dày ñầy Chống ñịnh phẫu thuật nội soi Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: tiền cứu, phân tích, can thiệp lâm sàng Chia thành nhóm ngẫu nhiên: Nhóm 1: gây mê tồn diện với mặt nạ quản Proseal Nhóm 2: gây mê tồn diện với nội khí quản Phương pháp thực Bệnh nhân ñược thăm khám tiền mê, ñánh giá nguy phẫu thuật theo ASA, giải thích kí cam kết trước mổ Tiền mê: midazolam 0,04mg/kg (IV) + fentanyl 2-3mcg/kg (IV) Khởi mê: Cho bệnh nhân thở dưỡng khí trước khởi mê 3-5 phút Propofol tiêm mạch 2-2,5 mg/kg etomidate tiêm mạch 0,2-0,3 mg/kg Rocuronium tiêm mạch 0,4-0,6 mg/kg atracurium 0,5 mg/kg bệnh nhân bệnh gan, thận Khi ñạt ñược tác dụng dãn (ñủ thời gian tác dụng dấu hiệu dãn hàm) tiến hành đặt mặt nạ quản Proseal nội khí quản Sau ñặt PLMA tiến hành làm nghiệm pháp xác ñịnh vị trí điều chỉnh sai vị trí Kết nối với vòng gây mê Duy trì mê: dưỡng khí isoflurane sevoflurane Fentanyl dãn cần Thu thập số liệu Tuổi, giới tính, cân nặng, chiều cao, bệnh kèm theo, ASA, tỷ lệ thành công, thời gian ñặt, nhịp thở, mạch, huyết áp, SpO2, ETCO2, ECG, áp lực ñường thở với tai biến, biến chứng trình gây mê sau phẫu thuật Xử lý phân tích số liệu: Chúng tơi xử lý số liệu theo chương trình SPSS 11.5 Được xác ñịnh khác biệt có ý nghĩa thống kê P < 0,05 KẾT QUẢ Bảng ñặc ñiểm chung bệnh nhân NhómP-LMA NKQ P (n=66) (n=65) Thơng số (TB±ĐLC) (TB±ĐLC) 73 32,42±10,25 31,15 0.24 ±11,35 28(42,42%) 26(40,00%) 0.12 Giới Nam 38(57,58%) 39(60,00%) 0,20 Nữ 21,99 ±5,65 21,41± 6,12 0.87 BMI (kg/m2) 42 (63,64%) 42 (64,61%) 0.42 ASA I 24 (36,36%) 23 (35,39%) 0.45 II 48 (72,73%) 50 (76,92%) 0.09 Malla I mpati II 18 (27,27%) 15 0.08 (23,08%) Bảng số hiệu thơng khí Nhóm P-LMA NKQ P Thông số (n=66) (n =65) Tuổi (năm): 98,67 ± 0.67 14,57 ± Áp lực ñường thở 0,49 trước bơm thán khí 18,79 ± Áp lực đường thở sau 1,38 bơm thán khí 32,56 ± ETCO2 trước bơm 2,03 thán khí (mmHg) ETCO2 sau bơm thán 36,45 ± 4,52 khí (mmHg) 98,81± 0,97 15,13 ± 0,13 19,24 ± 2,19 31,26 ± 2,22 37,35 ± 5,97 SpO2(%) 0.93 0,46 0,53 0.67 0,53 Ap luc duong tho(cmH20) 25 20 15 PLMA NKQ 10 T-1B T+1B T5 T10 T20 T30 T40 T-1X T+1X Thoi gian(phut) Biểu ñồ: Đường biểu diễn áp lực ñường thở SpO2(%) 100 99.5 99 98.5 98 PLMA 97.5 97 96.5 96 NKQ T1R T+ 1R T+ 5R T+ 1X T4 T1X T2 T3 T5 T1 T1B T+ 1B T1D T+ 1D T™ 95.5 95 Thoi gian(phut) Biểu ñồ: Đường biểu diễn SpO2 ETCO2(mmHg) 50 40 30 PLMA 20 NKQ 10 T-1B T+1B T5 T10 T20 T30 T40 T-1X T+1X Thoi gian(phut) Biểu ñồ: Đường biểu diễn ETCO2 Bảng số huyết động 74 Nhóm Huyết P-LMA áp (n=66) (mmHg) HATĐ T-1D HATĐ T+D HATĐ T-1B HATĐ T+1B HATĐ T-1X HATĐ T+1X HATĐ T-1R HATĐ T+1R 111,43±9,27 104,64±8,35 P NKQ (n=65) (mmHg) 0.06 109,36±12,51 0.001 135,39±18,24 P 103,68±10,28 108,36±14,12 0.001 0.001 122,41±9,36 125,37±19,15 121,38±11,24 120,30±17,25 0.07 0.06 117,57±12,37 115,26±12,37 115,83±11,24 114,38±12,47 0.12 0.001 117,37±12,59 138,37±18,72 PLMA NKQ M ach (lan /p h u t) 100 95 90 85 80 75 T™ T-1D T+1D T-1B T+1B T5 T10 T20 T30 T40 T-1X T+1X T-1R T+1R T+5R Thoi gian(phut) Biểu ñồ: Đường biểu diễn mạch H AT D (m m H g ) PLMA NKQ 160 140 120 100 80 60 40 20 T™ T-1D T+1D T-1B T+1B T5 T10 T20 T30 T40 T-1X T+1X T-1R T+1R T+5R Thoi gian(phut) Biểu ñồ: Đường biểu diễn huyết áp tối ña Bảng tai biến biến chứng Các tai biến, biến P-LMA NKQ (n=65) chứng (n=66) 65(100%) Kích thích vùng vẫy 8(12.12%) lúc rút (4,54%) 27(41.54%) Đau họng (0%) 6(9.23%) Khàn tiếng (9.09%) 6(9.23%) Nôn buồn nôn 5(7.58%) 3(4.62%) Chảy máu 0(0%) 0(0%) Trào ngược BÀN LUẬN Đặc ñiểm chung bệnh nhân 75 Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân nhóm khơng khác biệt tuổi, BMI, giới tính, phân loại nguy phẫu thuật ASA, đánh giá Mallampati, bệnh kèm theo Tỷ lệ bệnh nhân nữ chung nhóm bị viêm ruột thừa nghiên cứu 59% nhiều bệnh nhân nam (41%), tỷ lệ phù hợp với nghiên cứu Lê Văn Nghĩa(12) BMI trung bình nhóm NKQ 21,41±6,12, nhóm PLMA 21,99±5,65 khơng khác biệt mặt thống kê Giới số BMI có liên quan mật thiết đến việc chọn lựa kích cỡ PLMA đặt Thơng thường có hai cách chọn cỡ mặt nạ quản dựa vào cân nặng giới tính Theo nhà sản xuất khuyến cáo chọn cỡ PLMA theo cân nặng(3) Còn theo Kihara(10) nghiên cứu bệnh nhân người Nhật dựa vào đánh giá tính dễ đặt, đặt vị trí thơng qua ống nội soi mềm thấy dây âm thấy dây âm thành phần phía sau nắp mơn tác giả đưa lựa chọn cỡ số 3-4 cho nữ, cỡ số 4-5 cho nam Để dung hòa ý kiến nghiên cứu chọn cỡ số cho bệnh nhân nữ 50 kg Ngồi chúng tơi kết hợp thêm với việc ñánh giá cấu trúc vùng hầu họng để chọn lựa kích cỡ dụng cụ cho phù hợp(2,7) Kỹ thuật ñặt mặt nạ quản Kết nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ thành công lần ñầu 90,90%, tỷ lệ thành công sau lần ñặt 100%, tương tự với tác giả(2,13) Chúng tơi nhận thấy để thành cơng đặt PLMA cần phải có yếu tố sau: cấu trúc giải phẫu vùng hầu họng bình thường, thành thạo kỹ thuật đặt, chọn cỡ LMA cho thích hợp, chọn liều lượng thuốc mê, phối hợp loại thuốc mê, thời ñiểm ñặt với ñộ mê thích hợp Theo nhà sản xuất khuyến cáo có cách đặt: đặt dụng cụ, ngón trỏ, ngón Hiện khơng có nhiều nghiên cứu báo cáo cho thấy khác biệt rõ ràng tỷ lệ thành cơng kỹ thuật này(8) Ngồi có cách đặt khác như: đặt ngón trỏ cải tiến, kĩ thuật dùng catheter hút khí quản cho qua ống dẫn lưu đóng vai trò vật hướng dẫn để đưa xác vào thắt thực quản Nghiên cứu báo cáo kết tỷ lệ thành cơng 100% cho lần đặt tương ñương với kĩ thuật GEB (gum-elastic-bougie)(4) Tuy nhiên nghiên cứu chọn kĩ thuật chủ đạo đặt qua dụng cụ phương pháp mà thành thạo nhất, dĩ nhiên chúng tơi dự phòng kĩ thuật khác thất bại Trong nghiên cứu có trường hợp đặt lần 2, có trường hợp đặt nơng theo nghĩ lúc tháo dụng cụ (introducer), PLMA bị kéo theo Như cho thấy bước tháo dụng cụ ( introducer) quan trọng phương pháp ñặt PLMA dụng cụ Thời gian ñặt nhóm PLMA ngắn nhóm NKQ có ý nghĩa thống kê với p0,05 Ap lực ñường thở trước sau bơm thán khí nhóm khác biệt có ý nghĩa thống kê với P 0,05 SpO2 ln ln dao động từ 98% đến 100%, riêng thời ñiểm sau rút phút SpO2 có thấp hơn, nằm giới hạn cho phép >95% Nhưng sau rút phút SpO2 nhóm trở bình thường PLMA cao nhóm NKQ ít, sau rút nhóm PLMA kích thích vùng vẫy hơn, nên thở tốt Kết tương tự với Maltby(13) Như cho thấy hiệu thơng khí PLMA NKQ ETCO2 hai nhóm PLMA NKQ khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p>0.05 Tuy nhiên sau bơm thán khí, ETCO2 nhóm tăng lên có ý nghĩa thống kê so với trước bơm Sự giảm trao đổi khí q trình gây mê yếu tố làm ưu thán Vì thơng khí kiểm sốt với áp lực dương cải thiện phần tình trạng Theo nghiên cứu Dubecz S Jr cộng sự(6) bệnh nhân cắt túi mật nội soi có bơm thán khí khơng có tiền sử tim mạch hơ hấp thấy có tăng ETCO2 sau bơm thán khí vào ổ bụng, tác giả cho nên tăng thơng khí để ngăn ngừa tình trạng ưu thán Tuy nhiên tác giả khơng đề cập cụ thể tăng ñể bù trừ Trong nghiên cứu chúng tơi bệnh nhân thơng khí kiểm sốt, thể tích khí lưu thơng tăng từ 10ml/kg/phút lên đến 12ml/kg/phút ETCO2 dao ñộng khoảng 30-40 mmHg Huyết ñộng Trong nghiên cứu tiến hành so sánh biến đổi huyết động nhóm PLMA với NKQ qua quan trọng phẫu thuật nội soi bơm ổ bụng, là: trước sau ñặt dụng cụ, trước sau bơm hơi, trước sau xả hơi, trước sau rút dụng cụ Mạch, huyết áp thời ñiểm trước sau đặt, trước sau rút nhóm NKQ khác biệt có ý nghĩa thống kê với P 0.05 Trong nghiên cứu, chúng tơi nhận thấy huyết áp động mạch tăng kiểm sốt được, khơng có trường hợp phải dùng thuốc dãn mạch Tai biến, biến chứng Trào ngược hít sặc biến chứng nghiêm trọng, đe dọa đến tính mạng người bệnh, ñây vấn ñề mà nhiều tác giả nhà gây mê quan tâm ñến Theo thống kê Brimacombe Brain vào năm 1996 nhận thấy tỷ lệ hít sặc liên quan tới gây mê tồn diện 1.4 – 1.6/10000, số tỷ lệ tử vong xấp xỉ 5%, nghiên cứu khác 215488 bệnh nhân gây mê tồn diện (khơng dùng LMA cổ điển) nhận thấy tỷ lệ hít sặc chiếm 11/10000 nhóm phẫu thuật cấp cứu, 2.6/10000 nhóm phẫu thuật theo kế hoạch cho thấy tỷ lệ hít sặc bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu cao gấp lần so với phẫu thuật theo kế hoạch Theo tổng kết Brimacombe(4), Keller(9) cho thấy 150 triệu bệnh nhân có dùng LMA cổ điển tỷ lệ trào ngược 0.02% số tỷ lệ tử vong 5%, theo Cook(5) tỷ lệ trào ngược ñối với LMA cổ ñiển từ 1-4/11.000, P-LMA 1/200.000 – 2/200.000 Như qua thống kê tác giả cho thấy tỷ lệ viêm phổi hít thấp, biến chứng nguy hiểm gây mê Trong nghiên cứu không phát trường hợp trào ngược hay hít sặc qua phương pháp đo pH mặt nạ quản theo dõi dấu hiệu lâm sàng Điều có lẽ thứ mẫu nhỏ, thứ hai chọn mẫu kĩ lưỡng, tất bệnh nhân ñều phải nhịn ăn uống >6 khơng có thêm yếu tố nguy trào ngược như: mang thai, tắc ruột, tiền trào ngược dày thực quản, vị hồnh,… Vả lại chúng tơi thận trọng việc xác định ñúng vị trí mặt nạ quản sau ñặt Tổn thương niêm mạc chảy máu dùng PLMA nghiên cứu Brimacombe Kihara(10) 10,2% 5/66 (7,58%) nhiều so với nhóm nội khí quản 3/65(4,62) Tuy nhiên trường hợp ñều ñặt ñi ñặt lại nhiều lần Do tai biến giảm dần kỹ thuật thành thạo Kích thích vùng vẫy rút dụng cụ: so với nội khí quản tỷ lệ kích thích 100% trước rút dụng cụ nhóm PLMA có 12,12% Điều cho thấy đặt mặt nạ quản hồi tỉnh êm nhiều so với đặt nội khí quản điều khơng thể chối cãi ñược Đau họng biến chứng thường gặp sau gây mê tổn thương niêm mạc lúc đặt dụng cụ, bóng chèn ép lên niêm mạc Trong nghiên cứu chúng tôi, ñau họng nhóm P-LMA 3/66 (4,54%), nhóm NKQ 27/65( 41,54%) Higgins(8) gặp nhóm P-LMA 23/69 (33.33%), nhóm NKQ 37/69 (53.62%) Kết chúng tơi Higgins cho thấy tỷ lệ đau họng nhóm NKQ cao nhiều với p35kg/m2 ), mang thai, dày ñầy Chống ñịnh phẫu