Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá hiệu quả gây mê đặt mask thanh quản sử dụng TCI-propofol kết hợp TCI-sufentanil Ce 0,2 ng/ml để phẫu thuật chi trên. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA SUFENTANIL TRUYỀN KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH KHI GÂY MÊ BỆNH NHÂN ĐẶT MASK THANH QUẢN ĐỂ PHẪU THUẬT CHI TRÊN Bạch Ngọc Anh*; Nguyễn Quốc Kính** TĨM TẮT 60 bệnh nhân (BN) phẫu thuật chi chia làm nhóm Cả nhóm sử dụng TCI-propofol để khởi mê trì mê Nhóm sử dụng TCI-sufentanil Ce = 0,2 ng/ml Nhóm sử dụng liều tiêm bolus sufentanil 0,2 µg/kg bơm tiêm sufentanil điện liều 0,2 µg/kg/giờ Đánh giá thay đổi tần số tim, huyết áp qua thời điểm nghiên cứu; xác định Ce sufentanil, Ce propofol, PSI thời điểm BN thở lại thời điểm tỉnh (OAA/S = 5) Kết quả: có khác biệt tần số tim, huyết áp nhóm nghiên cứu Tần số tim, huyết áp thời điểm đặt mask quản, thời điểm rạch da, thời điểm đóng da nhóm không khác biệt so với trước mổ hay thời điểm trước đặt mask quản (p > 0,05) Xác định thời điểm BN thở lại Ce sufentanil = 0,098 ± 0,008 ng/ml, Ce propofol = 0,94 ± 0,1 µg/ml, PSI = 57,9 ± 3,9 thời điểm BN tỉnh (OAA/S) Ce sufentanil = 0,074 ± 0,005 ng/ml, Ce propofol = 0,7 ± 0,1 µg/ml, PSI = 79,5 ± 2,9 Sử dụng TCI-sufentanil Ce = 0,2 ng/ml gây mê BN đặt mask quản để phẫu thuật chi đạt ổn định huyết động * Từ khóa: Kiểm sốt nồng độ đích; Gây mê; Sufentanil; Mask quản EVALUATION OF EFFicacy OF TARGET-CONTROLLED CONCENTRATION on ANESTHESIA WITH SUFENTANIL IN upper extremities SURGERY SUMMARY 60 patients undergoing extremitas superior surgery were randomly divided into groups Both groups using TCI - propofol for induction and maintenance of consciousness Group used sufentanil TCI Ce = 0.2 ng/ml for induction and maintenance of consciousness Group used a bolus injection of sufentanil 02 µg/kg for induction and maintenance anesthesia with sufentanil syringe electrical dose 0.2 µg/kg/hour Evaluate the change of heart rate, blood pressure through the time of the study; determine sufentanil Ce, Ce propofol, PSI at the time of the patient rebreathing and the awaking (OAA/S = 5) Results: there were differences in heart rate, blood pressure between groups In group 1, there was no difference in heart rate, blood pressure at the time of LMA insert, time of skin incision, time of end surgery compared to the time pre-surgery or the time before set Donors (p > 0.05 ) Identifying patients at breathing sufentanil Ce = 0.098 ± 0.008 ng/ml, propofol Ce = 0.94 ± 0.1 µg/ml, PSI = 57.9 ± 3.9; at the time the patient awake (OAA/S = 5) Ce sufentanil = 0,074 ± 0,005 ng/ml, Ce propofol = 0,7 ± 0,1 µg/ml, PSI = 79,5 ± 2,9 Conclusions: Use of TCIsufentanil Ce = 0.2 ng/ml in patients under anesthesia undergoing surgery laryngeal mask achieved hemodynamic stability * Key words: Target-controlled concentration; Anesthesia; Sufentanil; Laryngeal mash * Bệnh viện Việt Đức Người phản hồi: (Corresponding): Nguyễn Quốc Kính (nguyenquockinh@yahoo.com) Ngày nhận bài: 25/12/2013; Ngày phản biện đánh giá báo: 20/1/2014 Ngày báo đăng: 21/1/2014 188 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 ĐẶT VẤN ĐỀ Sufentanil phát vào năm 1975 sử dụng rộng rãi hai thập niên qua với vai trò opioid tổng hơp, mang lại ổn định mặt huyết động, thời gian bán thải ngắn so với fentanyl Ở Việt Nam, thuốc giảm đau họ morphin (sufentanil) thường dùng tiêm ngắt quãng truyền liên tục qua bơm tiêm điện, gây giảm đau khơng đủ mức cần thiết dẫn đến BN lâu thở lại ức chế hô hấp sau mổ Kỹ thuật TCI-sufentanil giúp kiểm soát nồng độ thuốc theo giai đoạn gây mê Kể từ sử dụng Việt Nam năm 2008, có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu kỹ thuật TCI-propofol [1, 2]…, chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu sử dụng TCI-sufentanil phối hợp TCI-propofol Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm: - Đánh giá hiệu gây mê đặt mask quản sử dụng TCI-propofol kết hợp TCI-sufentanil Ce 0,2 ng/ml để phẫu thuật chi - Xác định Ce sufentanil, Ce propofol PSI thời điểm BN bắt đầu thở lại thời điểm BN tỉnh ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu BN có định phẫu thuật vùng vai tay * Tiêu chuẩn lựa chọn: phẫu thuật theo chương trình, tuổi 18 - 60, ASA I - II, không suy gan, suy thận, kết xét nghiệm giới hạn cho phép, chấp nhận tham gia nghiên cứu * Tiêu chuẩn loại trừ: BN mắc bệnh tim phổi cấp mạn tính, béo phì, BN có chống định với propofol, sufentanil * Tiêu chuẩn đưa khỏi nghiên cứu: phẫu thuật kéo dài > giờ; phẫu thuật có biến chứng tổn thương mạch máu, giảm khối lượng tuần hoàn tai biến gây mê Phƣơng pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu can thiệp, thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, đối chứng, mù đơn * Tiến hành nghiên cứu: lựa chọn 60 BN theo tiêu chuẩn Chia BN ngẫu nhiên thành nhóm Cả nhóm gây mê tồn thân kiểm sốt hơ hấp mask quản với phác đồ TCI-propofol không dùng thuốc giãn cơ, đó: tiền mê: tiêm tĩnh mạch midazolam 0,03 mg/kg trước 10 phút; khởi mê: nhóm sử dụng propofol-TCI khởi mê trì mê + Nhóm 1: sử dụng sufentanil-TCI khởi mê trì mê Đặt nồng độ đích não ban đầu sufentanil 0,2 ng/ml Khi sufentanil đạt nồng độ mong muốn, đặt chạy propofol với Cp ban đầu 3,5 µg/ml Sau Ce propofol đạt 3,5 µg/ml mà chưa đủ điều kiên đặt mask quản, tăng thêm 0,5 µg/ml phút đến đủ điều kiện đặt mask quản, tiến hành đặt mask quản + Nhóm 2: sử dụng liều bolus sufentanil, trì mê chạy bơm tiêm điện sufentanil Khởi mê tiêm bolus sufentanil liều 0,2 µg/kg Sau phút, đặt chạy propofol-TCI nhóm I Duy trì mê sufentanil bơm tiêm điện liều 0,2 µg/kg/giờ - Thốt mê: nhóm ngừng sufentanil 15 phút trước kết thúc phẫu thuật nhóm ngừng propofol phút trước kết thúc phẫu thuật 189 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 * Đánh giá nghiên cứu theo mục tiêu: thay đổi huyết áp (huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, huyết áp trung bình) giai đoạn khởi mê, trì mê thoát mê - Đánh giá hiệu gây mê dựa tiêu chí: tổng lượng thuốc sufentanil propofol khởi mê, tổng lượng thuốc sufentanil propofol gây mê, thời gian tri giác, thời gian đạt điều kiện đặt mask quản, đáp ứng BN đặt mask quản, thay đổi tần số tim giai đoạn khởi mê, trì mê mê, - Xác định Ce sufentanil, Ce propofol PSI BN bắt đầu thở lại; Ce sufentanil, Ce propofol PSI BN tỉnh (đạt OAA/S = 5) * Phân tích xử lý số liệu: phần mềm SPSS 16.0, tính tỷ lệ %, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, so sánh tỷ lệ, p < 0,05 có ý nghĩa thống kê KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Trong nghiên cứu chúng tôi, khác biệt tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, tỷ lệ ASA nhóm nghiên cứu (p > 0,05) Bảng 1: Lượng thuốc dùng khởi mê gây mê p (n = 30) (n = 30) 11,9 ± 1,6 (8,6 - 15,4) < 0,05 (Min - Max) 13,4 ± 1,8 (10,4 - 16,2) Propofol khởi mê (mg) X ± SD (Min - Max) 120,4 ± 15,3 (96 - 148) 132,6 ± 16,4 (102 - 167) < 0,05 Sufentanil gây mê (µg) X ± SD (Min - Max) 41,5 ± 6,5 (29,9 - 53,8) 29,5 ± 7,2 (17,8 - 47,6) < 0,05 Propofol gây mê (mg) X ± SD (Min - Max) 827,5 ± 180,3 (565 - 1369) 902,8 ± 145,2 (668 - 1348) < 0,05 Sufentanil khởi mê (µg) X ± SD Lượng thuốc sufentanil propofol khác nhóm có ý nghĩa (p < 0,05), nhóm sử dụng sufentanil nhiều nhóm 2, nhóm sử dụng propofol nhóm Bảng 2: Tần số tim theo nhóm nghiên cứu thời điểm T Ç sn è n h ã m (n = 30) n h ã m (n = 30) 75,5 ± 9,5 (60 - 93) 78,1 ± 7,9 (63 - 93) > 0,05 71,6 ± 7,3 (63 - 84) > 0,05 (min - max) 67,2 ± 7,5 (59 - 94) X ± sd (min - max) 66,8 ± 6,4 (56 - 79) 69,8 ± 7,1 (56 - 83) > 0,05 (lÇn/phót) T h ê i T0 (trước khởi mê) X ± sd (min - max) T1 (khi tri giác) T2 (đủ điều kiện đặt mask quản) X ± sd p 190 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 (1) (2) (4) (5) (6) T3 (đặt mask quản) X ± sd (min - max) 65,4 ± 6,5 (53 - 80) 73,8 ± 6,4 (62 - 86) < 0,05 T4 (sau đặt mask quản phút) X ± sd (min - max) 63,3 ± 5,9 (52 - 74) 69,5 ± 6,2 (55 - 80) < 0,05 T5 (bắt đầu phẫu thuật) X ± sd (min - max) 63,2 ± 6,0 (54 - 78) 73,1 ± 7,4 (58 - 84) < 0,05 T6 (kết thúc phẫu thuật) X ± sd (min - max) 65,2 ± 7,3 (53 - 83) 75,7 ± 7,0 (61 - 86) < 0,05 T7 (bắt đầu thở lại) X ± sd (min - max) 65,7 ± 6,7 (56 - 82) 72,6 ± 5,9 (57 - 82) < 0,05 T8 (BN tỉnh, OAA/s = 5) X ± sd (min - max) 74,6 ± 8,6 (58 - 87) 79,5 ± 5,0 (66 - 89) < 0,05 Tại thời điểm ban đầu (t0), tần số tim tất BN giới hạn bình thường Tại thời điểm T1, T2, tần số tim giảm so với ban đầu Tần số tim nhóm giảm tương đương (p > 0,05), chịu tác dụng ức chế tim mạch sufentanil - propofol Nhóm giảm nhiều nhóm Tại thời điểm đặt T3, T5, T6 tần số tim nhóm khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Tần số tim nhóm không khác biệt so với thời điểm T2, T4; tần số tim nhóm tăng có ý nghĩa so với thời điểm T2, T4 Cùng độ mê nhau, với giá trị PSI nhau, tần số tim nhóm ổn định hơn, BN khơng bị kích thích đặt mask quản hay rạch da, đóng da Tại tất thời điểm, tần số tim nhóm thấp nhóm 2, nhiên ổn định mức giới hạn Điều liên quan đến sử dụng lượng thuốc sufentanil nhóm nhiều có ý nghĩa so với nhóm 90 80 70 60 BTD-Sufentanil BTD-sufentanil TCI-Sufentanil TCI-sufentanil 50 40 30 20 T8 10 T0 Hình 1: Diễn biến tần số tim qua thời điểm T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 191 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 Bảng 3: Huyết áp trung bình theo nhóm nghiên cứu thời điểm H U Y Õ T (mmHg) + N H ã M (n = N H ã M(n = p T H ê I T0 X ± SD (Min - Max) T1 X ± SD (Min - Max) T2 X ± SD (Min - Max) T3 X ± SD (Min - Max) T4 X ± SD (Min - Max) T5 X ± SD (Min - Max) T6 X ± SD (Min - Max) T7 X ± SD (Min - Max) T8 X ± SD (Min - Max) 88,9 ± 8,2 (75 - 106) 89,8 ± 8,9 (75 - 108) > 0,05 74,8 ± 6,9 (65 - 94) 75,3 ± 7,7 (66 - 94) > 0,05 73,1 ± 6,7 (66 - 98) 74,8 ± 7,1 (63 - 93) > 0,05 75,0 ± 6,2 (64 - 90) 79,9 ± 10,3 (65 - 118) < 0,05 73,2 ± 5,7 (62 - 83) 74,4 ± 9,0 (59 - 90) > 0,05 77,3 ± 6,5 (67 - 94) 84,9 ± 10,0 (63 - 122) < 0,05 83,8 ± 7,0 (65 - 97) 93,9 ± 8,3 (84 - 127) < 0,05 86,4 ± 8,1 (68 - 103) 91,7 ± 8,0 (76 - 116) < 0,05 97,3 ± 7,7 (80 - 109) 101,1 ± 9,6 (85 - 126) > 0,05 Huyết áp trung bình nhóm thời điểm T3, T5, T6, T7 khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm (p < 0,05) Khơng có khác biệt huyết áp trung bình thời điểm T0, T1, T2, T4 (p > 0,05) Huyết áp thời điểm T0, T1, T2, T4 nhóm tương đương (p > 0,05) Liều lượng thuốc gây mê khác nên có khác biệt huyết áp nhóm mà phép thống kê nghiên cứu chúng tơi khơng điều 120 100 80 BTD-Sufentanil BTD-sufentanil TCI-Sufentanil 60 TCI-sufentanil 40 20 T8 Diễn T3 biến huyết T0 Hình T1 2: T2 T4 áp T5 trung T6 bình T7qua thời điểm Tại thời điểm T3, T5, T6, huyết áp nhóm khơng khác biệt so với thời điểm trước đặt sau đặt mask quản (p > 0,05), huyết áp nhóm tăng lên có ý nghĩa (p < 0,05) so với thời điểm T2, T4, BN đạt độ mê phẫu thuật cần thiết 192 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 Huyết áp nhóm thấp nhóm 2, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Huyết áp nhóm ổn định qua thời điểm nghiên cứu Bảng 4: Ce sufentanil, Ce propofol, PSI theo nhóm nghiên cứu N h ã m T7 T8 N h ã m Ce sufentanil (ng/ml) 0,089 ± 0,008 Ce propofol (µg/ml) 0,94 ± 0,1 1,1 ± 0,1 PSI 57,9 ± 3,9 60,1 ± 2,9 Ce sufentanil (ng/ml) 0,074 ± 0,005 Ce propofol (µg/ml) 0,72 ± 0,1 0,86 ± 0,1 PSI 79,5 ± 2,9 80,2 ± 2,4 Nhóm với nồng độ đích não 0,94 ± 0,1 µg/ml (thời điểm T6); 0,7 ± 0,1 µg/ml (thời điểm T8) thấp tương ứng nhóm 1,1 ± 0,1 µg/ml 0,86 ± 0,1 µg/ml Kết chúng tơi nhóm thấp nhiều so với nghiên cứu Han P [5] với Ce propofol tương ứng thời điểm 2,11 ± 0,51 µg/ml 1,81 ± 0,41 µg/ml Chỉ số PSI nhóm nghiên cứu thời điểm T7 khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Tuy nhiên, theo chúng tơi, khác biệt khơng có ý nghĩa tất giá trị PSI 60 BN thời điểm T7 khoảng giới hạn 50 - 70, khoảng giới hạn đánh giá bệnh trạng thái tri giác - Nồng độ não sufentanil thời điểm T7, T8 Trong nghiên cứu chúng tôi, nồng độ não sufentanil BN thở lại 0,089 ± 0,008 ng/ml, tương đương với nghiên cứu Han P [6] (0,089 ± 0,013 ng/ml) Theo nghiên cứu trước đó, BN thở lại, Ce sufentanil phụ thuộc nhiều vào tính chất phẫu thuật, nghiên cứu Ahonen, BN phẫu thuật bắc cầu chủ vành [5]: Ce sufentanil = 0,208 ± 0,051 ng/ml; hay nghiên cứu Jacobs BN mắc bệnh béo phì [7]: Ce sufentanil = 0,13 ± 0,04 ng/ml; số phụ thuộc vào thân người bệnh Tại thời điểm BN tỉnh (OAA/S = 5): Ce sufentanil = 0,074 ± 0,005 ng/ml thấp so với nghiên cứu Hans P [6] (0,087 ± 0,013 ng/ml) hay Ahonen [5] (0,103 ± 0,025 ng/ml) KẾT LUẬN * Về hiệu gây mê: Khơng có BN cử động đặt mask quản nhóm TCI-sufentanil Tần số tim, huyết áp ổn định qua thời điểm có nhiều kích thích thời điểm đặt mask quản, rạch da, đóng da kết thúc phẫu thuật sử dụng TCI-sufentanil * Khi thở lại tỉnh: Khi BN thở lại, Ce sufentanil 0,098 ± 0,008 ng/ml; Ce propofol 0,094 ± 0,1 µg/ml; thời gian BN thở lại: 17,8 ± 5,3 phút Khi BN tỉnh, Ce sufentanil 0,074 ± 0,005 ng/ml; Ce propofol 0,7 ± 0,1 µg/ml; thời gian BN thoát mê: 30,1 ± 5,8 phút TÀI LIU THAM KHO Hoàng Văn Bách, Nguyễn Quốc Kính, Công Quyết Thắng Khởi mê tĩnh mạch kỹ thuật TCI-propofol kết hợp theo dõi độ mê 193 TP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 Entropy T¹p chÝ Y häc Thùc hµnh 2011, sè (764), tr.11 Hoàng Văn Bách, Nguyễn Quốc Kính, Công Quyết Thắng So sánh gây mê hô hấp sevofluran với gây mê tĩnh mạch propofol truyền kiểm soát nồng độ ®Ých d-íi sù ®iỊu khiĨn cđa ®iƯn n·o sè hãa entropy Tạp chí Y học Thực hành 2011, số (764), tr.139 Nguyễn Văn Chừng CS Đánh giá ban đầu hiệu sufentanil gây mê cân Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh 2009, tËp 13, phơ b¶n sè 1, tr.435-440 Almetwalli R.R The optimal effect-site concentration of sufentanil for laryngeal mask insertion during induction with target-controlled propofol infusion at 4.0 μg/ml Euro J Anaesthesiology 2013, Vol 30 p261 Ahonen J, Olkkola K.T, Hynynen M, Seppala T, Ikavalko H, Remmerie B, Salmenpera M Comparison of alfentanil, fentanyl and sufentanil for total intravenous anaesthesia with propofol in patients undergoing cononary artery bypass surgery Br J Anaesth 2000, 85 (4), pp.533-540 Hans P, Lamy MM, Brichant JF, Cantraine F, Coussaert E, Byttebier G and Lamy ML Emergence from target-controlled anesthesia with propofol and sufentanil in patients undergoing intracranial surgery Acta Anaesthesiol Belg 1998, 49 (1), pp.13-19 Jacobs S, Pattyn P, Mortier E.P, Struys M.M Influence of intraoperative opioid on postoperative pain and pulmonary function after laparoscopic gastric banding: Remifentanil TCI vs Sufentanil TCI in morbid obesity Br J Anaesth 2007, 99(3), pp.404-411 194 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 195 ... điều kiên đặt mask quản, tăng thêm 0,5 µg/ml phút đến đủ điều kiện đặt mask quản, tiến hành đặt mask quản + Nhóm 2: sử dụng liều bolus sufentanil, trì mê chạy bơm tiêm điện sufentanil Khởi mê tiêm... mê, trì mê mê - Đánh giá hiệu gây mê dựa tiêu chí: tổng lượng thuốc sufentanil propofol khởi mê, tổng lượng thuốc sufentanil propofol gây mê, thời gian tri giác, thời gian đạt điều kiện đặt mask. .. đó, tiến hành nghiên cứu nhằm: - Đánh giá hiệu gây mê đặt mask quản sử dụng TCI-propofol kết hợp TCI -sufentanil Ce 0,2 ng/ml để phẫu thuật chi - Xác định Ce sufentanil, Ce propofol PSI thời điểm