Đặt vấn đề Đau trong và sau mổ là vấn đề thời sự được các nhà gây mê hồi sức cũng như các nhà ngoại khoa quan tâm. Đau sau mổ gây ra nhiều rối loạn tâm sinh lý của người bệnh ảnh hưởng lớn tới chất lượng cuộc sống. Đau là nguyên nhân gây ra nhiều rối loạn tại các cơ quan như hô hấp tuần hoàn nội tiết. Với bệnh nhân đau làm nặng nề tâm lý khi phải phẫu thuật … Hậu quả ảnh hưởng rất lớn đến khả năng hồi phục sức khoẻ và sự thành công của phẫu thuật. Do đó giảm đau sau mổ giúp bệnh nhân nhanh chóng lấy lại cân bằng tâm sinh lý, sớm vận động trở lại và rút ngắn thời gian nằm viện. Trong vài thập niên trở lại đây các phương pháp giảm đau trong và sau mổ phát triển ngày càng phong phú đa dạng, xuất hiện hàng loạt các biện pháp giảm đau hiệu quả, đáp ứng với nhu cầu giảm đau của bệnh nhân như dùng thuốc giảm đau qua đường uống, tiêm, châm tê, gây tê ngoài màng cứng [ 9] … Trên thế giới việc áp dụng phương pháp gây tê ngoài màng cứng ( NMC ) đã được thực hiện từ lâu. Tuy nhiên khi sử dụng đơn thuần thuốc tê các tác dụng phụ bất lợi hay gặp là hạ huyết áp (HA), độc cho cơ tim nhiều… Để hạn chế những tác dụng không mong muốn trên và giảm được liều thuốc tê mà vẫn tăng cường được tác dụng giảm đau, người ta đã phối hợp thuốc tê với morphin hoặc một số thuốc họ morphin như fentanyl, sufentanil, dolargan, tramadol….Trong nước việc kết hợp bupivacain với các thuốc họ morphin trong gây tê NMC để mổ và giảm đau sau mổ đã được áp dụng từ lâu và đã đem lại nhiều kết quả khả quan. Trương Công Trung áp dụng từ những năm 60 để mổ vùng đáy chậu và chi dưới. Sau đó vào thập niên 80 Tôn Đức Lang và Chu Mạnh Khoa đã áp dụng tiêm morphin vào khoang ngoài màng cứng để giảm đau trong điều trị chấn thương ngực và giảm đau sau mổ tim - lồng ngực [ 8]. Tramadol là thuốc giảm đau trung ương được tổng hợp và đưa vào sử dụng từ năm 1977, có tác dụng giảm đau tốt, tính an toàn cao, khởi phát khá nhanh, ít độc, ít gây nghiện [ 39], [43], [57], [81], [ 91]. Tramadol là thuốc mới được đưa vào nước ta cho nên chưa có các báo cáo chính thức về phối hợp bupivacain với tramadol trong gây tê NMC để phẫu thuật chi dưới. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài " So sánh tác dụng gây tê ngoài màng cứng bằng kết hợp bupivacain với tramadol hoặc morphin trong mổ chi dưới ở người lớn" với hai mục tiêu: 1. So sánh tác dụng vô cảm trong mổ và giảm đau sau mổ bằng tiêm một lần hỗn hợp bupivacain 0,5% liều 1 mg/kg với tramadol 50mg hoặc morphin 500 mcg vào khoang ngoài màng cứng để phẫu thuật chi dưới ở người lớn. 2 . So sánh tác dụng không mong muốn của hỗn hợp Bupivacain + Tramadol và Bupivacain + Morphin trong các cách kết hợp trên.
Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế Trờng đại học y h nội NGUYễN MINH ĐứC So sánh tác dụng của gây tê ngoi mng cứng bằng kết hợp Bupivacain với TRAMADOL hoặc morphin trong mổ chi dới ở ngời lớn Chuyên ngành: Gây mê - Hồi sức M số: Đề CƯƠNG luận văn thạc sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học: TS. Bùi ích kim H nội - 2009 Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế Trờng đại học y h nội NGUYễN MINH ĐứC So sánh tác dụng của gây tê ngoi mng cứng bằng kết hợp Bupivacain với TRAMADOL hoặc morphin trong mổ chi dới ở ngời lớn chuyên ngnh: gây mê hồi sức m số: 607233 luận văn thạc sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học: TS. Bùi ích Kim H nội - 2009 Mục lục Đặt vấn đề 1 Chơng 1: Tổng quan 3 1.1. Lịch sử của phơng pháp gây tê ngoài màng cứng 3 1.1.1. Nớc ngoài 3 1.1.2. Tại Việt Nam 4 1.2. Giải phẫu liên quan đến gây tê NMC 5 1.2.1. Cột sống 5 1.2.2. Hệ thống các dây chằng 6 1.2.3. Màng não 7 1.2.4. Khoang ngoài màng cứng 9 1.2.5. Tủy sống 11 1.2.6. Dịch não tủy 13 1.3. Sinh lý của gây tê NMC 16 1.3.1. Cơ chế tác dụng của gây tê NMC 16 1.3.2. Tác dụng gây tê NMC lên nội tiết 20 1.3.3. Tác dụng gây tê NMC lên huyết động 20 1.3.4. Tác dụng gây tê NMC lên hô hấp 20 1.3.5. Tác dụng gây tê NMC lên tiêu hoá 21 1.3.6. Tác dụng gây tê NMC lên đông máu 21 1.3.7. Các tác dụng khác gây tê NMC 21 1.3.8. Tác dụng gây tê NMC trong phẫu thuật chi dới 21 1.4. Thuốc dùng trong gây tê NMC 21 1.4. 1. Bupivacain 21 1.4.2 Morphin 24 1.4.3 Tramadol 26 Chơng 2: Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 33 2.1. Đối tợng nghiên cứu, địa điểm và thời gian nghiên cứu 33 2.1.1. Đối tợng nghiên cứu 33 2.1.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu 34 2.2. Phơng pháp nghiên cứu 34 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 34 2.2.2. Kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu 34 2.2.3. Các chỉ số theo dõi và phơng pháp đánh giá 37 2.2.4. Xử trí trớc thất bại khi gây tê NMC 41 2.2.5. Phơng pháp thống kê y học 41 Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 43 3.1. Một số đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 43 3.1.2. Về tuổi, chiều cao, cân nặng 44 3.1.3. Về phân bố về nghề nghiêp 44 3.1.4. Phân bố về phân loại phẫu thuật 45 3.1.5. Về chất lợng an thần theo Ramsay 46 3.1.6. Thời gian phẫu thuật 47 3.2. Kết quả ức chế cảm giác 47 3.2.1. Thời gian xuất hiện mất cảm giác đau (onset) 47 3.2.2. Thời gian vô cảm ở mức T 10 49 3.2.3. Thời gian giảm đau sau mổ (phút) 49 3.2.4. Đánh giá chất lợng tê theo Abouleizh Ezzat 50 3.3. Kết quả ức chế vận động 51 3.3.1. Thời gian xuất hiện mất vận động 51 3.3.2. Thời gian phục hồi vận động 51 3.3.3. Mức ức chế vận động theo Bromage 52 3.4. Kết quả ảnh hởng lên tuần hoàn 53 3.4.1. Tần số tim 53 3.4.2. Huyết áp tâm thu 54 3.4.3. Huyết áp tâm trơng 55 3.4.4. Huyết áp trung bình 57 3.4.5. Tụt huyết áp 58 3.4.6. Số lợng dịch truyền 58 3.4.7. Lợng ephedrin trong mổ 59 3.5. Kết quả ảnh hởng lên hô hấp 59 3.5.1. Bão hoà oxy trong máu động mạch 59 3.5.2. Tần số thở 61 3.6. Các tác dụng không mong muốn trong và sau mổ 62 3.6.1. Bí tiểu 62 3.6.2. Nôn và buồn nôn 63 3.6.3. Đau đầu 63 3.6.4. Ngứa 63 3.6.5. Rét run 63 3.7. Về kỹ thuật 63 3.7.1. Số lần chọc kim NMC 63 3.7.2. Thời gian chọc kim 63 3.7.3. Khoảng cách từ da đến khoang NMC 64 3.7.4. Tổng thời gian làm xong thủ thuật 64 Chơng 4: Bn luận 65 4.1. Đặc điểm chung của hai nhóm nghiên cứu 65 4.1.1. Tuổi 65 4.1.2. Giới 65 4.1.3. Chiều cao 65 4.1.4. Cân nặng 65 4.1.5. Nghề nghiệp 66 4.1.6. Loại phẫu thuật 66 4.2. Bàn luận về vấn đề kỹ thuật 66 4.2.1. Lựa chọn đờng gây tê, số lần chọc kim để gây tê NMC 66 4.2.2. Khoảng cách từ da đến khoang NMC 67 4.2.3. Thời gian chọc và tổng thời gian làm xong thủ thuật 67 4.3. Về phối hợp thuốc và liều lợng 67 4.3.1. Về phối hợp thuốc 67 4.3.2. Về liều lợng thuốc 68 4.3.3. Về việc dùng thuốc tiền mê 69 4.4. Bàn luận Về tác dụng ức chế cảm giác 70 4.4.1. Thời gian tiềm tàng mất cảm giác đau 70 4.4.2. Thời gian vô cảm ở mức T 10 71 4.4.3. Chất lợng vô cảm cho phẫu thuật theo Abouleizh Ezzat 72 4.4.4. Thời gian giảm đau sau mổ 72 4.5. Bàn luận về Tác dụng ức chế vận động 72 4.5.1. Mức ức chế vận động theo Bromage 72 4.5.2. Thời gian xuất hiện mất vân động 73 4.5.3. Thời gian phục hồi vận động 74 4.5.4. Về mức độ an thần theo Ramsay 74 4.6. Bàn luận Về ảnh hởng trên tuần hoàn 75 4.6.1. Tần số tim 75 4.6.2. Huyết áp tâm thu 75 4.6.3. Huyết áp tâm trơng 76 4.6.4. Huyết áp trung bình 76 4.6.5. Tụt huyết áp 77 4.6.6. Lợng dịch truyền trớc và trong mổ, lợng ephedrin dùng trong mổ 77 4.7. Bàn luận về ảnh hởng hô hấp 78 4.7.1. Bão hoà oxy trong máu động mạch 78 4.7.2. Tần số thở 79 4.8. Các tác dụng không mong muốn 79 4.8.1. Bí tiểu 79 4.8.2. Nôn và buồn nôn 79 4.8.3. Đau đầu 80 4.8.4. Ngứa 80 4.8.5. Rét run 80 KếT LUậN 81 Ti liệu tham khảo Phụ lục Chữ viết tắt ASA : American Society of Anesthesiologists Hội gây mê hồi sức Mỹ ASAI - II : Phân loại thể trạng bệnh nhân theo hội gây mê Mỹ C 4 : Đốt sống cổ 4 D 6 : Đốt sống ngực 6 L 3 : Đốt sống thắt lng 3 D 3 - D 10 : Đốt sống ngực 3 - Đốt sống ngực 10 L 1 - L 2 : Đốt sống lng 1 - Đốt sống lng 2 SpO 2 : Saturation pluse oxygen - Độ bão hoà oxy NMC : Ngoài màng cứng NKQ : Nội khí quản VAS : Visual Analogous Scale - Thang điểm nhìn đồng dạng HA : Huyết áp HAT T : Huyết áp tâm thu HATr : Huyết áp tâm trơng HATB : Huyết áp trung bình TSHH : Tần số hô hấp TST : Tần số tim Danh mục các bảng Bảng 3.1. Phân bố về giới tính 43 Bảng 3.2. Phân bố về tuổi, chiều cao, cân nặng 44 Bảng 3.3. Phân bố về nghề nghiệp 44 Bảng 3.4. Phân loại phẫu thuật 45 Bảng 3.5. Chất lợng an thần theo Ramsay 46 Bảng 3.6. Thời gian phẫu thuật 47 Bảng 3.7. Thời gian xuất hiện mất cảm giác đau 47 Bảng 3.8. Thời gian vô cảm ở mức T 10 49 Bảng 3.9. Thời gian giảm đau sau mổ 49 Bảng 3.10. Đánh giá chất lợng tê theo Abouleizh Ezzat 50 Bảng 3.11. Thời gian xuất hiện mất vận động 51 Bảng 3.12. Thời gian phục hồi vận động 51 Bảng 3.13. Mức ức chế vận động theo Bromage 52 Bảng 3.14. Tần số tim tại các thời điểm nghiên cứu 53 Bảng 3.15. Huyết áp tâm thu tại các thời điểm nghiên cứu 54 Bảng 3.16. Huyết áp tâm trơng tại các thời điểm nghiên cứu 55 Bảng 3.17. Huyết áp trung bình tại các thời điểm nghiên cứu 57 Bảng 3.18. Tỷ lệ bệnh nhân bị tụt huyết áp 58 Bảng 3.19. Số lợng dịch truyền trớc và trong mổ 58 Bảng 3.20. SpO 2 tại các thời điểm nghiên cứu 59 Bảng 3.21. Tần số thở tại các thời điểm nghiên cứu 61 Bảng 3.22. Các tác dụng không mong muốn trong và sau mổ 62 Bảng 3.23. Thời gian chọc 63 Bảng 3.24. Khoảng cách từ da đến khoang NMC 64 Bảng 3.25. Tổng thời gian làm xong thủ thuật 64 Danh mục các biểu đồ Biểu đồ 3.1. Phân bố về giới tính 43 Biểu đồ 3.2. Phân loại phẫu thuật 45 Biểu đồ 3.3. Thời gian bắt đầu xuất hiện cảm giác đau 48 Biểu đồ 3.4. Thời gian giảm đau sau mổ 50 Biểu đồ 3.5. Mức ức chế vận động 52 Biểu đồ 3.6. Sự thay đổi nhịp tim qua các thời điểm 53 Biểu đồ 3.7. Sự thay đổi HATT qua các thời điểm 55 Biểu đồ 3.8. Sự thay đổi HATTr qua các thời điểm 56 Biểu đồ 3.9. Sự thay đổi SPO 2 qua các thời điểm 60 Biểu đồ 3.10. Sự thay đổi tần số thở qua các thời điểm 61 [...]... tài " So sánh tác dụng gây tê ngoài màng cứng bằng kết hợp bupivacain với tramadol hoặc morphin trong mổ chi dới ở ngời lớn" với hai mục tiêu: 1 So sánh tác dụng vô cảm trong mổ và giảm đau sau mổ bằng tiêm một lần hỗn hợp bupivacain 0,5% liều 1 mg/kg với tramadol 50mg hoặc morphin 500 mcg vào khoang ngoài màng cứng để phẫu thuật chi dới ở ngời lớn 2 So sánh tác dụng không mong muốn của hỗn hợp Bupivacain. .. Đào nghiên cứu giảm đau sau mổ bụng trên bằng gây tê NMC ngực liên tục với hỗn hợp bupivacain morphin [2] - 2003 Đào Khắc Hùng đánh giá tác dụng gây tê khoang cùng bằng kết hợp lidocain với morphin cho mổ vùng đáy chậu [6] -2008 Dơng Đức Hiếu nghiên cứu tác dụng gây tê ngoài màng cứng bằng kết hợp bupivacain với sufentanil cho mổ chi dới 1.2 Giải phẫu liên quan đến gây tê NMC [11], [14], [15], [16],... hớng tâm từ vùng mổ Tuy nhiên gây tê NMC bảo vệ sự tấn công nhng sự bảo vệ này chỉ giới hạn trong thời gian gây tê NMC 1.3.3 Tác dụng gây tê NMC lên huyết động [16], [55] Gây tê NMC bằng thuốc dòng họ morphin không ảnh hởng tới huyết động, sử dụng nó rất tốt cho các bệnh nhân giảm đau sau mổ kéo dài Gây tê NMC bằng các thuốc gây tê gây ức chế giao cảm, đây là ảnh hởng lớn khi gây tê NMC vùng ngực,... Bupivacain + Tramadol và Bupivacain + Morphin trong các cách kết hợp trên 3 Chơng 1 Tổng quan 1.1 Lịch sử của phơng pháp gây tê ngoi mng cứng Gây tê NMC là đa thuốc tê vào khoang NMC làm tê các rễ thần kinh tủy sống qua nó, từ đó gây tê các vùng ở ngoại biên tơng ứng với các dây thần kinh này chi phối Lịch sử phát triển của gây tê NMC gắn liền với lịch sử gây tê dới màng nhện và gây tê khoang cùng... sufentanil, dolargan, tramadol. Trong nớc việc kết hợp bupivacain với các thuốc họ morphin trong gây tê NMC để mổ và giảm đau sau mổ đã đợc áp dụng từ lâu và đã đem lại nhiều kết quả khả quan Trơng Công Trung áp dụng từ những năm 60 để mổ vùng đáy chậu và chi dới Sau đó vào thập niên 80 Tôn Đức Lang và Chu Mạnh Khoa đã áp dụng tiêm morphin vào khoang ngoài màng cứng để giảm đau trong điều trị chấn thơng... tĩnh mạch hoặc động mạch sau mổ 1.3.7 Các tác dụng khác gây tê NMC [96] Gây tê NMC có liên quan tới miễn dịch, ngời ta nhận thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ rất hiếm gặp ở các bệnh nhân này Gây tê NMC ảnh hởng nhiều tới sự bí tiểu, nhng nó chỉ là tạm thời Gây tê NMC và rét run có thể xảy ra rét run ngay lập tức sau tiêm 1.3.8 Tác dụng gây tê NMC trong phẫu thuật chi dới - Có thể vô cảm tốt trong mổ và giảm... Trên thế giới việc áp dụng phơng pháp gây tê ngoài màng cứng ( NMC ) đã đợc thực hiện từ lâu Tuy nhiên khi sử dụng đơn thuần thuốc tê các tác dụng phụ bất lợi hay gặp là hạ huyết áp (HA), độc cho cơ tim nhiều Để hạn chế những tác dụng không mong muốn trên và giảm đợc liều thuốc tê mà vẫn tăng cờng đợc tác dụng giảm đau, ngời ta đã phối hợp thuốc tê với morphin hoặc một số thuốc họ morphin nh fentanyl,... Gây tê NMC bằng các thuốc tê làm giảm hoạt tính giao cảm ở ruột, tăng nhu động ruột và lu thông của ruột Điều này trái ngợc với gây tê NMC bằng thuốc dòng họ morphin vì chúng làm giảm nhu động ruột và gây táo bón Gần đây ngời ta đã ít sử dụng morphin đơn thuần để giảm đau sau mổ đối với phẫu thuật bụng lớn 1.3.6 Tác dụng gây tê NMC lên đông máu [96] Thời gian sau mổ đối với các phẫu thuật lớn đều có... chuyển hoá học hoặc chúng làm cờng khử cực, do vậy ức chế các tế bào thần kinh sau xy náp bằng cách mở các kênh trao đổi ion kali 20 1.3.2 Tác dụng gây tê NMC lên nội tiết [55] Ngời ta chứng minh rằng gây tê NMC ức chế đáp ứng với stress do mổ xẻ So với gây mê toàn thân, gây tê NMC ức chế sự tăng của cortison, catécholamin, aldostéron, prolactin và đờng máu do tác dụng của mổ xẻ Đó là kết quả của sự... giữa màng nuôi và màng nhện Giữa màng nuôi và màng nhện có các vách tua nhỏ liên kết chúng lại với nhau Màng nhện sẽ bao bọc lấy các rễ thần kinh khi chúng từ tủy sống chạy ra ngoài 1.2.4 Khoang ngoài màng cứng (hình1.2) Hình 1.2 Khoang ngoài màng cứng và liên quan 10 Về lý thuyết khoang NMC là một khoang ảo giới hạn ở trên là lỗ chẩm và giới hạn dới là túi cùng màng cứng kết thúc ở S2, khoang NMC kết . " So sánh tác dụng gây tê ngoài màng cứng bằng kết hợp bupivacain với tramadol hoặc morphin trong mổ chi dới ở ngời lớn& quot; với hai mục tiêu: 1. So sánh tác dụng vô cảm trong mổ và giảm. NGUYễN MINH ĐứC So sánh tác dụng của gây tê ngoi mng cứng bằng kết hợp Bupivacain với TRAMADOL hoặc morphin trong mổ chi dới ở ngời lớn chuyên ngnh: gây mê hồi sức m số: 607233. NGUYễN MINH ĐứC So sánh tác dụng của gây tê ngoi mng cứng bằng kết hợp Bupivacain với TRAMADOL hoặc morphin trong mổ chi dới ở ngời lớn Chuyên ngành: Gây mê - Hồi sức M số: