Kết quả ở bảng 3.19 cho thấy nhóm I l−ợng dịch tinh thể sử dụng thấp nhất là 1000 ml cao nhất là 2500 ml, trung bình là 1425,0 ± 446,4 ml. L−ợng dịch cao phân tử sử dụng tối đa là 1500 ml. ở nhóm II, l−ợng dịch tinh thể sử dụng thấp nhất là 1000 ml cao nhất là 2000 ml, trung bình là 1385,5 ±3 48,7 ml. L−ợng dịch cao phân tử sử dụng tối đa là 1000 ml.
- L−ợng dịch truyền tinh thể sử dụng tr−ớc và trong mổ của nhóm I có nhiều hơn nhóm II nh−ng không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
* Để ổn định và chống tụt huyết áp việc sử dụng l−ợng dịch loại dịch và tốc độ truyền là rất quan trọng nếu sử dụng thích hợp sẽ hạn chế đ−ợc việc phải dùng thuốc co mạch hỗ trợ.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thì số bệnh nhân phải sử dụng ephedrin để nâng huyết áp là 5 bệnh nhân trong đó có 2 bệnh nhân ở nhóm I chiếm 5% ở nhóm II là3 bệnh nhân chiếm 7,5% với liều từ 15 - 20 mg.
4.7. bμn luận về ảnh h−ởng hô hấp 4.7.1. Bão hoà oxy trong máu động mạch
Kết quả ở bảng 3.20 cho thấy:
- Sự khác biệt về SpO2 trung bình giữa hai nhóm tr−ớc gây tê không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).Sau gây tê ở phút thứ 60 bão hoà oxy trong máu động mạch trung bình của hai nhóm đều giảm nh−ng vẫn trong giới hạn bình th−ờng. Các thời điểm còn lại sau gây tê sự khác biệt về bão hoà oxy trong máu động mạch trung bình của 2 nhóm không có ý nghĩa p > 0,05. Theo nghiên cứu của Warren và cộng sự năm 2000 thì thấy rằng mặc dù tramadol gây ức chế nhẹ đáp ứng hô hấp với −u thán nh−ng không gây ức chế đáp ứng hô hấp với thiếu ôxy [83]. Theo nghiên cứu của chúng tôi thì tr−ớc mổ tất cả các bệnh nhân đều đ−ợc thở ôxy qua mũi sau gây tê tại các thời điểm nghiên cứu bão hoà oxy máu động mạch đều ở mức cao, chúng tôi không gặp tr−ờng hợp nào suy hô hấp có thể liều l−ợng tramadol chúng tôi sử dụng ch−a đến liều gây ức chế hô hấp. Những ảnh h−ởng hô hấp của tramadol theo Luc [60] và Gillen [51] là có vai trò của receptor mu opioids.Tuy nhiên với ái lực yếu chỉ bằng 1/6000 morphin, chọn lọc trên receptor mu là lý do giải thích ảnh h−ởng hô hấp của tramadol ít hơn morphin ở cùng mức giảm đau [77], [91].
4.7.2. Tần số thở
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi đ−ợc thể hiện ở bảng 3.21 cho thấy tần số thở tại các thời điểm nghiên cứu (chu kỳ/phút) ổn định từ đầu đến cuối cuộc mổ. Sự khác biệt về tần số thở trung bình giữa hai nhóm sau gây tê ở các thời điểm T4 ,T5 có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) nh−ng vẫn trong giới hạn bình th−ờng. Về xu h−ớng nhóm II (tramadol) nhịp thở nhanh hơn nhóm I (morphin) điều đó có thể gợi ý cho ta thấy tramadol ý ảnh h−ởng tới hô hấp hơn morphin khi phối hợp để gây tê NMC.
4.8. Các tác dụng không mong muốn 4.8.1. Bí tiểu 4.8.1. Bí tiểu
Theo kết quả ở bảng 3.22 thì tỷ lệ bí đái ở nhóm I là 17,5%, nhóm II là 0%, sự khác biệt về tỷ lệ bí tiểu giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0.001) và có 5 bệnh nhân ở nhóm I phải đặt sonde.
Theo nghiên cứu của Cao Thị Anh Đào tỷ lệ bí đái là 31,7 [2], Nguyễn Thị Hà tỷ lệ này là 28% [3], D−ơng Đức Hiếu là 6,7% [5], trong nghiên cứu của chúng tôi thì tỷ lệ bí đái thấp hơn các tác giả trên. Qua đó có thể thấy với cách phối hợp tramadol nh− vậy ch−a có biểu hiện ảnh h−ởng tới bí tiểu.
4.8.2. Nôn và buồn nôn
Trong nghiên cứu của chúng tôi thì tỷ lệ nôn và buồn nôn ở nhóm I là 5%, nhóm II là 2.5% (kết quả bảng 3.22).
Theo nghiên cứu của Cao Thị Anh Đào là 15,8% [2], Nguyễn Thị Quý và cộng sự là 23% [13], theo Aubrun là 22 – 30% [85], và Kuhlman thì nôn chiếm tỷ lệ 11% (trên 1324 bệnh nhân) [94], D−ơng Đức Hiếu là 3.3% [5]. Coeteee là 20%[38], Trịnh Xuân Tr−ờng là 21,8%[23]. So với kết quả của chúng tôi tỉ lệ này cao hơn là do ở nghiên cứu này tác giả thiết kế nghiên cứu khác chúng tôi. Coetzee dùng đ−ờng tĩnh mạch, Trịnh Xuân Tr−ờng dùng đ−ờng tiêm bắp.Nôn có thể là do tụt huyết áp hoặc có thể là do tác dụng phụ của thuốc họ morphin. Trong nghiên cứu của chúng tôi thì 2 bệnh nhân nôn và
buồn nôn liên quan đến tụt huyết áp ở nhóm I sau khi điều trị huyết áp lên thì hết, còn lại không liên quan đến tụt huyết áp tự khỏi không phải điều trị gì, sự khác biệt về nôn và buồn nôn giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Dù tỷ lệ buồn nôn và nôn không cao nh−ng vẫn phải chú ý khi phối hợp với tramadol, có thể do liều l−ợng phối hợp trong nghiên cứu này thấp.
4.8.3. Đau đầu
Chúng tôi không gặp tr−ờng hợp đau đầu trong cả hai nhóm nghiên cứu.
4.8.4. Ngứa
Tỷ lệ ngứa trong nghiên cứu của chúng tôi (kết quả ở bảng 3.22) ở nhóm I là 12.5% nhóm II là 0% .
Theo nghiên cứu của Kuhlman là 14% [94], Nguyễn Ngọc Thọ là 10%
[17], Đoàn Phú C−ơng cũng là 10% [1], D−ơng Đức Hiếu là 13.3%[5]. Tỷ lệ ngứa trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các tác giả
trên. Theo Cossman thống kê trên 13.802 ca sử dụng tramadol tỷ lệ mẩn ngứa và phản ứng da là 0.17%. Theo Barth và cộng sự [57] tramadol 100 mg tiêm tĩnh mạch không làm tăng mức histamine huyết thanh và cũng không gây ra bất kỳ phản ứng dị ứng nào ở 23 ng−ời tình nguyện.Trong 40 ca sử dụng tramadol chúng tôi không gặp tr−ờng hợp dị ứng nào, ở nhóm dùng morphin những bệnh nhân này ngứa chỉ thoáng qua chủ yếu ngứa ở vùng mặt không điều tri gì tự khỏi.
4.8.5. Rét run
Nghiên cứu của chúng tôi (kết quả ở bảng 3.22) tỷ lệ rét run ở nhóm I là 17.5% nhóm II là 7.5%. Theo nghiên cứu của Cao Thị Anh Đào tỷ lệ này là 15,8% [2], Nguyễn Thị Quý là 23% [13], D−ơng Đức Hiếu là 3% [5].
Các tr−ờng hợp rét run chúng tôi ủ ấm nếu không đỡ thì tiêm liều nhỏ dolacgan là hết. Với kết quả này có thể nhận định rằng các tr−ờng hợp rét run ở đây không phải do việc phối hợp tramadol.
KếT LUậN
Từ kết quả gây tê NMC 80 bệnh nhân để phẫu thuật chi d−ới đ−ợc chia ngẫu nhiên làm hai nhóm, nhóm II nhóm nghiên cứu dùng 1 mg/kg bupivacain 0,5% với 50 mg tramadolvà nhóm I là nhóm chứng dùng 1 mg/kg bupivacain với 500 mcg morphin. Chúng tôi rút ra kết luận sau:
** Về tác dụng vô cảm và thời gian giảm đau sau mổ ở nhóm nghiên cứu có :
- Thời gian khởi tê ở mức T12, T10, T6 ngắn hơn so với nhóm chứng (12,78 so với 17,88 phút) với p < 0,001 .
- Thời gian vô cảm để mổ ở mức T10 ngắn hơn so với nhóm chứng (239,40 so với 377,33 phút). Tuy nhiên thời gian này đủ để vô cảm cho các phẫu thuật chi d−ới kể cả những ca có thời gian phẫu thuật kéo dài, không phải bổ sung thêm thuốc vào giai đoạn cuối của cuộc mổ p < 0,001.
- Thời gian giảm đau sau mổ ngắn hơn so với nhóm chứng (314,93 so với 467,30 phút) với p < 0,001.
- Chất l−ợng tê (theo Abouleizh) đều đạt loại tốt, không có bệnh nhân nào phải bổ sung thêm thuốc giảm đau, an thần trong khi mổ.
** Về tác dụng không mong muốn
- Một số tác dụng phụ không mong muốn thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng ( bí tiểu 5%, ngứa 0%).
Tμi liệu tham khảo
Tiếng Việt
1. Đoàn Phú C−ơng (1995), “B−ớc đầu so sánh tác dụng của lidocain phối hợp với fentanyl và lidocain đơn thuần trong gây tê ngoài màng cứng để phẫu thuật hai chi d−ới”, Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại học Quân Y, Hà Nội.
2. Cao Thị Anh Đào (2002), “Nghiên cứu giảm đau sau mổ bụng trên bằng gây tê ngoài màng cứng ngực liên tục với hỗn hợp bupivacain - morphin”, Luận văn Thạc sỹ Y học, Tr−ờng Đai học Y Hà Nội.
3. Nguyễn Thị Hà (1998), “Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ của ph−ơng pháp gây tê ngoài màng cứng với hỗn hợp bupivacain và morphim bơm ngắt quãng qua catheter”, Luận văn Thạc sỹ Y học, Tr−ờng Đại học Y Hà Nội.
4. Cao Thị Bích Hạnh (2006), “ảnh h−ởng của vị trí chọc kim và t− thế bệnh nhân trong gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% tỷ trọng cao ở các phẫu thuật chi d−ới”, Luận án tiến sỹ Y học, Học viên Quân Y.
5. Dương Đức Hiếu (2008), “ Nghiên cứu tác dụng gây tê ngoài màng cứng bằng kết hợp Bupivacain với sufentanil cho mổ chi d−ới” ,Luận văn thạc sỹ Y học, Tr−ờng Đại học Y Hà Nội.
6. Đào Khắc Hùng (2003), “Đánh giá tác dụng gây tê khoang cùng bằng kết hợp thuốc lidocain với morphin cho mổ vùng đáy chậu’’, Luận văn thạc sỹ Y học, Tr−ờng Đại học Y Hà Nội.
7. Bùi ích Kim (1997), “Thuốc gây tê bupivacain”, Bài giảng gây mê hồi sức, Tập huấn lần thứ II, Bộ Y tế, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Khoa Gây mê hồi sức,Hà Nội, tr 1-8.
8. Chu Mạnh Khoa (1982), “Gây tê ngoài màng cứng bằng morphin để giảm đau trong chấn th−ơng lồng ngực sau mổ tim - lồng ngực’’, Tập san Ngoại khoa, tr 108-12.
9. Chu Mạnh Khoa (1991), “Nghiên cứu so sánh tác dụng giảm đau sau mổ của morphin, châm tê, kích thích điện bằng bản cực’’, Tập san Ngoại khoa, 3, tr 14-8.
10. Đỗ Ngọc Lâm (2002), “Thuốc giảm đau họ morphin’’, Bài giảng Gây mê Hồi sức, Tập I, Nhà xuất bản Y học, tr 407-23.
11. Tôn Đức Lang và Công Quyết Thắng (1984), “Giải phẫu khoang ngoài màng cứng liên quan đến gây tê ngoài màng cứng’’, Tập san Ngoại khoa.
12. Tôn Đức Lang (1988), “Tổng quan về ứng dụng tiêm các nha phiến (opiates) và khoang ngoài màng cứng hoặc khoang d−ới nhện (tủy sống) để giảm đau sau mổ, trong đẻ, trong điều trị ung th− và vô cảm trong mổ’’, Tập san Ngoại khoa, Tập 16 (2), tr 1-13.
13. Nguyễn Thị Quý và cộng sự (2001), “Gây tê ngoài màng cứng ngực liên tục với bupivacain - fentanyl trong phẫu thuật tim hở”, Sinh hoạt khoa học chuyên đề ứng dụng gây tê vùng trong giảm đau, Hà Nội.
14. Nguyễn Quang Quyền (1999), “ Bài giảng giải phẫu học”, Tập II, Nhà xuất Y học, TP Hồ Chí Minh, tr 7-17.
15. Công Quyết Thắng (1997), “Gây tê ngoài màng cứng để mổ và giảm đau sau mổ’’, Bài giảng gây mê hồi sức, Tập huấn lần thứ II, Hà Nội, tr 81- 107.
16. Công Quyết Thắng (2002), “Gây tê tủy sống - Tê ngoài màng cứng’’,
Bài giảng Gây mê Hồi sức, Tập II, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr 44-83. 17. Nguyễn Ngọc Thọ (1997), “So sánh về tác dụng phụ giữa hai ph−ơng
pháp giảm đau sau mổ qua catheter ngoài màng cứng đoạn ngực bằng morphin đơn thuần và hỗn hợp bupivacain – sufentanil’’, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học, Tr−ờng Đại học Y Hà Nội, tr 208-12.
18. Tô Văn Thình, Nguyễn Thị Hồng Vân (1998), “Giảm đau chuyển dạ bằng gây tê ngoài màng cứng với bupivacain’’, Hội nghị khoa học Gây mê hồi sức toàn quốc lần thứ III, Huế, tr 111-7.
19. Tô Văn Thình và cộng sự (2001), “Giảm đau sản khoa bằng bơm tiêm điện với marcain 0,125% và fentanyl’’, Sinh hoạt khoa học chuyên đề ứng dụng gây tê vùng trong giảm đau, Hà Nội.
20. Nguyễn Thụ, Đào Văn Phan, Công Quyết Thắng (2000), “Các thuốc giảm đau họ morphin”, Thuốc sử dụng trong gây mê, tr 180-220, 269-301. 21. Nông Thị Thu (1997), “So sánh tác dụng của lidocain đơn thuần với hỗn
hợp bupivacain - lidocain trong gây tê ngoài màng cứng để mổ chấn th−ơng chỉnh hình chi d−ới”, Luận văn Thạc sỹ Y học, Học viện Quân Y Hà Nội, 22. Tr−ơng Công Trung (1985), “Ph−ơng pháp gây tê khu vực”, Nhà xuất bản
Y học, tr: 80-8.
23. Trịnh Xuân Tr−ờng (2002), “ Nghiên cứu giảm đau sau mổ tầng bụng trên bằng tramadol”, ,Luận văn thạc sỹ Y học, Tr−ờng Đại học Y Hà Nội.
24. Trần Ngọc Tuấn (2001), “So sánh tác dụng của Marcain phối hợp fentanyl với Marcain đơn thuần trong gây tê ngoài màng cứng để mổ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt l−ng”, Luận văn thạc sĩ khoa học y d−ợc, Học viện Quân YHà Nội.
25. Trần Đình Tú (1994), “Gây tê ngoài màng cứng trong mổ lấy thai”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II, Tr−ờng đại học Y Hà Nội.
26. Lê Minh Việt (2007), “So sánh hiệu quả hai kỹ thuật gây tê ngoài màng có luồn catheter theo đ−ờng giữa và đ−ờng bên trong mổ sỏi thận”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II, Tr−ờng đại học Y Hà Nội
27. Vũ Tuấn Việt (2003), “Nghiên cứu giảm đau sau phẫu thuật bụng trên bằng ph−ơng pháp gây tê ngoài màng cứng với morphin tiêm ngắt quãng”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú các bệnh viện, Tr−ờng Đại hoc y Hà nội.
28. Lại Xuân Vinh (2004), “Đánh giá tác dụng gây tê tủy sống bằng phối hợp bupivacain với clonidin cho các phẫu thuật vùng bụng d−ới và chi d−ới”,
Tiếng Anh
29. Alfel C ., Roewer N., Korttila K. ( 2002), “ How to study postoperative nausea and vomiting”, Acta Anaesthesiol Scand; 46: 92-8.
30. Baraka A, Jabbour S, Ghabash M, Nader A, Khoury G, Sibai A. A
comparison of epidural tramadol and epidural morphin for postoperative analgesia. Can J anesth 1993; 40:308-13.
31. Belle V.K., Coltura J.M., Hemel R.J. et. al. (2001),“Does tramadol (contramal) provoke an arousal reaction ? ’’, Anaesthesiology, Abstract on disc 2001.
32. Berti M., Fanelli G., Casati A., Albertin A., Palmisano S., Deni F., Perotti V., Torri G. (2000), “Patient supplemented epidural analgesia after major abdominal surgery with bupivacaine/fentanyl or ropivacaine/fentanyl’’, Can J Anesth; 47: 27-32.
33. Bromage P.R. (1978), “Mechanism of action. Epidural Analgesia’’,
Philadenphia, WB Saunders: 142-7.
34. Camorcia M., Capogna G. (2003) “Epidural levobupivacaine, ropivacaine and bupivacaine in combination with sufentanil in early labour: a randomized trial.”, Eur J Anaesthsiol;20(8): 636-9.
35. Casali R., Lepri A., Cantin Q., Landi S. (2001), “Comparative study of the effects of morphin and tramadol in the treatment of postoperative pain ”, Minerva anestesiol, 66 (3), pp. 147-152.
36. Cicero T.J., Adam E.H. (1999), “A postmaketing surveillance programme to (tramadol hydrochloride) abuse in the united states”, drug Alcohol Depend, 57 (1), pp.7-22.
37. Coetzee J.F., Maritz J.S. (1996), “Effect of tramadol on depth of Anaesthesial”, Br. J. Anaesth, 76 (3), pp. 415-418.
38. Coetzee J.F., Vanloggerenberg H. (1998), “Tramadol or morphine administered during operation astudy of immediate postoperative effects after abdominal hysterectomy”, Br. J. Anaesth, 81 (5), pp 737-741.
39. Cossman M., Kohnen c., Langford R. et al. (1997), “Tolerance and safety of tramadol use :result of international studies and data from drug surveillance ’’, Drug, 53 supple (2), pp .50-62.
40. Cullen M.L., Staren E.D., Ei-Ganzouri A., Loga W.G., Ivankovich AD., Economou S.G. (1995), “Continuous epidural infusion for analgesia after major abdominal operations: a randomized, prospective, double- blind study”, Surgery; 98: 718-28.
41. David L., Brown., Randall L., Carpenter., Gale E., Thompson.
(1990), “Comparison of 0,5% ropivacaine and 0,5% bupivacaine for epidural anesthesia in patients undergoing lower-extremity surgery”,
Anesthesiology; 72: 633-6.
42. David L., Brown (1999), “Caudal block’’, Atlas of regional anesthesia, W.B. Sauders Company Publication, 349-55.
43. Dayer P., Desmenles J., Collart L., (1997), “Pharmacology of tramadol”, Drug, 53 (2), pp 18-24.
44. Delikan AE ,Vijayan R. Epidural tramadol for postoperative pain relief.Anaesthesia 1993; 48: 328 – 31[ISI][Medline]
45. Desparmet J. et al. (1986), “Continuous epidural anesthesia in children under 10 years old”, Regional Anesth; 11: 168-70.
46. Driessen B., Reimann W., (1992), “Interaction of the central analgesic tramadol with the uptake and release of 5 HT(serotonin) in the rat brain invitro”, Br.J.Pharmacol, 105(1), pp. 147-151.
47. Driessen B., Reimann W., Giertz H. (1993) , “Effects of the central analgesic tramadol on the uptake and release of noradrenalin and dopamine invitro”, Br.J.Pharmacol, 108 (3), pp. 806-811.
48. Fanelli G, Borghi B, Casati A, et al (2000), “Unilateral bupivacaine spinal anaesthesia for outpatient knee arthroscopy”, Can J Anaesth; 47: 8. 49. Finkel C.J., Rose B.J., Michael L.S., et.al. (2001) “Safety profile of
single dose tramadol HCL in children and adolescent”, Anaesthesiology abstract on disc.
50. Fu YP, Chan KH, Lee TK, Chang JC, Daiy YP, Lee TY. Epidural tramadol for postoperative pain relief.Ma Zui Xue Za Zhi 1991; 29: 648 –