- Thời gian giảm đau sau mổ là thời gian từ khi mổ xong đến khi bắt đầu xuất hiện cảm giác đau mức VAS > 4. Kết quả trình bày ở bảng 3.8 cho thấy thời gian bắt đầu xuất hiện cảm giác đau mức VAS > 4 ở nhóm I trung bình là: 467,30 ± 61,06. Thời gian bắt đầu xuất hiện cảm giác đau mức VAS > 4 ở nhóm II trung bình là 314,93 ± 31,59 phút. Sự khác biệt về thời gian bắt đầu xuất hiện cảm giác đau mức VAS > 4 sau mổ giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Nghiên cứu của Mc Glade DP và cộng sự [62] gây tê NMC bằng bupivacain đơn thuần thời gian giảm đau sau mổ là 204 phút. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về thời gian giảm đau sau mổ dài hơn của Mc Glade DP và cộng sự.
-Từ kết quả trên chúng tôi nhận thấy việc sử dụng liều l−ợng 500 mcg morphin phối hợp với 1mg/kg bupivacain 0,5% có tác dụng kéo dài thời gian giảm đau sau mổ hơn phối hợp với 1mg/kg bupivacain 0,5% với 50mg tramadol.
4.5. bμn luận về Tác dụng ức chế vận động 4.5.1. Mức ức chế vận động theo Bromage
Theo kết quả ở bảng 3.13 cho thấy cả 2 nhóm mức độ ức chế vận động chủ yếu ở mức vừa phải M0 , M1 . Nhóm I có 2 bệnh nhân ( 5% ) không liệt và
38 bệnh nhân liệt chiếm (95%). Nhóm II 100% bệnh nhân liệt. Tuy nhiên sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Cả 2 nhóm không có bệnh nhân nào liệt quá mức .
Các bệnh nhân bị ức chế vận động của hai nhóm chủ yếu tập trung ở mức M2 ( nhóm I và nhóm II đều có 36 bệnh nhân chiếm 90% ).
Cao Thị Anh Đào 100% là không liệt (không có bệnh nhân nào bị ức chế vận động) [2], nghiên cứu của Lê Minh Việt thì 100% liệt trong đó M2 là 16,2% và M3 là 88,3% [26].
Theo nghiên cứu của Mc Glade [62], 71% ức chế vận động đ−ợc cho là hài lòng, số bệnh nhân ức chế vận động ở mức M3 là 6/34 bệnh nhân.
Theo Bromage [33] thì không gấp đ−ợc khớp gối cử động đ−ợc cổ chân và bàn chân thuận lợi cho các phẫu thuật từ cẳng chân trở lên. Nh− vậy việc phối hợp 50 mcg tramadol với 1 mg/kg bupivacain 0,5% có tác dụng ức chế vận động ở mức độ thuận lợi cho phẫu thuật chi d−ới.
4.5.2. Thời gian xuất hiện mất vân động
- Kết quả ở bảng 3.11 cho thấy thời gian xuất hiện mất vận động ở nhóm I trung bình là 16,35 ± 1,18 phút . Thời gian xuất hiện mất vận động ở nhóm II trung bình là: 16,1 ± 1,72 phút. Thời gian xuất hiện mất vận động ở nhóm I sớm hơn nhóm II nh−ng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p > 0,05.
Theo nghiên cứu của Cao Thị Bích Hạnh [4] thời gian xuất hiện mất vận động là 16,11 ± 1,02 phút. Nghiên cứu của Fanelli G là 16 phút [48]. Khatouf là 16 ± 7 phút [93]. Kết quả của chúng tôi t−ơng đ−ơng với các tác giả này. Nh− vậy gây tê NMC bằng phối hợp 50 mg tramadol với 1 mg/kg bupivacain 0,5 % không làm cho thời gian xuất hiện mất vận động ngắn lại so với việc phối hợp bupivacain với morphin.
4.5.3. Thời gian phục hồi vận động
Kết quả ở bảng 3.12 cho thấy thời gian phục hồi vận động nhóm I là 178,7 ± 21,31 phút sớm nhất là 120 phút muộn nhất là 231 phút. Thời gian phục hồi vận động nhóm II là 169,8 ± 30,78 phút sớm nhất là 110 phút muộn nhất là 210 phút. Sự khác biệt về trung bình thời gian phục hồi vận động nhóm I so với nhóm II không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Khác với các tác giả khác nh− của Lại Xuân Vinh thì thời gian phục hồi vận động là 188,6 ± 14,06 phút [28], của David L, et al là 276 ± 52 phút [41], của D−ơng Đức Hiếu là 181,6 ± 56,1 [5]. So với nghiên cứu của D−ơng Đức Hiếu trong nghiên cứu của chúng tôi thì thời gian phục hồi vận động ở cả hai nhóm đều ngắn hơn có lẽ là do chúng tôi dùng liều buivacain thấp hơn so với tác giả.
Nh− vậy gây tê NMC bằng phối hợp 50 mg tramadol với 1 mg/kg bupivacain 0,5% cũng không kéo dài hơn thời gian mất vận động và phục hồi vận động so với việc phối hợp 500 mcg morphin với 1 mg/kg bupivacain 0,5%. Với mức độ nh− vậy là thuận lợi cho phẫu thuật và vận động sớm sau phẫu thuật nhất là phẫu thuật khớp gối.
4.5.4. Về mức độ an thần theo Ramsay
Theo kết quả ở bảng 3.5 cho thấy chất l−ợng an thần trong mổ của các bệnh nhân trong 2 nhóm nghiên cứu tâp trung ở độ 2 (nhóm I có 37 bệnh nhân chiếm 92,5%, nhóm II có 40 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 100%) ở mức độ này theo phân loại của Ramsay [63] thì các bệnh nhân đều trong trạng thái yên tĩnh, thoải mái, dễ dàng hợp tác với thầy thuốc đồng thời cũng không ảnh h−ởng tới các chỉ số nghiên cứu.
4.6. bμn luận Về ảnh h−ởng trên tuần hoμn 4.6.1. Tần số tim
-Đau gây kích thích phản xạ thần kinh giao cảm làm cho mạch nhanh, huyết áp tăng. Tuy nhiên cũng còn có rất nhiều yếu tố gây ra sự thay đổi mạch huyết áp: lo sợ ,mất máu, truyền dịch, tác dụng d−ợc lý của các thuốc ...
Qua kết quả nghiên cứu ở bảng 3.14 cho thấy:
- Tần số tim trung bình tr−ớc gây tê nhóm I là 81,15 ± 3,73 lần/phút, nhóm II là 83,08 ± 4,56 lần/phút. Tần số tim trung bình tr−ớc gây tê giữa hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) và đều trong giới hạn bình th−ờng.
- Tần số tim trung bình sau gây tê 5 phút của 2 nhóm đều tăng nhẹ trong giới hạn bình th−ờng và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p <0,001). Nhóm I từ phút thứ 45 tần số tim trở về ổn định so với ban đầu. Nhóm II từ phút thứ 60 tần số tim trở về ổn định so với ban đầu, sự tăng này có thể là do dùng adrenalin một phần nhỏ ngấm vào tuần hoàn gây nên. Barth và cộng sự tiêm tĩnh mạch 100 mg tramadol ở ng−ời tình nguyện thấy nhịp tim tăng trung bình 7 nhịp/ phút, huyết áp tăng 10mmHg ở phút thứ 5 đến 8[57]. Theo Karch và cộng sự tramadol liều 50 mg tiêm tĩnh mạch ở 10 bệnh nhân bị bệnh mạch vành không làm thay đổi mạch, huyết áp và sức cản ngoại vi nh−ng làm giảm sức cản động mạch phổi. Kropp dùng tramadol 50 mg tiêm tĩnh mạch ở 46 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp thì có một bệnh nhân nhịp nhanh và khó thở [57]. Sự thay đổi này có lẽ là do cơ chế kích thích giao cảm của thuốc.
4.6.2. Huyết áp tâm thu
Từ kết quả ở bảng 3.15 cho thấy:
- HATT trung bình tr−ớc gây tê nhóm I là 121,33 ± 11,50mmHg, nhóm II là 120,40± 12,29 mmHg. HATT trung bình tr−ớc gây tê giữa 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) và đều trong giới hạn bình th−ờng.
- HATT trung bình sau gây tê ở 2 nhóm giảm nhẹ (3,45%) sau 5 phút sau đó trở về ổn định . HATT của 2 nhóm giảm nh−ng vẫn trong giới hạn bình th−ờng và sự khác biệt HATT trung bình giữa 2 nhóm sau gây tê tại các thời điểm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Khác với các tác giả khác nh− Vũ Tuấn Việt HATT giảm sau gây tê có ý nghĩa thống kê [27], Cao Thị Anh Đào giảm 7,5% [2], Kuhlman giảm 2,4% [94], Aubrun thống kê giảm huyết áp từ 3 – 25% [85]. Nh− vậy việc phối hợp tramadol với bupivacain làm giảm huyết áp không đáng kể. Nh−ng đây là gây tê ở vị trí L3-4 , L2-3.
4.6.3. Huyết áp tâm tr−ơng
Kết quả ở bảng 3.16 cho thấy:
- HATTr trung bình tr−ớc gây tê nhóm I là 77,53± 11,58 mmHg, nhóm II 74,53± 9,89 là mmHg. HATTr trung bình tr−ớc gây tê giữa 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) và đều trong giới hạn bình th−ờng.
- Sau gây tê 5 phút HATTr trung bình của 2 nhóm đều giảm nhẹ (nh−ng vẫn trong giới hạn bình th−ờng) sau đó lại trở về ổn định so với ban đầu.Sự khác biệt về HATTr trung bình giữa 2 nhóm sau gây tê tại các thời điểm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của, David L [41], Berti M [32], D−ơng Đức Hiếu [5].
4.6.4. Huyết áp trung bình
Từ kết quả ở bảng 3.17 cho thấy huyết áp trung bình sau gây tê 5 phút của hai nhóm đều giảm nhẹ nh−ng vẫn trong giới hạn bình th−ờng . Tr−ớc gây tê sự khác biệt HATB trung bình giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Sau gây tê sự khác biệt về huyết áp trung bình giữa hai nhóm tại các thời điểm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Kết quả của chúng tôi phù hợp với các tác giả Trần Ngọc Tuấn sau gây tê HATB thay đổi không có ý nghĩa thống kê [24], Đào Khắc Hùng [6], D−ơng Đức Hiếu [5].
4.6.5. Tụt huyết áp.
Kết quả ở bảng 3.18 cho thấy số bệnh nhân tụt huyết áp ở nhóm I là 3 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 7.5%. Số bệnh nhân bị tụt huyết áp nhóm II là 2 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 5% sự khác biệt về số bệnh nhân tụt huyết áp giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê. Các bệnh nhân bị tụt huyết áp chúng tôi kết hợp truyền dịch và sử dụng ephedrin với liều l−ợng từ 15mg – 20mg thì huyết áp trở về bình th−ờng và ổn định.
Theo nghiên cứu của Lê Minh Việt [26] thì số bệnh nhân bị tụt huyết áp là 16,7%. Đào Khắc Hùng là 1,3% [6].
Nh− vậy theo nghiên cứu của chúng tôi thì phối hợp 50mg tramadol với 1mg/kg bupivacain 0,5% gây tê NMC cho mổ chi d−ới thì có tụt huyết áp nh−ng với tỷ lệ thấp và không trầm trọng. Có thể do chúng tôi gây tê ở vị trí thấp L3-4 ,L2-3. Mức tê cao nhất của chúng tôi chỉ ở D6.
Tóm lại, theo các tác giả khác [2], [6], [19], [24], [32], [45], [85], [94], thì gây tê NMC nhìn chung ít ảnh h−ởng tới huyết động, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy việc phối hợp liều l−ợng 50mg tramadol cũng cho thấy ít ảnh h−ởng tới huyết động. Có thể ở các liều cao sẽ có ảnh h−ởng vì theo lý thuyết thì tỷ lệ chậm nhịp tim, tụt huyết áp phụ thuộc vào liều l−ợng, tốc độ tiêm và tình trạng mất n−ớc của bệnh nhân.
4.6.6. L−ợng dịch truyền tr−ớc và trong mổ, l−ợng ephedrin dùng trong mổ
Kết quả ở bảng 3.19 cho thấy nhóm I l−ợng dịch tinh thể sử dụng thấp nhất là 1000 ml cao nhất là 2500 ml, trung bình là 1425,0 ± 446,4 ml. L−ợng dịch cao phân tử sử dụng tối đa là 1500 ml. ở nhóm II, l−ợng dịch tinh thể sử dụng thấp nhất là 1000 ml cao nhất là 2000 ml, trung bình là 1385,5 ±3 48,7 ml. L−ợng dịch cao phân tử sử dụng tối đa là 1000 ml.
- L−ợng dịch truyền tinh thể sử dụng tr−ớc và trong mổ của nhóm I có nhiều hơn nhóm II nh−ng không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
* Để ổn định và chống tụt huyết áp việc sử dụng l−ợng dịch loại dịch và tốc độ truyền là rất quan trọng nếu sử dụng thích hợp sẽ hạn chế đ−ợc việc phải dùng thuốc co mạch hỗ trợ.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thì số bệnh nhân phải sử dụng ephedrin để nâng huyết áp là 5 bệnh nhân trong đó có 2 bệnh nhân ở nhóm I chiếm 5% ở nhóm II là3 bệnh nhân chiếm 7,5% với liều từ 15 - 20 mg.
4.7. bμn luận về ảnh h−ởng hô hấp 4.7.1. Bão hoà oxy trong máu động mạch
Kết quả ở bảng 3.20 cho thấy:
- Sự khác biệt về SpO2 trung bình giữa hai nhóm tr−ớc gây tê không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).Sau gây tê ở phút thứ 60 bão hoà oxy trong máu động mạch trung bình của hai nhóm đều giảm nh−ng vẫn trong giới hạn bình th−ờng. Các thời điểm còn lại sau gây tê sự khác biệt về bão hoà oxy trong máu động mạch trung bình của 2 nhóm không có ý nghĩa p > 0,05. Theo nghiên cứu của Warren và cộng sự năm 2000 thì thấy rằng mặc dù tramadol gây ức chế nhẹ đáp ứng hô hấp với −u thán nh−ng không gây ức chế đáp ứng hô hấp với thiếu ôxy [83]. Theo nghiên cứu của chúng tôi thì tr−ớc mổ tất cả các bệnh nhân đều đ−ợc thở ôxy qua mũi sau gây tê tại các thời điểm nghiên cứu bão hoà oxy máu động mạch đều ở mức cao, chúng tôi không gặp tr−ờng hợp nào suy hô hấp có thể liều l−ợng tramadol chúng tôi sử dụng ch−a đến liều gây ức chế hô hấp. Những ảnh h−ởng hô hấp của tramadol theo Luc [60] và Gillen [51] là có vai trò của receptor mu opioids.Tuy nhiên với ái lực yếu chỉ bằng 1/6000 morphin, chọn lọc trên receptor mu là lý do giải thích ảnh h−ởng hô hấp của tramadol ít hơn morphin ở cùng mức giảm đau [77], [91].
4.7.2. Tần số thở
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi đ−ợc thể hiện ở bảng 3.21 cho thấy tần số thở tại các thời điểm nghiên cứu (chu kỳ/phút) ổn định từ đầu đến cuối cuộc mổ. Sự khác biệt về tần số thở trung bình giữa hai nhóm sau gây tê ở các thời điểm T4 ,T5 có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) nh−ng vẫn trong giới hạn bình th−ờng. Về xu h−ớng nhóm II (tramadol) nhịp thở nhanh hơn nhóm I (morphin) điều đó có thể gợi ý cho ta thấy tramadol ý ảnh h−ởng tới hô hấp hơn morphin khi phối hợp để gây tê NMC.
4.8. Các tác dụng không mong muốn 4.8.1. Bí tiểu 4.8.1. Bí tiểu
Theo kết quả ở bảng 3.22 thì tỷ lệ bí đái ở nhóm I là 17,5%, nhóm II là 0%, sự khác biệt về tỷ lệ bí tiểu giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0.001) và có 5 bệnh nhân ở nhóm I phải đặt sonde.
Theo nghiên cứu của Cao Thị Anh Đào tỷ lệ bí đái là 31,7 [2], Nguyễn Thị Hà tỷ lệ này là 28% [3], D−ơng Đức Hiếu là 6,7% [5], trong nghiên cứu của chúng tôi thì tỷ lệ bí đái thấp hơn các tác giả trên. Qua đó có thể thấy với cách phối hợp tramadol nh− vậy ch−a có biểu hiện ảnh h−ởng tới bí tiểu.
4.8.2. Nôn và buồn nôn
Trong nghiên cứu của chúng tôi thì tỷ lệ nôn và buồn nôn ở nhóm I là 5%, nhóm II là 2.5% (kết quả bảng 3.22).
Theo nghiên cứu của Cao Thị Anh Đào là 15,8% [2], Nguyễn Thị Quý và cộng sự là 23% [13], theo Aubrun là 22 – 30% [85], và Kuhlman thì nôn chiếm tỷ lệ 11% (trên 1324 bệnh nhân) [94], D−ơng Đức Hiếu là 3.3% [5]. Coeteee là 20%[38], Trịnh Xuân Tr−ờng là 21,8%[23]. So với kết quả của chúng tôi tỉ lệ này cao hơn là do ở nghiên cứu này tác giả thiết kế nghiên cứu khác chúng tôi. Coetzee dùng đ−ờng tĩnh mạch, Trịnh Xuân Tr−ờng dùng đ−ờng tiêm bắp.Nôn có thể là do tụt huyết áp hoặc có thể là do tác dụng phụ của thuốc họ morphin. Trong nghiên cứu của chúng tôi thì 2 bệnh nhân nôn và
buồn nôn liên quan đến tụt huyết áp ở nhóm I sau khi điều trị huyết áp lên thì hết, còn lại không liên quan đến tụt huyết áp tự khỏi không phải điều trị gì, sự khác biệt về nôn và buồn nôn giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Dù tỷ lệ buồn nôn và nôn không cao nh−ng vẫn phải chú ý khi phối hợp với tramadol, có thể do liều l−ợng phối hợp trong nghiên cứu này thấp.
4.8.3. Đau đầu
Chúng tôi không gặp tr−ờng hợp đau đầu trong cả hai nhóm nghiên cứu.
4.8.4. Ngứa
Tỷ lệ ngứa trong nghiên cứu của chúng tôi (kết quả ở bảng 3.22) ở nhóm I là 12.5% nhóm II là 0% .
Theo nghiên cứu của Kuhlman là 14% [94], Nguyễn Ngọc Thọ là 10%
[17], Đoàn Phú C−ơng cũng là 10% [1], D−ơng Đức Hiếu là 13.3%[5]. Tỷ lệ ngứa trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các tác giả
trên. Theo Cossman thống kê trên 13.802 ca sử dụng tramadol tỷ lệ mẩn ngứa và phản ứng da là 0.17%. Theo Barth và cộng sự [57] tramadol 100 mg tiêm tĩnh mạch không làm tăng mức histamine huyết thanh và cũng không gây ra bất kỳ phản ứng dị ứng nào ở 23 ng−ời tình nguyện.Trong 40 ca sử dụng tramadol chúng tôi không gặp tr−ờng hợp dị ứng nào, ở nhóm dùng morphin những bệnh nhân này ngứa chỉ thoáng qua chủ yếu ngứa ở vùng mặt không điều tri gì tự khỏi.
4.8.5. Rét run
Nghiên cứu của chúng tôi (kết quả ở bảng 3.22) tỷ lệ rét run ở nhóm I là