1.3.1.1. Cơ chế tác dụng của gây tê NMC bằng thuốc tê [16], [33]
Thuốc tiêm vào khoang NMC lan rộng lên trên và xuống d−ới vị trí chọc kim từ 3 - 4 đốt sống, thuốc dễ dàng đi vào khoang cạnh cột sống bởi các lỗ liên hợp, làm phong bế các dây thần kinh tủy sống chi phối khu vực t−ơng ứng.
Hình 1.5. Phân bố của thuốc tê trong khoang NMC
a. Phân bố khoang cạnh cột sống, khoang d−ới nhện và tủy b. Phân bố khoang d−ới nhện và hấp thu mạch máu.
1. Khoang NMC 2. Thuốc tê 3. Tĩnh mạch NMC
4. Khoang d−ới nhện 5. Màng nhện 6. Màng cứng 7. Rễ thần kinh
Thuốc tê tác dụng lên các bộ phận sau ( hình 1.5.a ): các dây thần kinh tủy sống hỗn hợp trong khoang cạnh cột sống, các hạch rễ thần kinh, các rễ thần kinh tủy sống, tủy sống, các thuốc tê ức chế sự khởi động và dẫn truyền xung động thần kinh bằng cách ức chế sự di chuyển qua màng của ion natri qua các kênh natri, do vậy ức chế quá trình tạo điện thế hoạt động.
Thuốc tiêm vào khoang NMC
- Chỉ có 30% thuốc sẽ khuyếch tán vào máu và n−ớc não tủy để tới các dây thần kinh.
- Tới 70% liều l−ợng thuốc tiêm sẽ nằm lại vùng tiêm và khuyếch tán từ từ vào máu, thời gian bán huỷ trong máu từ 4 - 6 giờ.
Mỗi khoanh tủy đảm nhận chi phối vận động, cảm giác và giao cảm cho một vùng nhất định của cơ thể. Đó chính là khả năng khoanh vùng tác dụng khi gây tê ở các mức khoanh tủy khác nhau. Dựa vào đó ta có thể đánh giá mức độ tê và tiên l−ợng các biến chứng có thể xảy ra do sự lan rộng quá mức của thuốc tê.
Mặt khác mức độ tác dụng của thuốc tê lên các rễ tủy sống còn phụ thuộc vào mặt cấu tạo rễ tủy đ−ợc bao bọc myelin hay không, kích th−ớc to hay nhỏ.
Thuốc tê vào khoang NMC ức chế giao cảm đầu tiên sau đó đến ức chế cảm giác và cuối cùng là ức chế vận động. Cho nên có thể thấy tụt huyết áp và mạch chậm tr−ớc khi thấy mất cảm giác, vận động nhất là khi gây tê NMC cao.
Các yếu tố ảnh h−ởng tới phân bố thuốc tê trong khoang NMC [11], [92].
* Yếu tố kỹ thuật tiêm
+ Vị trí tiêm quyết định phạm vi phân đốt thần kinh bị ức chế.
+ T− thế bệnh nhân khi tiêm thuốc tê hầu nh− không tác động tới sự phân bố thuốc trong khoang NMC, nh−ng một số tác giả vẫn khuyên nên chọn t− thế thuận lợi cho thuốc tê h−ớng vào vùng định can thiệp.
+ Tốc độ tiêm cũng có liên quan với tốc độ 0,3 - 0,75 ml/s thì mức phân bố thuốc tê rộng hơn khi tiêm nhanh.
* Yếu tố thuốc tê[92]
+ Bản chất thuốc thuộc loại thuốc nào.
+ Thể tích thuốc tê là yếu tố quan trọng nhất xác định số phân đốt bị ức chế. Thuốc tê tác dụng lên tủy sống và các khoanh tủy bị tê dễ hay khó tuỳ thuộc vào đ−ờng kính của tủy sống. Đ−ờng kính tủy sống càng nhỏ thì tê càng nhanh và mạnh hơn, ng−ợc lại ở phần chỗ thắt l−ng L5 - S1 khó phóng bế hơn.
Theo Tôn Đức Lang và cộng sự [12]: ng−ời Việt Nam cứ mỗi 1,5ml thuốc tê có thể lan toả đ−ợc một đốt sống, vị trí tiêm khác nhau có độ lan toả khác nhau + Đậm độ thuốc tê: mức độ ức chế thần kinh hoàn toàn phụ thuộc vào đậm độ thuốc tê. Chỉ có đậm độ thuốc tê đủ cao mới ức chế hoàn toàn thần kinh.
+ Sự kiềm hoá dung dịch thuốc tê cho phép tăng tỉ lệ phân bố dạng không ion hoá của thuốc tê, làm tăng tốc độ ức chế thần kinh.
+ Thêm thuốc co mạch vào dung dịch thuốc tê, làm chậm quá trình hấp thu thuốc tê vào mạch máu do đó làm tăng độ mạnh và thời gian tê.
* Yếu tố bệnh nhân
+ Chiều cao là một yếu tố t−ơng đối quan trọng trong việc tính số l−ợng thuốc đ−a vào khoang NMC sao cho phù hợp với các khoanh đốt cần ức chế. Một ml cho 1đốt sống cho bệnh nhân có chiều cao 150 cm và cộng thêm với 0,1 ml cho 1 đốt sống cho mỗi 5 cm chiều cao v−ợt quá chiều cao 150 cm [90]
Chiều cao bệnh nhân -150 V (ml) = số đốt sống x 1 +( số đốt sống x 0.1 x ) 5
+ Tuổi [95]: Thể tích thuốc tê cho mỗi phân đốt tăng dần từ 10 đến 20 tuổi (cao nhất là 2ml/phân đốt), sau đó giảm dần cho tới tuổi 80 (thấp nhất là 0,8 ml/phân đốt).
1.3.1.2. Cơ chế tác dụng của gây tê NMC bằng thuốc họ morphin[12], [67], [86], [89] , [92] .
-Năm 1979 thuốc dòng họ morphin bắt đầu đ−ợc dùng gây tê NMC để điều trị đau mạn và đau cấp tính. Ng−ời ta nhận thấy ở vùng sừng sau tủy sống ( vùng chất xám ) có tồn tại môt khu vực tập trung các receptor ( thụ cảm ) morphin.
Sau khi tiêm thuốc họ morphin vào khoang NMC, thuốc đ−ợc hấp thu rất nhanh qua hệ thống tĩnh mạch vào vòng tuần hoàn, do đó có tác dụng giảm đau nhanh. Một phần thuốc sẽ khuyếch tán qua màng cứng vào dịch não tủy và xâm nhập vào vùng Rolando ở sừng sau tủy sống. Phần thuốc này lại bị đào thải rất chậm (morphin). Do đó tác dụng của nó kéo dài và có nhiều tác dụng phụ ( nôn, ức chế hô hấp )… (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Các thuốc dòng họ morphin có hai tác động trực tiếp lên các tế bào thần kinh : hoặc là chúng đóng các kênh vận chuyển ion Ca++ ở các tận cùng thần kinh tiền xy náp và làm giảm sự giải phóng các chất vận chuyển hoá học hoặc chúng làm c−ờng khử cực, do vậy ức chế các tế bào thần kinh sau xy náp bằng cách mở các kênh trao đổi ion kali.