Theo kết quả ở bảng 3.5 cho thấy chất l−ợng an thần trong mổ của các bệnh nhân trong 2 nhóm nghiên cứu tâp trung ở độ 2 (nhóm I có 37 bệnh nhân chiếm 92,5%, nhóm II có 40 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 100%) ở mức độ này theo phân loại của Ramsay [63] thì các bệnh nhân đều trong trạng thái yên tĩnh, thoải mái, dễ dàng hợp tác với thầy thuốc đồng thời cũng không ảnh h−ởng tới các chỉ số nghiên cứu.
4.6. bμn luận Về ảnh h−ởng trên tuần hoμn 4.6.1. Tần số tim
-Đau gây kích thích phản xạ thần kinh giao cảm làm cho mạch nhanh, huyết áp tăng. Tuy nhiên cũng còn có rất nhiều yếu tố gây ra sự thay đổi mạch huyết áp: lo sợ ,mất máu, truyền dịch, tác dụng d−ợc lý của các thuốc ...
Qua kết quả nghiên cứu ở bảng 3.14 cho thấy:
- Tần số tim trung bình tr−ớc gây tê nhóm I là 81,15 ± 3,73 lần/phút, nhóm II là 83,08 ± 4,56 lần/phút. Tần số tim trung bình tr−ớc gây tê giữa hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) và đều trong giới hạn bình th−ờng.
- Tần số tim trung bình sau gây tê 5 phút của 2 nhóm đều tăng nhẹ trong giới hạn bình th−ờng và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p <0,001). Nhóm I từ phút thứ 45 tần số tim trở về ổn định so với ban đầu. Nhóm II từ phút thứ 60 tần số tim trở về ổn định so với ban đầu, sự tăng này có thể là do dùng adrenalin một phần nhỏ ngấm vào tuần hoàn gây nên. Barth và cộng sự tiêm tĩnh mạch 100 mg tramadol ở ng−ời tình nguyện thấy nhịp tim tăng trung bình 7 nhịp/ phút, huyết áp tăng 10mmHg ở phút thứ 5 đến 8[57]. Theo Karch và cộng sự tramadol liều 50 mg tiêm tĩnh mạch ở 10 bệnh nhân bị bệnh mạch vành không làm thay đổi mạch, huyết áp và sức cản ngoại vi nh−ng làm giảm sức cản động mạch phổi. Kropp dùng tramadol 50 mg tiêm tĩnh mạch ở 46 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp thì có một bệnh nhân nhịp nhanh và khó thở [57]. Sự thay đổi này có lẽ là do cơ chế kích thích giao cảm của thuốc.
4.6.2. Huyết áp tâm thu
Từ kết quả ở bảng 3.15 cho thấy:
- HATT trung bình tr−ớc gây tê nhóm I là 121,33 ± 11,50mmHg, nhóm II là 120,40± 12,29 mmHg. HATT trung bình tr−ớc gây tê giữa 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) và đều trong giới hạn bình th−ờng.
- HATT trung bình sau gây tê ở 2 nhóm giảm nhẹ (3,45%) sau 5 phút sau đó trở về ổn định . HATT của 2 nhóm giảm nh−ng vẫn trong giới hạn bình th−ờng và sự khác biệt HATT trung bình giữa 2 nhóm sau gây tê tại các thời điểm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Khác với các tác giả khác nh− Vũ Tuấn Việt HATT giảm sau gây tê có ý nghĩa thống kê [27], Cao Thị Anh Đào giảm 7,5% [2], Kuhlman giảm 2,4% [94], Aubrun thống kê giảm huyết áp từ 3 – 25% [85]. Nh− vậy việc phối hợp tramadol với bupivacain làm giảm huyết áp không đáng kể. Nh−ng đây là gây tê ở vị trí L3-4 , L2-3.
4.6.3. Huyết áp tâm tr−ơng
Kết quả ở bảng 3.16 cho thấy:
- HATTr trung bình tr−ớc gây tê nhóm I là 77,53± 11,58 mmHg, nhóm II 74,53± 9,89 là mmHg. HATTr trung bình tr−ớc gây tê giữa 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) và đều trong giới hạn bình th−ờng.
- Sau gây tê 5 phút HATTr trung bình của 2 nhóm đều giảm nhẹ (nh−ng vẫn trong giới hạn bình th−ờng) sau đó lại trở về ổn định so với ban đầu.Sự khác biệt về HATTr trung bình giữa 2 nhóm sau gây tê tại các thời điểm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của, David L [41], Berti M [32], D−ơng Đức Hiếu [5].
4.6.4. Huyết áp trung bình
Từ kết quả ở bảng 3.17 cho thấy huyết áp trung bình sau gây tê 5 phút của hai nhóm đều giảm nhẹ nh−ng vẫn trong giới hạn bình th−ờng . Tr−ớc gây tê sự khác biệt HATB trung bình giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Sau gây tê sự khác biệt về huyết áp trung bình giữa hai nhóm tại các thời điểm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Kết quả của chúng tôi phù hợp với các tác giả Trần Ngọc Tuấn sau gây tê HATB thay đổi không có ý nghĩa thống kê [24], Đào Khắc Hùng [6], D−ơng Đức Hiếu [5].
4.6.5. Tụt huyết áp.
Kết quả ở bảng 3.18 cho thấy số bệnh nhân tụt huyết áp ở nhóm I là 3 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 7.5%. Số bệnh nhân bị tụt huyết áp nhóm II là 2 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 5% sự khác biệt về số bệnh nhân tụt huyết áp giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê. Các bệnh nhân bị tụt huyết áp chúng tôi kết hợp truyền dịch và sử dụng ephedrin với liều l−ợng từ 15mg – 20mg thì huyết áp trở về bình th−ờng và ổn định.
Theo nghiên cứu của Lê Minh Việt [26] thì số bệnh nhân bị tụt huyết áp là 16,7%. Đào Khắc Hùng là 1,3% [6].
Nh− vậy theo nghiên cứu của chúng tôi thì phối hợp 50mg tramadol với 1mg/kg bupivacain 0,5% gây tê NMC cho mổ chi d−ới thì có tụt huyết áp nh−ng với tỷ lệ thấp và không trầm trọng. Có thể do chúng tôi gây tê ở vị trí thấp L3-4 ,L2-3. Mức tê cao nhất của chúng tôi chỉ ở D6.
Tóm lại, theo các tác giả khác [2], [6], [19], [24], [32], [45], [85], [94], thì gây tê NMC nhìn chung ít ảnh h−ởng tới huyết động, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy việc phối hợp liều l−ợng 50mg tramadol cũng cho thấy ít ảnh h−ởng tới huyết động. Có thể ở các liều cao sẽ có ảnh h−ởng vì theo lý thuyết thì tỷ lệ chậm nhịp tim, tụt huyết áp phụ thuộc vào liều l−ợng, tốc độ tiêm và tình trạng mất n−ớc của bệnh nhân.
4.6.6. L−ợng dịch truyền tr−ớc và trong mổ, l−ợng ephedrin dùng trong mổ
Kết quả ở bảng 3.19 cho thấy nhóm I l−ợng dịch tinh thể sử dụng thấp nhất là 1000 ml cao nhất là 2500 ml, trung bình là 1425,0 ± 446,4 ml. L−ợng dịch cao phân tử sử dụng tối đa là 1500 ml. ở nhóm II, l−ợng dịch tinh thể sử dụng thấp nhất là 1000 ml cao nhất là 2000 ml, trung bình là 1385,5 ±3 48,7 ml. L−ợng dịch cao phân tử sử dụng tối đa là 1000 ml.
- L−ợng dịch truyền tinh thể sử dụng tr−ớc và trong mổ của nhóm I có nhiều hơn nhóm II nh−ng không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
* Để ổn định và chống tụt huyết áp việc sử dụng l−ợng dịch loại dịch và tốc độ truyền là rất quan trọng nếu sử dụng thích hợp sẽ hạn chế đ−ợc việc phải dùng thuốc co mạch hỗ trợ.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thì số bệnh nhân phải sử dụng ephedrin để nâng huyết áp là 5 bệnh nhân trong đó có 2 bệnh nhân ở nhóm I chiếm 5% ở nhóm II là3 bệnh nhân chiếm 7,5% với liều từ 15 - 20 mg.
4.7. bμn luận về ảnh h−ởng hô hấp 4.7.1. Bão hoà oxy trong máu động mạch
Kết quả ở bảng 3.20 cho thấy:
- Sự khác biệt về SpO2 trung bình giữa hai nhóm tr−ớc gây tê không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).Sau gây tê ở phút thứ 60 bão hoà oxy trong máu động mạch trung bình của hai nhóm đều giảm nh−ng vẫn trong giới hạn bình th−ờng. Các thời điểm còn lại sau gây tê sự khác biệt về bão hoà oxy trong máu động mạch trung bình của 2 nhóm không có ý nghĩa p > 0,05. Theo nghiên cứu của Warren và cộng sự năm 2000 thì thấy rằng mặc dù tramadol gây ức chế nhẹ đáp ứng hô hấp với −u thán nh−ng không gây ức chế đáp ứng hô hấp với thiếu ôxy [83]. Theo nghiên cứu của chúng tôi thì tr−ớc mổ tất cả các bệnh nhân đều đ−ợc thở ôxy qua mũi sau gây tê tại các thời điểm nghiên cứu bão hoà oxy máu động mạch đều ở mức cao, chúng tôi không gặp tr−ờng hợp nào suy hô hấp có thể liều l−ợng tramadol chúng tôi sử dụng ch−a đến liều gây ức chế hô hấp. Những ảnh h−ởng hô hấp của tramadol theo Luc [60] và Gillen [51] là có vai trò của receptor mu opioids.Tuy nhiên với ái lực yếu chỉ bằng 1/6000 morphin, chọn lọc trên receptor mu là lý do giải thích ảnh h−ởng hô hấp của tramadol ít hơn morphin ở cùng mức giảm đau [77], [91].
4.7.2. Tần số thở
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi đ−ợc thể hiện ở bảng 3.21 cho thấy tần số thở tại các thời điểm nghiên cứu (chu kỳ/phút) ổn định từ đầu đến cuối cuộc mổ. Sự khác biệt về tần số thở trung bình giữa hai nhóm sau gây tê ở các thời điểm T4 ,T5 có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) nh−ng vẫn trong giới hạn bình th−ờng. Về xu h−ớng nhóm II (tramadol) nhịp thở nhanh hơn nhóm I (morphin) điều đó có thể gợi ý cho ta thấy tramadol ý ảnh h−ởng tới hô hấp hơn morphin khi phối hợp để gây tê NMC.
4.8. Các tác dụng không mong muốn 4.8.1. Bí tiểu 4.8.1. Bí tiểu
Theo kết quả ở bảng 3.22 thì tỷ lệ bí đái ở nhóm I là 17,5%, nhóm II là 0%, sự khác biệt về tỷ lệ bí tiểu giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0.001) và có 5 bệnh nhân ở nhóm I phải đặt sonde.
Theo nghiên cứu của Cao Thị Anh Đào tỷ lệ bí đái là 31,7 [2], Nguyễn Thị Hà tỷ lệ này là 28% [3], D−ơng Đức Hiếu là 6,7% [5], trong nghiên cứu của chúng tôi thì tỷ lệ bí đái thấp hơn các tác giả trên. Qua đó có thể thấy với cách phối hợp tramadol nh− vậy ch−a có biểu hiện ảnh h−ởng tới bí tiểu.
4.8.2. Nôn và buồn nôn
Trong nghiên cứu của chúng tôi thì tỷ lệ nôn và buồn nôn ở nhóm I là 5%, nhóm II là 2.5% (kết quả bảng 3.22).
Theo nghiên cứu của Cao Thị Anh Đào là 15,8% [2], Nguyễn Thị Quý và cộng sự là 23% [13], theo Aubrun là 22 – 30% [85], và Kuhlman thì nôn chiếm tỷ lệ 11% (trên 1324 bệnh nhân) [94], D−ơng Đức Hiếu là 3.3% [5]. Coeteee là 20%[38], Trịnh Xuân Tr−ờng là 21,8%[23]. So với kết quả của chúng tôi tỉ lệ này cao hơn là do ở nghiên cứu này tác giả thiết kế nghiên cứu khác chúng tôi. Coetzee dùng đ−ờng tĩnh mạch, Trịnh Xuân Tr−ờng dùng đ−ờng tiêm bắp.Nôn có thể là do tụt huyết áp hoặc có thể là do tác dụng phụ của thuốc họ morphin. Trong nghiên cứu của chúng tôi thì 2 bệnh nhân nôn và
buồn nôn liên quan đến tụt huyết áp ở nhóm I sau khi điều trị huyết áp lên thì hết, còn lại không liên quan đến tụt huyết áp tự khỏi không phải điều trị gì, sự khác biệt về nôn và buồn nôn giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Dù tỷ lệ buồn nôn và nôn không cao nh−ng vẫn phải chú ý khi phối hợp với tramadol, có thể do liều l−ợng phối hợp trong nghiên cứu này thấp.
4.8.3. Đau đầu
Chúng tôi không gặp tr−ờng hợp đau đầu trong cả hai nhóm nghiên cứu.
4.8.4. Ngứa
Tỷ lệ ngứa trong nghiên cứu của chúng tôi (kết quả ở bảng 3.22) ở nhóm I là 12.5% nhóm II là 0% .
Theo nghiên cứu của Kuhlman là 14% [94], Nguyễn Ngọc Thọ là 10%
[17], Đoàn Phú C−ơng cũng là 10% [1], D−ơng Đức Hiếu là 13.3%[5]. Tỷ lệ ngứa trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các tác giả
trên. Theo Cossman thống kê trên 13.802 ca sử dụng tramadol tỷ lệ mẩn ngứa và phản ứng da là 0.17%. Theo Barth và cộng sự [57] tramadol 100 mg tiêm tĩnh mạch không làm tăng mức histamine huyết thanh và cũng không gây ra bất kỳ phản ứng dị ứng nào ở 23 ng−ời tình nguyện.Trong 40 ca sử dụng tramadol chúng tôi không gặp tr−ờng hợp dị ứng nào, ở nhóm dùng morphin những bệnh nhân này ngứa chỉ thoáng qua chủ yếu ngứa ở vùng mặt không điều tri gì tự khỏi.
4.8.5. Rét run
Nghiên cứu của chúng tôi (kết quả ở bảng 3.22) tỷ lệ rét run ở nhóm I là 17.5% nhóm II là 7.5%. Theo nghiên cứu của Cao Thị Anh Đào tỷ lệ này là 15,8% [2], Nguyễn Thị Quý là 23% [13], D−ơng Đức Hiếu là 3% [5].
Các tr−ờng hợp rét run chúng tôi ủ ấm nếu không đỡ thì tiêm liều nhỏ dolacgan là hết. Với kết quả này có thể nhận định rằng các tr−ờng hợp rét run ở đây không phải do việc phối hợp tramadol.
KếT LUậN
Từ kết quả gây tê NMC 80 bệnh nhân để phẫu thuật chi d−ới đ−ợc chia ngẫu nhiên làm hai nhóm, nhóm II nhóm nghiên cứu dùng 1 mg/kg bupivacain 0,5% với 50 mg tramadolvà nhóm I là nhóm chứng dùng 1 mg/kg bupivacain với 500 mcg morphin. Chúng tôi rút ra kết luận sau:
** Về tác dụng vô cảm và thời gian giảm đau sau mổ ở nhóm nghiên cứu có :
- Thời gian khởi tê ở mức T12, T10, T6 ngắn hơn so với nhóm chứng (12,78 so với 17,88 phút) với p < 0,001 .
- Thời gian vô cảm để mổ ở mức T10 ngắn hơn so với nhóm chứng (239,40 so với 377,33 phút). Tuy nhiên thời gian này đủ để vô cảm cho các phẫu thuật chi d−ới kể cả những ca có thời gian phẫu thuật kéo dài, không phải bổ sung thêm thuốc vào giai đoạn cuối của cuộc mổ p < 0,001.
- Thời gian giảm đau sau mổ ngắn hơn so với nhóm chứng (314,93 so với 467,30 phút) với p < 0,001.
- Chất l−ợng tê (theo Abouleizh) đều đạt loại tốt, không có bệnh nhân nào phải bổ sung thêm thuốc giảm đau, an thần trong khi mổ.
** Về tác dụng không mong muốn
- Một số tác dụng phụ không mong muốn thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng ( bí tiểu 5%, ngứa 0%).
Tμi liệu tham khảo
Tiếng Việt
1. Đoàn Phú C−ơng (1995), “B−ớc đầu so sánh tác dụng của lidocain phối hợp với fentanyl và lidocain đơn thuần trong gây tê ngoài màng cứng để phẫu thuật hai chi d−ới”, Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại học Quân Y, Hà Nội.
2. Cao Thị Anh Đào (2002), “Nghiên cứu giảm đau sau mổ bụng trên bằng gây tê ngoài màng cứng ngực liên tục với hỗn hợp bupivacain - morphin”, Luận văn Thạc sỹ Y học, Tr−ờng Đai học Y Hà Nội.
3. Nguyễn Thị Hà (1998), “Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ của ph−ơng pháp gây tê ngoài màng cứng với hỗn hợp bupivacain và morphim bơm ngắt quãng qua catheter”, Luận văn Thạc sỹ Y học, Tr−ờng Đại học Y Hà Nội.
4. Cao Thị Bích Hạnh (2006), “ảnh h−ởng của vị trí chọc kim và t− thế bệnh nhân trong gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% tỷ trọng cao ở các phẫu thuật chi d−ới”, Luận án tiến sỹ Y học, Học viên Quân Y.
5. Dương Đức Hiếu (2008), “ Nghiên cứu tác dụng gây tê ngoài màng cứng bằng kết hợp Bupivacain với sufentanil cho mổ chi d−ới” ,Luận văn thạc sỹ Y học, Tr−ờng Đại học Y Hà Nội.
6. Đào Khắc Hùng (2003), “Đánh giá tác dụng gây tê khoang cùng bằng kết hợp thuốc lidocain với morphin cho mổ vùng đáy chậu’’, Luận văn thạc sỹ Y học, Tr−ờng Đại học Y Hà Nội.
7. Bùi ích Kim (1997), “Thuốc gây tê bupivacain”, Bài giảng gây mê hồi sức, Tập huấn lần thứ II, Bộ Y tế, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Khoa Gây mê hồi sức,Hà Nội, tr 1-8.
8. Chu Mạnh Khoa (1982), “Gây tê ngoài màng cứng bằng morphin để giảm đau trong chấn th−ơng lồng ngực sau mổ tim - lồng ngực’’, Tập san Ngoại khoa, tr 108-12.
9. Chu Mạnh Khoa (1991), “Nghiên cứu so sánh tác dụng giảm đau sau mổ của morphin, châm tê, kích thích điện bằng bản cực’’, Tập san Ngoại khoa, 3, tr 14-8.
10. Đỗ Ngọc Lâm (2002), “Thuốc giảm đau họ morphin’’, Bài giảng Gây mê Hồi sức, Tập I, Nhà xuất bản Y học, tr 407-23.
11. Tôn Đức Lang và Công Quyết Thắng (1984), “Giải phẫu khoang ngoài màng cứng liên quan đến gây tê ngoài màng cứng’’, Tập san Ngoại khoa.
12. Tôn Đức Lang (1988), “Tổng quan về ứng dụng tiêm các nha phiến (opiates) và khoang ngoài màng cứng hoặc khoang d−ới nhện (tủy sống) để giảm đau sau mổ, trong đẻ, trong điều trị ung th− và vô cảm trong mổ’’, Tập san Ngoại khoa, Tập 16 (2), tr 1-13.
13. Nguyễn Thị Quý và cộng sự (2001), “Gây tê ngoài màng cứng ngực liên tục với bupivacain - fentanyl trong phẫu thuật tim hở”, Sinh hoạt khoa học chuyên đề ứng dụng gây tê vùng trong giảm đau, Hà Nội.
14. Nguyễn Quang Quyền (1999), “ Bài giảng giải phẫu học”, Tập II, Nhà