Đặc điểm phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi là các bệnh nhân đều thuộc diện mổ phiên nên về thời gian không đòi hỏi nh− trong mổ cấp cứu. Tuy nhiên trong nghiên cứu này thời gian chọc kim NMC nhóm I là 6,28 ±
1,06 phút, nhóm II là 5.85 ± 7,81phút, tổng thời gian làm xong thủ thuật nhóm I là 11,2 ± 1,88 phút, nhóm II là 10,70 ± 1,29 phút. Theo nghiên cứu của D−ơng Đức Hiếu [5] thì thời gian chọc kim vào khoang NMC là 5,90 ± 1,06 phút, tổng thời gian làm xong thủ thuật là 10,70 ± 1,29 phút. Nh− vậy kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả của D−ơng Đức Hiếu và với thời gian này đủ để phẫu thuật viên và dụng cụ viên chuẩn bị công tác của mình tr−ớc mổ mà không phải chờ đợi lâu.
4.3. Về phối hợp thuốc vμ liều l−ợng 4.3.1. Về phối hợp thuốc
So với lidocain thì bupivacain là thuốc tê có hoạt tính mạnh gấp 4 lần lidocain và có thời gian tác dụng kéo dài gấp 5 lần nh−ng thời gian khởi tê lại dài hơn, ng−ỡng độc của bupivacain lại thấp hơn lidocain [7]. Conacher và cộng sự [79] đã nghiên cứu dùng bupivacain đơn thuần cho những bệnh phẫu
thuật lồng ngực nhận thấy 80% bệnh nhân bị tụt huyết áp, 30% bệnh nhân cần phải bổ xung thêm morphin để giảm đau.
Để giảm liều l−ợng của thuốc tê, giảm tai biến, giảm các tác dụng phụ của thuốc tê mà vẫn phát huy đ−ợc tác dụng vô cảm trong mổ và giảm đau kéo dài sau mổ thì cho đến nay đã có nhiều nghiên cứu về phối hợp thuốc tê với một loại thuốc khác. Đặc biệt từ khi phát hiện ra các receptor opioid đặc hiệu ở sừng sau tủy sống thì việc phối hợp thuốc tê với một thuốc họ morphin trong gây tê NMC để vô cảm trong mổ và giảm đau sau mổ đ−ợc áp dụng rộng rãi.
Nghiên cứu của Cullen và cộng sự đã chứng minh đ−ợc tác dụng giảm đau mạnh hơn khi phối hợp bupivacain với một thuốc họ morphin so với dùng bupivacain đơn thuần [40].
Tramadol là một thuốc giảm đau trung −ơng đ−ợc sử dụng lần đầu tiên ở Đức năm 1977 có đặc điểm là tính an toàn cao, ít ảnh h−ởng lên hô hấp, tuần hoàn, chống run sau mổ. Cũng nh− việc phối hợp với các thuốc họ morphin để phát huy những −u điểm và hạn chế những nh−ợc điểm của thuốc tê chúng tôi đã lựa chọn sự phối hợp giữa bupivacain với tramadol trong gây tê ngoài màng cứng để vô cảm trong mổ và giảm đau sau mổ cho những phẫu thuật chi d−ới, đó cũng là dựa trên những nguyên tắc cơ bản về phối hợp giữa thuốc tê và các thuốc khác trong gây tê mà nhiều báo cáo đã cho thấy [3], [19], [21], [34], [44], [50] , [56], [58], [65].
4.3.2. Về liều l−ợng thuốc
-Trong hàng loạt nghiên cứu về liều l−ợng tramadol phối hợp tramadol ng−ời ta thấy rằng tác dụng vô cảm giảm đau và tác dụng phụ tùy thuộc vào liều l−ợng tramadol. Carilo và cộng sự năm 1992 [88] nghiên cứu mù đôi ở 100 bệnh nhân sau mổ chỉnh hình, chia ngẫu nhiên hai nhóm:
- Nhóm 1 nhận 50 mg tramadol/lần tiêm tĩnh mạch. - Nhóm 2 nhận 100 mg tramadol/lần tiêm tĩnh mạch.
Kết quả cho thấy: nhóm II có tỉ lệ bệnh nhân đạt giảm đau lớn hơn nhóm I (86% so với 75% ) .
-Nghiên cứu mù đôi của Vicker và cộng sự năm (1992) [82] ở 30 bệnh nhân sau mổ phụ khoa, chia 2 nhóm ngẫu nhiên ( nhóm tramadol và pethidin) với ph−ơng pháp giảm đau PCA.
Kết quả: điểm đau tính theo thang VAS ở cả 2 nhóm là nh− nhau, trong đó nhóm tramadol dùng hết 642±190 mg/ 24 giờ, nhóm pethidin dùng hết 606 ±172 mg/ 25 giờ.
Mc Glade DP [62] sử dụng liều 100 mg bupivacain gây tê NMC cho 32 bệnh nhân để phẫu thuật chi d−ới chỉ có 1 bệnh nhân thất bại do kỹ thuật.
Do hiện nay ở Việt nam ch−a có nghiên cứu nào về sử dụng tramadol trong gây tê NMC nên trong nghiên cứu này b−ớc đầu chúng tôi sử dụng liều 1 mg/kg bupivacain 0,5% cho các bệnh nhân và liều cao nhất không quá 75 mg cho mỗi bệnh nhân.
Phối hợp với tramadol là 50 mg cho ng−ời Việt nam với cân nặng trung bình khoảng 50kg cho bệnh nhân ở nhóm nghiên cứu để đánh giá tác dụng vô cảm trong mổ và giảm đau sau mổ, các tác dụng không mong muốn của việc phối hợp thuốc này, chúng tôi so sánh với việc phối hợp 500 mcg morphin với 1 mg/kg bupivacain cho bệnh nhân ở nhóm I là nhóm chứng. Với liều l−ợng bupivacain không cao nh− vậy có thể sẽ dễ dàng hơn trong việc đánh giá tác dụng phối hợp của các thuốc.
4.3.3. Về việc dùng thuốc tiền mê
Tiền mê là một yếu tố quan trọng có tác dụng làm dịu, an thần, tăng ng−ỡng độc cho bệnh nhân tr−ớc khi gây mê hoặc gây tê, có nhiều cách tiền mê.
Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng liều hypnovel 1mg cho tất cả các bệnh nhân ở hai nhóm.
Ronald Arky dùng liều tiền mê hypnovel là 0,05 – 0,07 mg/kg [71]. Đào khắc Hùng dùng liều hypnovel là 0,03 mg/kg [6].
Lê Minh Việt dùng liều tiền mê hypnovel 1 mg cho các bệnh nhân nghiên cứu [26].
Theo bảng 3.2 cân nặng trung bình bệnh nhân ở nhóm I là 53,9 ± 8,28 kg, nhóm II là 54,3 ± 5,5 kg với liều này t−ơng đ−ơng 0,018 mg/kg đây là tiền mê nhẹ có tác dụng làm dịu và an thần vừa phải, không làm thay đổi về huyết động, hô hấp dễ dàng đánh giá kết quả nghiên cứu.
4.4. bμn luận Về tác dụng ức chế cảm giác
4.4.1. Thời gian tiềm tàng mất cảm giác đau (thời gian onset)
Chúng tôi lấy 3 mức chính theo sơ đồ phân bố cảm giác của Scott-DB [73] là T 6, T10, T12 (bảng 3.6).
- Thời gian xuất hiện mất cảm giác đau ở mức T 12 của nhóm I là 17,88 ±
2,83 phút. Nhóm II là 12,78 ± 1,76 phút, thời gian xuất hiện mất cảm giác đau ở mức T12 của nhóm II ngắn hơn nhóm I có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
- Thời gian xuất hiện mất cảm giác đau ở mức T10 của nhóm I là 25,48 ± 2,71 phút . Nhóm II là 19,18 ± 2,26 phút, thời gian xuất hiện mất cảm giác đau ở mức T10 của nhóm II ngắn hơn nhóm II có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
- Thời gian xuất hiện mất cảm giác đau ở mức T6 của nhóm I là 33,63 ±
3,09 phút. Nhóm II là 26,90 ± 2,34 phút, thời gian xuất hiện mất cảm giác đau ở mức T10 của nhóm I ngắn hơn nhóm II có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
-Theo nghiên cứu Lê Minh Việt [26] thời gian khởi tê ở mức T6 là 11,3 ± 3,2 phút. Carilo và cộng sự năm 1992 [88] nghiên cứu mù đôi ở 100 bệnh nhân sau mổ chỉnh hình, chia ngẫu nhiên hai nhóm:
- Nhóm 1 nhận 50 mg tramadol/lần tiêm tĩnh mạch. - Nhóm 2 nhận 100 mg tramadol/lần tiêm tĩnh mạch.
Kết quả cho thấy: nhóm II có thời gian mất cảm giác đau (onset) ngắn hơn ( 11 phút so với 18 phút ) và thời gian giảm đau ngắn hơn (3,5 giờ so với 4,5 giờ).
- So với morphin thì tramadol tan trong mỡ nhiều hơn nh−ng tác dụng trên receptor μ yếu hơn. Nh− vậy theo kết quả nghiên cứu này chúng tôi thấy việc phối hợp thuốc bupivacain 1 mg/kg với tramadol 50 mg trong gây tê NMC làm cho thời gian xuất hiện mất cảm giác đau ở mức T12, T10 , T6 sớm hơn so với phối hợp bupivacain 1 mg/kg với morphin 500 mcg .
4.4.2. Thời gian vô cảm ở mức T10
Vô cảm ở mức T10 cho phép mổ đ−ợc các bệnh lý ở chi d−ới. để theo dõi thời gian vô cảm ở mức T10 chúng tôi theo dõi từ khi xuất hiện mất cảm giác đau ở mức T10 (ngang rốn) khi châm kim đầu tù, cho tới khi cảm giác đau xuất hiện trở lại ngang mức T10.
Kết quả ở bảng 3.7 cho thấy thời gian vô cảm ở mức T10 trung bình nhóm I là 377,33 ± 47,49 phút thấp nhất là 180 phút cao nhất là 480 phút. Thời gian vô cảm ở mức T10 trung bình nhóm II là: 239,40 ± 38,06 phút thấp nhất là 120 phút cao nhất là 335 phút sự khác biệt về thời gian này giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Theo kết quả ở bảng 3.9 cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình nhóm I là 68,38 ± 16,17 phút cao nhất là 97 phút thấp nhất là 40 phút. Nhóm II thời gian phẫu thuật trung bình là 63,50 ± 17,44 phút cao nhất là 100 phút thấp nhất là 30 phút. Ta thấy rằng thời gian vô cảm ở mức T10 trung bình nhóm I và nhóm II sẽ lớn hơn nhiều so với thời gian phẫu thuật nhất là nhóm I, nh− vậy khi phối hợp bupivacain 0,5 % liều l−ợng 1 mg/kg với 500 mcg morphin thì thời gian vô cảm dài hơn phối hợp bupivacain 0,5% liều 1 mg/kg với 50 mg tramadol và dài hơn rất nhiều so với thời gian phẫu thuật trung bình. Điều này cho thấy việc phối hợp tramadol với bupivacain cũng có tác dụng kéo dài thời gian tê khi đã giảm liều l−ợng bupivacain. Nh− vậy thời gian vô cảm ở mức T10 ở cả hai nhóm đủ để vô cảm cho các phẫu thuật ở chi d−ới. Tuy nhiên liều l−ợng tramadol 50 mg phối hợp thời gian vô cảm ở mức T10 còn ngắn so với nhóm chứng, vì vậy cần nghiên cứu ở những liều cao hơn trong các phẫu thuật cần thời gian mổ kéo dài.
4.4.3. Chất l−ợng vô cảm cho phẫu thuật theo Abouleizh Ezzat
- Kết quả ở bảng 3.10 cho thấy các bệnh nhân của cả hai nhóm đều có kết quả vô cảm tốt, không có bệnh nhân nào phải dùng thêm thuốc giảm đau, thuốc an thần.
Theo Mc Glade DP và cộng sự nghiên cứu gây tê NMC cho 35 bệnh nhân bằng 100mg bupivacain đơn thuần thì chỉ có 62% ức chế về cảm giác tốt không phải cho thêm thuốc giảm đau [62] .
Nh− vậy việc phối hợp thuốc tramadol 50mg với 1mg/kg bupivacain trong gây tê NMC là đảm bảo chất l−ợng vô cảm tốt cho các phẫu thuật chi d−ới.
4.4.4. Thời gian giảm đau sau mổ
- Thời gian giảm đau sau mổ là thời gian từ khi mổ xong đến khi bắt đầu xuất hiện cảm giác đau mức VAS > 4. Kết quả trình bày ở bảng 3.8 cho thấy thời gian bắt đầu xuất hiện cảm giác đau mức VAS > 4 ở nhóm I trung bình là: 467,30 ± 61,06. Thời gian bắt đầu xuất hiện cảm giác đau mức VAS > 4 ở nhóm II trung bình là 314,93 ± 31,59 phút. Sự khác biệt về thời gian bắt đầu xuất hiện cảm giác đau mức VAS > 4 sau mổ giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Nghiên cứu của Mc Glade DP và cộng sự [62] gây tê NMC bằng bupivacain đơn thuần thời gian giảm đau sau mổ là 204 phút. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về thời gian giảm đau sau mổ dài hơn của Mc Glade DP và cộng sự.
-Từ kết quả trên chúng tôi nhận thấy việc sử dụng liều l−ợng 500 mcg morphin phối hợp với 1mg/kg bupivacain 0,5% có tác dụng kéo dài thời gian giảm đau sau mổ hơn phối hợp với 1mg/kg bupivacain 0,5% với 50mg tramadol.
4.5. bμn luận về Tác dụng ức chế vận động 4.5.1. Mức ức chế vận động theo Bromage
Theo kết quả ở bảng 3.13 cho thấy cả 2 nhóm mức độ ức chế vận động chủ yếu ở mức vừa phải M0 , M1 . Nhóm I có 2 bệnh nhân ( 5% ) không liệt và
38 bệnh nhân liệt chiếm (95%). Nhóm II 100% bệnh nhân liệt. Tuy nhiên sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Cả 2 nhóm không có bệnh nhân nào liệt quá mức .
Các bệnh nhân bị ức chế vận động của hai nhóm chủ yếu tập trung ở mức M2 ( nhóm I và nhóm II đều có 36 bệnh nhân chiếm 90% ).
Cao Thị Anh Đào 100% là không liệt (không có bệnh nhân nào bị ức chế vận động) [2], nghiên cứu của Lê Minh Việt thì 100% liệt trong đó M2 là 16,2% và M3 là 88,3% [26].
Theo nghiên cứu của Mc Glade [62], 71% ức chế vận động đ−ợc cho là hài lòng, số bệnh nhân ức chế vận động ở mức M3 là 6/34 bệnh nhân.
Theo Bromage [33] thì không gấp đ−ợc khớp gối cử động đ−ợc cổ chân và bàn chân thuận lợi cho các phẫu thuật từ cẳng chân trở lên. Nh− vậy việc phối hợp 50 mcg tramadol với 1 mg/kg bupivacain 0,5% có tác dụng ức chế vận động ở mức độ thuận lợi cho phẫu thuật chi d−ới.
4.5.2. Thời gian xuất hiện mất vân động
- Kết quả ở bảng 3.11 cho thấy thời gian xuất hiện mất vận động ở nhóm I trung bình là 16,35 ± 1,18 phút . Thời gian xuất hiện mất vận động ở nhóm II trung bình là: 16,1 ± 1,72 phút. Thời gian xuất hiện mất vận động ở nhóm I sớm hơn nhóm II nh−ng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p > 0,05.
Theo nghiên cứu của Cao Thị Bích Hạnh [4] thời gian xuất hiện mất vận động là 16,11 ± 1,02 phút. Nghiên cứu của Fanelli G là 16 phút [48]. Khatouf là 16 ± 7 phút [93]. Kết quả của chúng tôi t−ơng đ−ơng với các tác giả này. Nh− vậy gây tê NMC bằng phối hợp 50 mg tramadol với 1 mg/kg bupivacain 0,5 % không làm cho thời gian xuất hiện mất vận động ngắn lại so với việc phối hợp bupivacain với morphin.
4.5.3. Thời gian phục hồi vận động
Kết quả ở bảng 3.12 cho thấy thời gian phục hồi vận động nhóm I là 178,7 ± 21,31 phút sớm nhất là 120 phút muộn nhất là 231 phút. Thời gian phục hồi vận động nhóm II là 169,8 ± 30,78 phút sớm nhất là 110 phút muộn nhất là 210 phút. Sự khác biệt về trung bình thời gian phục hồi vận động nhóm I so với nhóm II không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Khác với các tác giả khác nh− của Lại Xuân Vinh thì thời gian phục hồi vận động là 188,6 ± 14,06 phút [28], của David L, et al là 276 ± 52 phút [41], của D−ơng Đức Hiếu là 181,6 ± 56,1 [5]. So với nghiên cứu của D−ơng Đức Hiếu trong nghiên cứu của chúng tôi thì thời gian phục hồi vận động ở cả hai nhóm đều ngắn hơn có lẽ là do chúng tôi dùng liều buivacain thấp hơn so với tác giả.
Nh− vậy gây tê NMC bằng phối hợp 50 mg tramadol với 1 mg/kg bupivacain 0,5% cũng không kéo dài hơn thời gian mất vận động và phục hồi vận động so với việc phối hợp 500 mcg morphin với 1 mg/kg bupivacain 0,5%. Với mức độ nh− vậy là thuận lợi cho phẫu thuật và vận động sớm sau phẫu thuật nhất là phẫu thuật khớp gối.
4.5.4. Về mức độ an thần theo Ramsay
Theo kết quả ở bảng 3.5 cho thấy chất l−ợng an thần trong mổ của các bệnh nhân trong 2 nhóm nghiên cứu tâp trung ở độ 2 (nhóm I có 37 bệnh nhân chiếm 92,5%, nhóm II có 40 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 100%) ở mức độ này theo phân loại của Ramsay [63] thì các bệnh nhân đều trong trạng thái yên tĩnh, thoải mái, dễ dàng hợp tác với thầy thuốc đồng thời cũng không ảnh h−ởng tới các chỉ số nghiên cứu. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
4.6. bμn luận Về ảnh h−ởng trên tuần hoμn 4.6.1. Tần số tim
-Đau gây kích thích phản xạ thần kinh giao cảm làm cho mạch nhanh, huyết áp tăng. Tuy nhiên cũng còn có rất nhiều yếu tố gây ra sự thay đổi mạch huyết áp: lo sợ ,mất máu, truyền dịch, tác dụng d−ợc lý của các thuốc ...
Qua kết quả nghiên cứu ở bảng 3.14 cho thấy:
- Tần số tim trung bình tr−ớc gây tê nhóm I là 81,15 ± 3,73 lần/phút, nhóm II là 83,08 ± 4,56 lần/phút. Tần số tim trung bình tr−ớc gây tê giữa hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) và đều trong giới hạn bình th−ờng.
- Tần số tim trung bình sau gây tê 5 phút của 2 nhóm đều tăng nhẹ trong giới hạn bình th−ờng và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p <0,001). Nhóm I từ phút thứ 45 tần số tim trở về ổn định so với ban đầu. Nhóm II từ phút thứ 60 tần số tim trở về ổn định so với ban đầu, sự tăng này có thể là do dùng adrenalin một phần nhỏ ngấm vào tuần hoàn gây nên. Barth và cộng sự tiêm tĩnh mạch 100 mg tramadol ở ng−ời tình nguyện thấy nhịp tim tăng trung bình 7 nhịp/ phút, huyết áp tăng 10mmHg ở phút thứ 5 đến 8[57]. Theo Karch và