So sánh tác dụng gây tê tuỷ sống bằng Bupivacain kết hợp Clonidin với Bupivacain đơn thuần trong phẫu thuật lấy thai
Trang 1bé gi¸o dôc vμ ®μo t¹o bé quèc phßng HäC VIÖN QU¢N Y
Trang 2Lêi c¶m ¬n
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Đảng ủy, Ban giám đốc Học Viện Quân Y, Phòng Sau Đại học, Hệ Sau Đại học đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Đảng ủy, Ban giám đốc, Khoa Gây mê Hồi sức Bệnh viện phụ sản Trung ương, đã dành cho tôi sự giúp đỡ tận tình trong suốt thời gian tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện phụ sản Bắc giang đã dành cho tôi nhiều sự động viên khích lệ trong thời gian tôi học tập và nghiên cứu thực hiện luận văn
Với lòng biết ơn và kính trọng, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành nhất tới các Thầy giáo đã giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn này:
- Phó giáo sư, Tiến sỹ Phan Đình Kỷ, người thầy đã tận tình hướng dẫn, truyền thụ cho tôi những kiến thức, những đóng góp quý báu trong quá trình thực hiện đề tài
- Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Giáo sư Nguyễn Thụ, Chủ tịch Hội Gây mê Hồi sức Việt Nam Tiến sỹ Công Quyết Thắng Tiến sỹ Nguyễn Đức Thiềng, Tiến sỹ Hoàng Văn Chương, Tiến sỹ Nguyễn Thị Việt Hoa ,Bác sỹ chuyên khoa II Trần Đình Tú, Thạc sỹ Đặng Văn Hợi đã tận tình giúp đỡ và đóng góp nhiều ý kiến khoa học qúy báu giúp tôi hoàn thành luận văn này
Tôi xin chân thành cảm ơn các Bác sỹ, Kỹ thuật viên, nhân viên Y tá Khoa Gây mê Hồi sức, Bệnh viện phụ sản Trung ương đã tạo cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất trong quá trình tiến hành thực hiện luận văn
Trang 3Tôi xin chân thành cảm ơn tất cả các anh chị em, bạn bè, đồng nghiệp và người thân đã giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Cha Mẹ, Anh chị em trong gia đình, Vợ và các Con yêu quý đã hết sức động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi yên tâm học tập và hoàn thành tốt luận văn
Hà nội, tháng 10 năm 2008
Mai Văn Tuyên
Trang 4Danh môc c¸c ch÷ viÕt t¾t
ASA : American society of Anesthesiologists SpO2 : Saturation pulse Oxygen
GTTS : G©y tª tuû sèng HATT : HuyÕt ¸p t©m thu HATB : HuyÕt ¸p trung b×nh HATTr : HuyÕt ¸p t©m tr−¬ng
Trang 51.2 Tình hình sử dụng bupivacain và clonidin trong GTTS 5
1.3 Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai liên quan đến gây mê hồi sức 7
1.3.1 Cột sống, các khoang và tủy sống 7
1.3.2 Thay đổi về hô hấp 13
1.3.3 Thay đổi về hệ tuần hoàn 14
1.3.4 Thay đổi về hệ tiêu hóa 15
1.3.5 Tuần hoàn tử cung rau 15
1.4 Sinh lý đau 16
1.4.1 Định nghĩa đau 16
1.4.2.Đau và phẫu thuật 16
1.4.3 Đường dẫn truyền cảm giác đau 17
1.4.4 Tác dụng của cảm giác đau 18
Chương 2 Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu 26
2.1 Đối tượng nghiên cứu 26
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26
2.1.3 Chia nhóm đối tượng nghiên cứu 26
Trang 62.2 Phương pháp nghiên cứu 27
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27
2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 27
2.3.4 Đánh giá tác dụng phụ lên tuần hoàn, hô hấp 31
2.3.5 Các tác dụng phụ khác trong và sau mổ 31
2.3.6 Các tiêu chuẩn đánh giá: 31
2.3.7 Các tiêu chuẩn đánh giá 32
2.4 Phương pháp thu thập số liệu nghiên cứu của sơ sinh 33
3.7 Tác dụng phụ trong và sau mổ 51
3.8 Chỉ số apgar trung bình trên hai nhóm 52
Trang 74.2 Tác dụng lên sản phụ .54
4.2.1 Kết quả ức chế cảm giác đau 54
4.2.2 Mức độ giảm đau trong mổ 57
4.3 Mức độ ức chế vận động 58
4.3.1 Thời gian tiềm tàng ức chế vận động mức M 58 1 58
4.3.2 thời gian ức chế vận động mức M14.4 ảnh hưởng lên hệ tuần hoàn 59
4.5.2.Độ bão hoà ôxy ( SpO2) 66
4.6 Các tác dụng không mong muốn 68
4.6.1 Buồn nôn và nôn 68
4.6.2 Run 69
4.6.3 Đau đầu và các tác dụng không mong muốn khác 69
4.7 Tác dụng không mong muốn lên con thông qua chỉ apgar 70
Kết luận 71
Kiến nghị 72
Tμi liệu tham khảo 73
Mẫu bệnh án nghiên cứu 82 Danh sách bệnh nhân
Trang 8Đặt vấn đề
Có nhiều phương pháp vô cảm có thể chỉ định trong phẫu thuật lấy thai, mỗi phương pháp có những ưu, nhược điểm riêng Để đảm bảo an toàn cho mẹ và thai nhi, người bác sỹ gây mê hồi sức cần có sự hiểu biết kỹ lưỡng về bệnh học, tâm lý học, dược học và những thay đổi sinh lý, giải phẫu, liên quan đến thai nghén Phần lớn các ca mổ lấy thai là cấp cứu, sự chuẩn bị bệnh nhân không hoàn toàn như ý muốn Những yêu cầu đặt ra cho các nhà gây mê sản khoa là: (1)Đảm bảo tính mạng và sức khoẻ cho người mẹ; (2)Đảm bảo tính mạng cho sơ sinh và sự phát triển lâu dài cho con; (3)Thuận lợi tối đa cho phẫu thuật viên tiến hành cuộc mổ Gây mê cho phẫu thuật lấy thai có rất nhiều nhược điểm Sản phụ thường có dạ dày đầy, khi gây mê dễ gặp biến chứng trào ngược (hội chứng Mendelson) Thuốc mê ức chế hô hấp thai nhi Hậu phẫu phức tạp Để khắc phục những nhược điểm trên ngày nay gây tê vùng trong đó có gây tê tuỷ sống đã được nhiều bác sỹ gây mê tin dùng
Trong hiện tại và tương lai vô cảm không chỉ là giảm đau để mổ, mà còn phải kiểm soát tốt tình trạng đau sau mổ, nó đóng vai trò rất quan trọng trong quá trình hồi phục của bệnh nhân, thậm chí có thể ảnh hưởng tối sự thành công của phẫu thuật
Xuất phát từ những yêu cầu trên, nhiều nghiên cứu trong những năm gần đây cho thấy gây tê vùng (gây tê tuỷ sống, ngoài màng cứng ) có nhiều ưu điểm, đang được nhiều nhà gây mê sản khoa trên thế giới cũng như trong nước áp dụng, vì người mẹ tỉnh hoàn toàn tránh được các nguy cơ xấu đối với sản phụ và thai nhi
Các thuốc dùng trong gây tê tuỷ sống có nhiều loại như: lidocain, bupivacain, mepivacain, pethidin bupivacain hiện đang là thuốc được sử dụng rộng rãi ở các bệnh viện, bupivacain có đặc điểm khởi tê nhanh, tác dụng gây tê kéo dài, cường độ mạnh Song, có các tác dụng phụ như: hạ huyết áp, độc cho cơ tim nhiều Để hạn chế tác dụng phụ trên, gần đây người ta đã
Trang 9phối hợp bupivacain với các thuốc có tác dụng hiệp đồng như: clonidine, fentanyl, morphin ketamin để gây tê tuỷ sống với mục đích giảm được liều thuốc tê, tăng hiệu quả vô cảm và hạn chế được tác dụng không mong muốn Trên thế giới, những năm gần đây nhiều tác giả đã nghiên cứu phối hợp thuốc tê bupivacain với fentanyl hoặc morphin để vô cảm cho mổ và kéo dài thời gian giảm đau sau mổ, vừa tránh nguy cơ gây hạ huyết áp, phục hồi vận động sớm đã mang lại kết quả tốt ở Việt Nam, việc gây tê vùng cho mổ lấy thai ngày càng đựơc phát triển theo xu hướng chung của thế giới Trong những năm gần đây, có nhiều nghiên cứu phối hợp thuốc tê bupivacain với: fentanyl, morphin, clonidin … trong gây tê tuỷ sống mổ lấy thai đã đem lại kết quả vô cảm tốt cũng như kéo dài thời gian giảm đau sau mổ Tuy nhiên, tác dụng của hỗn hợp bupivacain và clonidin trong gây tê tuỷ sống mổ lấy thai còn có
những vấn đề cần tìm hiểu Vì vậy chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu : "So sánh tác dụng gây tê tuỷ sống bằng bupivacain kết hợp clonidin với bupivacain đơn thuần trong phẫu thuật lấy thai" với 2 mục tiêu :
1 So sánh hiệu quả của gây tê tuỷ sống bằng bupivacain kết hợp clonidin với bupivacain đơn thuần trong phẫu thuât lấy thai
2 Đánh giá tác dụng trên tuần hoàn, hô hấp và một số tác dụng không mong muốn khác của 2 kỹ thuật này lên sản phụ và thai nhi
Trang 10Trong quá trình GTTS các tác giả như: Tuffier người Pháp, Matas và Taicaglieri người Mỹ đã sớm phát hiện ra độc tính của cocaine với cơ thể Nhằm giảm liều của cocaine qua đó làm giảm độc tính và kéo dài thời gian tác dụng của thuốc Năm 1877, Brown đã trộn adrenalin vào cocain để GTTS Cùng với sự ra đời của GTTS, các thuốc tê khác được phát hiện, ít độc tính hơn, như:
Năm 1905 phát hiện ra procain Năm 1929 phát hiện ra dibucain Năm 1931 phát hiện ra tetracain Năm 1943 phát hiện ra lidocain Năm 1957 phát hiện ra mepivacain Năm 1963 phát hiện ra bupivacain
Năm 1900, Alfred Barker, nhà phẫu thuật người Anh đã nêu vai trò của trọng lượng thuốc tê và chiều cong sinh lý của cột sống đối với sự lan toả của dung dịch thuốc tê trong khoang DMN
Năm 1907, Alfred Barker đã gây tê DMN bằng dung dịch tỷ trọng cao stocain dextrose Cùng năm đó, Dean cũng đã mô tả kỹ thuật gây tê tuỷ sống
Trang 11và sau này Walter Lemmon và Edward hoàn chỉnh kỹ thuật này và cho đó là một kỹ thuật để mổ nửa người dưới
Năm 1927, George P Pitkin đã sử dụng dung dịch procain giảm tỷ trọng để GTTS Từ đó việc phối hợp tỷ trọng dung dịch thuốc tê và tư thế bệnh nhân để điều chỉnh mức tê được quan tâm trong quá trình GTTS, Nguyễn Văn Chừng dẫn(2005)[1]
Năm 1938 Maxon đã xuất bản cuốn sách giáo khoa đầu tiên về GTTS làm cơ sở lý thuyết cho việc thực hiện kỹ thuật này
Năm 1935, Sise đưa kỹ thuật chọc tuỷ sống có kim dẫn đường, nhờ đó kỹ thuật chọc tuỷ sống với kích thước nhỏ dễ dàng hơn Việc sử dụng kim gây tê có kích thước nhỏ và điều chỉnh mặt cắt của kim song song với cột sống làm giảm thiểu tổn thương màng cứng nên hạn chế được biến chứng đau đầu sau gây tê tuỷ sống
Năm 1970, các thụ cảm thể của opioid ở tuỷ sống được phát hiện khi tiêm thuốc nhóm này vào khoang DMN đã tạo ra tác dụng ức chế cảm giác theo khoanh tuỷ chi phối
Năm 1977, Yaksh (Công Quyết Thắng dẫn, 2002) [20] báo cáo về tác dụng giảm đau bằng morphin khi dùng GTTS cho chuột Từ đó việc sử dụng morphin hoặc kết hợp morphin với thuốc tê để GTTS được áp dụng nhiều trong lâm sàng
Năm 1991, ringler dựa trên ý tưởng của Dean (năm 1907) đã sử dụng các microcathethers để gây tê tuỷ sống liên tục (continuous spinal anesthesia) là một kỹ thuật có nhiều ưu điểm với chất lượng tốt về gây tê và giảm đau sau mổ cũng như giảm thiểu được các biến chứng do giảm được liều thuốc tê (Nguyễn Văn Chừng dẫn,2005)[1]
Một số tai biến do GTTS đã được tổng kết và đưa ra biện pháp phòng ngừa như tai biến tụt huyết áp nên truyền 500ml ringerlatate trước GTTS để hạn chế biến chứng này Sau đó truyền dịch tinh thể hoặc dịch keo hoặc kết hợp với thuốc co mạch như ephedrin để nâng huyết áp, mạch chậm sử dụng atropin để nâng mạch Giảm đau đầu dùng kim nhỏ ( 25G-29G) [3], [15], [23]
Trang 121.2 Tình hình sử dụng bupivacain vμ clonidin trong gtts
Năm 1966, Wildmain và Ekborn lần đầu tiên sử dụng bupivacain để gây tê tuỷ sống Hai ông nhận thấy thời gian vô cảm kéo dài
Năm 1977, Nott- tác giả người Đức đã báo cáo 5000 trường hợp GTTS bằng bupivacain thấy kết quả tốt, ít tụt huyết áp
Hiện nay, bupivacain được coi là thuốc tê tốt để gây tê tuỷ sống và được sử dụng rộng rãi trên thế giới Nhiều nghiên cứu về bupivacain gây tê tuỷ sống đã làm sáng tỏ vai trò của các yếu tố liên quan đến hiệu quả vô cảm của bupivacain, như liều lượng, nồng độ, tỷ trọng, thể tích của dung dịch thuốc tê cũng như vị trí gây tê, tốc độ tiêm thuốc tê, tư thế bệnh nhân trong và sau gây tê [29], [31], [57]
Bên cạnh những ưu điểm, trong GTTS bupivacain có một số hạn chế như: giảm huyết áp, chậm nhịp tim, thời gian chờ tác dụng kéo dài, thời gian vô cảm hạn chế, không đáp ứng được những cuộc mổ phức tạp, kéo dài Chính vì vậy, nhiều tác giả đã kết hợp bupivacain với các thuốc khác, phổ biến nhất là kết hợp với các thuốc thuộc dẫn xuất của morphin mà điển hình là fentanyl nhằm phát huy tác dụng hiệp đồng giữa chúng, đồng thời giảm liều, giảm độc tính của thuốc tê, nâng cao hiệu quả vô cảm
Các nghiên cứu chỉ ra rằng khi kết hợp bupivacain với fentanyl để gây tê tuỷ sống sẽ kéo dài thời gian tác dụng vô cảm và tăng chất lượng giảm đau mà không kéo dài thời gian phục hồi vận động [15], [19]
Một số nghiên cứu mới đây cho thấy, sự kết hợp bupivacain với clonidin đã mang lại kết qủa khả quan bởi khả năng kéo dài thời gian tác dụng giảm đau sau mổ [ 7], [17], [25], [42], [51],[63] Ngoài ra, nhiều tác giả đã kết hợp bupivacain với các thuốc co mạch, prostigmin cũng mang lại hiệu quả vô cảm tốt, thời gian giảm đau sau mổ kéo dài Việc kết hợp thuốc tê với thuốc co mạch khi GTTS không gây ảnh hưởng tới tưới máu tuỷ sống vì hầu hết các thuốc tê đều có tác dụng giãn mạch nên việc phối hợp một liều nhỏ thuốc co
Trang 13mạch vào chúng để gây tê tuỷ sống sẽ không ảnh hưởng tới dòng máu nuôi tuỷ sống [37]
Năm 1988, Gordh.T.JR đã dùng clonidin gây tê NMC điều trị giảm đau sau mổ ngực
Năm 1995, Nguyễn Tiến Dũng nghiên cứu tác dụng vô cảm bằng bupivacain 0,5% trong GTTS cho phẫu thuật chi dưới Cùng năm đó, Nguyễn Anh Tuấn nghiên cứu so sánh tác dụng của bupivacain và pethidin trong GTTS thấy thời gian ức chế cảm giác đau và vận động của bupivacain kéo dài hơn pethidin
Hoàng Văn Bách (2001) kết hợp 5mg bupivacain tỷ trọng cao với 25μg fentanyl trong GTTS để mổ u lành tính tuyến tiền liệt, thấy hiệu quả vô cảm tương đương với nhóm dùng 10mg bupivacain đơn thuần, Phạm Hồng Phong dẫn(2006) [15]
Nguyễn Quốc Khánh(2003) nghiên cứu tác dụng của bupivacain 0,5% tỷ trọng cao với fentanyl gây tê DMN thấy ức chế cảm giác đau kéo dài
Những năm gần đây, việc kết hợp bupivacain với fentanyl GTTS được nhiều tác giả trong nước công bố với nhiều ưu điểm như: rút ngắn thời gian tiềm tàng, kéo dài thời gian tác dụng và tăng hiệu lực vô cảm, hạn chế được tác dụng không mong muốn [3],[ 5]
Năm 2004, Tạ Duy Hiền [7] nghiên cứu GTTS trong phẫu thuật chi dưới nhận thấy thời gian giảm đau hoàn toàn và thời gian ức chế vận động mức 1 khi dùng bupivacain 0,5% tỷ trọng cao kết hợp với clonidin dài hơn khi dùng bupivacain đơn thuần
Nguyễn Ngọc Tường [17] nghiên cứu đánh giá tác dụng GTTS bằng bupivacain phối hợp với clonidin trong mổ lấy thai và Lại Xuân Vinh [23] nghiên cứu so sánh tác dụng bupivacain phối hợp với clonidin và bupivacain đơn thuần trong mổ vùng bụng dưới và hai chi dưới cho kết quả tương tự
Trang 141.3 Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai liên quan đến gây mê hồi sức
Thai nghén làm cơ thể người mẹ có những thay đổi quan trọng nhằm thích ứng với điều kiện sinh lý mới để đảm bảo tốt cho cả mẹ và thai
1.3.1 Cột sống, các khoang và tủy sống
- Cột sống được cấu tạo bởi 32-33 đốt sống hợp lại với nhau từ lỗ chẩm đến mỏm cụt, các đốt xếp lại với nhau tạo thành hình cong chữ S (hình1) Khi nằm ngang, đốt sống thấp nhất là T4-T5, đốt sống cao nhất là L2-L3 Giữa hai gai sau của hai đốt sống nằm cạnh nhau là các khe liên đốt Khi người phụ nữ mang thai, cột sống bị cong ưỡn ra trước do tử cung có thai nhất là ở tháng cuối, làm cho khe giữa hai gai đốt sống hẹp hơn ở người không mang thai, điểm cong ưỡn ra trước nhất là L4. Do vậy, khi ở tư thế nằm ngửa, điểm L4 tạo đỉnh cao nhất, điều này cần lưu ý để dự đoán độ lan tỏa của thuốc tê nhất là thuốc tê có tỷ trọng cao [14],[20]
- Các dây chằng: dây chằng trên sống là dây chằng phủ lên gai sau đốt sống Dây chằng liên gai liên kết các gai sống với nhau Ngay trong dây chằng liên gai là dây chằng vàng
- Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến đốt sống xương cùng, bọc phía ngoài khoang dưới nhện Màng nhện áp sát vào mặt trong màng cứng
- Các khoang: khoang ngoài màng cứng (epidural space) là một khoang ảo giới hạn phía sau là dây chằng vàng, phía trước là màng cứng Trong khoang NMC chứa mô liên kết, mạch máu và mỡ Khoang NMC có áp suất âm, khi màng cứng bị thủng dịch não tủy tràn vào khoang NMC gây đau đầu Khoang dưới nhện (subarachnoid space) có áp suất dương vì vậy nếu dùng kim to chọc thủng màng cứng, dịch não tủy sẽ thoát ra ngoài [14],[19] Nằm trong khoang dưới nhện là dịch não tủy và tủy sống
- Dịch não tủy: được sản xuất từ đám rối tĩnh mạch mạc não thất (thông với khoang dưới nhện qua lỗ magendie và lỗ luschka), một phần nhỏ DNT được tạo ra từ tủy sống DNT dược hấp thu vào máu bởi các búi mao mạch nhỏ nằm ở xoang tĩnh mạch dọc (hạt pachioni) Tuần hoàn DNT rất chậm, vì vậy khi đưa thuốc vào khoang dưới nhện, thuốc sẽ khuếch tán trong DNT là chính [14],[19]
Trang 15+ Số lượng khoảng 120-140 ml tức khoảng 2 ml/kg, ở trẻ sơ sinh DNT bằng 4 ml/kg, trong đó các não thất chứa khoảng 25 ml
+DNT được trao đổi rất nhanh khoảng 0,5 ml/1phút tức khoảng 30ml/1giờ
+Tỷ trọng thay đổi từ 1003-1010 +Thành phần của DNT:
Glucose 50-80 mg%, Cl- 120- 130 mEq/l, Na+ 140-150mEq/l, Bicarbonat 25-150mEq/l,
Nitơ không phải protein 20-30%, Mg và protein rất ít
+ pH từ 7,4 - 7,5
+ áp suất DNT được điều hòa rất chặt chẽ nhờ sự hấp thu DNT qua nhung mao của màng nhện và sự hằng định của tốc độ sản xuất DNT Khi người phụ nữ có thai, tử cung chèn ép vào tĩnh mạch chủ dưới nên hệ thống tĩnh mạch quanh màng nhện bị giãn do ứ máu, do đó khi gây tê NMC, liều thuốc tê sẽ giảm hơn ở người bình thường mà vẫn đạt được ngưỡng ức chế khoanh đoạn thần kinh như người không mang thai đươc gây tê không giảm liều [14], [31]
+ Tuần hoàn của DNT: sự tuần hoàn của DNT bị ảnh hưởng bởi các yếu tố mạch đập của động mạch, thay đổi tư thế, một số các thay đổi áp lực trong ổ bụng, trong màng phổi… Tuần hoàn DNT rất chậm do vậy ta có thể thấy các biến chứng muộn sau gây tê tủy sống bằng morphin Các chất có độ hòa tan trong mỡ cao, có khả năng thấm qua hàng rào máu não nhanh nhưng cũng sẽ bị đào thải rất nhanh chóng Chính vì vậy fentanyl có tác dụng ngắn còn morphin có tác dụng kéo dài vì morphin ít hòa tan trong mỡ lại ít gắn vào protein hơn so với fentanyl [14]
- Tủy sống nằm trong ống sống tiếp theo hành não tương đương từ đốt sống cổ 1 đến ngang đốt thắt lưng 2, phần đuôi tủy sống hình chóp, các rễ thần kinh chi phối thắt lưng, cùng cụt tạo ra thần kinh đuôi ngựa Mỗi một khoanh tủy chi phối cảm giác, vận động ở một vùng nhất định của cơ thể, các
Trang 16sợi cảm giác từ thân và đáy tử cung đi kèm với các sợi giao cảm qua đám rối chậu đến T11,T12, các sợi cảm giác từ cổ tử cung và phần trên âm đạo đi kèm các thần kinh tạng chậu hông đến S2-3-4 , các sợi cảm giác từ phần dưới âm đạo và đáy chậu đi kèm các sợi cảm giác bản thể qua thần kinh thẹn đến S2-3-4 [20] (hình 3, hình 4) Vì thế gây tê tủy sống để mổ lấy thai cần đạt độ cao của tê tối thiểu tới T10 Trong thực tế do sự phát triển của tử cung cao lên gây ảnh hưởng tới các tạng trong ổ bụng, vì vậy muốn đảm bảo thuận lợi cho mổ xẻ thì phải tê cao hơn nhưng tê cao sẽ ảnh hưởng tới tuần hoàn, hô hấp hơn Tủy sống là một phần của hệ thần kinh trung ương, có chức năng dẫn truyền cảm giác và vận động, chất dẫn truyền thần kinh là chất P Khi đưa thuốc tê vào tủy sống, thuốc tê sẽ ức chế tạm thời cả cảm giác và vận động do đó có tác dụng giảm đau và mềm cơ tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật [18]
- Hệ thần kinh thực vật [16]:
+ Hệ thần kinh giao cảm: sợi tiền hạch bắt nguồn từ tế bào sừng bên tủy sống từ T1 – L2 theo đường đi của rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống để tiếp xúc với các sợi hậu hạch Hệ thần kinh giao cảm chi phối rất nhiều cơ quan quan trọng nên khi hệ này bị ức chế, các biến loạn về hô hấp, huyết động sẽ xảy ra
+ Hệ thần kinh phó giao cảm: các sợi tiền hạch từ nhân dây mười (phía trên) hoặc từ tế bào nằm ở sừng bên tủy sống từ cùng 2 đến cùng 4 của tủy sống (phía dưới) theo rễ trước đến tiếp xúc với các sợi hậu hạch ở đám rối phó giao cảm nằm sát các cơ quan mà nó chi phối
Trang 17H×nh 1: Cét x−¬ng sèng
Trang 18H×nh 2: Nh÷ng ®−êng dÉn truyÒn thÇn kinh chi phèi tö cung
Trang 19Hình 3: Sơ đồ chi phối thần kinh của các cơ quan sinh dục
Trang 20Hình 4: Sơ đồ biểu thị cảm giác của da
1.3.2 Thay đổi về hô hấp
- Thay đổi về thông khí: do thai phát triển, thở bụng giảm và thở ngực tăng Thể tích khí lưu thông tăng 40% cuối kỳ thai nghén, thể tích khí cặn và dự trữ thở ra giảm 15% ữ 20% cuối kỳ thai nghén, dung tích sống và dung tích toàn phổi ít thay đổi, chỉ số thông khí / tưới máu ít thay đổi
Trang 21- Về trao đổi khí: tăng thông khí là thay đổi chính, cuối kỳ thai nghén tăng 50%, chủ yếu là tăng thể tích khí lưu thông và thông khí phế nang (70%)
- Khuếch tán khí phế nang không hoặc ít thay đổi
1.3.3 Thay đổi về hệ tuần hoàn
- Tần số tim tăng 10 ữ 15 nhịp /phút
- Thể tích tuần hoàn cuối kỳ thai nghén tăng 35% ữ 45%
- Số lượng hồng cầu tăng 20%, trong khi đó thể tích huyết tương tăng trên 50% làm hematocrit giảm, hemoglobin giảm, gây thiếu máu do pha loãng
- Mất máu sinh lý đẻ đường dưới từ 300ml ữ 500ml, mất máu do mổ lấy thai 500ml ữ 700ml Nếu mất trên 1000ml máu sẽ có triệu chứng giảm thể tích tuần hoàn cần phải xử trí [21]
- Thay đổi về huyết động: HA tối đa giảm ngay tuần thứ 7 rồi tăng dần đến đủ tháng Sức cản mạch máu ngoại biên giảm 20% và tăng cuối thời kỳ thai nghén Lưu lượng tim tăng dần , tăng 30% ữ 40% tuần thứ 8 đến cuối 3 tháng đầu, tăng nhẹ 3 tháng cuối đến đủ tháng [2] Lưu lượng máu tử cung từ 50ml/phút đầu thai nghén tăng tới 500ml/phút lúc đủ tháng Cơ tử cung nhận 20%, rau nhận 80% lưu lượng máu tử cung rau Tuần hoàn tử cung rau có sức cản mạch máu thấp
- Thay đổi huyết động do tư thế: cuối thời kỳ thai nghén, sản phụ nằm ngửa duỗi chân lưu lượng tim giảm 15% so với nằm nghiêng, HA giảm trên 10%
Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giảm máu tĩnh mạch trở về tim, làm giảm lưu lượng tim, hạ HA làm giảm lưu lựơng máu tử cung – rau gây suy thai Dự phòng hội chứng này bằng cách đẩy tử cung sang trái (nằm nghiêng trái hoặc kê gối dưới hông phải), truyền dịch trước gây tê 300-500 ml dịch trong thời gian 10 – 15 phút Chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giãn tĩnh mạch khoang NMC gây giảm 40% dung tích khoang NMC do đó cần giảm liều thuốc tê và chọc kim gây tê ngoài cơn co để tránh thủng tĩnh mạch [21]
Trang 221.3.4 Thay đổi về hệ tiêu hóa
áp lực dạ dày tăng do tăng áp lực ổ bụng, trương lực cơ thắt tâm vị giảm, tư thế dạ dày nằm ngang làm mở góc tâm phình vị sẽ dễ gây nguy cơ trào ngược Thể tích và độ acid dạ dày tăng do Gastrin rau thai Phòng nguy cơ trào ngược là vấn đề quan tâm hàng đầu của các Bác sỹ GMHS, đặc biệt hay gặp trong gây mê, gây tê sản khoa Do vậy, gây tê vùng ngày càng được lựa chọn nhiều hơn để đề phòng nguy cơ này
1.3.5 Tuần hoàn tử cung rau [10]
Thai phát triển trong tử cung nhờ chất dinh dưỡng, vitamin, chất vô cơ và các hormon do máu cơ thể mẹ cung cấp qua rau thai và tĩnh mạch rốn đến thai, ngược lại máu từ thai về bánh rau theo hai động mạch rốn Động mạch rốn xuất phát từ động mạch chậu trong thai nhi, đến bánh rau, các mạch máu phân chia nhỏ dần thành các mao mạch trong các nhung mao của rau, các nhung mao này được ngâm trong các hồ huyết Hồ huyết được cấp máu bởi các động mạch xoắn tử cung của mẹ, tại đây diễn ra quá trình trao đổi chất giữa máu thai nhi và máu mẹ qua thành các nhung mao
Lưu lượng máu tử cung được tính theo phương trình:
Trong đó: UBF - là lưu lượng máu tử cung-rau MAP - là HA động mạch trung bình UVP - là HA tĩnh mạch tử cung UVR - là sức cản hệ mạch tử cung
Khi HA trung bình của mẹ giảm, HA tĩnh mạch tử cung tăng hoặc sức cản hệ mạch tử cung tăng, làm giảm lưu lượng máu tử cung sẽ gây ra thiếu oxy và các chất dinh dưỡng cho thai Như vậy, việc duy trì HA của người mẹ cũng là đảm bảo cung cấp chất dinh dưỡng liên tục cho thai Những thuốc co
Trang 23mạch (adrenalin, noradrenalin…) làm tăng sức cản hệ mạch của tử cung dẫn đến giảm lưu lượng máu tử cung dễ ảnh hưởng đến thai Tuy nhiên ephedrin ít ảnh hưởng tới lưu lượng máu tử cung nên là thuốc được lựa chọn để nâng huyết áp khi gây tê tủy sống trong sản khoa [45]
Thuốc từ cơ thể mẹ đến thai nhi đi qua rau thai, lượng thuốc qua rau thai phụ thuộc đường đưa thuốc vào cơ thể mẹ, liều lượng thuốc và bản chất hóa học của thuốc Khi thuốc đi qua rau thai, 50% đi qua gan và được gan khử độc một phần trước khi đi vào cơ thể thai nhi [1]
1.4 Sinh lý đau 1.4.1 Định nghĩa đau
Theo hiệp hội quốc tế nghiên cứu về đau (IASP- International Association for the Study of Pain) định nghĩa: ″đau là một tình trạng khó chịu về mặt cảm giác lẫn xúc cảm do tổn thương mô đang bị tồn tại (có thực hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy), Steven G [71]
1.4.2 Đau và phẫu thuật
- Các kích thích đau được truyền từ ngoại vi lên hệ thần kinh trung ương, dựa vào đó mà người ta xác định thời gian và vị trí đau cũng như các đặc tính của đau như đau chói hay đau âm ỉ, cấp tính hay mạn tính
- Phần thứ hai quan trọng trong cơ chế đau là các phản ứng của hệ thần kinh trung ương, từ vỏ não và các cấu trúc dưới vỏ với các kích thích đau
- Ngoài ra đóng góp vào cơ chế đau còn có vai trò của tinh thần người nhận đau, đó chính là các kinh nghiệm ghi nhớ về đau cũng như tâm lý của từng cá thể
Do vậy đánh giá về đau trong phẫu thuật đòi hỏi các kiến thức toàn diện về sinh bệnh lý, cách thức mổ của từng loại bệnh để phân biệt loại kích thích đau và các phản ứng chung của cơ thể đồng thời chúng ta cần phải khai thác kỹ trên từng người bệnh cụ thể về kinh nghiệm đau của họ cũng như ″bản lĩnh tinh thần” của từng người, mới có thể điều trị đau thành công
Trang 241.4.3 Đường dẫn truyền cảm giác đau [5]
- Tác nhân gây đau rất đa dạng: hóa học, cơ học hoặc vật lý Khi tổn thương mô, còn có các chất trung gian hóa học được tiết ra như: histamin, serotonin, bradikinin, prostaglandin góp phần làm tăng cảm giác đau, tăng tốc độ dẫn truyền cảm giác đau
Ngoài ra còn có đau ở nội tạng, đau do co thắt cơ trơn dưới sự kiểm soát của hệ thần kinh tự động
Cảm giác đau được đẫn truyền theo các bước sau : + Dẫn truyền từ receptor vào tủy theo hai con đường: Dẫn truyền nhanh qua các sợi Aα, Aγ, Aδ có bọc myelin Dẫn truyền chậm qua các sợi C không có bọc myelin
ở trong tủy các dây thần kinh đi lên, đi xuống 1- 3 đốt sống tủy và tận cùng ở chất xám tại xynáp với dây thần kinh thứ hai ở sừng sau tủy sống
+ Dẫn truyền từ tủy lên não qua các bó: Bó gai thị
Bó gai lưới Các bó gai cầu
+ Nhận cảm ở vỏ não: vỏ não có vai trò đánh giá đau về mặt chất, vì có nhiều xynáp lại phân tán rộng nên khó xác định vị trí đau nhất là nơi đau đầu tiên trong đau mạn tính
Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau theo Kehlet (2003)
Trang 251.4.4 Tác dụng của cảm giác đau
- Cảm giác đau có tác dụng bảo vệ cơ thể, cảm giác đau cấp gây ra các phản ứng tức thời để tránh xa tác nhân gây đau, còn cảm giác đau chậm thông báo tính chất của cảm giác đau Đa số các bệnh lý đều gây đau, nhờ vào vị trí, tính chất và cường độ cũng như thời gian xuất hiện, mà đau là triệu chứng giúp nhiều trong chẩn đoán bệnh
- Đau nhiều nhất từ giờ thứ ba đến giờ thứ sáu sau mổ, đặc biệt trong 24 giờ sau mổ, giảm dần ngày thứ hai và đau ít hơn ngày thứ ba sau mổ
1.4.5 Ngưỡng đau
Cường độ kích thích nhỏ nhất có thể gây ra được cảm giác đau gọi là ngưỡng đau, ngưỡng đau khác nhau giữa các cá thể
1.4.6 ảnh hưởng có hại của đau sau mổ [47],[71]
Đau gây ảnh hưởng xấu tới tâm lý người bệnh mỗi khi phải chấp nhận phẫu thuật, hơn thế đau làm hạn chế vận động của bệnh nhân sau phẫu thuật Đau sau mổ đẻ làm cho người mẹ hạn chế vận động từ đó gây ra những hạn chế trong việc chăm sóc con sau mổ cũng như sự bài suất sản dịch, co hồi tử cung, hạn chế nhu động dạ dầy- ruột, bí tiểu, stress tâm lý Vì thế kiểm soát đau sau mổ lấy thai là một việc làm hết sức quan trọng
Trang 26
Trọng lượng phân tử: 288 Độ tan trong mỡ: 28
pKa: 8.1 ở 250C Do pKa cao nên ở pH sinh lý, 80% thuốc chuyển sang dạng bị ion hoá ít phân bố hơn
Bupivacain được sử dụng trong GTTS có tên thương mại là marcaine spinal 0,5% Nó là một dung dịch vô khuẩn, đẳng trương, ưu trọng, bao gồm bupivacain hydrochloride trong nước và chứa 80mg glucose /1ml
- Chuyển hoá:
Chuyển hoá của bupivacain sảy ra tại gan nhờ phản ứng liên hợp glucuronic do cytochrom P450 đảm nhiệm Các sản phẩm chuyển hoá thải qua thận, chỉ có 4-10% không chuyển hoá, thải trực tiếp qua nước tiểu Vì vậy, suy gan làm giảm hệ số thanh thải của thuốc
Trang 27- Trên tim mạch: ngưỡng độc trên tim xuất hiện sớm hơn ngộ độc thần kinh Trên thực nghiệm độc tính của bupivacain đối với tim mạch mạnh hơn lidocain 10 đến 20 lần Bupivacain làm giảm co bóp cơ tim Khi quá liều gây hạ huyết áp, trụy tim mạch có thể gây ngừng tim
- Trên điện tim: biểu hiện lâm sàng khi quá liều bupivacain là gây rối loạn nhịp thất, thay đổi sóng ST, QT kéo dài, phức hệ QRS giãn rộng, giảm chức năng tâm thu, cuối cùng là rung thất, ngừng tim Người ta cho rằng khoảng QT kéo dài, phức hệ QRS giãn rộng là dấu hiệu tiềm tàng của nhiễm độc bupivacain Vì vậy, cần phải thận trọng khi dùng thuốc cho những trường hợp có nhịp tim chậm, rối loạn dẫn truyền và ngộ độc digitalis
Một số yếu tố chuyển hoá cũng tham gia gây rối loạn hoạt động tim mạch của bupivacain Do đó cần thận trọng trong những trường hợp sau:
Thiếu O2, toan chuyển hoá hoặc tụt huyết áp làm chậm nhịp tim khi gây tê tuỷ sống vì làm giảm tỷ lệ gắn của bupivacain với protein huyết tương dẫn đến làm tăng lượng bupivacain tự do và làm tăng độc tính trên tim
1.5.1.5 Sử dụng bupivacain trong lâm sàng
Nồng độ thuốc đạt được đỉnh điểm trong vòng 30-40 phút sau khi tiêm, sau đó giảm dần đến nồng độ không đáng kể sau 3-4 h
Nồng độ thuốc được sử dụng trong khoảng 0,125 ữ 0,5%; ở nồng độ 0,125% thường dùng để giảm đau trong đẻ vì nó chỉ ức chế cảm giác, không ảnh hưởng tới trương lực cơ tử cung và thành bụng nên không ảnh hưởng đến cuộc đẻ
Trang 28Nồng độ thích hợp nhất cho GTTS là 0,5% [68] khi tăng nồng độ hoặc tăng liều thì nguy cơ tổn thương tổ chức thần kinh tăng lên, nhất là với dụng dịch tỷ trọng cao
Liều trong GTTS: liều thường dùng từ 10-12mg dung dịch 0,5% (0,18mg/kg thể trọng) [35],[37],[46] Tuy nhiên, việc sử dụng liều thấp mà đạt được vô cảm cần thiết là lý tưởng nhất và phải dựa vào tình trạng bệnh nhân cụ thể và từng loại phẫu thuật, đặc biệt trong sản khoa liều thường dùng từ 6-9mg hiếm khi dùng đến 10mg Không dùng liều lặp lại trong vòng 3 giờ [12]
Bupivacain 0,5% và bupivacain 0,5% heavy được chỉ định để GTTS Bupivacain 0,5% thích hợp cho phẫu thuật chi dưới kéo dài 3-4 giờ khi cần có tác dụng giãn cơ Bupivacain spinal 0,5% heavy thích hợp cho phẫu thuật bụng kéo dài 90-120 phút hoặc phẫu thuật tiết niệu, chi dưới kéo dài 2- 3 giờ [12]
1.5.1.6 Bupivacain trong dịch n∙o tuỷ
Sau khi tiêm vào DNT, nồng độ thuốc tăng lên rất cao tại nơi bơm thuốc, sau đó giảm dần do sự lan toả của thuốc ra xung quanh, hoà vào DNT và hấp thu vào tổ chức thần kinh Sự lan tỏa của dung dịch thuốc tê phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố Có khoảng 20 yếu tố ảnh hưởng tới sự lan toả của bupivacain, trong đó một số yếu tố quan trọng mà nhiều tác giả quan tâm, đó là:
+ Tỷ trọng của dung dịch: là sự chênh lệch trọng lượng riêng của dung dịch thuốc tê so với dung dịch não tuỷ
+ Trọng lượng riêng của dịch não tuỷ 1,003-1,009 Khi sử dụng thuốc tê có trọng lượng riêng lớn hơn, bằng hay nhỏ hơn trọng lượng riêng của DNT ta có các kỹ thuật tương ứng là kỹ thuật tỷ trọng cao (hyperbaric technique), kỹ thuật đồng tỷ trọng (isobaric technique), kỹ thuật giảm tỷ trọng (hypobaric technique)
Việc sử dụng dung dịch tỷ trọng cao làm giảm xu hướng khuyếch tán, giảm sự hoà loãng của dung dịch thuốc tê với DNT làm rút ngắn thời gian
Trang 29tiềm tàng, thời gian tác dụng kéo dài Đồng thời có thể điều chỉnh và dự đoán được sự lan toả của thuốc tê
+ Tỷ trọng của thuốc: tỷ trọng của dung dịch thuốc tê phụ thuộc vào hai yếu tố, đó là sự chênh lệch về trọng lượng riêng của dung dịch thuốc tê so với DNT và tư thế bệnh nhân trong và ở những phút đầu tiên sau khi gây tê [20, 28, 57]
Tác dụng của dung dịch bupivacain spinal 0,5% heavy khoảng 2-3giờ ở đoạn T10-T12và thời gian giãn cơ chi dưới 2-3giờ [26],[39],[73]
+ Liều lượng và thể tích dung dịch thuốc tê + Vị trí tiêm thuốc tê
- Cơ chế tác dụng của bupivacain trong dịch não tuỷ
Bupivacain gắn lên màng các sợi thần kinh, ức chế sự di chuyển của các ion natri qua màng tế bào Từ đó ngăn chặn sự lan truyền của điện thế hoạt động , ức chế dẫn truyền xung động thần kinh Sự ức chế của bupivacain là không đồng đều, mạnh nhất là ức chế thần kinh giao cảm rồi đến ức chế cảm giác và sau cùng là ức chế vận động Sự ức chế không đồng đều còn thể hiện ở mức ức chế cảm giác thấp hơn mức ức chế giao cảm và cao hơn mức ức chế vận động từ 1 đến 2 khoanh tuỷ [14], [20]
Do đường kính và cấu trúc các sợi thần kinh vận động, cảm giác khác nhau nên bupivacain tác dụng lên mỗi loại sợi cũng khác nhau
Các sợi A ( đường kính từ 1-22μm) gồm các loại sợi:
+ Các sợi Aα dẫn truyền cảm giác, phản xạ và vận động, có đường kính to + Các sợi Aγ dẫn truyền trương lực cơ vân
Trang 30+ Các sợi Aδ là sợi nhỏ nhất, dẫn truyền đau và cảm giác nhiệt, vận tốc 20mm/giây
Ngoài ra, sự phân bố thuốc tê ở các tổ chức thần kinh còn phụ thuộc vào đường đưa thuốc vào, độ tan trong mỡ, tình trạng mạch máu nhiều hay ít cuả tổ chức thần kinh, kích thước sợi thần kinh, pH của thuốc tê
Các sợi B: là các sợi thần kinh thực vật có đường kính nhỏ hơn 3 μm và được bao bọc bởi Myelin
Các sợi C: là sợi cảm giác về đau, rát, bỏng và các sợi giao cảm hậu hạch, có đường kính nhỏ nhất trong 3 loại sợi này (0,3-1,4 μm) Các sợi này ít được bao bọc bởi myelin và thuốc dễ ngấm qua
So với các thành phần khác thì rễ thần kinh tuỷ sống có diện tích tiếp xúc với thuốc tương đối lớn, ngâm trong dịch não tuỷ với chiều dài đáng kể Rễ sau có nồng độ thuốc cao hơn rễ trước nhưng lai có ít myelin hơn do đó ức chế cảm giác luôn mạnh hơn ức chế vận động
1.5.2 Dược lý học của clonidin [12],[21]
Tên hoá học: 2-2,6 diclorophenyl- amino-2imidazolin-catapres Công thức hoá học: C9H Cl9 2 N HCl 3
N N
1.5.2.1 Dược động học
- Hấp thu: sự hấp thu của clonidin phụ thuộc vào đường vào của thuốc Thuốc có tác dụng khi tiêm bắp chậm hơn tiêm tĩnh mạch, sau 10 phút tiêm bắp mới có tác dụng và sau từ 2 đến 5 phút tiêm tĩnh mạch và duy trì tác dụng từ 3-5 giờ
- Phân phối: thuốc chủ yếu được phân phối đến mô não sau đó là thận, gan, lách ở nồng độ thấp hơn Thuốc qua được hàng rào máu não và hàng rào rau thai Nửa đời phân bố nhanh từ 2-5 phút, nửa đời phân bố chậm là 10 phút gắn vào protein huyết tương 30-40% Thời gian bán thải trong huyết tương ở pha cuối từ 20-24 giờ không tương quan với tác dụng dược lý
Trang 31- Chuyển hoá và thải trừ:
Thuốc được đào thải chủ yếu qua thận, 40-60% thuốc được đào thải qua thận dưới dạng không biến đổi Chất chuyển hoá chính của nó là para-hydroxy- clonidine không có hoạt tính hạ huyết áp Đào thải qua nước tiểu 65%, qua phân thông qua đường mật 35%, thuốc được đào thải hoàn toàn sau 5 ngày
1.5.2.2 Cơ chế tác dụng của clonidin
Clonidin là chất kích thích receptor α2 ở trung ương là recepter trước xinap, thuốc làm giảm giải phóng norepinephrin (Noradrenaline) cho nên lượng noradrenaline trong bào tương tăng cao, ức chế adenylcyclase thông qua protein G , đồng thời hoạt hoá kênh K+, ức chế kênh Ca++ trong cytosol, đồng thời giảm tiết renin, gây giảm nhịp tim, giảm huyết áp
Clonidin là thuốc chủ vận α2- adrenergic, làm tăng cường tác dụng của thuốc tê trên lâm sàng
Receptor α2- adrenergic có mặt ở sừng sau của tuỷ sống Các receptor này được hoạt hoá bởi noradrenaline tự do được giải phóng do các đường ức chế xuống sinh ra, đặc biệt từ các vị trí coeruleus và subcoeruleus [44] Cũng như noradrenaline, clonidine ức chế hoạt động của các sợi thần kinh cảm thụ đau ở sừng sau của tuỷ sống và giải phóng các chất P [44] Ngoài ra, clonidine tồn tại một tác dụng hiệp đồng giữa các opiat và các thuốc chủ vận α2- adrenergic dùng theo đường tuỷ sống, cũng như giữa các thuốc này với các thuốc tê Tác dụng của clonidin trên các receptor đặc hiệu của nó, vì vậy clonidin có tác dụng giảm đau Tác dụng chủ yếu của clonidin trên các sợi thần kinh X và thần kinh hông to đặc hiệu ở các sợi C [33],[43] Hơn nữa clonidin trong các nghiên cứu thực nghiệm, tác dụng nhiều hơn trên các sợi trơ với tác dụng của các thuốc tê (không nhạy cảm với tetrodotoxine), do đó có thể có tác dụng bổ sung để tăng cường tác dụng ức chế của thuốc tê (Tạ Duy Hiền dẫn, 2004)[7]
Trang 32Một số tác dụng phụ khi dùng trong GTTS như co mạch máu tuỷ sống, hạ huyết áp, chậm nhịp tim, buồn ngủ, giảm hô hấp, nhưng với liều dùng thấp có thể hạn chế được tác dụng phụ này
1.5.2.3 Dược lực học
Clonidin là thuốc điều trị cao huyết áp theo cơ chế tác dụng trên hệ thần kinh trung ương, chiếm ưu thế có tác dụng an thần và gây mệt mỏi tuỳ thuộc liều sử dụng Liều nhỏ gây giảm đau, liều cao gây hạ huyết áp, an thần
- Trên tim mach làm giảm trương lực giao cảm của các tiểu động mạch, làm giảm giải phóng noradrenaline từ các neuron thần kinh giao cảm ở hành não, giảm trương lực dây thần kinh phế vị do đó gây chậm nhịp tim và giảm huyết áp tương ứng với liều sử dụng
- Làm giảm bài tiết nước bọt gây khô miệng
- Trên hô hấp: làm giảm hô hấp tuỳ theo liều sử dụng -Làm giảm hoạt tính noron sừng sau tuỷ sống
Ngoài ra, clonidin còn có tác dụng làm giảm run sau mổ làm giảm bớt co cứng do các opioid gây ra, làm giảm bớt các triệu chứng cai nghiện và điều trị hội chứng đau mãn tính; Nguyễn Hữu Hoà dẫn [9]
1.5.2.4 Liều dùng
- Đường uống: 3-5μg/kg - Đường tiêm bắp: 2μg/kg
-Đường tiêm tĩnh mạch: 1-2μg/kg - Đường tuỷ sống: 1-2μg/kg
- Đường ngoại vi(tê tại chỗ): 30-300μg; Lại Xuân Vinh dẫn [23]
Trang 33Chương 2
đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng được chọn lọc nghiên cứu này là các sản phụ có chỉ định mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản trung ương
Thời gian từ tháng 4 năm 2008 đến tháng 8 năm 2008
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
- Các sản phụ có chỉ định mổ lấy thai (Bao gồm cả mổ lấy thai chủ động và mổ cấp cứu)
- Trong độ tuổi sinh đẻ đạt tiêu chuẩn ASA I và ASA II -Có chỉ định gây tê tuỷ sống bằng bupivacain
-Nặng ≥ 50kg đến 70kg -Cao ≥ 150cm
- Thai đủ tháng
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Sản phụ bị tiền sản giật
- Sản phụ có rối loạn đông máu, hoặc đang điều trị chống đông - Sản phụ bị bệnh tim
- Những chỉ định cấp cứu sản khoa tức thì như : sa dây rau, suy thai có nhịp tim dưới 80 lần/phút
- Những trường hợp bị mổ kéo dài hoặc mổ có tai biến
2.1.3 Chia nhóm đối tượng nghiên cứu
Chọn ngẫu nhiên theo phương pháp bốc thăm, gồm 2 nhóm bằng nhau, tối thiểu mỗi nhóm 30 bệnh nhân Mỗi sản phụ sẽ tương ứng với một lần bắt thăm, bắt được thăm nào thì xếp vào nhóm đó và thực hiện đúng theo phương pháp đó
- Nhóm I (nhóm nghiên cứu): phối hợp bupivacain và clonidin - Nhóm II (nhóm chứng): bupivacain đơn thuần
Trang 342.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên có đối chứng
2.2.2 Phương tiện nghiên cứu
2.2.2.1 Dụng cụ và thuốc dùng
- Kim tủy sống Spinocanđ G27 của hãng B/Braun
- Marcaineđ Spinal Heavy (ống 20mg/4ml) của hãng AstraZeneca AB, Thụy điển
- Clonidin (catapressan )ống 150μg/1ml của Pháp - Hai bơm tiêm 5ml
- Dung dịch nước muối 0,9% để pha thuốc
- Các phương tiện khác: khay, áo, săng lỗ vô trùng, pince sát trùng, bát nhỏ đựng dung dịch sát trùng, găng vô trùng
2.2.2.2 Các phương tiện cấp cứu, theo dõi và đánh giá
- Máy theo dõi nhịp tim, HA, Sp02, nhịp thở
- Chuẩn bị các phương tiện cấp cứu như: dịch truyền (dịch tinh thể, dịch keo, HEAS), ambu, mask, ống NKQ, đèn NKQ, máy thở, các thuốc hồi sức tuần hoàn, hô hấp, các thuốc vận mạch, oxy qua sonde mũi
- Thước đo độ đau VAS
2.2.3 Phương pháp tiến hành
2.2.3.1 Bốc thăm bệnh nhân
Chia bệnh nhân thành 2 nhóm bằng bốc thăm ngẫu nhiên
2.2.3.2 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
- Kiểm tra hồ sơ, bệnh án: tên tuổi, chỉ định mổ
- Khai thác tiền sử bệnh tật nhất là tiền sử dị ứng đặc biệt là dị ứng kháng sinh, dị ứng thuốc tê bupivacain
Trang 35- Đo chiều cao, cân nặng của bệnh nhân - Đếm mạch, đo HA, đếm tần số thở - Kiểm tra các xét nghiệm cận lâm sàng
- Khám bệnh nhân trước mổ để loại trừ bệnh nhân có chống chỉ định GTTS - Hướng dẫn cho bệnh nhân sử dụng thước đo độ đau VAS (0 – 10) - Giải thích cho bệnh nhân hiểu và yên tâm về phương pháp gây tê sẽ tiến hành để bệnh nhân cùng hợp tác
2.2.3.3 Tiến hành gây tê tủy sống
- Thầy thuốc rửa tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn
- Sát khuẩn lưng vùng gây tê bằng một lần betadin và hai lần cồn trắng 70° - Trải săng lỗ vô khuẩn vào vị trí định gây tê
- Xác định điểm chọc kim tại: L3-4
- Tiến hành chọc kim vào khoang dưới nhện (xác định chính xác bằng dịch não tủy chảy ra)
- Tiến hành bơm thuốc vào khoang dưới nhện, thời gian bơm thuốc trong vòng 30 giây, sau đó rút kim, dán băng vô khuẩn điểm chọc kim
- Đặt bệnh nhân nằm nghiêng trái 15o trên bàn mổ, gối đầu cao hơn vai Cho bệnh nhân thở oxy qua mũi lưu lượng 4 lít/ phút, tiếp tục truyền dịch tinh thể, và theo dõi các biến động về hô hấp , tuần hoàn trên máy Nếu có tụt HA thì truyền dịch nhanh và tiêm ephedrin 10-20 mg(tối đa không quá 60mg)
Trang 362.3.2 Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau
Bằng phương pháp châm kim ( pin prick), sử dụng kim 22G đầu tù châm vào da sản phụ (vùng cần tê) và hỏi về cảm giác đau để đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau
- Đánh giá thời gian tiềm tàng (thời gian onset): là thời gian tính từ thời điểm tiêm thuốc vào khoang dưới nhện cho đến khi sản phụ mất cảm giác đau, tính bằng phút (test pin prick sau tiêm thuốc tê vào tủy sống mỗi phút) Lấy mức độ theo sơ đồ phân phối cảm giác đau của Scott-DB dựa vào 3 mức chính :
T12 : mất cảm giác từ nếp bẹn trở xuống T10 : mất cảm giác từ rốn trở xuống T6 : mất cảm giác từ ức trở xuống
Để mổ lấy thai, cần tê tới mức T10
- Đánh giá thời gian vô cảm (thời gian giảm đau phẫu thuật): là thời gian tính từ lúc mất cảm giác đau cho đến khi cảm giác đau xuất hiện trở lại ở mức T10 khi châm kim (pin-prick)
Trang 37- Đánh giá mức độ giảm đau cho cuộc mổ dựa vào thang điểm Abouleizh và được chia ra 3 mức độ :
+ Tốt: sản phụ hoàn toàn không đau, không cần cho thuốc giảm đau + Trung bình: sản phụ còn đau nhẹ nhưng chịu được, và phải dùng thêm thuốc giảm đau, an thần như: hypnovel, fentanyl
+ Kém: là phải chuyển sang gây mê
2.3.3 Đánh giá tác dụng ức chế vận động
- Thời gian tiềm tàng liệt vận động : là khoảng thời gian từ khi tiêm thuốc vào khoang dưới nhện đến khi xuất hiện liệt vận động theo các mức độ của Bromage : M0, M1, M2, M3
+ Mức 0: không liệt
+ Mức 1: không nhấc được chân duỗi thẳng lên khỏi mặt bàn, tương ứng phong bế 25% chức năng vận động
+ Mức 2: không co được khớp gối nhưng vẫn cử động được bàn chân, tương ứng với phong bế 50% chức năng vận động
+ Mức 3: không gấp được bàn chân và ngón cái, tương ứng với phong bế 75% chức năng vận động trở lên
- Thời gian phục hồi vận động : là khoảng thời gian kể từ khi ức chế vận động cho đến khi vận động xuất hiện trở lại từ M3 , M2, M1, M0, thời gian này cho biết thời gian thuốc gây tê có tác dụng mềm cơ, để tiến hành phẫu thuật thuận lợi
- Đánh giá thời gian liệt vận động ở mức M1
Là thời gian bắt đầu xuất hiện liệt vận động ở mức M1 đến khi nhấc được chân lên khỏi bàn Chúng tôi chỉ đánh giá thời gian liệt vận động ở mức M1 vì mức M2 và M3 bệnh nhân đã được trải toan và mổ nên khó xác định được mốc ban đầu
Trang 382.3.4 Đánh giá tác dụng phụ lên tuần hoàn, hô hấp
- Trên tuần hoàn : + Tần số tim
+ Huyết áp : HA tâm thu HA trung bình HA tâm trương - Trên hô hấp: Tần số thở Sp02
2.3.5.Lượng thuốc và dịch truyền trong mổ.
Lượng thuốc vận mạch dùng trong mổ Lượng dịch truyền trong mổ
- Theo dõi tần số tim, huyết áp động mạch, tần số thở, SpO2 trước gây tê tuỷ sống và sau gây tê tuỷ sống 2 phút, 4 phút, 6 phút, 8 phút, 10 phút, 12 phút, 15 phút, 20 phút, 25 phút, 30 phút và theo dõi cho đến mổ xong Nếu mạch chậm dưới 60 lần/phút thì dùng thuốc nâng mạch(atropin), khi có biến động huyết áp bất thường thì ghi lại thời điểm đó Nếu huyết áp giảm trên 20% so với ban đầu thì dùng thuốc vận mạch (ephedrin) Nếu SpO2 < 90%, bệnh nhân tím tái phải bóp bóng ambu hỗ trợ với O2 100% Nếu bệnh nhân thở chậm < 12 chu kỳ/phút thì động viên bệnh nhân thở
2.3.6 Các tác dụng phụ khác trong và sau mổ
- Trong khi mổ: + Nôn-buồn nôn +Run
+ Ngứa +Đau đầu
Trang 39- Sau mổ (theo dõi 48 giờ sau khi mổ): bí tiểu (vì tất cả các trường hợp mổ sản đều đặt sonde tiểu nhưng rút sonde sau 6 giờ nên chỉ theo dõi bí tiểu sau rút sonde tiểu), đau lưng và các triệu chứng bất thường khác đặc biệt là triệu chứng suy hô hấp muộn
2.3.7 Các tiêu chuẩn đánh giá
- Đánh giá mức độ ức chế vận động dựa theo thang điểm Bromage
M0 : có thể để chân thẳng và giơ chân lên cao (không liệt) M1 : không nhấc được chân nhưng có thể co được đầu gối M2 : không co được đầu gối nhưng có thể cử động bàn chân
M3 : không cử động được bàn chân nhưng có thể cử động được ngón chân
- Đánh giá mức độ suy hô hấp theo Samuel Ko và cộng sự [66]
+ Độ 0 : thở đều bình thường và tần số >10 lần/phút + Độ 1 : thở ngáy và tần số >10 lần/phút
+ Độ 2 : thở không đêu tắc nghẽn, co kéo hoặc tần số thở <10 lần/phút + Độ 3 : thở ngắt quãng hoặc ngừng thở
- Nôn và buồn nôn theo Alfel C và cộng sự (2002)[25]
+ Không (0): không nôn và buồn nôn
+ Nhẹ (1) : xuất hiện thoáng qua không cần điều trị + Vừa (2) : cần điều trị và đáp ứng với điều trị
+ Nặng (3) : nôn và buồn nôn không đáp ứng với điều trị
- Mức độ bí tiểu theo Aubrun F và cộng sự (2000)[82]
+ Không (0) : tiểu tiện bình thường
+ Nhẹ (1) : phải chườm nóng hoặc châm cứu + Vừa (2) : phải đặt sonde bàng quang
- Đánh giá ngứa : ngứa, phát ban, nổi mẩn
Trang 402.4 Ph−¬ng ph¸p thu thËp sè liÖu nghiªn cøu cña s¬ sinh